Tuberculoza Urogenitala

Pana in 1960, tuberculoza, cunoscută ca „plaga albă” a rămas o mare problemă de sănătate publică

Anii 60-70 - un declin al cazurilor de tuberculoză datorită îmbunătăţirii terapiei şi prevenirii bolii

1980 - 8-15 % din pacienţii cu TBC pulmonar au dezvoltat şi infecţia sistemului genitourinar

Din anii 80 până la mijlocul anilor 90 a fost o reaparitie a TBC Aceasta s-a datorat unei varietăţi de factori ce includ:

• creşterea numărului de pacienţi imunosupresati, în special cei infectaţi cu HIV

• creşterea numărului de imigranţi din ţări slab dezvoltate• dezvoltarea TBC rezistent la medicamente

In anii 90’, reimplementarea de masuri epidemiologice - o scadere continua a cazurilor de TBC

Totuşi incidenţa TBC urogenital nu a scăzut Abuzul de droguri IV şi HIV continuă să constituie un rezervor de pacienţi cu

TBC TBC urogenital poate determina afectarea retroperitoneului, suprarenalelor,

rinichilor, sistemului colector urinar, sistemului genital masculin şi organelor genitale feminine

Observata la oameni in urma cu 7000 aniÎn anul 375 î.c. Hipocrate a descris „ftizia”, o boală prelungită cu emaciere şi diareeÎn 1761 Morgagni a descris cazul unui băiat de 15 ani cu boală renală şi retroperitoneală care pretindea că e determinată de TBCÎn 1810, Bayle, şi în 1823, Howship, au prezentat simptomele urinare joase ale vezicii TBC În 1839 a fost descrisă forma miliară cu modificările pelvisului renal, ureterului, vezicii, prostatei şi veziculelor seminaleÎn 1882, Koch a izolat bacilul TBCÎn 1883, Babeş şi Rosenstein au identificat Myobacterium în urină În 1870 Bryant a efectuat prima nefrectomie pentru pionefroză – pacientul a murit prin peritonită Inainte de era antibioticelor, tratamentul = internarea intr-un sanatoriuAlte tehnici chirurgicale includ nefrotomii pentru drenajul abcesului tuberculos, nefrectomii parţiale şi încercarea de „excludere” a urinei infectate prin ligatura ureterului În 1895, Howard Kelly a realizat prima nefroureterectomie Introducerea terapiei antimicrobiene a redus dramatic morbiditatea şi mortalitatea (streptomycina, acid paraamino salicilic si isoniazida) asociate cu TBC

PatogenieTBC este cauzată de Mycobacterium tuberculosis, cel mai virulent din grupul de Mycobacterium ce include şi alte specii - M Bovis (TBC bovina) si M Leprae (lepra).Mycobacterium este închisă într-un perete compact compus din 4 straturi – peptidoglicani (int), proteine, polizaharide şi lipideM. Tuberculosis este aerob – afecteaza paternul de crestere pe mediile de cultura bazate pe componente din ou

După ingestia celulară, M tuberculosis poate coexista în fagocite ceea ce contribuie la rezistenţa la terapie Infecţia pulmonară constituie în general prima localizareMycobacterium este transmis prin contact uman După expunere, M.T. se localizează în macrofage şi se multiplică încet În majoritatea cazurilor TBC primar este autolimitat la suferinţa pulmonară MT poate rămîne latent pentru mulţi ani sau să devină reactiv şi să cauzeze un răspuns inflamator marcat de infiltrat limfocitar şi macrofagic şi granuloame cu celule „Langhans” gigante centrale Răspunsul la infecţie depinde de răspunsul imun al pacientului Vindecarea poate fi marcată de reacţie fibroasă şi calcificarePersoanele cu risc de activare a infecţiei dintr-un stadiu latent sunt cele cu imunitate scăzută:

• HIV• DZ• IRC

Alte condiţii care predispun la progresia bolii sunt:• transplantul de organe• afecţiuni maligne ale gâtului şi capului• abuz de droguri IV

TBC urogenital este cauzat de M tuberculosis si reprezinta cea de a doua manifestare a TBC extrapulmonar ca frecventa, dupa limfadenopatia perifericaTBC urogenital reprezinta 30% din TBC extrapulmonar

Manifestari urologice:

Tuberculoza suprarenalianaTBC cauzează necroza gl. suprarenale cu manifestările bolii AddisonClinic – scădere ponderală, astenie. Insuficienţa suprarenală este o manifestare comună a TBC în ţările subdezvoltate – nutriţie precaraRadiologic – calcificări bilaterale ale glandelor suprarenaleFemeie de 45 ani, cu TBC suprarenal. CT cu substanta de contrast arata marirea glandei stangi. Calcificari la nivelul ambelor glande suprarenale.

Tuberculoza tractului urinar superiorTuberculoza aparatului urinar superior se poate manifesta cu semne si simptome caracteristice altor afectiuni renale

De obicei, pacientul poate sa nu manifeste simptome urologice, insa va prezenta piurie sau hematurie.

Analizele microbiologice de rutina nu vor identifica germenele cauzator al bolii, insa pacientul poate prezenta o infectie concomitenta si recurenta cu E. ColliGUTBC nediagnosticată şi netratată poate cauza un spectru de semne şi simptome ce mimează alte afecţiuni genitourinare:

pielonefrita colica renală litiază sepsis IR

In TBC urogenital se poate ajunge si la exitus TBC renal apare prin insamantare hematogena Infecţia renală intrinsecă este caracterizată de modificări inflamatorii progresive în parenchimul renal M tuberculosis determina initial mici focare la nivelul glomerulilor - raspuns inflamator acut - leucocite PMNUrmează un proces cronic inflamator cu macrofage şi dezvoltarea de celule gigante Langhans, limfocite şi fibroblaştiÎn timp, apare o coalescenţă a zonelor de inflamaţie cu formarea de necroză cazeoasă centralăPe măsură ce infecţia continuă, modificările inflamatorii se extind la medulara renală cu implicarea papilei renale şi necroza acesteia Aparitia ulceratiilor la nivelul calicelorPot aparea episoade de colica renala Calcificările extinse - duc la apariţia calculilorStatusul imun al pacientului influenţează procesul de vindecare Modificările inflamatorii şi fibroza duc la stenoza calicelor, cu apariţia de obstrucţii caliceale unice sau multipleInflamaţia duce la fibroza sistemului colector şi a ureterului, ce determină uropatie obstructivă totală sau segmentarăFibroza JPU sau ureterului induc frecvent hidronefrozăConcomitent se dezvoltă abcese caliceale sau renale Tratamentul inadecvat poate duce in final la calcificari distrofice care cuprind ambii rinchi, cunoscuti sub numele de “putty kidney” – “rinichi mastic”

Tuberculoza vezicalaInfecţia vezicii este secundară TBC renalModificările iniţiale apar în jurul orificiului ureteral – eritem, edem bulos ce vor cauza stenoza meatului ureteral Orificiul ureteral poate avea aspect de „gaură de golf”

Progresia bolii erodează uroteliul cu formarea de ulceraţii şi eventual fibroză a musculaturii Vezica afectata devine deformata, zdrentuita si in final se micsoreaza

Asocierea piuriei şi microhematuriei cu urina acidă, fără identificarea unui microorganism cu studiile microbiologice de rutină, impun evaluarea pentru TBC

Inflamaţia cronică şi scăderea capacităţii vezicale cauzează simptome de urinare frecventă şi imperioasăUIV frecvent evidenţiază hidroureter asociat cu o vezică contractată şi neregulată.

Afectarea prostatei si a uretreiTBC prostatica este rara şi este frecvent determinata de diseminare hematogenă.TBC poate afecta prostata sub forma de prostatita sau abces Prostatita şi uretrita cronică TBC - modificări inflamatorii la nivelul uretrei caracterizate - aspect „muguri cărnoşi roşii” şi ulceraţii superficialeAu fost raportate dilatarea uretrei prostatice şi a ductelor prostatice Clinic se poate evidenţia o prostată nodularăTBC prostatic poate produce noduli ce pot mima neoplasmul; nodulii dispar de obicei după terapie antituberculoasă

La ecografie, prostatita tuberculoasa apare sub forma de hipoecogenitati, cu vascularizatie crescuta, similar cu imaginile din cancerul de prostata

La pacientii cu prostatita tuberculoasa veche, pot fi observate calcificari distrofice difuze.

Infecţia prostatei poate cauza reducerea volumului spermei Eco transrectal şi drenajul transperineal furnizează diagnosticul şi modalitatea terapeutică

InfertilitateDiseminarea M tuberculosis poate determina infectia organelor genitale masculine. Aceste infectii pot cauza infertilitate si disfunctie sexuala.Incidenta afectarii tuberculoase a organelor genitale a fost raportata in procente variind de la 30 la 90 %, in diverse studiiCalea de diseminare include pe cea hematogena, precum si extensia directa de la nivelul tractului urinar inferior

Epidididmul reprezinta unul dintre cele mai comune organe afectate de tuberculoza genitalaEpididimita tuberculoasa afecteaza initial de obicei coada epididimului, putandu-se propaga in intreg ductulAspectele ecografice ale tuberculozei epididimale includ ingrosarea segmentului afectat si o ecotextura heterogena

Aspectele evidentiate la RMN ale epididimitei tuberculoase includ marirea in dimensiuni a epididimului, cu imagini cu intensitatea semnalului in T2 scazuta, indicand inflamatie cronica sau fibroza

Veziculele seminale si vasul deferent pot fi si ele afectate de tuberculoza, imaginile pe sectiune aratand ingrosari ale peretelui, contractie sau calcificari intraluminale sau la nivelul peretelui

Tuberculoza penianaTBC penian poate mima o boală cu transmitere sexuală, cum ar fi sifilisul sau şancrul, cu dezvoltarea de ulceraţii peniene şi noduli limfatici inghinali TBC penian este cauzat de diseminare hematogenă de la un situs primar pulmonarA fost stabilita şi transmiterea conjugalăTBC penian a fost asociat şi cu circumcizia ritualăDiagnosticul de TBC poate fi confirmat prin examen APMajoritatea cazurilor de TBC penian raportate au avut o evoluţie de lungă duratăSe descriu si cazuri cu ulceraţii peniene cu dezvoltare rapidă.

Infectia uretrala si perinealaAbcesul perineal, fistula şi stricturile uretrale pot fi găsite la pacienţii cu TBC (manifestări nespecifice)Acestea sunt cauzate de diseminarea din o altă sursă, în special prostataDiagnosticul este dificil de demonstrat; pacientul poate prezenta stricturi din altă cauză – instrumentare sau traumăRareori, M tuberculosis a fost identificat în abcesul perinealTratamentul necesită triplă terapie anti TBC de lungă durată, drenajul abcesului şi reconstrucţie uretrală

Tuberculoza genitala femininaMajoritatea femeilor cu tuberculoza genitala prezinta infertilitate, datorita trompelor falopiene care sunt afectate in 94 % din cazuriSalpingita tuberculoasa afecteaza de obicei trompele bilateral, determinand stricturi multifocale si calcificariUn abces tuboovarian care se extinde prin peritoneu in spatiul extraperitoneal este sugestiv de asemenea pentru tuberculozaAfectarea endometrului este observata la 50 % din pacientele cu tuberculoza tubaraEndometrita tuberculoasa poate mima aderente uterine severeDiagnosticul de TBC pelvin a fost stabilit prin descoperirea de M tuberculosis în culturi sau în ţesut obţinut prin biopsia endometruluiHisterosalpingografia a evidenţiat constricţii ale trompei uterine şi multipli noduli limfatici calcificaţi Tratamentul constă din terapia pe 2 ani asociată de izoniazidă, etambutol şi streptomicină sau rifampicinăPoate fi necesară histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

DiagnosticImunosupresia şi expunerea la indivizi cu TBC activ sunt factori care contribuie la dezvoltarea infecţiei Alti factori predispozanti:

DZ IRC Cancer Transplantul de organe

Populatii cu risc:• Pacienti cu HIV • Personal sanitar• Membrii familiilor persoanelor expuse Imigranti din tari subdezvoltate

Testarea cutanată cu proteine purificate derivate şi dezvoltarea induraţiei la 48 – 72 de ore este considerată un test pozitiv pentru tuberculozăReacţii fals negative pot apărea la pacienţii cu răspuns imun scăzut şi citire incorectă a testuluiImunizarea cu bacilul Calmette – Guerin duce la testare cutanată pozitivă Un test poate fi negativ la persoanele expuse la TBC cu mulţi ani înainteTestarea cutanată pozitivă (>10 mm) mandatează evaluare - Rg pulmonar şi teste din sputăManifestările clinice clasice asociate cu TBC pulmonar sunt tusea şi durerea pleurală cu producţie de spută

Hemoptizia se poate apare datorita eroziunii unui vas din peretele unei brosiectazii tuberculoaseTBC pulmonar este diagnosticat pe baza radiografiei pulmonare si a examenului de sputa pozitivDiagnosticul TBC extrapulmonar, diseminat şi genitourinar este mult mai dificilSemnele şi simptomele sunt nespecifice cu febră, pierdere ponderală, anorexie, slăbiciune şi transpiraţii nocturneVSH este întotdeauna crescut, dar nu e specificTBC extrapulmonar şi diseminat poate implica cavitatea pleurală, sistemul osos, cavitatea abdominală, pericardul şi aparatul genitourinarModificările iniţiale radiografice ale TBC genitourinar demostrează modificări la nivelul calicelor renale minore cu pierderea de claritate şi tocirea lorProgresia bolii duce la aspectul de „mancat de molii” al calicelorStricturile ureterale au fost raportate la 10-60 % dintre pacienţi şi implicarea vezicii a fost raportată la 1/3 dintre pacienţiStudiile imagistice ale pacienţilor cu TBC avansat includ CT cu evidenţierea de modificări patologice mai evidente decât în cazul UIVEx. ecografic evidenţiază cel mai puţin modificările morfologice şi are o acurateţe mai mică decât CT sau UIV.Clasic, diagnosticul TBC genitourinar utilizează identificarea M tuberculosis în urinăFrotiul direct este frecvent negativ şi culturile urinare necesită 6-8 săptămâni în medii specialeUroculturile pozitive se găsesc la 10-90% dintre pacienţiUtilizarea PCR sau de amplificare a acidului nucleic a îmbunătăţit sensibilitatea şi specificitateaTestul PCR poate diagnostica rapid M tuberculosis

TratamentToţi pacienţii cu TBC activ sau latent necesită tratament cu antituberculoase Prima linie de medicaţie include izoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutolul (E) şi streptomicina (S).Două planuri de terapie se folosescPrimul include un regim de 6 luni:H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R de 2 ori/saptamana (3 - 4 luni) Al doilea, un regim de 9 luni:H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R de 2 ori/saptamana (6 - 7 luni)

Linia a doua de terapie, cu o eficacitate mai redusă se foloseşte la pacienţii ce nu pot tolera prima linie Linia a doua de terapie include: capreomicină, ciprofloxacină, clofazimină, cicloserină, etionamidă, kanamicină, levofloxacină, ofloxacină şi acid aminosalicilic La pacientii HIV pozitiv sau la personalul care ingrijeste astfel de pacienti a fost observata o rezistenta crescuta la antituberculoase. Rezistenţa izolată la izoniazidă se tratează cu R, P, + E (6 luni)Rezistenţa izolată la rifampicina se tratează cu – regimuri alternative H + E (18 luni) sau H, P, + S (9 luni)

Corticosteroizii, în asociere cu antituberculoasele pentru diminuarea modificărilor fibroase.La pacienţii la care boala progresează sau la care diagnosticul este pus târziu, este necesară intervenţia chirurgicală.Procedurile intervenţionale pot fi grupate în 7 categorii:

1. drenaj pentru hidronefroză (sondă JJ sau nefrostomie percutanată)2. drenaj al abcesului şi colecţiilor3. tratament local definitiv al TBC renal (nefrectomie parţială sau totala,

nefroureterectomie)4. reconstrucţia tractului urinar superior (calico/pielo ureterostomie, ureteroliză,

ureteroneocistostomie, înlocuirea ureterului)5. mărirea capacităţii vezicale6. reconstrucţii uretrale7. managementul TBC genital

Operatii de exerezaNefrectomia Indicatiile de nefrectomie sunt:

rinichi nefunctional cu sau fara calcificari afectare extensiva care implica tot rinichiul, asociata cu hipertensiune si

obstructie pieloureterala coexistenta carcinomului renal

UreterectomiaNefroureterectomia este indicata rarNefrectomia partialaNumai doua indicatii:

• leziune localizata, polara, cu calcificare si care nu raspunde dupa 6 saptamani de tratament eficient

• O zona de calcificare care creste progresiv in dimensiuni si ameninta sa distruga intreg rinichiul

CavernotomiaEpididimectomia

• Abces cazeos care nu raspunde la tratament medicamentos• O tumefactie ferma care ramane nemodificata sau creste incet in ciuda

tratamentului antituberculos Chirurgia reconstructivaStricturile ureterale – cele mai frecvente - jonctiunea ureterovezicalaStricturile jonctiunii pieloureterale – rare – pieloplastie Hynes-Anderson - sonde JJ - nefrostomia percutanaStricturi in treimea medie a ureterului – f rare – sonda JJStricturi la nivelul portiunii termii distale a ureterului - < 5 cm – reimplantare ureterovezicala + procedeu antireflux

- >5 cm - vezica psoica sau procedeul Casatti – Boari- bilateral – ureteroureterostomia/ ureterostomie cutanata

Cistoplastia de marire – vezici < sub 100 ml

Derivatii urinare ureterostomie cutanata ureterostomie cutanata transileala - Bricker ureterosigmoidostomie nefrostomia percutanata