tt, odense, december 2013 - ouh.dk · ”damage control” akut skadekirurgi mand 21 år stukket...
TRANSCRIPT
Teamtræning
�Ved modtagelse af svært tilskadekomne patienter
Traumekoordinator Randi MelhedegårdOverlæge Overlæge Afdelingslæge
TT, Odense, December 2013
Hvorfor er vi her i dag� Fastslå de faglige principper for behandling (ATLS)
� Fastslå vigtigheden af� Kommunikation
� Samarbejde
� Ledelse
� Øve os i praksis
TT, Odense, December 2013
Hvad siger norsk sygehuspersonale?
1522 af 2950 personer som havde deltaget i behandling af multitraumatiserede indenfor de sidste 6 måneder.
Problemer ved sidste multitraume
0 10 20 30 40 50 60 70
Ledelse
Prioritering
Kommunikasjon
Dokumentasjon
Procent
TT, Odense, December 2013
Teamtræning
� Etdagskursus
� To timers teori – fælles for alle
� Tre timers praksis – fælles for alle
TT, Odense, December 2013
Teamtræning
� 1979 ATLS (Advanced Trauma Life Support)
� ”Én sikker metode”
� ABCDE
� ”…og du er den eneste læge …………….”
� 1992: BEST (Better and Systematic Trauma Care)
� Focus på team, teamledelse og kommunikation
� Videooptagelse af præstationen
� Egne rammer
TT, Odense, December 2013
TT, Odense, December 2013
Svært traumatiseret patient
� En patient som efter fysisk traume har eller kan mistænkes at have livstruende læsion.
� En patient med betydende skade af mere end et organsystem = multitraumatiseret patient
TT, Odense, December 2013
Behandling af en traumepatient
� Man behandler patientens symptomer i prioriteretrækkefølge
� Man behandler det først, der mest truer patientens liv
� Man behandler, før man har stillet endelig diagnose
TraumeteamTraumeteam� Ortopædkirurg (bagvagt)
� Anæstesiolog (bagvagt)
� Anæstesisygeplejerske
� Skadestuesygeplejerske x 2
� Radiolog (bagvagt)
� Radiograf x 2
� Bioanalytiker
� Lægesekretær
� Serviceassistent� Ad hoc læger fra relevante specialer
(U,T,Z,K,A,H,L,RC)TT, Odense, December 2013
De faglige udfordringer� A – Airway m. nakkestabilisering
� B – Breathing
� C - Circulation
� D - Disability
� E – Exposure and Environment
TT, Odense, December 2013
Airway m. nakkestabilisering�SeFølLyt
�Er der frie luftveje ?
�Evt. behandling:
�Sikre frie luftveje
TT, Odense, December 2013
Airway m. nakkestabilisering
• Pas på columna cervicalis !!
• Men husk at luftvejen har førsteprioritet
TT, Odense, December 2013
Det er stabilisering og ikke undersøgelse af nakken som
haster� Cervical columna kan undersøges klinisk hvis:
� Patienten er vågen og orienteret� Ingen påvirkning af alkohol eller stoffer� Ingen nakkesmerter� Ingen neurologiske symptomer� Ingen andre distraherende smertefulde skader
� Hvis der DA ved klinisk undersøgelse ikke er smerter, bevægeindskrænkning, deformitet, eller sår kan nakken frikendes
� Ved intubation skal nakken holdes i neutralpositionTT, Odense, December 2013
Breathing� SeFølLyt:
� Er vejrtrækningen i orden?
� Behandling:
� Ilttilskud
� Evt. kirurgisk intervention
� Evt. ventilation
TT, Odense, December 2013
Circulation� SeFølLyt:
� Er patienten hæmodynamisk normal og stabil?
� Pas på børnene. De snyder…
� Behandling:
� Stop blødningen
� Giv væske
TT, Odense, December 2013
Hypovolæmisk shockHypovolæmisk shock
> 140
Nedsat
Nedsat
> 2000
120-140
Nedsat
Nedsat
1500-2000
100-120
Nedsat
Normal
750-1500
< 100
Normal
Normal
0-750
Puls
Pulstryk
BT
Blodtab
(ml)
Klasse 4>40%
Klasse 330-40%
Klasse 215-30%
Klasse 115%
TT, Odense, December 2013
“Den livsfarlige kombination”“Den livsfarlige kombination”�Hypothermi
� temperatur under 34oC
�Acidose� pH < 7.10
�Koagulopati� Thrombocytter
� Koagulationsfaktorer
TT, Odense, December 2013
”Damage control” Akut skadekirurgi
Mand 21 år stukket med kniv i abdomen + thorax. Ankommer sygehus 2 timer efter skaden, intuberet. BT 120/90, p.100.
Kollaberer i traumemodtagelsen. Væske iv., bilat. pleuradræn.
Operation: leverrift, overskåret truncus coeliacus, hæmatom ved a. subclavia med blod i pleura. Hypotensiv under hele den 3timer lange operation.
Tilsammen 70 transfusioner.
”Trods kirurgisk kontrol af blødningen sivebløder patienten overalt. Vi kan ikke kontrollere situationen”
Patienten dør.
TT, Odense, December 2013
”Damage control”
� Undgå lange operationer
� Stands blødninger med tamponade
� Alle frakturer skal stabiliseres, men ikke nødvendigvis færdigbehandles
� ”Second look” efter 24-48 timer
TT, Odense, December 2013
Primær traumemodtagelse og behandling er simpel.
DAMAGE CONTROL
Opfindelsen af den dybe tallerken foregår ikke i traumemodtagelsen
ABCDE
TT, Odense, December 2013
1. Traumemekanisme2. GCS3. Pupiller4. Basisfraktur5. Bevægelse
DisabilityDisability� SeFølLyt:
� Er der tegn til skade på CNS?
TT, Odense, December 2013
Disability� Behandling:
� ABC før D
� Reducer sekundær skade
� Undgå hypoxæmi
� Undgå hypotension (MABP 80-90)
� Mistanke om ICP-problemer: Hyperton NaCl (7,2%) 50 ml. bolus.Herefter evt. 10-20 ml/t.
TT, Odense, December 2013
Exposure & EnvironmentExposure & Environment� SeFølLyt:
� Er pt. forurenet?
� Er der ”skjulte” skader?
� Behandling:
� Rengør pt.
� Hold pt. varm
TT, Odense, December 2013
De to fjer der blev til mange høns
� 35 årig kvinde indbragt med knivstik
� Vågen, klar og orienteret –Oplyser at hun er stukket to gange
� Systematisk undersøgelse afslører 14 stiklæsioner på hals, thorax og abdomen
� Rtg thorax viser bilateral pneumothorax
� Udvikler massivt luftspild i dræn og thoracotomi afslører stor læsion i ve. hovedbronchus
� Ukompliceret efterforløb
TT, Odense, December 2013
Sjældne ting forekommer� Mand, fastklemt i bil
� Ved lægeambulancens ankomst - frigjort, urolig, nedsat bevidsthedsniveau (GCS 7)
� Intuberet. Stiv halskrave
� På sygehus: Ustabilt brud i C2. Ingen neurologisk skade
TT, Odense, December 2013
Enstrenget modtagelse� Traumepatienter som overflyttes fra andre hospitaler
skal modtages i skadestuen af traumeholdet
� Dette gælder uanset hvilken afd. der skal modtage patienten
� Hvis traumet er mere end 24 timer gammelt træffes individuel afgørelse
� Formålet er at sikre at ingen skader overses
� SEKUNDÆR TRAUMEMODTAGELSE SKAL VÆRE LIGE SÅ SYSTEMATISK SOM PRIMÆR
TT, Odense, December 2013
Melding til Traume Team leder (O’s bagvagt)Eller til bagvagt på afdeling: A,E,F,K,L,T,U,Z (hvis relevant)
Enstrenget modtagelse
nej ja
Modtagelse i eget regi
Rtg. bagvagt3735
KontaktTraume Team Leder (O’s bagvagt)
2611
Anæstesilæge4952
ATC Koordinator2271
Anæstesisgpl .4950
I passende tid før ankomst2222
Overflytning af multitraumepatient til OUH
ITA bagvagt6309
Relevant bagvagtanden afdeling
Så er der plads til spørgsmål og en kort strække-ben pause……
Ingen forlader lokalet!
TT, Odense, December 2013
Hvorfor Traume Team� Flere ”unexpected survivors”
� J Trauma. 1996;41:870–875
� Reduceret mortalitet, op til 8% hos sværest tilskadekomne J Emerg Med. 2009
� Også ved undertriage Resuscitation. 2007;73:374–381
� Hurtigere fra traumemodtagelse til CT/OP Injury. 1992;23:107–110
� Færre ”delayed diagnosis” Ped Emerg Care. 2005;21:367–371
Hvorfor teamtræningJ Surg Educ. 2011 Nov;68(6):472-7
� 137 team deltagere vurderet 6 mdr. før og efter teamtræning
� Signifikant bedre teamwork score
� 76% flere ”near perfect” task completion
� 16% hurtigere traumemodtagelse
Teamlederen Faglige opgaver
Teamlederen Faglige opgaver
� Sikrer at ABCDE prioritering overholdes
� Udfører enkelte undersøgelser i primær gennemgang
� Modtager oplysninger om observationer og fund fra team deltagere
� Diagnose og håndtering af læsioner
� Konfererer med anæstesilæge, andre læger og team deltagerer
� Respekterer andres ekspertviden
� Beslutter forløb efter traumemodtagelse
laborantteamleder
Speciallægebagvagt
Anæstesilæge
D
radiograf
spl 1
anæstesispl
Spl 2
A
B
C
E
D
Speciallægebagvagt
Spl pårørende
radiolog
serviceassistent
sekretær
radiograf
2 gæster
Team ledelse� Vær synlig/tilgængelig
� Fast plads
� Få overblik� ABCDE diagnostik og behandling
� Nye på stuen
� Uddel opgaver
� Giv udtryk for prioritering
� Opsummering
Situationsbevidsthed Situationsbevidsthed � Opsummeringer om hvor teamet er i ABCD
� Situationsbevidsthed� Hvad er under kontrol� Hvor er problemerne� Hvad er planen videre, etc.
� Vær systematisk� Observationer/fund� Ændringer i tilstand� Effekt af behandling
InformationstabPrehosp Emerg Care. 2009 Jul-Sep;13(3):280-5.
� Præhospital til Trauma team
� 72,9 % af informationer givet verbalt blev registreret af traume team
� Hypotension 10/28
� Glasgow Coma Scale 10/22
� Skadesmekanisme 94/96
� Anæstesi til teamleder ?
KommunikationsbarriererKommunikationsbarrierer
� Faglig usikkerhed
� Vrede, frustration og emotionelle reaktioner
� Procedurefokusering og tunnelsyn
� Støj og afbrydelser
� Fejlprioritering og skråsikkerhed
“Traumeteamets 10 bud”“Traumeteamets 10 bud”
� Præsentér dig - brug navneskilt/vest
� Forberedelse
� Kend / husk din rolle
� Følg med i ABCDE
� Meddel relevante observationer/fund til teamleder
� Lydniveauet så lavt som muligt
� Brug altid navn / rolle
� Følg med i tidsforbruget
Effektiv kommunikationEffektiv kommunikation
� Brug navn eller entydig funktion
� Vær direkte og høflig
� Snak højt og tydeligt, men ikke råb og skrig
� “Closed Loop” - kvittér for modtaget besked
� “Kan du FAM sygeplejerskehente 4 portioner blod?”� “Ja, jeg henter 4 portioner blod!”
Ledere i diskussion…Ledere i diskussion…
� Mand med svært disloceret bækkenbrud
� Bliver delvis stabiliseret i traume-modtagelsen, dog fortsat lavt BT
� Får anlagt bilateralt pleuradræn
� UL abdomen er normal
� Ortopæden ønsker angiografi/embolisering, men anæstesilæge vil have patienten mere stabil inden transport
KommunikationKommunikation”Jeg er bekymret for patienten fordi blodtrykket ikke retter sig trods 4 liter infusion.
Jeg tror at der er aktiv blødning fra bækkenet og vi kan ikke gøre patienten mere stabil lige nu.
Er du (anæstesilæge) ikke enig i at vi straks bør køre pårøntgenafdelingen og få standset blødningen i bækkenet? ”
Behov for debriefing?Behov for debriefing?� På OUH – ved aktivering af
beredskabsplanen
� Særlige omstændigheder hvor falck, politi oa bør være med:� Dødsfald under teamets behandling
� Børn/unge
� Vold/drab
Behov for Audit� Det gode eksemplariske forløb
� Forløbet hvor samarbejdet har været svært kompromitteret
� Forløbet hvor en faglig gennemgang kan lære alle noget
Traumekoordinatoren� En snak med denne
� Tilbagemeldinger til Regionen
� ”At byde velkommen indenfor”
� Tværfaglighed: involver lederne
� Ledelsen: tager del eller giver sin opbakning
� Åbenhed: fortæl om hvad du arbejder for, helst baseret påpatienthistorier
� Samle egne data: “Ingenting slår kvantitative argumenter”
� Argumentere for ændringerne med videnskabelige data, tilpasset lokale forhold
� Bred publicering af resultater
Forankring i organisationForankring i organisation
Konstant tilpasningKonstant tilpasning
� Traumeteam
� Tilkaldekriterier� traumemekanisme� fund hos patienten
� Faste procedurer
� Enstrenget modtagelse
� Regelmæssige øvelser med hele teamet
� Kontinuerligt se efter områder som kan forbedres
� Traumeregistrering, audit
0
100
200
300
400
500
600
700
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Primær
Overflytter
Antal Traumekald
ISS (alle)
0
100
200
300
400
500
600
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
ISS<12
ISS 12-15
ISS>15
Ankomstmåde
Ambulance % Helikopter % Selvh. % Andet/Uopl % Total
2009 653 91,8 13 1,8 28 3,9 17 2,4 711
2010 557 90,3 26 4,2 26 4,2 8 1,3 617
2011 413 91,2 19 4,2 16 3,5 5 1,1 453
2012 430 86,3 28 5,6 24 4,8 16 3,2 498
2053 86 94 46 2279
OUH - RH� OUH RH
� Antal traumekald 454 942
� Primært indbragte % 82,3% 79,4%
� Sekundært overflyttet % 17,7% 20,6%
� Indbragt med helikopter 19 (4,2%) 153 (16,2%)
� Andel mænd % 70,3% 70,5%
� Median alder mænd 39 år 34 år
� og kvinder 33,5 år 33 år
� Andel med ISS>15 149 (32,8 %) 215 (22,8%)
� Andel penetrerende skade 12 (2,6%) 88 (9,3%)