trycksår orsak, åtgärder hjälpmedelscentralen · 2016-02-22 · norton skala . trycksår delas...
TRANSCRIPT
Trycksår Orsak, åtgärder
Hjälpmedelscentralen
Malin Munter Såransvarig sjuksköterska
Jönköpings kommun
2016-01-11
En tanke…
Det kostar 10 gånger mer att behandla ett uppkommet
trycksår
än att arbeta med förebyggande åtgärder kring trycksår…
Trycksår Syrebrist i vävnaden då blodet inte når fram. En lokal skada av huden och
underliggande vävnad orsakad av tryck, friktion eller skjuv, eller en kombination av
dessa.
Övriga faktorer som påverkar uppkomsten av trycksår
Nutrition
Nedsatt
känsel
Fuktig hud
Nedsatt
rörlighet
Nedsatt AT
Ytlig
cirkulation
Läkemedel
Ålder
MODIFIERAD
NORTON
SKALA
Trycksår delas in i olika kategorier
1 - Rodnad som inte bleknar vid tryck.
Missfärgad hud, värme, ödem, hårdhet
3 –Ytligt sår
4 – Djupt sår. Fullhudskada samt nekros
2 - Delhudskada. Avskavd hud eller
blåsa
Diagnostisera rodnad/ tryckskada kategori 1
Om rodnaden bleknar när man trycker lätt
med fingret är mikrocirkulationen intakt. Det
finns då inga tecken på vävnadsskada
Ett grad 1 trycksår är en observerbar
tryckrelaterad förändring av intakt hud. Såret
uppträder som ett avgränsat område med
kvarstående rodnad på huden, som inte
bleknar vid tryck.
På mörkare hud kan såret uppträda som
kvarstående röda, blå eller lila
färgskiftningar. Övriga symtom kan
vara:
- hudtemperatur (varm eller kall);
- vävnadskonsistens (fast/ svampartad
känsla.
- känsel (smärta, klåda).
Nekros
Räknas som kategori 4 pga att nekrosen (död vävnad) går så djupt ner i
underliggande lager av huden.
Fuktskada
Det kan gå fort…
Vad ska vi göra?
1. Rodnad som inte bleknar vid tryck.
Missfärgad hud, värme, ödem, hårdhet
3. Ytligt sår
4. Djupt sår. Fullhudskada/ nekros
2. Delhudskada. Avskavd hud eller blåsa
Behandlingar/ åtgärder vid tryckskada
• Inget sår kommer att läka om man inte tar bort orsaken till varför det har uppkommit. Det finns inget förband som kan läka en tryckskada.
• Patientansvarig sjuksköterska ska titta igenom patientens sjukdoms historik och nuvarande tillstånd etc som kan påverka sårläkningen. Detta ska sedan stå dokumenterat i patientens vårdplan angående såret.
Undvik…
• Sk tryckavlastande” munkar eller ligasano/restona ringar. Vi vill fördela tyngden på
så stor yta som möjligt.
• Syntetiskt fårskinn (har inte någon tryckavlastande effekt).
• Massage på huden runt trycksår (försämrar cirkulationen).
Skydda huden mot yttre påverkan
Fuktig hud
Hudområden där det ofta är fuktigt
bör 2 gånger dagligen smörjas in med
en skyddande fuktavstötande
barriärkräm. Ex Cavilonkräm. För att
förebygga fuktskador.
Torr hud
Hud som är torr och skör. Bör
dagligen smörjas in med en
fuktighetsbevarande kräm. Ex
Decubal, Locobase. Vanliga
kroppslotioner är sällan tillräckliga.
Cavilon
I en studie från Storbritannien studerades
införandet av en ny hudvårdsstrategi som
byggde på hudrengöring, barriärkräm
(Cavilon) för äldre inkontinenta personer som
vårdades på sex äldreboenden. Hudens
tillstånd jämfördes före studien och efter tre
månader. Man kunde registrera en betydande
minskning av antalet trycksår och
inkontinensskador. Man rapporterade också
betydande minskning av personal tid och
vårdkostnader.
Boken Sår 2012.
Rev upplaga
Kostnad? Läkaren kan skriva in på doskort.
Finns att köpa receptfritt på apoteket.
Om ovanstående inte är möjligt finns det att beställa via
OneMed – Tub, kuvert, tops och spray.
Vilken?
(Krämen att föredra vid förebyggande av fuktskador
sacrum. Återfuktar, återfetter och skapar barriär.)
Tunt lager räcker, ska gå snabbt och lätt att smörja in.
Inte bli vitt på huden. Känns huden ”oljig” så har man
tagit för mycket.
Om man använder krämen till ex omgivande hud runt
sår på benet och även som förebyggande av
inkontinensskador, använd då 2 olika tuber till detta.
Hudrengöring vid inkontinens
Studier visar på tydliga förbättringar av hudens tillstånd genom rengöring med speciella preparat
(rengöringskräm, speciell tvållösning eller speciella tvättservetter) som är svagt sura. Detta kan
bero på att hudens normala pH är något sur. Urin och avföring är alkaliska, likaså vanlig tvål.
Detta minskar hudens normala skyddsfunktion (minskar talg förekomst).
Kostbehandling vid alla typer av sår
• Patienter med sår har ett ökat behov av -Energi
-Protein
-Vitamin A & C
-Zink & Järn
-Vatten
• Ju större sår och läckage desto mer ökat behov.
• Målvärden ca vid sårläkning. 40kcal/ kg, 3g Protein/ kg, 40ml vätska/kg.
Vatten
• Sår läcker vätska i olika grad. Viktigt att ersätta denna genom att inta ordentligt med
dryck. Helst inte vätskedrivande.
• En person som är uttorkad kan fortfarande läcka vätska från såret.
• En person som är uttorkad får sämre sårläkning.
• Skapa förutsättningar för att någon ska dricka mer! Ställ fram glas med vätska som
ser inbjudande ut.
Teamträff - samarbete
Hjälpmedel för tryckavlastning
• 30 graders vinkel position med hjälp
av 2 st kilkuddar under madrassen.
Ordination från sjuksköterskan.
• Vanlig kudde under vaden.
• Heelift, Prevalon till fot och häl.
Ordination från sjuksköterskan.
Om patienten har trycksår på häl/ malleol
så ska man eftersträva total tryckavlastning
av denna oavsett vilken madrass patienten
har!!!
Behov av tryckfördelande dyna i rullstol/ stol?
Behov av andra hjälpmedel för att optimera sitt/ ligg miljön för
patienten?
Teamarbete med ansvarig
sjukgymnast och arbetsterapeut!!!
Antidecubitusmadrasser
Till patienter med risk att utveckla trycksår eller om man har trycksår och kan lägesändras.
Livslängd ca 5 år.
Behandlande madrass
En helhetsbedömning av patienten ska alltid ske innan
förskrivning sker.
Frågeställningar inför ev förskrivning av behandlande
madrass • Anamnes, riskfaktorer hos pt. Smärtor vid lägesändring? (Alla palliativa pt har inte
behov av en behandlande madrass. )
• Hur fungerar lägesändring idag? Hur ofta görs lägesändringar? Dag/natt? Används
förflyttningshjälpmedel ex glid och draglakan? Används dessa korrekt? Risk för
friktionsskador?
• Lager på lager i sängen? Dag/natt?
• Ligger AD madrass på rätt håll?
• Har man provat andra hjälpmedel? Ex kilkuddar, hälavlastare?
• Finns det något som man kan göra nutritionsmässigt?
• Risk för fuktskador i sacrum? Används barriärkräm x 2?
• Hudvård. Används mjukgörande kräm på utsatta kroppsdelar x 2?
Behandlande madrass
• Om det finns risk att patienten skulle ramla ur sängen och grindar behövs så MÅSTE grindarna
höjas. Obelastad yta högsta punk madrass till högsta punkt på sänggrind måste vara 22cm.
• Alla som kommer i kontakt med madrassen på något sätt har en skyldighet att läsa
bruksanvisningen för att inte gå miste om viktigt information.
• Använd ”omvårdnadsknappen” vid omvårdnad i sängen, eller om patienten ska sitta på
sängkanten. Ökar då trycket i madrassen i ca 10 min. Återgår sedan till automatiskt funktion.
• Om möjligt lägesändring lika ofta som tidigare.
• Inga kilkuddar under madrassen.
Antidecubitusmadrass
• AD madrass= Inga trycksår? Regelbundna lägesändringar krävs!
• Korrekt användning av madrassen.
• Lägesändring= Små cm justeringar ofta. Både sittande och liggande patienter. Grundregel - varannan timma, men alltid
individuell bedömning. Ev lägesändringsschema.
• Skapa en bra och skön ligg/sitt miljö med kuddar, ”orm”, kilkuddar etc. Det är då också enklare att få till en bra lägesändring.
• Minska lager på lager på madrasserna (tänk även på rullstolarna). Varje lager tar bort en viss del av madrassens tänkta
funktion.
• Riskpatient som vilar dagtid. Minimera lager även då. Behövs överkast, täcke, extra förflyttningshjälpmedel,
inkontinenshjälpmedel utöver de som eventuellt redan finns i sängen?
1. Varje pt ska ha individuellt utprovat inkontinenshjälpmedel då detta behövs. Målet är att
det ska passa individen så bra som möjligt utan läckage. Krävs engagemang av PAS
samt gott samarbete med ev inkontinensombud. Pågående process hela tiden.
2.De få pt som vi inte lyckas med helt med utprovningen av inkontinenshjälpmedel till, kan
behöva ha en tvättbart underlägg i sängen.
3. De få av ovanstående pt som kanske kissar 1liter kl 03 på natten eller har diareer/
magsjuka där tvättbart underlägg inte räcker till, används engångunderlägg.
• Använd rätt produkt för rätt ändamål. Förflytta INTE i inkontinensunderlägg!!!
• Använd gärna förflyttningshjälpmedel ex glid+draglakan (ev Easyslide) för att lättare göra förflyttningar, minska risken för friktionsskador etc. Samarbete med Rehab!
Tvättbart
inkontinensunderlägg –
Inte förflytta i!
Plastat engångs
inkontinensunderlägg Glidlakan/
draglakan
Easyslide – minska
friktionsskador på ex hälar.