troubles du rythme troubles de la conduction

Troubles du rythme Troubles de la conduction

Sébastien Oger

SAMU 33

PlanPlan

Les troubles de la conduction (TdC)Quelques rappelsSituations cliniquesDiagnostique de TdC

Les troubles du rythme (TdR)GénéralitésDiagnostique de TdR

Les troubles de conductionLes troubles de conduction

Quelques rappels notions anatomiques

Les troubles de conductionLes troubles de conduction

Nœud sinusal : bradycardie sinusale Paralysie sinusale bloc sino-auriculaire (BSA) de type 1, 2 et 3.

Nœud auriculo-ventriculaire : Bloc auriculoventriculaire (BAV) de type 1, 2, ou 3

Branches du faisceau de His : Bloc de branche droit (BBD) Bloc de branche gauche (BBG)

Brache gauche du faisceau de His : Hémibloc antérieur gauche (HBAG) Hémibloc postérieur gauche (HBPG)

Situations cliniques.Situations cliniques.

Grand nombre de TDC mais peu de symptomatiques :Les TDC de haut grade :

Bloc sino-auriculaire de type 2 et 3 Bloc auriculoventriculaire type 2 mobitz 2 et type 3

Les autres « parlent » beaucoup plus rarement

En régulationEn régulation

Maître symptome : Lipothymie et syncope (perte de connaissance brutale sans prodrome, sans phase post critique, sans convulsion ni morsure de langue ni perte d’urines).

Les appelants décrivent : Perte de connaissance brutale à l’emporte-pièce Malaise, confusion (baisse du débit sanguin cérébral) Dyspnée (OAP sur tachy ou bradycardie) Palpitations, bradycardie. Angor rare.

Terrain : très variable en fonction de l’étiologie

Situations cliniques.Situations cliniques.

Les étiologies des TDC aigus: Cardiopathie ischémique (BSA=IDM inf, BAV) Intox :

Bloc nodal : digitaliques, bétabloquants, amiodarone, verapamil, striadyne…

Infra nodal : Imipraminiques, antiarythmiques de classe I

Hémorragie méningée (BSA) Infectieux : endocardite avec abcès septal

(BAV), diphtérie, RAA, Lyme, méningites… Métaboliques : hyperK+

Quelles situations cliniques.

Les étiologies des TDC chroniques: DégénératifCongénitauxValvulopathie (RAC)Neuro (dysautonomie, HTIC…)MedicamenteuxVaso-vagal

Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction

Nœud sinusal et

oreillette :Bradycardie sinusale paralysie sinusale.

BSA : BSA1 BSA2 : Pause sans onde p BSA3 : rythme d’échappement (45/min)


Noeud auriculo-ventriculaire et faisceau de HIS :BAV 1 : Allongement constant de PR(>200ms),

Une onde p devant chaque QRS. Nodal

BAV 2 : Mobitz 1 : périodes de Luciani-Wenckebach. Nodal Mobitz 2 : blocage complet intermittent. Infra-nodal

BAV 3 : Blocage complet permanent. Infra-nodal. Niveau du bloc à confirmer par explo.


BAV 2 mobitz 1


BAV 2 Type 2/1


BAV 3

Piège : FA + BAV3 = FA lente et régulière Piège 2 : BBG alternant avec BBD = BAV3


Les branches du faisceau de His : BBD :

Complet si QRS > 120ms, Retard de la déflexion

intrinsécoïde en V1 > 80ms, RSR’ en V1, onde S

trainante en V6 Déviation axiale droite très

rare Tcontraire à la dernière

onde du QRS

V1

V6


BBD complet


Les branches du faisceau de His : BBG :

Complet si QRS > 120ms,

Retard de la déflexion intrinsécoïde en V6 > 80ms,

M en V6 (ou R exclusif) Déviation axiale gauche T négatif en V4, V5, V6

V1


BBG complet


BBG : Souvent révélateur d’une cardiopathieFacteur d’évolutivité de la maladie Diminution de 10 à 20% de FEVG (rationnel

des PM de resynchro) BBD

Possible chez le jeune (trace de l’HVD fœtale)Fréquent en cas de cardiopathie droite


Les branches du faisceau de His : les hémiblocsHBAG : QRS fin, déviation axiale gauche,

aspect Q1S3HBPG : Plus rare, déviation axiale droite,

aspect S1Q3 sans HVD

Traitement des troubles de Traitement des troubles de conductionconduction En pré-hospitalier :

TDC de haut degré : Réanimation cardiorespiratoire, Scope, 1 à 2 voies veineuses Traitement médicamenteux symptomatique

Atropine 1mg, très efficace si IDM inférieur ou vaso-vagal Isuprel 5 ampoules dans 250ml de G5

Traitement spécifique : traitement de l’IDM, Hyperkaliémie, Intox aux digitaliques…

ATTENTION: L’intox aux digitaliques est une contre-indication formelle à l’ISUPREL (TDR graves); ttt=DIGIDOT

Si inefficacité médicamenteuse : patchs d’entrainement externes

Prise en charge en USIC +/- structure permettant la coronarographie

TDC de bas degrés : pas de traitement en urgence

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Les troubles de la conduction (TDC)Quelques rappelsQuelles situations cliniquesDiagnostique de TDC

Les troubles du rythme (TDR)GénéralitésDiagnostique de TDR

Les troubles du rythmeLes troubles du rythme

TDR supraventriculaire Extrasystole auriculaire (ESA) Tachysystolie auriculaire Flutter Fibrillation auriculaire (FA) Tachycardies jonctionnelles, WPW

TDR Ventriculaires Extrasystoles ventriculaires (isolées, multiples, mono

ou polymorphes) Tachycardies ventriculaires Fibrillation ventriculaire (grandes ou petites mailles) Torsade de pointe

GénéralitésGénéralités

Fondement physiopathologique : Ralentissement de conduction conduisant à des phénomènes de réentrée, ou présence de circuits accessoires.

Signes fonctionnels : palpitations (maître symptôme), dyspnée, malaise, plus rarement troubles de la conscience et douleur thoracique, Arrêt circulatoire.

Signes physiques : Arythmie cardiaque, crépitants d’OAP, signes de mauvaise tolérance (pâleur, cyanose, sueur, marbrures, hypotension artérielle, polypnée)…

Le diagnostic repose sur L’ECG

En régulationEn régulation

Les appelant se plaindront de : Palpitations Difficultés respiratoires Malaise Douleur thoracique

Au maximum aspect de mort apparente Rechercher les antécédents de cardiopathie, de

mort subite récupérée personnelle ou familiale.


Facteurs de gravité d’un trouble du rythme

Clinique : état de mort apparente, mauvaise tolérance repiratoire, choc cardiogénique…

ATCD : mort subite familiale ou personnelle récupérée, lipothymie, syncope.

Signes de cardiopathie sous-jacente clinique ou ECG (QT long, HVG, Brugada…)

ESV inquiétantes : multiples, polymorphes, R sur T.


JEUR 2004. SAMU Garche Rétrospective, observationnelle

Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires ESA

Axe de ESA différent de p Peut faire suspecter une pathologie auriculaire Toujours bien toléré, pas de traitement en urgence.

Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires Tachysystolie auriculaireTachysystolie auriculaire

Activité auriculaire ectopique régulière mais non sinusale Même traitement au long cours que FA sauf l’anticoagulation

Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires Flutter, 300 p/min, conduction en 4/1 QRS fin sauf Bloc de branche Conduction en 1/1 possible si WPW ou prise d’antiarythmique de

classe Ic Même ttt que la FA

Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires Fibrillation auriculaire QRS fins sauf Bloc de branche Implique une baisse d’au moins 15 à 30% du débit

cardiaque. Peut justifier d’un choc électrique externe en cas de

mauvaise tolérance clinique

Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires Tachycardies jonctionnelles

Tachycardie régulière, QRS fins Soit faisceaux intranodal soit faisceau accessoire (p

rétrograde visible) Attention : Tachycardie à QRS larges quand

antidromique (descente par le faisceaux accessoire et remontée par le nodal)

Le syndrome Wolf Parkison WhiteLe syndrome Wolf Parkison White

Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires Tachycardies jonctionnelles: Ttt :

Mise au calme +/- anxiolyse Manœuvre vagale (Valsalva, appui sur les globes

occulaires, faire boire un verre d’eau glacée, massage carotidien)

Réduction médicamenteuse : Sous scope, atropine prête, défibrillateur prêt.

Stryadine 1mg/kg ou Isoptine 5mg sur 5 minutes IV

Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires ESV

Retard droit = aspect de BBD = ESV gauche Retard gauche = aspect de BBG = ESV droite Mono ou polymorphes, uniques ou multiples Présence d’un phénomène R sur T

Bigéminisme

Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires Tachycardies ventriculaires

Rythme ventriculaire ectopique rapide et régulier, mono ou polymorphe.

Tachycardie à complexes larges, régulière, avec dissociation auriculoventriculaire

Présence de complexes de capture (QRS fin précédé de p) et de fusion (addition de QRS d’origine sinusale et ventriculaire)

RIVA = TV<120/min

Plus ou moins bien tolérée. Elle est soutenue quand elle dure plus de 30 secondes

Prémisses de la FV

Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires Tachycardies ventriculaires

Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires La torsade de pointe : Équivalent de TV polymorphe Associées aux hypo K+, hypo Mg2+, traitement par les

antiarythmiques de classe Ia Ic et III, ou prépulcide, QT long congénital…

TTT: correction ionique, arrêt des ttt favorisant, Isuprel, SEES

Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires Fibrillation ventriculaire

Ne régresse pas spontanément Seul ttt: défibrillation La RCP doit y être associée

Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires Le syndrome de

BrugadaTV polymorphe FVCongénitalDef implantable

troubles du rythme troubles de la conduction

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