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TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ LIMITE ÉTAT ACTUEL DES CONNAISSANCES
Mardi le 15 mars 2016
Pierre David, md psychiatre Institut Universitaire en santé mentale de Montréal (IUSMM)
Conflits d’intérêts potentiels: aucun
Plan de la rencontre
• Introduction • Révision du tableau clinique des troubles de la personnalité limite
• Symptomatologie • Diagnostic différentiel
• Nouvelles données sur le TPL • Évolution au fil des ans • Difficultés de réinsertion sociale • Impact sur la santé et la mortalité • Suicidalité et automutilation
• L’historique des traitements • Traitement spécialisé intensif et long terme (1990-2015) • Le futur ?? : Traitement par étape en réseau et adapté aux besoins de la personne / stepped care
• Choix des thématiques • Objectifs:
• Échange/transfert d’informations • Meilleure collaboration • Mobilisation
• Fonctionnement de la soirée / période de questions
Introduction
Tableau clinique du trouble de la personnalité limite
1. Instabilité émotionnelle
▫ Instabilité affective, tout sauf plat !! = réactivité
Émotions changeantes, intenses et qui peuvent survenir rapidement
▫ Sentiment fréquent et soutenu de colère
Difficulté à gérer la colère
Retour sur la symptomatologie
2. Instabilité interpersonnelle
▫ Efforts considérables afin d'éviter les rejets réels ou imaginaires (peur de l'abandon)
▫ Relations interpersonnelles instables et intenses
Retour sur la symptomatologie
Hiérarchie des relations interpersonnelles
collègue
professeur
conjoint
mère
meilleur ami
enfant
Plus impliqué
Moins impliqué
adapté de Bateman et Fonagy
Self
professeur
conjoint
mère
meilleur ami
enfant
collègue
Self
collègue
professeur
conjoint
mère
meilleur ami
enfant
adapté de Bateman et Fonagy
Plus impliqué
Moins impliqué
Hiérarchie des relations interpersonnelles
3. Instabilité comportementale ▫ Impulsivité dommageable dans différents domaines : dépenses,
sexualité, drogue, alimentation, conduite automobile, jeux de hasard,…
▫ Comportements suicidaires (gestes ou menaces) ou automutilation
Retour sur la symptomatologie
Raisons / fonctions de l’automutilation
% selon étude
Pour ressentir une douleur physique ou pour diminuer la douleur psychique
59%
Pour se punir d’être mauvais 49%
Pour contrôler ses émotions 39%
Pour exercer un contrôle 22%
Pour exprimer de la colère 22%
Pour ressentir quelque chose, pour surmonter «le détachement»
20%
source: 1994, Sheare SL, Jrnal of mental
4. Instabilité identitaire
▫ Diffusion de l'identité (ne pas savoir qui on est, ce qu'on veut dans la vie, nos buts…)
▫ Sentiment de vide intérieur
5. Symptômes perceptuels
▫ Symptômes paranoïdes ou dissociatifs transitoires en situation
de stress
Retour sur la symptomatologie
Vide intérieur ou détresse
Agir impulsif ou geste automutilatoire
Instabilité relationnelle exacerbée
Réaction de l’environnement
Sentiment d’abandon
Stress
TPL
Concept de comorbidité
256 façons (DSM5)
Antisocial
Histrionique
Narcissique
Sch
izot
ypiq
ue
Évitant
Trouble anxieux
SSPT Bipolaire type II
Trouble dépressif majeur
15
Trouble de la personnalité limite (TPL)
Maladie Affective Bipolaire (MAB)
Impulsivité Présente régulièrement Présente seulement lors des épisodes de manie (Speedy – High…)
Affects de colère Très fréquents Rares ou non présents
Variation des humeurs
Variations très fréquentes Rare stabilité prolongée
Habituellement d’humeur stable
Périodes très courtes de quelques minutes à quelques heures
Parfois comparée à des montagnes russes!
Périodes prolongées de manie (High-Speedy) et parfois d’autres de dépression. Ces épisodes persistent pendant au moins 2 semaines et lors de ses épisodes, l’humeur est très différente de l’humeur habituelle
Variations des humeurs souvent associés à des stress /
événements relationnels
Pas de stress relationnels spécifiques
Relations (avec les autres)
Souvent instables Instabilités seulement durant les épisodes de manie ou de dépression
Automutilation / Gestes suicidaires/
Vide intérieur
Souvent présents Rare / pas relié au diagnostic de MAB
Médication Utilisation occasionnelle et le plus souvent pour un temps limité
Nécessaire
source: PTRP Drs David + Bérubé
TPL TDAH
AIA I 2 A
1. 2 H( A 1 AI 2A
AA A AI AG2
)D 2A AI D 1 A 2 A
'I1 A D A AA 2A I2
2 A A2 HA AG2
2A 2, A I 2 A
TPL vs TDAH
PTRP-IUSMM
Âge présumé du début du TPL
Groupe d’âge % Adolescence (13-17 ans) 15%
Début de l’âge adulte (18-25 ans) 50%
Jeune adulte (26-30 ans) 25%
Adulte (31-49 ans) 10%
Pas une étude / selon expérience de Gunderson
• Mclean study of adult development (MSAD) (Zanarini)
Étude prospectives de 290 patients TPL ayant été hospitalisés au début des années 90 et 72 autres patients avec d’autres diagnostics à II suivi 2 - 4 – 6 - 8 - 10 ans • Taux de rémission impressionnant de 15-20% à tous les 2 ans jusqu’à 88% de rémission
à 10 ans • Ceux qui perdent le diagnostic ne le regagnent que rarement (6% de récidive) • Les patients perdant le diagnostic de TPL ont aussi une amélioration notable de leurs
maladies à l’axe I • Les patients sans rémission gardent des «scores» élevés aux échelles d’anxiété et de
dépression • S’il y a abus de substance…peu d'amélioration
• Collaborative Longitudinal Personality Disorder study (CLPD)
Étude prospective 175 patients TPL (et autres tr. de la personnalité) et patients avec une maladie affective unipolaire • La rémission est toujours pour le TPL en premier jamais ou très rarement l'inverse
Le diagnostic au fil du temps
Copyright restrictions may apply.
Gunderson, J. G. et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:827-837.
Prevalence of borderline personality disorder criteria
22
Évolution au fil du temps
temps
sévé
rité
Diagnostic de trouble
Pas de diagnostic /seulement traits
Gunderson, J. G. et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:827-837.
Diagnostic remission (A) and diagnostic relapse (B) of major depressive disorder (MDD), other personality disorders (OPD; either avoidant personality disorder [AVPD] or obsessive-compulsive
personality disorder [OCPD]), and borderline personality disorder (BPD) �
2000-2009 (INSPQ)
Le devenir des usagers avec TP
Pourquoi s’améliorent-ils ?
Maturation biologique Apprentissage social Support social et identité mieux définie Évitement de relations intimes conflictuelles
Cependant…
9 % de suicide complétés Plusieurs usagers TPL sont «améliorés» mais non « guéri » ou peu satisfaits de leur vie !! Le fonctionnement social (et occupationnel) reste souvent pauvre Si abus de substance.. Il y a peu de rémission du TPL
Étude récente de Zanarini (2010)
50% se rétablissent partiellement après une évolution de 10 ans(travail, socialisation, intérêts, loisirs soins de santé)
Réactivation/réinsertion: rationnel
From: Ten-Year Course of Borderline Personality Disorder: Psychopathology and Function From the Collaborative Longitudinal Personality Disorders StudyArch Gen Psychiatry. 2011;68(8):827-837. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.37
Figure 4. Functional remission, defined as a Global Assessment of Functioning score greater than 70 sustained for 2 months. Analyses were conducted using lifetest survival estimates. MDD indicates major depressive disorder; OPD, other personality disorders; and BPD, borderline personality disorder.
Figure Legend:
Des difficultés significatives en emploi ?
Aspects positifs Aspects négatifs
• Enthousiaste / dynamique • Intelligent • Souvent beaucoup d’entregent • Bonne capacité à trouver et obtenir
un emploi
• Instable dans leur enthousiasme et implication
• Instabilité relationnelle • Impulsivité • Identité mal définie et insécurité
Difficultés spécifiques des TPL
Stratégies déficiente de gestion des stress Difficultés à: • Communiquer leurs besoins • Mettre des limites • Tolérer/gérer l’autorité et les critiques • Identité mal définie et insécurité Souvent sur-engagement au travail qui mène à l’épuisement ou au sentiment d’être exploité Confiance limité dans ses capacités
Réactivation/réinsertion: rationnel
↓ Estime de soi Ennui / Isolement
Pas d’organisation de vie
Ça ne va pas Tristesse, colère Crises, détresse
Goût de rien faire
Désinvestissement des activités de la vie
Ne rien faire
Ce qui favorise la réinsertion en emploi Activation / mobilisation de la personne Environnement stable et des tâches précises Rétroaction directe, constructive / validation des supérieurs / patrons Support au travail (psychologique, coach, amis…) Traitement concomitant du TPL ou sont ciblé la réduction des symptômes et la participation au travail… Collaboration entre l’employeur (qui doit démontrer une ouverture), l’équipe de soin, l’assureur (s’il y en a un!)
Des difficultés significatives en emploi ?
Proportion (%) des causes de décès, Québec, 2000-2009 (INSPQ)
Proportion (%) des causes de décès des personnes atteintes de troubles de la personnalité du groupe B, Québec, 2000-2009 (INSPQ)
Proportion (%) des causes de décès, Québec, 2000-2009 (INSPQ) Population générale Trouble de la personnalité
2000-2009 (INSPQ)
35
Évolution au fil du temps
temps
sévé
rité
Diagnostic de trouble
Pas de diagnostic /seulement traits
période à plus haut risque
Trouble
comorbide
% chez les TPL
Est-ce que le TPL est «primaire»
Explication / raison
dépression majeure 50 oui, le + souvent
rémission du trouble dépressif si rémission du TPL
bipolaire type 1 ? non ne répond pas au traitement pour TPL
bipolaire type 2 10 oui ? rémission du Bipolaire type 2 si rémission du TPL
trouble panique 50 oui rémission si rémission du TPL
abus de substance 35 non sobriété aide beaucoup au traitement du TPL
trouble narcissique 15 oui ou ?
! réponse au traitement du TPL mais le trouble narcissique s'améliore si le TPL s'améliore
trouble alimentaire (anorexie)
20 ? non si anorexie sévère, ne peut profiter du traitement pour les TPL
trouble alimentaire (boulimie)
? oui boulimie considérée comme un agir impulsif
source: J. Gunderson modifié
Suicidalité et les troubles de la personnalité
Quelques chiffres sur les gestes suicidaires: • 45-75% (65%) des TPL font une tentative de suicide • 3-10% (9%) complète un suicide • 4,7-33% des suicides complétés ont un TPL • 9-41% (25%) des tentatives de suicide le sont par des TPL • 50% des patients suicidaires avec plus de 3 visites à l'urgence sont des TPL Comment différencier des gestes d'allure parfois semblable ? • Automutilation • Menaces suicidaires ou gestes suicidaires impulsifs reliés à des difficultés
interpersonnelles • Préoccupations chroniques pour le suicide • Geste suicidaire avec un haut potentiel de létalité
idées chroniques de suicide
geste suicidaire impulsif ou réactionnel
geste suicidaire à haut potentiel de léthalité
automutilation
À quoi correspond un événement particulier ?
PTRP-IUSMM
Le traitement
survol
Les traitements au fil des époques…
Il n’y a pas d’interventions efficaces pour cette clientèle Les interventions psychiatriques peuvent même nuire (effet iatrogène) Ne donner le diagnostic de trouble de la personnalité limite qu'en dernier recours et ne pas offrir de traitement
Traitement structuré long terme disponible pour les troubles sévères et persistants lorsque les ressources sont disponibles
Coût élevé / disponibilité faible. Offre peu adaptée à plusieurs patients / personnes
Clientèle incontournable / enjeux de santé publique Traitement par étape et adapté aux besoins (stepped care) Réinsertion sociale concomitante / travail – étude-bénévolat…
Des traitements efficaces ?
• Plusieurs thérapies reconnues efficaces (études randomisées, répliquées..)
• Bases théoriques différentes mais non contradictoires • Dialectical Behavior Therapy (DBT-TCD) M Linehan • Mentalization Base Therapy (MBT- TBM) P Fonagy, A Bateman • Transference Focused Psychotherapy (TFP-PFT) O Kernberg • Schema Focused Therapy (SFT- TFS) J Young • STEEPS N Blum • General Psychiatric Management (GPM) J Gunderson
• Équipe coordonnée et structure de traitement cohérente • Nécessité d’un cadre explicite, rôles clairs
• avec contrat thérapeutique • arrêt des interventions ou réévaluation si engagement thérapeutique
non respecté • Alliance, attentes et buts validés par l’usager • Priorités établies par hiérarchie • Approche mixte de validation et encouragement au changement • L'amélioration doit être continue…sinon consultation et
réévaluation… • Thérapeute actif • Approche associant groupe et individuel
Concensus
Des traitements efficaces ?
• Accessibilité limitée • Coût élevé des traitements et programmes mal financés • Longues listes attentes dans la plupart des programmes
• Nécessité d’une implication soutenue du patient • Thérapies très exigeantes • Attrition importante (drop out) • Modalité de groupe difficile à soutenir
• Plusieurs patients ne peuvent ou ne veulent pas s’impliquer dans des traitements intensifs de longue durée • Vie instable • Opportunités de vivre différentes expériences incompatible avec la
thérapie
Instabilité
Temps
Sév
érité
Services intermittents
• Adaptation des thérapies classiques dans les dernières
années vers des traitements intermittents et courts termes • Efficaces • Moins couteux • Plus accessibles dans des contextes cliniques différents
• Suivi court terme ou par étape • Intervention précoce pour les ado et jeunes adultes (avec
symptomatologie moins sévère) • D’une intervention intensive en crise jusqu’à la réhabilitation /
réinsertion
Des traitements efficaces ?
47
Des services intermittents
H
ôpita
l
Sév
érité
Intensité de l'intervention
Urgence / Centre de crise
Suivi externe en 1ère ligne Et réseau communautaire
Suivi externe 2ème ligne
Hôpital de jour
Les prochaines tendances… Clientèle incontournable / enjeux de santé publique Des traitements efficaces sont connus Les balises des traitements efficaces sont connues Suivi adapté en terme d’intensité de durée et d’objectifs restent à structurer et à valider (stepped care) • Intervention précoce et intervention court-terme Plusieurs patients évoluent bien avec peu de traitement • Les traitements intensifs et / ou à plus long terme doivent être réservés
aux patients qui présentes une sévérité significative et une capacité à participer activement au traitement
La réinsertion sociale doit accompagner le traitement du trouble de la personnalité : avec travail / étude / bénévolat…
Enjeux de la reconnaissance du TPL et du financement des services
puisque
Les troubles de la personnalité
sont à la psychiatrie ce que la psychiatrie est
à la médecine…
PTRP-IUSMM