TROMBOSİTOPENİ

Nedenleri, görülme sıklığı, semptomlar ve

kanserli hastada etkileri

Uzm. Hem. Ayşin Kayış

Acıbadem Atakent Hastanesi

Onkoloji Bölümleri Sorumlu Hem.

Acıbadem Üniversitesi Hemşirelik Böl. Öğr. Gör.

aysin.kayis@acibadem.com.tr

Trombositopeni

National Cancer Institute Common Toxicity Criteria v.3.0; Sekhon and Roy, 2006; Shuey, 1996

Kan pıhtılaşması ve hemostazı

azaltır

Kanama riskini artırır

Dolaşımdaki plateletlerin sayısının 150 x 109/L den

düşük olması olarak tanımlanır.

Normal değer: 150- 400 x 109/L

Trombositopenin belirti ve bulguları

Kanama

Purpura, ekimoz (morluk)

ya da hematomlar

Karaciğer ya da dalakta hassasiyet ve büyüme/genişleme

Büyümüş ve hassas Başağrısı

Hipotansiyon ya da taşikardi (erişkinlerde)

© <Roberto Boisier, MD1>

1Image accessed from www.dermatlas.org

Uzamış adet (menstürasyon) kanaması ya da adet döneminde kanama miktarında artma

Kanserli hastalarda trombositopenin genel nedenleri

Kemik iliği tutulumu

DIC – Yaygın damar içi pıhtılaşma

Platelet işlev bozuklukları

ITP - İmmün trombositopenik purpura

TTP - Trombotiktrombositopenik purpura

Eşlik eden diğer hastalıklar

Hastalıkğa bağlı

Miyelosüpresif kemoterapi

Radyoterapi

Sitotoksik olmayan ilaçlar

HIT - Heparine bağlı trombositopeni

PTP - Post-transfüzyon(transfüzyon sonrası) purpura

Tedaviye bağlı

Dolan, 2000; MacManus, 1997; Levi, 1994; Sekhon and Roy, 2006; Shuey, 1996

Kemoterapiye bağlı trombositopeniningelişim süresi

Kemoterapi protokolüne bağlıdır

Hastaların çok az bir kısmı dirençli kalır ve platelet işlevleri tekrar iyileşmeyebilir

Platelet sayısındaki en büyük düşüş genellikle ilk

birkaç kürde meydana gelir

Kümülatif etki birkaç kürden sonra görülebilir

Platelet sayısı

< 50 x 109/L

Elting et al, 2001; Shuey, 1996

Sıklıkla trombositopeniye neden olan kemoterapi ajanları

Hoagland and Gastineau, 1996

gemcitabine

carboplatin

dacarbazine

5-FU (bolus) sürekli değil

lomustine

mitomycin-C

thiotepa

trimetrexate

Doz sınırlayıcı toksisite(gerçek ya da potansiyel)

carmustine

fludarabine

lomustine

mitomycin-C

streptozocin

thiotepa

Kümülatif ya da gecikmiş toksisite

Risk faktörleri

Agresif mültimodal tedavi gerektiren kanserler

Başlangıç platelet sayısının < 150 x 109/L olmasıDaha önceki radyoterapi Yüksek kan basıncıArtmış vücut sıcaklığı Kabızlık Eşlik eden diğer hastalıklar

Kanama için risk faktörleri

Platelet ya da Hb düzeyinde azalma

Ciddi ya da febril nötropeni Kanser tipiKemoterapi tipi Cerrahi YaşDiyabetDüşük hematokrit Artmış alkalen fosfataz

Trombositopeni için risk faktörleri

Kurderer et al, 2006; Webert et al, 2006

Hasta öyküsü Semptomların başlaması ve

süresi

Daha önceki trombositopeniler

İlaç alımı, reçete dışı ilaçlar ve bitkisel karışımlar

Daha önceki transfüzyonlar

Eşlik eden hastalıklar ve diğer bozukluklar

Son zamanlarda geçirilmiş viral infeksiyonlar

Trombositopeniden şüphelenilen hastaların değerlendirilmesi

Cella et al, 2006; Sekhon and Roy, 2006; Shuey, 1996

Fizik muayene -Göz dibi

-Cilt-Müköz membranlar -Adenopati-Splenomegali

Laboratuar testleri -platelet sayımı-koagülasyon taraması

FACT-Th Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi değerlendirmesi

Endişeler & semptomlar

Tedaviye bağlı problemler

Duygusal iyilik

Çalışma durumu

Geçerli ve güvenilirSağlıkla ilişkili yaşam

kalitesi ölçümü

+

+

+

Cella et al, 2006

Fiziksel iyilik

Fonksiyonel iyilik

Sosyal/ailesel iyilik

+

Trombositopeni yönetim stratejisi örneği

Platelet sayısı ve genel yönetim stratejisi

< 100 x 109/L < 50 x 109/L < 20 x 109/L < 10 x 109/L

Kemo/radyoterapi uygulamasının

dozunu azaltmayı ya da ertelemeyi

düşün

Koryucu bakım önlemlerini al,

platelet sayımını daha sık izle

Hastaneye yatırmayı düşün

ya da evde bakımla destekle

Yakın takip edilmeli ve

platelet transfüzyonu düşünülebilir1.

Platelet sayısı çok güvenilir bir risk göstergesi değildir ve hastayı daima klinik bulgulara göre

değerlendirmelisinizBCSH, 2003

Kanamayı engellemek için profilaktik transfüzyon Akut Lösemi: 10 x 109/L

Solid tümörler: 10 - 20 x 109/L

Cerrahi ya da invaziv girişimler: 40 - 50 x 109/L

Kanama atağını tedavi etmek üzere transfüzyon Optimal standart doz yoktur: tedavi edici infüzyonlar için yüksek doz,

profilaktik infüzyonlar için düşük doz düşün

Platelet tranfüzyonuna bağlı riskler:

-Alloimmünizasyon, infeksiyon, allerjik ve febril reaksiyonlar

Trombositopeni tedavisi- platelettransfüzyonu

Kurzrock, 2005; Schiffer et al, 2001; Stanworth et al, 2005

Platelet transfüzyonları trombositopeninin en yaygın kullanılan tedavisidir

Tranexamic asit

Sitokin büyüme faktörleri*1,2

Deneysel araştırma tedavileri 3

Trombositopeni tedavileri- araştırma aşamasında olanlar

Amaç kanama riskinin azaltılması ve önlenmesidir

Avrupa Birliği ülkelerinde ruhsatlı değil

1Kurzrock, 2005; 2Vadhan-Raj et al, 2005; 3Bussel et al, 2006

Hasta Sağlık sistemi

• MortaliteYaşamı tehdit eden kanama riski

• MorbiditeÖrneğin infeksiyon ya da transfüzyonlara immün reaksiyon

• Azaltılmış kemoterapi dozuKanser yayılma riski

• Hastanın yaşam kalitesini düşürür Örneğin fiziksel egzersizleri sınırlar, kişisel temas

• Tedavi maliyeti Hastane yatışları ve transfüzyonlar pahalıdır.

Trombositopeninin etkileri

Bhatia et al, 2007; Cella et al, 2006; Elting et al, 2001; Liou et al, 2007; Stanworth et al, 2005

Koruyucu önlemleri öğret

Komplikasyon risklerinin en aza indirilmesi- bütüncül yaklaşım

Dolan, 2000; Shuey, 1996

Aile ve hastayı dikkatli/tetikte olmaya

cesaretlendir

Riskin en fazla olacağı zamanı belirt

Potansiyel kanama ataklarıyla nasıl başa çıkacaklarını öğret

Hemşirelik Yaklaşımları

Hemşirelik Tanısı: KANAMA

16

TANILAMA

Öykü

- Kemoterapi radyoterapi, multimodal gibi, önceki kanser tedavileri .

- Trombosit üretimini değiştiren ilaçların kullanımı.

- Sosyal alkol kullanım öyküsü ve yasak ilaç kullanımı.

Fiziksel muayene

- Rektum, burun, kulaklar, oral kavite kanama yönünden değerlendirilir.

- Trombosit düzeyi 40.000-60.000 /mm3 cerrahi veya travma sonrası kanama riski artar.

- Trombosit düzeyi 20.000/mm3 travma olmaksızın spontan kanama görülebilir.

- Trombosit düzeyi 10.000/mm3 daha düşük ölümcül, sinir sistemi, GI, solunum sisteminde kanama görülebilir.

- Genellikle üst ve alt ekstremitelerde ve daha sonra basınç noktalarında, dirsekte görülen peteşi değerlendirilir.

17

-Dışkı, idrar, kusmukta kan olup olmadığı değerlendirilir.

- Cilt ekimoz, purpura ve giriş yerleri sızıntı bakımından değerlendirilir.

-Konjunktiva hemoraji bakımından değerlendirilir.

- Menstruel kanama ve kullanılan ped ve tampon sayısı değerlendirilir.

- Bilinç düzeyi, huzursuzluk, baş ağrısı, bayılma, pupil değişikliği , ataksi gibi

intrakraniyal kanamayı gösteren bulgular değerlendirilir.

Laboratuvar verileri

- Trombosit sayısı

- Pıhtılaşma değerleri; fibrinojen, protrombin zamanı, parsiyal tromboplatin zamanı

18

GİRİŞİMLER

Kanama oluşumunu en aza indirecek girişimler uygulanır

-Trombosit değeri 20.000 mm3 olan hastalarda tansiyon aleti veya turnike kullanımından kaçınılır.

-Enema, rektal derece, fitil, mesane kateterizasyonu, nasogastrik tüp , subkutanveya intramuskuler enjeksiyon uygulamasından kaçınılır.

-Travmayı azaltacak çevresel düzenlemeler yapılır.

-Damar çıkış alanına 5 dakikadan daha uzun süre basınç uygulanır.

-Cilt bütünlüğünü korumak için hasta ayağa kalktığında ayakkabı giymesi konusunda cesaretlendirilir.

-Kesici objelerden korunması için hasta bilgilendirilir ve cesaretlendirilir.

-Eğer kanama kontrol altına alınamıyorsa absorbe özelliği olan gazlı bezler kullanılır.

- Burun kanamasında hasta fawler pozisyonda oturtulur ve burun köküne basınç uygulanır.

- Buz paketleri kanamayı azaltmada yararlı olabilir.

5. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi 17-20 Haziran

2010/İSTANBUL19

- Konstipasyonu önlemeye yönelik diyet uygulanır.

- Diş eti travmalarını önlemek için yumuşak ve küçük kıllı diş fırçası kullanılır.

- Travmaya neden olabilecek fiziksel aktivitelerden kaçınılır.

Trombosit düzeyleri izlenir

- Kanser tedavisi trombosit sayısı 50.000-100.000 mm3 altında olduğunda genellikle

durdurulur

- Trombosit sayısı 10.000-20.000 mm3 ise veya hasta aktif olarak kanıyorsa

trombosit verilir

Bakımda hasta ve ailenin katılımını sağlayacak stratejiler

uygulanır

- Kanamayı önlemeye yönelik hasta ailesi bilgilendirilir.

- Hasta ve ailesine hekim ve hemşireye bildirmesi gereken kanama belirtileri öğretilir.

- Günlük yaşam aktivitelerini yaparken kanama oluşumunu azaltacak güvelik

önlemleri hakkında bilgi verilir.

Trombositopeni kanama riskini artırır ve kemoterapi tedavisinin gecikmesine ya da doz azaltılmasına neden olur.

İşbirlikçi yaklaşım gereklidir

Hasta riski erken tanımlanmalı ve platelet sayımları izlenmeli

Günlük değerlendirme ve takip konusunda eğitim verilmeli

Kanamanın engellenmesi ve tedavisine yönelik girişimler öğretilmeli

Transfüzyonların risk- fayda oranları göz önünde bulundurulmalı

Özet