tromboprofilaxia primÁria
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TROMBOPROFILAXIA PRIMÁRIA. Dr. Ricardo Brito Campos Pneumologista – Hospital Regional do Gama / Pulmoclínica TE SBPT 2003. INTRODUÇÃO. Tromboembolismo Venoso (TEV): No mundo: mais óbitos do que a AIDS, câncer de mama, câncer de próstata e acidentes automobilísticos juntos 1 ; - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TROMBOPROFILAXIA PRIMÁRIADr. Ricardo Brito Campos Pneumologista – Hospital Regional do Gama / Pulmoclínica
TE SBPT 2003
INTRODUÇÃOTromboembolismo Venoso (TEV):
-No mundo: mais óbitos do que a AIDS, câncer de mama, câncer de próstata e acidentes automobilísticos juntos1;
-Afeta 2,6 milhões de americanos por ano, segundo a American Heart Association (AHA);
-União Europeia: mais de 1,5 milhão de eventos tromboembólicos por ano - 543 mil mortes - 435 mil casos de embolia pulmonar e 648 mil casos de trombose venosa profunda2
1 European Commission. Eurostat. Luxembourg: European Commission. Disponível em: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/
2 Sanofi-Aventis. VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) study. Paris: Sanofi-Aventis; 2004-2010 [atualizada em 2010 Sep 9; acesso em 2010 Oct 22].
INTRODUÇÃO
Brasil – Dados do SUS sobre TEV (jan/ 2008 a ago/2010)*
-85.772 internações-Taxa de mortalidade de 2,38%-Gasto > R$46 milhões com internações
* Ministério da Saúde – SIH/SUS – DATASUS 2010.
INTRODUÇÃO- Reino Unido (2005):
25 mil mortes/ano por TEV prevenível1
Até 70% dos pacientes com moderado ou alto risco para TVP não recebem qualquer profilaxia2
- Suiça (2005):> 56% dos pacientes clínicos com indicação de profilaxia não
a recebem3
-EUA (2007):Até 2/3 dos pacientes não recebem profilaxia adequada4
1House of Commons Health Committee (2005) The prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients. London: The Stationery Office.
2Rashid ST, Thursz MR, Razvi NA et al. (2005) Venous thromboprophylaxis in UK medical inpatients. Journal of the Royal Society of Medicine 98 (11): 507–12.
3 Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7
4Amin A, Stemkowski S, Lin J, Yang G. Thromboprophylaxis rates in US medical centers: success or failure? J Thromb Haemost2007; 5: 1610–6.
INTRODUÇÃO
Estudo ENDORSE – Cohen AT et al. Lancet. 2008 Feb 2;371(9610):387-94
358 hospitais em 32 países (revisão de arquivos médicos)
35.329 pacientes com risco de TEV:
19.842 cirúrgicos → 58,5% receberam tromboprofilaxia
15.487 clínicos → 39,5% receberam tromboprofilaxia
INTRODUÇÃO
- Tromboprofilaxia ainda muito subutilizada;- Doppler de MMII como screening?
Pouco sensível e custo-efetivo. Não recomendado.- Paciente hospitalizado: risco deve ser estimado e profilaxia
instituída conforme nível correspondente;- Tromboprofilaxia reduz TEP fatal em pacientes clínicos e
cirúrgicos;- O risco-benefício do uso profilático de anticoagulantes é
justificável em pacientes com alto risco de TEV sintomático;- As evidências são mais robustas para o uso de
anticoagulantes do que para profilaxia mecânica. Estudos que os comparam são em pequena quantidade e tamanho.
INTRODUÇÃOIncidência estimada de TVP em vários grupos de pacientes que não recebiam tromboprofilaxia.
Contexto Prevalência de TVP distal, % Pacientes clínicos 10-20
Cirurgia geral 15-40 Cirurgia ginecológica 15-40 Cirurgia urológica maior 15-40 Neurocirurgia 15-40 AVC 20-50
Artroplastia de joelho ou quadril 40-60 Politraumatismo 40-80
Pacientes críticos 10-80 Lesão da medula espinhal 60-80 Adaptado de Geerts et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.
INTRODUÇÃOFATORES DE RISCO PARA TEV
Abortamento recorrenteAcidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágicoAnticoncepcional hormonalCâncerCateter venoso centralDoença inflamatória intestinalDoença pulmonar obstrutiva crônicaDoença reumatológica ativaIdade ≥ 55 anosInfarto agudo do miocárdio atualInfecçãoInsuficiência arterial periféricaInsuficiência cardíaca classe funcional III ou IVInsuficiência respiratóriaInternação em unidade de terapia intensivaObesidadeParesia ou paralisia de membros inferioresPuerpério (até 4 semanas)QuimioterapiaReposição hormonalSíndrome nefróticaTabagismoTEV prévioTrombofilias (antecedente familiar de trombose)Varizes / Insuficiência venosa periférica
MÉTODOS PROFILÁTICOS
A) MECÂNICOS
- Meias Elásticas de Compressão Gradual (MECG):Risco moderado de TEV ou alto risco de sangramento.
- Compressão Pneumática Intermitente (CPI):Risco elevado de TEV e/ou sangramento
- Bombas Plantares- Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI):
Uso excepcional em casos de risco extremo de TEV/sangramento.
CONTRA-INDICAÇÕES À PROFILAXIA MECÂNICA
Fratura expostaInfecção em membros inferioresInsuficiência arterial periférica de membros inferioresInsuficiência cardíaca graveÚlcera em membros inferiores
MÉTODOS PROFILÁTICOS
B) FARMACOLÓGICOS
-Heparina Não Fracionada (HNF)-Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)-Fondaparinux-Cumarínicos - Antagonistas de vitamina K (AVK)-Dabigatrana-Rivaroxabana
Empregados em pacientes com risco moderado ou elevado.
CONTRA-INDICAÇÕES À PROFILAXIA FARMACOLÓGICA
ABSOLUTAS
- Hipersensibilidade às heparinas- Plaquetopenia induzida por heparina- Sangramento ativo
RELATIVAS
- Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem- Coleta de LCR < 24 h- Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)- HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)- Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCONíveis de risco de TEV e respectivos regimes profiláticos
Adaptado de Geerts et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.
Níveis de riscoIncidência de TVP
distal sem profilaxia
Tromboprofilaxia sugerida
Risco baixo • Cirurgia menor que permite deambulação • Paciente clínico que deambula plenamente
< 10%
Tromboprofilaxia farmacológica não recomendada.
Deambulação precoce e “agressiva”.
Risco moderado • Maioria das cirurgias, cirurgia ginecológica aberta, urológica. • Paciente clínico acamado ou prostrado
TEV com risco moderado, mas com alto risco de sangramento
10-40%
HBPM, HNF duas ou três vezes ao dia
Tromboprofilaxia mecânica (MECG)
Risco elevado • Artroplastia do quadril ou de joelho, cirurgia de fratura de quadril. • Politraumatismo, lesão da medula espinhal
Risco elevado de trombose e também de sangramento
40-80%
HBPM, cumarínicos (RNI = 2-3)
Tromboprofilaxia mecânica (CPI)
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS
- Determinada por fatores inerentes ao paciente versus tipo e duração da cirurgia;
- HNF e HBPM são igualmente seguras e efetivas (cirurgia geral);
- HBPM: dose única diária e menos TIH;- Cirurgias simples, com baixo risco: deambulação precoce
apenas (A);- Cirurgias neurológicas maiores: CPI e/ou MECG (A),
associação com métodos farmacológicos em casos de grande risco de TEV (B);
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS
- Cirurgias oncológicas: métodos mecânicos + farmacológicos;
- Cirurgias videolaparoscópicas – risco aumentado de TEV:
Pressão de insuflação peritoneal → venostase MMII
Pneumoperitôneo → hipercoagulabilidade
Trendelenburg invertido → venostase MMII
Se pcte. com baixo risco: deambulação.
Se pcte. com alto risco: HNF, HBPM, MECG ou CPI.
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS
- Cirurgia bariátrica: alto risco de TEV → métodos mecânicos + farmacológicos (enoxaparina 40mg 2 x dia);
- Cirurgias ortopédicas maiores: alta incidência de TEV – HBPM, Dabigatrana, Rivaroxabana ou AVK (RNI 2-3). A HBPM pode ser iniciada 12h antes ou 12-24h depois.
- Tempo de profilaxia nos pacientes cirúrgicos?
Manter após a alta e enquanto houver fatores de risco;
Cir. Ortopédicas – até 35 dias após a alta (A)
Cir. Oncológicas – pelo menos 28 dias após a alta (A)
Fármacos Risco Moderado Risco Alto
Dalteparina 2.500 UI/dia 5.000 UI/dia
Enoxaparina 20 mg/dia 40 mg/dia ou 30mg/dia 2xdia
Nadroparina 2.850 UI/dia 5.700 UI/dia
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS- Evitar TEP fatal (subutilização de profilaxia);- Dose de enoxaparina de 40mg/dia eficaz na maioria dos
pacientes clínicos;- Considerar sempre em pacientes com imobilização ≥ 3 dias e
fatores de risco adicionais;- “Síndrome da classe econômica”:
Mais frequente em voos superiores a 5000 Km (8h)Movimentar panturrilhas (B)Se risco adicional: MECG ou dose única de HBPM antes do voo (C).
- Menos estudada e difundida do que a profilaxia cirúrgica;- Múltiplos fatores de risco de TEV;- Duração prolongada;
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os
pacientes clínicos hospitalizados
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
† Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono)
* Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia
SimSim
NãoNão
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
Deambular e avaliar em 2 dias
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônicaSimSimNãoNão
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
Deambular e avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 dAlgum dos FR?Algum dos FR?
AVC‡ AVC‡
‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RMAVCH – considerar profilaxia a partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
SimSimNãoNão
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
SimSimNãoNão
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contra-indicação?Alguma
contra-indicação?NãoNão
SimSim
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
SimSimNãoNão
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Deambular e avaliar em 2 dias Alguma
contra-indicação?Alguma
contra-indicação?NãoNão
SimSim Métodos físicos e reavaliar em 2 dMétodos físicos e reavaliar em 2 d
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
SimSimNãoNão
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Deambular e avaliar em 2 dias Alguma
contra-indicação?Alguma
contra-indicação?NãoNão
SimSim Métodos físicos e reavaliar em 2 dMétodos físicos e reavaliar em 2 d
Profilaxia!Profilaxia!
PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
ESQUEMAS BÁSICOS
HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas – eliminação hepática.Enoxaparina 40 mg SC 1X ao dia – eliminação renal.Nadroparina 2.850-5.700 SC UI 1X ao dia – eliminação renal.Dalteparina 5.000 UI SC 1X ao dia – eliminação renal.Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia – eliminação renal.
ESQUEMAS PROFILÁTICOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS
Pacientes com risco intermediário:
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas baixas:
HNF 5.000 UI a cada 12 horas
Enoxaparina 20 mg 1X ao dia
Dalteparina 2.500 UI 1 X ao dia
Nadroparina 1.900-3.800 UI 1X ao dia Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia.
ESQUEMAS PROFILÁTICOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS
Pacientes com risco elevado:
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas altas:
HNF 5.000 UI a cada 8 horas
Enoxaparina 40 mg 1X ao dia
Dalteparina 5.000 UI 1 X ao dia
Nadroparina 2.850-5.700 UI 1X ao dia Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia.
Associar métodos mecânicos.
Duração média: 7 a 10 dias.
NOVOS ANTICOAGULANTES- Custo-efetividade da Dabigatrana e da Rivaroxabana bem
estabelecida para cirurgias ortopédicas maiores e prevenção de AVE em pacientes com fibrilação atrial.
- Rivaroxabana não-inferior à enoxaparina em profilaxia de duração standard (10±4 d), superior em profilaxia de duração extendida (35±4 d) e com risco aumentado de sangramento clinicamente relevante em pacientes clínicos*
- Profilaxia extendida com um dos novos anticoagulantes orais comparados à enoxaparina, reduziu o risco relativo de TEV sintomático em até 60% em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril, sem aumento de sangramentos considerados maiores.**
* MAGELLAN Study - N Engl J Med 2013;368:513-23.** Liew A, Eikelboom JW, O’Donnell M. Extended-duration new oral anticoagulants for venous
thromboprophylaxis in patients undergoing total hip arthroplasty: a meta-analysis of the randomized controlled trials. J Thromb Haemost 2014;12:107–9.
NOVOS ANTICOAGULANTES
POSOLOGIAS PARA PROFILAXIA
RIVAROXABANA
AVC em FA – 20mg /dia (15mg/dia se CLCr < 50-30 Ml/min);
Artroplastia de quadril e joelho – 10mg/dia (5 semanas e 2 semanas, respectivamente).
DABIGATRANA
AVC em FA – 150mg 2 x dia
Artroplastia de quadril e joelho – 110mg 2 x dia (28-35 dias e 10 dias, respectivamente;
PROTOCOLOS “BASE”
- ACCP Guidelines (9ª. Edição)a
- Proposta de Caprinib
- Proposta do NICEc
aCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e185S–e194SbCaprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005;
51(1):70-8.cNational Institute for Health and Clinical Excellence. Venous Thromboembolism: reducing
the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. 2007. [cited 2009 nov 19]. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/VTEFullGuide.pdf.
Muito obrigado!