TromboemboliTromboembolia pediatricaa pediatrica

Dino PedrottiDino Pedrotti

U.O. Anestesia- T.I. Ospedale di TrentoU.O. Anestesia- T.I. Ospedale di Trento

APSSAPSS

Differenze nei bambiniDifferenze nei bambiniemedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

VENOSAVENOSA Incidenza minoreIncidenza minore Morbidità clinica significativaMorbidità clinica significativa

ArteriosaArteriosa Più rara, es. cateteri femorali Più rara, es. cateteri femorali

(interventistica), arteria ombelicale in neonati(interventistica), arteria ombelicale in neonati Morbidità significativa (10-90% se Morbidità significativa (10-90% se

angiografia)angiografia) NB: eparina 100-150 U/kg NB: eparina 100-150 U/kg ↓ incidenza dal ↓ incidenza dal

40%→8%40%→8%

Particolarità etiologia, fisiopatologia, farmacocineticaParticolarità etiologia, fisiopatologia, farmacocinetica

EpidemiologiaEpidemiologia

USA: 4,2 casi TV e 0,9 EP/100.000 (20-30x in > 70 USA: 4,2 casi TV e 0,9 EP/100.000 (20-30x in > 70 anni!). EP in 3,7% in autopsie bambini, 15-17 anni anni!). EP in 3,7% in autopsie bambini, 15-17 anni 11/100.00 (> in donne adolescenti: pillola, obesità)11/100.00 (> in donne adolescenti: pillola, obesità)

Canada: TV 0,07/10.000 bambini, 5,3/10.000 Canada: TV 0,07/10.000 bambini, 5,3/10.000 ricoveriricoveri

Germania: TE neonatale sintomatica 5,1/100.000Germania: TE neonatale sintomatica 5,1/100.000 Olanda: TV neonatale 14,5/100.000, Olanda: TV neonatale 14,5/100.000,

1,4/100.000/anno/bambino (35% asintomatico), nel 1,4/100.000/anno/bambino (35% asintomatico), nel 98% almeno un fattore di rischio98% almeno un fattore di rischio

Pathogenesis and clinical manifestations of venous thrombosis and thromboembolism in infants and children Manuela Pathogenesis and clinical manifestations of venous thrombosis and thromboembolism in infants and children Manuela Albisetti, Anthony KC Chan, Donald H Mahoney, Jr, Alison G Hoppin, UpTo Date web siteAlbisetti, Anthony KC Chan, Donald H Mahoney, Jr, Alison G Hoppin, UpTo Date web site

emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

Mortalità, morbiditàMortalità, morbidità

EP: adulti 8%, bambini 2,2% (Canada)EP: adulti 8%, bambini 2,2% (Canada) Recidiva TE: adulti 4-7%, bambini 19%Recidiva TE: adulti 4-7%, bambini 19% Sindrome postrombotica: adulti 20-67%, Sindrome postrombotica: adulti 20-67%,

bambini 21-25%bambini 21-25%

Current Practice Venous thromboembolism in childhoodCurrent Practice Venous thromboembolism in childhood, Kalyani Guruge , Kalyani Guruge Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-33Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-33 emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

Recidiva EP (7-8%), Recidiva EP (7-8%), Sindrome post flebitica (10-Sindrome post flebitica (10-60%)60%)Shalu Narang,Pediatric Hematology Newark Beth Israel Medical Center,,Venous Thromboembolism in Shalu Narang,Pediatric Hematology Newark Beth Israel Medical Center,,Venous Thromboembolism in PediatricsPediatrics

Epidemiologia Epidemiologia Shalu Narang, Pediatric Hematology Newark Beth Israel Medical Center, Venous Thromboembolism in Shalu Narang, Pediatric Hematology Newark Beth Israel Medical Center, Venous Thromboembolism in

PediatricsPediatrics

0

5

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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Age (Y)

Cas

es /

10,0

00 g

ener

al p

op

ula

tion

FisiopatologiaFisiopatologia

Triade di VirkowTriade di VirkowSTASI VENOSA

postoperatorio apparecchi gessati

allettamento

STATI IPERCOAGULABILITA’Trombofilia ereditaria o acquisita

DANNO VASCOLARE ENDOTELIALE CVC Sepsi

Trauma Chemioterapia

Iperomocistinemia

IpercoagulabilitàIpercoagulabilità Meno riconosciuto!Meno riconosciuto! Stati trombofilici Stati trombofilici congeniticongeniti (fattore V di (fattore V di

Leiden nel 5% e mutazioni protrombina Leiden nel 5% e mutazioni protrombina G20210A nel 2% popolazione)G20210A nel 2% popolazione)

Stati trombofilici Stati trombofilici acquisiti acquisiti ((↑ fattore ↑ fattore VIII in infezioni/infiammazioni, deficit VIII in infezioni/infiammazioni, deficit da consumo di anticogulanti in sepsi da consumo di anticogulanti in sepsi batterica e CID,↑ Ab inibitori in batterica e CID,↑ Ab inibitori in infezioni virali)infezioni virali)

Venous Thromboembolism in Children, Neil A. Goldenberg, Timothy J. Bernard, Venous Thromboembolism in Children, Neil A. Goldenberg, Timothy J. Bernard, Pediatr Clin N Am 55 (2008) 305–322Pediatr Clin N Am 55 (2008) 305–322

Emostasi, questa Emostasi, questa sconosciuta….sconosciuta….

Fattori età dipendenti 1Fattori età dipendenti 1

Fattori di contatto, fattori K dipendenti Fattori di contatto, fattori K dipendenti (50-70%): II, VII,IX, X valori adulto a 3-6 (50-70%): II, VII,IX, X valori adulto a 3-6 mesi etàmesi età

Fattori inibizione trombina (antitrombina Fattori inibizione trombina (antitrombina e cofattore eparinico II) 50%, proteina C e cofattore eparinico II) 50%, proteina C ed S, plasminogeno: bassi neonatalied S, plasminogeno: bassi neonatali

< produzione trombina(protrombina è < < produzione trombina(protrombina è < del 10-20%) con azione rallentata del 10-20%) con azione rallentata → > → > rischio emorragia in neonatorischio emorragia in neonato

Thromboembolism, Scott C Howard, Philip M Monteleone, Thromboembolism, Scott C Howard, Philip M Monteleone, eMedicine Specialties > > Pediatrics: General Medicine Hematology

Fattori età dipendenti 2Fattori età dipendenti 2

Funzione piastrinica differente (neonati Funzione piastrinica differente (neonati tempo sanguinamento tempo sanguinamento ↓, migliore ↓, migliore funzionalità piastrine: aumentato fattore funzionalità piastrine: aumentato fattore adesivo plts di von Willebrand?)adesivo plts di von Willebrand?)

Tromboelastogramma: rapidi inizio e Tromboelastogramma: rapidi inizio e sviluppo del coagulo se età < 12 mesisviluppo del coagulo se età < 12 mesi

Tempo sanguinamento ↑ con ↑ età Tempo sanguinamento ↑ con ↑ età (interazioni tra plts e “invecchiamento” (interazioni tra plts e “invecchiamento” parete del vaso?parete del vaso?

Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management, PHILIP C. JACKSON ,JUDITH M. MORGAN, Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management, PHILIP C. JACKSON ,JUDITH M. MORGAN, Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487

Bambini protetti da TE ?Bambini protetti da TE ?Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management, PHILIP C. Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management, PHILIP C.

JACKSON ,JUDITH M. MORGAN, JACKSON ,JUDITH M. MORGAN, Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487

Incidenza di complicanze pediatriche Incidenza di complicanze pediatriche tromboemboliche è di 1/10 rispetto tromboemboliche è di 1/10 rispetto ad adulto, ma…ad adulto, ma…

Miglioramento delle conoscenze e Miglioramento delle conoscenze e tecniche, diagnostica più accurata = tecniche, diagnostica più accurata =

↑ ↑ aspettativa vita di bambini con aspettativa vita di bambini con patologie protrombotiche (cancro, patologie protrombotiche (cancro, cardiopatie, prematurità)cardiopatie, prematurità)

Consapevolezza, sospetto precoce Consapevolezza, sospetto precoce

Eziologia, differenzeEziologia, differenze

> 90% TV associate a rischi > > 90% TV associate a rischi > 1 (adulti circa 60%)1 (adulti circa 60%)

CVC > 50% (neonati > 80%)CVC > 50% (neonati > 80%) Sepsi 32%, immobilità 28%, Sepsi 32%, immobilità 28%,

neoplasie 26%, chirurgia 21%, neoplasie 26%, chirurgia 21%, TPN 12%, nefropatie 11%TPN 12%, nefropatie 11%

E A Chalmers, Royal Hospital for Sick Children Glasgow 2007, Thromboprophylaxis in High Risk Children;E A Chalmers, Royal Hospital for Sick Children Glasgow 2007, Thromboprophylaxis in High Risk Children; Current Practice, Venous thromboembolism in childhood, Current Practice, Venous thromboembolism in childhood, Kalyani Guruge, Kalyani Guruge, Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-33Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-33

Segni e sintomiSegni e sintomi

Segni e sintomi 1Segni e sintomi 1

1.1. TVPTVP Malfunzionamento Malfunzionamento

catetericateteri Edema estremitàEdema estremità Estremità Estremità

pletoriche, calde, pletoriche, calde, doloredolore

2.2. EPEP Tosse,emottisi,Tosse,emottisi, dispnea, tachicardiadispnea, tachicardia

Segni e sintomi 2, tr. Segni e sintomi 2, tr. CEREBRALECEREBRALE

Cefalea inusuale, Cefalea inusuale, persistentepersistente

Alterazioni visione Alterazioni visione (sfuocata)(sfuocata)

Paralisi n. craniciParalisi n. cranici Edema papillaEdema papilla Clonie Clonie

TAC a sin: notare iperecogenicità seno retto e arre TAC a sin: notare iperecogenicità seno retto e arre ipodense( infarto gangli basali)ipodense( infarto gangli basali)

Segni e sintomi 3, tr. Segni e sintomi 3, tr. RENALERENALE

Ematuria, Ematuria, trombocitopeniatrombocitopenia

Oliguria Oliguria (bilaterale)(bilaterale)

Massa palpabile Massa palpabile (neonati)(neonati)

Edema periferico e Edema periferico e periorbitale (+ periorbitale (+ grandi)grandi)

Segni e sintomi 4Segni e sintomi 4

1.1. tr. CARDIACAtr. CARDIACA Di solito associata a catetere o Di solito associata a catetere o

cardiochirurgia, spesso cardiochirurgia, spesso asintomaticaasintomatica

2.2. tr. VENA PORTAtr. VENA PORTA SplenomegaliaSplenomegalia Emorragia da varici (anemia)Emorragia da varici (anemia)

Diagnosi strumentaleDiagnosi strumentale

1.1. Diagnostica per immaginiDiagnostica per immagini

2.2. LaboratorioLaboratorio

3.3. ECG ?ECG ?

Diagnostica per Diagnostica per IMMAGINIIMMAGINI

Estremità, distali: Estremità, distali: ecodopplerecodoppler

Pelvi/addome: TAC o Pelvi/addome: TAC o RMNRMN

Braccio: NB eco con Braccio: NB eco con falsi negativi falsi negativi (clavicola)(clavicola)

Cuore: ecocardio , Cuore: ecocardio , TAC, RNMTAC, RNM

Giugulare: Giugulare: ecodopplerecodoppler

EP: TAC spirale EP: TAC spirale (ventiloperfusoria rara, (ventiloperfusoria rara, esperienza pediatrica esperienza pediatrica modesta)modesta)

Cerebrale: Cerebrale: TAC/RNM venosaTAC/RNM venosa

Renale: ecodoppler Renale: ecodoppler (neonati ),(neonati ), TAC TAC (bambini)(bambini)

Vena porta: eco Vena porta: eco doppler o TACdoppler o TAC

Diagnostica di Diagnostica di LABORATORIOLABORATORIO

Emocromo completo. Emocromo completo. NB conta PLTS normale NB conta PLTS normale prima di eparinaprima di eparina

PT, PTT, fibrinogeno PT, PTT, fibrinogeno (PT, PTT (PT, PTT ↑ e/o ↓ ↑ e/o ↓ fibrinogeno suggestivi CID), PTT ↑: lupus antocoagulantefibrinogeno suggestivi CID), PTT ↑: lupus antocoagulante

D-dimero D-dimero NB studi pediatrici limitati, in cancro o NB studi pediatrici limitati, in cancro o sepsi è aumentatosepsi è aumentato

ECG ?ECG ?

Di solito Di solito normalenormale (possibile (possibile tachicardia sinusale). tachicardia sinusale).

Nei bambini l’inversione onda T o la Nei bambini l’inversione onda T o la deviazione asse a destra o deviazione asse a destra o emi/blocco di branca è raroemi/blocco di branca è raro

emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

Studio ipercoagulazioneStudio ipercoagulazione Test proteina C Test proteina C

funzionale e resistenza funzionale e resistenza proteina C attivataproteina C attivata

Antigene proteina S Antigene proteina S libera e totalelibera e totale

Mutazione fattore V Mutazione fattore V LeidenLeiden

Lupus anticoagulanteLupus anticoagulante Anticorpi anticardiolipinaAnticorpi anticardiolipina Mutazione del gene Mutazione del gene

20210A della 20210A della protrombinaprotrombina

Livelli lipoproteineLivelli lipoproteine Livello omocistinaLivello omocistina

NB: NB: EparinaEparina influisce su influisce su antitrombina, proteina C antitrombina, proteina C ed S e resistenza proteina ed S e resistenza proteina C attivata. C attivata. WarfarinWarfarin: : proteina C, S, proteina C, S, antitrombina. antitrombina.

Ambedue Ambedue nonnon agiscono agiscono su Ab anticardiolipina, su Ab anticardiolipina, mutazione fattore V mutazione fattore V Leiden e gene Leiden e gene protrombina o livello di protrombina o livello di lipoproteinalipoproteina

TERAPIATERAPIA

Prevenire propagazione trombo e/o Prevenire propagazione trombo e/o embolizzazioneembolizzazione

Ristabilire circolo (flusso)Ristabilire circolo (flusso) Minimizzare sequeleMinimizzare sequele

In caso di grave distress respiratorio o In caso di grave distress respiratorio o peggioramento neurologico: ICUpeggioramento neurologico: ICU

Emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009Emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

Current Practice, Venous thromboembolism in childhood, Current Practice, Venous thromboembolism in childhood, Kalyani Guruge, Kalyani Guruge, Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-3338: 28-33

Attività, Dieta, Chirurgia Attività, Dieta, Chirurgia

Riposo per 24-48 h Riposo per 24-48 h ((↓ percentuali EP? mai ↓ percentuali EP? mai dimostrato!)dimostrato!)

Utilizzo calze elastiche Utilizzo calze elastiche (trombosi arti inferiori)(trombosi arti inferiori)

Vitamina K interferisce direttamente Vitamina K interferisce direttamente con warfarin: con warfarin: ↓ assunzione della ↓ assunzione della madre che allatta o vegetali ricchi di madre che allatta o vegetali ricchi di tale vitamina e non utilizzo in TPNtale vitamina e non utilizzo in TPN

Dopo cardiochirurgia maggiore o Dopo cardiochirurgia maggiore o fallimento agenti tromboliticifallimento agenti trombolitici

Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

EparineEparine Anticoagulanti oraliAnticoagulanti orali Agenti tromboliticiAgenti trombolitici Inibitori piastrineInibitori piastrine Derivati del sangueDerivati del sangue

Eparine, anticoagulantiEparine, anticoagulantiMonagle e coll, Antithrombotic therapy in children, the Seventh ACCP Conference, CHEST 2004;126: 645-687Monagle e coll, Antithrombotic therapy in children, the Seventh ACCP Conference, CHEST 2004;126: 645-687

I episodioI episodio

1.1. a) UFH fino a valori a) UFH fino a valori fattore Xa di 0.3-0.7 fattore Xa di 0.3-0.7 U/mlU/ml

b) LMWHb) LMWH→→ 0.5-1.0 0.5-1.0 U/mlU/ml

2. Warfarin (in II o III gg)2. Warfarin (in II o III gg) Mantenere INR 2.0-3.0 Mantenere INR 2.0-3.0

(controllo dopo 5 (controllo dopo 5 giorni e settimanale giorni e settimanale fino a stabilizzazione)fino a stabilizzazione)

LMWH 0.5-1.0 U/mlLMWH 0.5-1.0 U/ml

DurataDurata Guarigione o fattore Guarigione o fattore

rischio transitorio: 3-6 rischio transitorio: 3-6 mesimesi

Fattore idiopatico o Fattore idiopatico o sconosciuto: 6-12 mesisconosciuto: 6-12 mesi

Fattore rischio clinico Fattore rischio clinico cronico: 6-12 mesicronico: 6-12 mesi

Grave trombofilia Grave trombofilia congenita: indefinitocongenita: indefinito

Eparine, anticoagulantiEparine, anticoagulanti Monagle e coll, Antithrombotic therapy in children, the Seventh ACCP Conference, CHEST 2004;126: 645-687Monagle e coll, Antithrombotic therapy in children, the Seventh ACCP Conference, CHEST 2004;126: 645-687

RecidivaRecidiva1.1. a) UFH fino a valori a) UFH fino a valori

fattore Xa di 0.3-0.7 U/mlfattore Xa di 0.3-0.7 U/ml

b) LMWHb) LMWH→→ 0.5-1.0 0.5-1.0 U/mlU/ml

2. Warfarin (in II o III gg)2. Warfarin (in II o III gg) Mantenere INR 2.0-3.0 Mantenere INR 2.0-3.0

(controllo dopo 5 giorni e (controllo dopo 5 giorni e settimanale fino a settimanale fino a stabilizzazione)stabilizzazione)

LMWH LMWH →→ 0.5-1.0 U/ml 0.5-1.0 U/ml

DurataDurata

Non più fattore Non più fattore rischio idiopatico 12 rischio idiopatico 12 mesimesi

Fattore rischio Fattore rischio clinico cronico: clinico cronico: indefinitoindefinito

Grave trombofilia Grave trombofilia congenita: indefinitocongenita: indefinito

in pratica… eparinein pratica… eparine

UHF: UHF: 75 U/kg, poi 28 U/kg/h se <1anno , 20 U/kg/h 75 U/kg, poi 28 U/kg/h se <1anno , 20 U/kg/h

se >1annose >1anno Enoxaparina: profilassi Enoxaparina: profilassi < 2 mesi < 2 mesi

0,75mg/kg ogni 12 h SC (se >2 mesi: 0,5),0,75mg/kg ogni 12 h SC (se >2 mesi: 0,5), terapia terapia se < 2 mesi 1,5mg/kg ogni 12 h SC (se se < 2 mesi 1,5mg/kg ogni 12 h SC (se >2 mesi: 1)>2 mesi: 1)

Reviparina: terapiaReviparina: terapia<5 kg: 150 U/kg/dose <5 kg: 150 U/kg/dose SC q12hSC q12h>>5 kg: 100 U/kg/dose SC q12h , 5 kg: 100 U/kg/dose SC q12h , profilassiprofilassi <5 <5 kg: 50 U/kg/dose ogni 12h ( se kg: 50 U/kg/dose ogni 12h ( se >>5 kg: 30 U)5 kg: 30 U)

in pratica… Warfarinin pratica… Warfarin

Lattanti: 0.31 mg/kg/die PO Lattanti: 0.31 mg/kg/die PO 1-5 anni: 0.16 mg/kg/die PO1-5 anni: 0.16 mg/kg/die PO6-10 anni: 0.13 mg/kg/die PO6-10 anni: 0.13 mg/kg/die PO

Adulti 5-15 mg/die fino a INR richiestoAdulti 5-15 mg/die fino a INR richiesto

Emivita 36-42 oreEmivita 36-42 ore

TromboliticiTrombolitici

Convertono plasminogenoConvertono plasminogeno→plasmina →plasmina (lisi coagulo)(lisi coagulo)

Indicazioni pediatriche non definiteIndicazioni pediatriche non definite Lattanti > dosaggiLattanti > dosaggi Usati per gestione catetere occlusoUsati per gestione catetere occluso

Trombolitici in usoTrombolitici in uso

Alteplase: dati pediatrici limitati, OK Alteplase: dati pediatrici limitati, OK per trombolisiper trombolisi

Urokinasi: utilizzo più frequente (ora Urokinasi: utilizzo più frequente (ora scarsità produzione?)scarsità produzione?)

Streptokinasi: utilizzato per primo, Streptokinasi: utilizzato per primo, poco costoso, ma reazioni poco costoso, ma reazioni allergiche…allergiche…

Trombosi neonataleTrombosi neonatale

Fattori multipli: prematurità, sepsi, Fattori multipli: prematurità, sepsi, cateteri arteriosi venosicateteri arteriosi venosi

Differenze “sviluppo” emostasiDifferenze “sviluppo” emostasi Resistenza relativaResistenza relativa a eparina a eparina

((↓ ↓ antitrombina) e antitrombina) e

trombolitici (trombolitici (↓ ↓ plasminogeno)plasminogeno) Urokinasi x 11 (!)Urokinasi x 11 (!)

Inibitori piastrine, Inibitori piastrine, ASPIRINAASPIRINA

Profilassi trombosi ARTERIOSA, Profilassi trombosi ARTERIOSA, Blalock-Taussing, shunt endovascolariBlalock-Taussing, shunt endovascolari

Inibizione irreversibile cicloossigenasi, Inibizione irreversibile cicloossigenasi, funzione plts torna normale dopo 7 gg.funzione plts torna normale dopo 7 gg.

Profilassi 1-5 mg/kg/die POProfilassi 1-5 mg/kg/die PO Mal. Kawasaki 80-100 mg/kg/die per 2 Mal. Kawasaki 80-100 mg/kg/die per 2

settimane, poi 3-5 mg/kg/die per 7 gg o settimane, poi 3-5 mg/kg/die per 7 gg o più se stenosi coronaricapiù se stenosi coronarica

Derivati sangue, proteina Derivati sangue, proteina CC

Farmaco orfano, sotto trials Farmaco orfano, sotto trials In carenza proteina C In carenza proteina C → →

tromboembolia fatale, porpora tromboembolia fatale, porpora fulminante (sepsi meningococcica) fulminante (sepsi meningococcica)

Profilassi a breve termine o in acuto: Profilassi a breve termine o in acuto: 100-120 IU/kg IV , poi 60-100-120 IU/kg IV , poi 60-80 IU/kg IV ogni 6 ore x 3, poi 60-80 IU/kg IV ogni 6-12 h 80 IU/kg IV ogni 6 ore x 3, poi 60-80 IU/kg IV ogni 6-12 h (mantenimento)(mantenimento); profilassi a lungo termine: ; profilassi a lungo termine: 45-60 IU/kg IV ogni 6-45-60 IU/kg IV ogni 6-12 h 12 h

Dati ricavati da dosaggi adultoDati ricavati da dosaggi adulto

Filtri cavaliFiltri cavali

Adolescenti, se recidive o EP o Adolescenti, se recidive o EP o rischio trombotico persistenterischio trombotico persistente

Non studiati filtri a permanenzaNon studiati filtri a permanenza

Goldenberg NA, Bernard TJ. Venous thromboembolism in children. Goldenberg NA, Bernard TJ. Venous thromboembolism in children. Paediatric Clinics of North America Paediatric Clinics of North America 2008; 2008; 5555: 305-22: 305-22

Scale punteggio, Scale punteggio, profilassi TV?profilassi TV?

Wells Deep Venous Thrombosis Wells Deep Venous Thrombosis Risk ScoreRisk Score

Wells Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. management. LancetLancet. 1997; 350(9094):1795-1798.. 1997; 350(9094):1795-1798.

Sandoval JA, Sheehan MP, Stonerock CE, Shafique S, Rescorla FJ, Dalsing MC. Incidence, risk factors, and treatment patterns for Sandoval JA, Sheehan MP, Stonerock CE, Shafique S, Rescorla FJ, Dalsing MC. Incidence, risk factors, and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children: an increasing population risk (published online ahead of print March 4, 2008). deep venous thrombosis in hospitalized children: an increasing population risk (published online ahead of print March 4, 2008). J J Vasc SurgVasc Surg. 2008; 47(4):837-843.. 2008; 47(4):837-843.

Clinical Practice Guideline VTE, Clinical Practice Guideline VTE, ospedale pediatrico di Perthospedale pediatrico di Perth

Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management PHILIP C. Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management PHILIP C. Jackson Jackson JUDITH M. JUDITH M. Morgan Morgan Anaesthetic Department, Sheffield Children’s NHS Trust, Western Bank, Sheffield, UK Pediatric Anesthesia 2008 18: Anaesthetic Department, Sheffield Children’s NHS Trust, Western Bank, Sheffield, UK Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487478–487

Scala Wells (USA), Scala Wells (USA), rischio rischio altoalto ≥3≥3

ClinicaClinica PunteggioPunteggio

Cancro (in trattamento entro 6 mesi, cure palliative) 1Cancro (in trattamento entro 6 mesi, cure palliative) 1 Paralisi/paresi, gesso 1Paralisi/paresi, gesso 1 AllettamentoAllettamento≥ 3 gg, chirurgia maggiore entro 12 settimane 1≥ 3 gg, chirurgia maggiore entro 12 settimane 1 Edema lungo asse venoso profondo 1Edema lungo asse venoso profondo 1 Edema di tutto l’ arto 1Edema di tutto l’ arto 1 Edema caviglia 1Edema caviglia 1 Irregolarità superficie edema 1Irregolarità superficie edema 1 Vene collaterali (non varicose) 1Vene collaterali (non varicose) 1 Precedente e documentata TVP 1Precedente e documentata TVP 1 Diagnosi alternativa verosimile (almeno) a TVP -2Diagnosi alternativa verosimile (almeno) a TVP -2

Rischio Rischio bassobasso (punteggio=0), (punteggio=0), moderatomoderato(punteggio=1-2), (punteggio=1-2), altoalto (punteggio≥3)(punteggio≥3)

Scala Jackson Morgan (UK), Scala Jackson Morgan (UK), rischio rischio altoalto ≥6≥6

..AgeAge NB NB NEONATONEONATO !!!!!!

Vedi dopoVedi dopo Child (6 months to pre puberty) Child (6 months to pre puberty)

→ 0 Points→ 0 Points Adolescent (puberty onwards) Adolescent (puberty onwards)

→ 2 Points→ 2 Points Congenital diseasesCongenital diseases 1 point1 point for each: Congenital for each: Congenital

heart diseaseheart disease inherited thrombophilic inherited thrombophilic

conditionsconditions certain metabolic diseasescertain metabolic diseases certain malformationscertain malformations Pre existing medical Pre existing medical

problemsproblems 1 point1 point for each of: for each of:

Inflammatory diseasesInflammatory diseases connective tissue diseasesconnective tissue diseases previous thrombosis at any siteprevious thrombosis at any site

Current medical problemsCurrent medical problems 1 point1 point for each of: Active for each of: Active

MalignancyMalignancy Active infection Active infection

(Meningitis/Sepsis/Varicella/HIV)(Meningitis/Sepsis/Varicella/HIV) Major trauma and/or BurnsMajor trauma and/or Burns ImmobilityImmobility PregnancyPregnancy ObesityObesity Trombocitopenia da eparina Trombocitopenia da eparina

(nb: enoxaparin contraindicated)(nb: enoxaparin contraindicated) Medication Medication 1 point1 point for each for each Oral contraceptive pillOral contraceptive pill AsparaginaseAsparaginase SteroidsSteroids TPNTPN SmokerSmoker Iatrogenic issuesIatrogenic issues 1 point1 point for for

each of: Shunts/Stents/PICC lineeach of: Shunts/Stents/PICC line 2 points2 points for for

CVCCVC

Neonato, TEVNeonato, TEV

90% 90% tuttitutti casi pediatrici associati a sepsi, casi pediatrici associati a sepsi, asfissia perinatale, cardiopatie congeniteasfissia perinatale, cardiopatie congenite

……di solito TEV sono ristrette a neonato in di solito TEV sono ristrette a neonato in TIP con CVC (protocollo in ogni ospedale?)TIP con CVC (protocollo in ogni ospedale?)

Attenzione effetti collaterali farmaci Attenzione effetti collaterali farmaci (profilassi “a tappeto”, rischio trombosi (profilassi “a tappeto”, rischio trombosi renalerenale in I giornata anche in neonati sani…)in I giornata anche in neonati sani…)

“…“…they represent a separate population.”they represent a separate population.”Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management PHILIP C. Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management PHILIP C. Jackson Jackson JUDITH M. JUDITH M.

Morgan Morgan Anaesthetic Department, Sheffield Children’s NHS Trust, Western Bank, Sheffield, UK Pediatric Anesthesia 2008 Anaesthetic Department, Sheffield Children’s NHS Trust, Western Bank, Sheffield, UK Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–48718: 478–487

Consigli profilassi TEV…?Consigli profilassi TEV…?

Catetere arteria ombelicaleCatetere arteria ombelicale NPT domiciliare lungo termineNPT domiciliare lungo termine Neonati, lattanti con patologie Neonati, lattanti con patologie

cardiologiche congenite e CVCcardiologiche congenite e CVC Protesi valvolariProtesi valvolari Chirurgia maggiore con fattori Chirurgia maggiore con fattori

rischio (immobilità, CVC, trauma)rischio (immobilità, CVC, trauma)Pediatric Orthopedics, ORTHOPEDICS, 3/2010, Oschman A, Kuhn RJ, Venous Thromboembolism in the PediatricsPediatric Orthopedics, ORTHOPEDICS, 3/2010, Oschman A, Kuhn RJ, Venous Thromboembolism in the Pediatrics

grazie per l’attenzionegrazie per l’attenzione