Tối ưu hóa điều trị Tăng huyết áp

trên bệnh nhân Đái tháo đường

và bệnh Thận mạn tính

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt Nam

Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

• ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan trọng

• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan đích

• Tổn thương thận: thường gặp, yếu tố tiên lượng và thách thức điều trị

• Điều trị cần tích cực, tuy vậy đích điều trị vẫn là những thách thức

Ty

pe

1 D

M

Ty

pe

2 D

M

Diagnosis of

diabetes

2 5 10 20 30

Years

0

20-40% Microalbuminuria Hypertension

15-20% 30-40%

Proteinuria 70-80%

Cardiovascular disease

ESRD 10-20% ESRD

Microalbuminuria 30%

35-40%

15% 100%

Proteinuria Hypertension

Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích theo thời gian

Ty

pe

1 D

M

Ty

pe

2 D

M

Diagnosis of

diabetes

2 5 10 20 30

Years

0

20-40% Microalbuminuria Hypertension

15-20% 30-40%

Proteinuria 70-80%

Cardiovascular disease

ESRD 10-20% ESRD

Microalbuminuria 30%

35-40%

15% 100%

Proteinuria Hypertension

Bệnh thận giai đoạn sớm

Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích theo thời gian

THA nhẹ đến vừa kèm theo hoặc không micralbumine niệu

Bệnh thận ĐTĐ giai đoạn

nặng

và/hoặc

Nguy cơ rất cao

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

Ảnh hưởng của bệnh Đái Tháo Đường trên tử vong tim mạch: Nghiên cứu MRFIT

Nondiabetic (n = 342,815)

Diabetic (n = 5,163)

<120 120-139

Systolic BP (mmHg)

140-159 160-179 180-199 200

Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial 5

-P-H -P+H

+P-H +P+H

0

500

1,000

Tổn thương thận là một nguy cơ cao (Protein niệu và THA ở B/N ĐTĐ)

Status of Proteinuria (P) and

Hypertension (H) in Type 2 Diabetics

-P-H

Men

-P+H +P-H

+P+H

Women

Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312. Copyright ©1996, American Diabetes Association. Reprinted with permission.

Độ lọc cầu thận thấp,biến cố tim mạch cao hơn

Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn còn nhiều thách thức???

Vấn đề đích điều trị THA “càng thấp

càng tốt” ở bệnh nhân ĐTĐ còn bàn cãi

Ý kiến ủng hộ

• Làm giảm nguy cơ đặc biệt TBMN

• Giảm nguy cơ bệnh lý võng mạc trong n/c UKPDS

Ý kiến phản đối

Làm tăng giá

thành và tác

dụng phụ

Tăng nguy cơ

biến cố ĐMV ở

bệnh nhân cố ý

thức điều trị tốt

Các N/C khác nhau về các đích điều trị khác nhau ở BN ĐTĐ

Vấn đề đích điều trị THA và lợi ích lâm sàng bảo vệ tim mạch qua các nghiên cứu

Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg

Các bằng chứng cho đến thời điểm này về điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào

• Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc ARB => bảo vệ thận

• Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích ở nhóm bệnh nhân không phải ĐTĐ

• Đích điều trị dựa trên từng cá thể người bệnh

Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

• Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg) sẽ làm giảm:

– 36% TBMN

– 27% tử vong do các nguyên nhân

– 25% Các biến cố tim mạch chính

Arch Intern Med 2005;165:1410-1419

Lợi ích đạt được nhờ kiểm soát huyết áp chặt ở

BN đái tháo đường

Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận

Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011

Dự phòng Bảo vệ

ESRD

Giai đoạn sớm Giai đoạn trễ Giai đoạn cuối

Tiểu Albumine vi lượng Tiểu Albumine đại lượng

Bệnh tật và tử vong do tim mạch

PREVEND/it: PREVEND intervention study (ACEi and statin; n=854)

IRMA 2: Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria (n=590)

LIFEdiab: Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (n=1195)

RENAAL: Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan (n=1513)

PREVEND/it: Prevention Renal and Vascular End-stage Disease (n=40.856)

IDNT: Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (n=1715)

Vai trò thuốc bảo vệ thận ở BN ĐTĐ

Khuyến cáo Bệnh cảnh Huyết áp

mục tiêu

(mmHg)

Lựa chọn thuốc khởi đầu

JNC 8

ĐTĐ không kèm bệnh thận mãn < 140/90

Non-black: lợi tiểu thiazide, CCBs, ACEIs,

ARBs,

Black: lợi tiểu thiazide, CCBs

Bệnh thận mãn kèm/ không kèm ĐTĐ < 140/90

ACEIs hoặc ARBs

CHEP 2015

Bệnh thận mãn không do ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs nếu không dung nạp ACEIs

- ĐTĐ kèm albumin niệu, bệnh thận,

bệnh tim mạch hoặc các yếu tố

nguy cơ khác

- ĐTĐ không kèm các yếu tố trên

< 130/80 - ACEIs hoặc ARBs

- ACEIs, ARBs, dihydropyridine CCBs hoặc

lợi tiểu thiazide

ADA 2014 ĐTĐ < 140/80 ACEIs hoặc ARBs

KDIGO 2012 - Bệnh thận mãn không kèm protein

niệu

- Bệnh thận mãn kèm protein niệu

- ≤ 140/90

- ≤ 130/80

ACEIs hoặc ARBs

JNC: The eighth Joint National Committee

CHEP: Canadian Hypertension Education Program

ADA: American Diabetes Association

KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes

2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JAMA

Canadian Journal of Cardiology 30, (2014) 485-501

Diabetes care; Volume 37; supplement 1, January 2014

Kidney International Supplements (2012)

Các khuyến cáo trong điều trị THA ở

bệnh nhân ĐTĐ/ bệnh thận

Tại sao lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ và suy thận là các thuốc

tác động hệ thống RAS ???

Thuốc tác động hệ thống RAS (ƯCMC, UWCTT) đóng vai trò quan trọng trong điều trị THA: lựa chọn ban đầu và trong phối hợp thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ và THA

Eplerenone 1995 CCB

Amlodipine 1992

‐Blockers β‐Blockers

DRI Aliskiren 2007

ARBs 1994/95

Reserpine ACE inhibitors

1981 CCB

Verapamil 1963 Thiazides

1958 Rauwolfia Alkaloids

Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010

Các thuốc ƯCMC đã được chứng minh đóng vai trò quan trọng trong hầu hết các giai đoạn của

vòng diễn tiến bệnh Tim Mạch

Taêng HA, ÑTÑ:

ALLHAT, ANBP2,

UKPDS, ASCOT,

ADVANCE

Bệnh tim mạch do XVĐM, nhiều YTNC: HOPE, EUROPA

Sau NMCT:

SAVE, AIRE, TRACE,

Sau đột quỵ PROGRESS

Suy tim:

CONSENSUS,

SOLVD,

CHF-PEP

Tái cấu trúc PREAMI

Trong NMCT ISSI-4 GISSI – 3 CONCENSUS-II

Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991

Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET

-63

-51

-43

-24

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892.

Acute Myocardial Infarction

Cardiovascular Event Stroke

All-cause Mortality

P<0.001

P<0.001

P=0.01

NS

Ruggenenti, P. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 319–330 (2010)

Ức chế RAAS bảo vệ thận ở bệnh nhân

đái tháo đường

Thận trọng khi sử dụng ƯCMC/CTTA

trên BN bệnh thận mãn

Kiểm tra creatinin máu và kali máu: - Trước điều trị

- Sau 2 tuần điều trị

- Sau mỗi lần tăng liều

Theo dõi độ lọc cầu thận (GFR):

GFR

(ml/phút/1.73m2) Giai đoạn Khuyến cáo

< 60 3a – 5 Thận trọng*

< 45 3b – 5 Thận trọng*, bắt đầu liều thấp

< 30 4 – 5 Thận trọng*, giảm nữa liều hoặc kéo dài khoảng

cách giữa các liều

< 15 (5D: có lọc máu) Tất cả các thuốc (trừ lợi tiểu) đều có thể sd

* Không khuyến cáo dừng khi còn chức năng bảo vệ thận. Theo dõi chức năng thận (GFR, Kali huyết)

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Suy thận cấp: Ngưng sử dụng đến khi hồi phục chức năng thận

Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời

với giảm abumin niệu là mục tiêu kép

trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ

** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** **

** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** **

K.Saruta et al : J.Clin.Ther.&Med 7：2715，1991

Hu

yết á

p.

160

180

200

140

120

100

80

60

（mmHg）

S.B.P

p＜0.01

90

50

60

70

80

0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 （tuần）

(HR/min)

Thời gian điều trị

Nh

ịp tim

D.B.P

Đối tượng: 54 BN Tăng huyết áp nguyên phát

Liều dùng: Imidapril 2.5-20mg, 1 viên /ngày sau ăn sáng

Thời gian: 52 tuần

Imidapril hạ huyết áp hiệu quả và duy tri ổn định suốt 1 năm điều trị

Không có sư thay đổi nhịp tim

7. Dews I, VandenBurg M. A 24-week dose-titration study of the angiotensin-converting enzyme inhibitor imidapril in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension in the elderly. J Int Med Res 2001 Mar-Apr; 29

(2): 100-7

8. Huang PJ, Chien KL, Chen MF, et al. Efficacy and safety of imidapril in patients with essential hypertension: a double-blind comparison with captopril. Cardiology 2001; 95 (3): 146-50

9. Palma G´amiz JL, Pˆego M, Contreras EM, et al. A twelve-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, noninferiori-ty trial of the antihypertensive efficacy and tolerability of imidapril and candesartan in adult

patients with mild to moderate essential hypertension: The Iberian Multicenter Imidapril study on hypertension (IMISH). Clin Ther 2006 Dec; 28 (12): 2040-51

10. Saruta T, Omae T, Kuramochi M, et al. Imidapril hydrochloride in essential hypertension: a double-blind comparative study using enalapril maleate as a control. J Hypertens 1995 Sep; 13 Suppl. 3: S23-30

11. Van der Does R, Euler R. Comparison of the antihypertensive effect of imidapril and enalapril in the treatment of mild to moderdeveloping ate essential hypertension: a randomized, double-blind, parallelgroup study. Curr

Ther Res Clin Exp 2001 Jun; 62: 437-50

12. Van der Does R, Euler R. A randomized, double-blind, parallel group study to compare the anti-hypertensive effects of imidapril and nifedipine in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension. J Int Med Res

2001 May-Jun; 29 (3): 154-62

Hiệu quả hạ áp của Imidapril qua các nghiên cứu

Katayama, S et.al, Diabetes Research and Clinical Practice, 2002

Urinary Albumin Excretion JAPAN – IDDM

Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against

nephropathy in IDDMs

Imidapril giảm albumin niệu vi thể trên BN

THA, ĐTĐ týp 2, có albumin niệu vi thể

Fogari.R et al. Effect of imidapril versus ramipril on UAE. 2013 Dec; 14(18):2463-73

Đối tượng : 176 BN THA kèm bệnh thận ĐTĐ type 2 Albumin niệu 150-300mg/24h Liều dùng : Imidapril 10-20mg/ngày, ramipril 5-10mg/ngày trong 24 tuần

Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC làm ngăn

cản ứng dụng lâm sàng của ƯCMC

Không phụ thuộc liều thuốc ƯCMC

Thường xảy ra ở nữ giới

Không hút thuốc thường gặp hơn

Rối loạn giấc ngủ, tuân thủ điều trị

Biến mất sau 1 - 4 tuần ngưng thuốc

Peter V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006

Tần xuất gây ho của ƯCMC khoảng 30% và khoảng 5% phải ngừng điều trị

Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á

0.0%

2.0%

4.0%

6.0%

8.0%

10.0%

12.0%

14.0%

16.0%

ADOPT ASCEND

4.9% 5.4%

4.1% 3.5%

2.6%

4.9%

13.8% 14.4%

Caucasians

Blacks

Hispanics

Asians

Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol. 4, No. 3

Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC

Sasaguri M et al Bio & Thera. 1996;30, 923

Meta-analysis: so sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp

của các ƯCMC

Việc hạn chế sử dụng chẹn thụ thể

angiotensin có thể tiết kiệm đến 77 triệu

đô la cho nền kinh tế của Canada mà

không có bất cứ tác động xấu nào đến sức

khỏe tim mạch

2011 Canadian Medical Association or its licensors

Chi phí điều trị của ARBs

Kết luận

BN THA kèm đái tháo đường có nguy cơ tổn thương thận cao và biểu hiện sớm là albumin niệu.

Điều trị THA trên BN ĐTĐ có hoặc chưa bệnh thận, thuốc được chọn trước tiên nên là chẹn hệ thống RAAS.

Imidapril vừa giảm huyết áp vừa giảm albumin niệu làm giảm biến cố tim mạch "kép“ với tỉ lệ tác dụng phụ ho khan thấp nhất 0,9%.

Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp