Data Entrega: Selo Entidade:

Rapaces e rapazas de 8 a 14 anos //Luns- Martes e Xoves de 18:30 a 19:30h □ 1º Turno: 18, 19, 21, 25, 26 e 28 de xuño ( 15€ )

□ 2º Turno: 2, 3, 5, 9, 10, 12 de xullo ( 15€ )

□ 3º Turno: 16, 17, 19, 23, 24, 26 de xullo ( 15€ )

* Mín./Máx. participantes: 8/30

DATOS PARTICIPANTE:

Nome e Apelidos: ____________________________________________________D.N.I.____________________________ Data de Nacemento: ________________________ Concello: ____________________ C.P.: ________________ E-Mail______________________________________________ Teléfono/s: _____________________________________________________________________________________________

DATOS MÉDICOS:

¿Segue algún tratamento médico? � Si � Non Motivo____________________________________________

Alerxias: _______________________________________________________________________________________________ Outras observacións :__________________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN:

Eu D/Dña_______________________________________________________________con DNI nº ___________________ e como � pai � nai

� titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia á actividade organizada polo Concello de Sada e o Clube de

Atletismo Sada, e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a notificación da mesma

no teléfono _______________________________________

Afirmo ademáis que o participante ao que inscribo sabe nadar, requisito indispensable para

poder participar nesta actividade.

Sada, ______________ de ______________________ de 2012

Asdo.:

O PAGO REALIZARASE CANDO LLE CONFIRMEMOS A PRAZA

O pai, nai ou titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas polo

organismo público CONCELLO DE SADA e o Clube de Atletismo Sada e a súa publicación.

En caso de negarse marque o seguinte recadro �

Conforme ao establecido na Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, accedo que os

datos personais proporcionados voluntariamente sexan incorporados nun ficheiro propiedade e

responsabilidade do Concello de Sada, autorizando expresando a utilización dos mesmos para a realización de

comunicación periódicas relativas ao Concello de Sada, incluíndo as que se realicen vía correo electrónico.

� Acepto � Non acepto