B Bessoud (1), AS Rangheard (1), A Denys (2), T Decathéaugrue (1), Y Menu (1)

(1) Le Kremlin-Bicêtre - France, (2) Lausanne - Suisse

Hôpital Bicêtre

Université Paris-Sud

Traumatismes spléniques fermés : scanner et

radiologie interventionnelle

Généralités

La rate est classiquement l ’organe intra-abdominal le plus fréquemment lésé

Certaines études récentes positionnent plutôt le foie en première place

Physiopathologie lésionnelle:• Traumatismes ouverts

• Traumatismes fermés

– forces de compression: hématomes, lacérations– forces de décélération: lésions vaisseaux hilaires

(rare)

Matthes G et al. World J Surg. 2003;27

Yoon W et al. Radiographics. 2005 Jan-Feb;25

Généralités Les 2 premières causes de traumatismes

spléniques fermés sont les chutes de moins de 5 m et les accidents de la voie publique

Les patients sont donc souvent des polytraumatisés

L ’échographie est peu performante pour la détection de lésion traumatique de rate, y compris avec l ’adjonction d’agent de contraste échographique

Le scanner est l ’examen de choix d’exploration de ces patients

Poletti PA et al. Radiology. 2003 Apr;227

Poletti PA et al. AJR 2004 Nov;183

Généralités Le traitement de référence des traumatismesspléniques fermés dépend de l ’état hémodynamiquedu patient:– Chirurgie d’hémostase (splénorraphie,

splénectomie) si instabilité– Non chirurgical (TNC): Repos strict au lit et

surveillance si stabilité

Place du traitement non chirurgical « modifié » ?Pour certains patients sélectionnés sur des données cliniques et scannographiques, la place de la radiologie interventionnelle (Techniques d’embolisation splénique) est en cours d ’évaluation dans de nombreux centres

Scanner

Quelle est la rate lésée ?

Scanner -Technique (1)• Aucune des 3 rates lésée

• Attention aux phases artérielles– Hétérogénéité pulpaire de la rate

– Risques faux négatifs, faux positifs

• Trois attitudes– Pour les adeptes de phase artérielle pure thoraco-

abdomino-pelvienne, nécessité d’une phase type portal à la suite (au moins sur l’abdo-pelvis)

– Alternative 1: injection bi-phasique: 50 cc à 3 cc/sec (« imprégnation tissulaire ») puis 80 cc à 4 cc/sec (pour les vaisseaux); départ de l ’hélice concordant phase porte/injection 1 et phase artérielle injection 2

– Alternative 2: hélice artérielle thoracique (pour les gros vaisseaux) puis portale abdomino-pelvienne

Scanner -Technique (2)• Hélice sans injection ?

– Pour voir le fameux « sentinel clot sign »: image hyperdense au contact d ’une lésion traumatique qui ne serait pas vue après injection ...

– Pas de travaux scientifiques montrant son intérêt en terme de performances diagnostiques

– Une hélice en plus … donc irradiation supplémentaire … patients souvent multi-imagés … restons « ALARA »

• Scanner multicanaux +++– Rapidité d ’acquisition

– Reformatages multiplanaires (images douteuses, bilan vasculaire…)

Scanner -Lésions élémentaires (1)• Hématome sous-capsulaire (HSC)

– « croissant » hyperdense avant injection, hypo ou iso dense après comprimant et déformant la parenchyme splénique

– parfois difficile à différencier d ’un hématome péri-splénique (HPS) qui typiquement refoule la rate sans la déformer

HSC

HSC

HSC HPS

• Hématome intra-parenchymateux

– arrondi, plus ou moins bien limité, à contours plus ou moins nets

– hyperdense avant injection, hypodense ou mixte hypo/iso, hypo/hyper après

Ceci n’est pas un hématome … voir plus loin

Scanner -Lésions élémentaires (2)

• Lacérations– hypodensité linéaire unique ou multiples parfois

stellaires

– on peut parler de fracture lorsque le trait traverse le parenchyme d’un bord à l’autre

– peuvent générer une dévascularisationparenchymateuse quand elles lèsent un vaisseau segmentaire

– multiples et disséminées, elles réalisent l’aspect de fracture comminutive de rate: rate hétérogène, « bigarrée »

Fracture comminutive

Scanner -Lésions élémentaires (3)

• Infarctus / Lésion de dévascularisation– par lésion d ’un vaisseau trabéculaire ou

segmentaire

– plage plus ou moins géographique non rehaussée

– parfois associé à une fine prise de contraste capsulaire si les vaisseaux capsulaires sont intact (« splenic rim sign »)

• Avulsion– rupture plus ou moins complète du pédicule

splénique

– associe habituellement un volumineux hématome de l’aire splénique et une rate non rehaussée

Scanner -Lésions élémentaires (4)

Infarctus

• Lésions « vasculaires »– Toutes les lésions à risque hémorragique élevé

– Fuite active intra ou extra-parenchymateuse de contraste

– Faux anévrysme: image hyperdense arrondie bien limitée intra-parenchymateuse à cinétique vasculaire

– « Blush » de contraste intra-parenchymateux, mal limité, considéré comme un équivalent de faux anévrysme

– Importance majeure car facteurs d’instabilité et risque de saignement retardé

– Modifient pour certains l ’attitude thérapeutique, en particulier orientation vers traitement endovasculaire

Scanner -Lésions élémentaires (5)

Fuite active extra-splénique

Fuite active extra-splénique

Faux anévrysme

Faux anévrysme(et non hématome …)

« Blush »

Intérêt majeur des classifications pour standardiser le descriptif des lésions et « tous » parler de la même chose

Les classifications dérivées des travaux de Buntain (1988), Mirvis (1989), Resciniti (1988), Gay et Sistrom (1992) ne sont, à notre connaissance, plus utilisées

La classification AAST (American Association for the Surgery of Trauma) fait à ce jour référence• Plusieurs travaux ont montré une relation entre les

grades élevés et le risque d’échec du traitement conservateur: place de l’embolisation ?

• On notera qu ’elle n’inclut pas les lésions dites vasculaires (potentiellement à emboliser) dans l ’échelle de gravité à l’exception des lésions de dévascularisation du parenchyme splénique

Scanner -Classifications

Fracture comminutive de la rate

Lésion vasculaire hilaire avec dévascularisation splénique

V

Lacération de vaisseaux segmentaire ou hilaire induisant une dévascularisation >25% de la rate

IV

Hématome sous-capsulaire, >50% surface splénique ou extensif

Hématome sous-capsulaire ou intra-parenchymateux rompu

Hématome intra-parenchymateux, diamètre >5cm

Lacération >3cm profondeur ou atteignant un vaisseau trabéculaire

III

Hématome sous-capsulaire, 10-50% surface splénique

Hématome intra-parenchymateux, diamètre <5cm

Lacération 1-3cm profondeur n’atteignant pas de vaisseaux

II

Hématome sous-capsulaire, <10% surface splénique

Lacération <1cm profondeur

I

Grade

Classification American Association for the Surgery of TraumaLésions traumatiques de la rate

Ajouter un grade en cas de lésions multiples jusqu ’au grade III

Scanner - Bonus• Hémopéritoine

– tout liquide intrapéritonéal dans un contexte traumatique doit être considéré comme tel jusqu’à preuve du contraire

– Grading utile car pour certains corrélé au risque d’échec du traitement conservateur

• le + simple, semi-quantitatif:– 0: pas d ’hémopéritoine

– 1: périhépatique et/ou splénique

– 2: 1 + gouttières pariétocoliques

– 3: 1/2 + pelvis

Scanner - Bonus• Vascularisation splénique pré-embolisation

– Tronc coeliaque• Anatomie habituelle ?

• Variantes: tronc gastro-liénique, absence de tronc coeliaque, tronc hépatospléno-mésentérique …

• Ligament arqué ?

– Artère splénique • Calibre (pour prévoir la taille des coils)

• Sinuosités (avoir un micro-cathéter sous la main !)

• Branches de division splénique– habituellement 2 branches au hile

– rarement 3

– naissance très proximale d’une segmentaire possible

Tronc gastro-liénique1. A gastriqueG, 2. A hépatique, 3. A splénique

1

3

2

Absence de tronc coeliaque1. A gastriqueG, 2. A hépatique, 3. A splénique

1

32

1

32

Tronc gastro-hépato-spléno-mésentérique1. A gastriqueG, 2. Tronc A hépatique / A splénique, 3. A mésentérique supérieure1

3

2

Ligament arqué

A splénique « simple » A splénique 1 boucle pré-hilaire

A splénique - Tortuosités ++

A splénique - Division habituelle(2 branches « segmentaires » au hile) A splénique -naissance proximale postérieure d ’1 segmentaire

A splénique - 3 segmentaires

Scanner - Pièges

• Fausse lacération– Incisures / lobulations spléniques

– Autres

– S’aider des reformatages

• Faux hémopéritoine périsplénique– Volume partiel sur lobulation

– Reformatages

• Fausse fuite active de contraste

Lobulation postérieure « facile » mais authentique lésion antérieure

Hémopéritoine périsplénique ?Volume partiel / Coronal Volume partiel / Sagittal

Lacération ?Gros lobe hépatique G englobant la rate

Fausse fuite active sommet rate: corps étranger intra-gastrique

Radiologie Interventionnelle

• A la phase aigüe– Se résume à l’embolisation d’hémostase

• A distance– Embolisation de faux anévrysme secondaire

– Ponction/ drainage de collections/abcès intra ou périspléniques

Embolisation d ’hémostase• Pourquoi ?

– TNC = référence …

– MAIS Taux d ’échec 2 - 52 %

• Pour qui ?– Pour certains triant les patients par l’artériographie,

embolisation de toute lésion « vasculaire »: faux anévrysme, fistule artério-veineuse, extravasation de contraste

– De plus en plus sur les données du scanner

• grades élevés (AAST > ou = III)

• lésion vasculaire au scanner (faux anévrysme, blush, fistuleartério-veineuse, extravasation de contraste)

– Car potentiellement associés à un risque accru d ’échec du repos seul

EAST Guidelines for trauma management

Peitzman A et al. J Trauma 2000 Velmahos GC et al. Arch Surg 2000

Brasel et al. J Trauma 1998; Schurr MJ et al. J Trauma 1995

Bessoud et al. AJR in press; Haan et al. J Trauma 2005

Embolisation sélective (1)• Rationnel

– N’emboliser que les branches alimentant une lésion vasculaire ou extravasation de contraste

• Avantages– Théorique:

• limiter les territoires en ischémie, donc les infarctus, donc laperte splénique fonctionnelle

• En pratique une série suivi scanner post-embolisations distales et proximales: infarctus post-embolisation plus fréquents et plus étendus si embolisation distale

– Occlusion complète de la branche sans possibilité de reprise

• Inconvénients– Nécessité de trier les patients (lesquels?) par artériographie

– Techniquement plus difficile et plus long

– Toutes les lésions à emboliser ne sont pas forcément visibles au moment de l ’artériographie (spasmes, compression …)

– Ne permet pas d’intégrer l’embolisation en cas d ’absence de lésion vasculaire visible (par exemple embolisation d’un grade III)

– Infarctus

Killeen KL et al. J Vasc Interv Radiol. 2001 Feb;12

Sclafani SJ. J Trauma. 1995 Nov;39

Embolisation sélective (2)

• Technique– matériel d ’artériographie standard

– sondes Cobra, Simons 5French

– +/- microcathéter 3 French

– embols: • gélatine (Curaspon)

• et/ou coils/micro-coils

• pas de sphères à priori

– dans les vaisseaux alimentant une lésion vasculaire ou extravasation

Sclafani SJ. J Trauma. 1995 Nov;39

Hagiwara A, et al. AJR. 1996 Jul;167

Lacération et fx anévrysme

Post-embolisation sélectivepar microcoils (flèches)

Artériographie Faux anévrysme

J2 post-embolisation. Coils (têtes flèche)Infarctus splénique antéro-inférieur (flèche)

Embolisation proximale (1)• Rationnel

– Equivalent de la ligature artère splénique

– Diminuer la pression intra-splénique

– Limiter infarctus par possibilité de reprise de la vascularisation splénique par les artères gastriques courtes (via A gastrique G)

• Avantages– Intégration y compris si absence de lésion vasculaire

– Tri des patients par le scanner

– Technique simple et rapide

– Traitement de l ’ensemble de la rate

– Infarctus moins fréquents et moins étendus

– Fonction splénique préservée

• Inconvénients– ?

Keramidas DC. Surgery. 1979 May;85

Bessoud B et al. Eur Radiol. 2004 Sep;14

Embolisation proximale (2)• Technique

– matériel d ’artériographie standard

– sondes Cobra, Simons 5French

– +/- microcathéter 3 French

– Coils/microcoils dans le tronc de l’artère splénique

– Idéalement

• en aval de la pancréatique dorsale

• en amont des gastriques courtes et des branches spléniques segmentaires (attention aux segmentaires très proximales)

Embolisation proximale / Diminution pression perfusion splénique• Avant embolisation: Microcathéter 2.7 F (flèche) et guide de

pression intra -parenchymateux (tête flèche).

PA 111/79/95 (PASyst/PADiast/PAMoyenne)

• Après embolisation: Coils (flèches). Suppression flux A splénique. PA 53/47/50

PA: 111 / 79 / 95

Avant embolisationPA: 53 / 47 / 50

Après embolisation

- 47%

Cas typique ...

Lésion grade IV avec fuite active de contraste (flèches)1. Artériographie splénique. Sonde Cobra 5F. Fuite active extra-splénique

(flèche)

2. Cathéterisme juxta-hilaire, embolisation par coils (flèche)

3. Contrôle; occlusion du tronc A splénique.

Petite reprise splénique par les pancréatiques caudales (flèches)

1

2

3

Moins simple ...

A. splénique tortueuse. Cathéter 5 French (flèche) et microcathéter 2.7 French (tête flèche noire) nécessaire pour cathéterisme distal du tronc artériel et embolisation par microcoils (tête flèche blanche)

Naissance proximale d’une branche segmentaire supérieure. 1. Cathétérisme et embolisation par coils de la segmentaire inférieure. 2. Contrôle. 3. Cathéterisme et embolisation par coils de la segmentaire supérieure pour préservation des branches pancréatiques.

1

2

3

4

Embolisation d ’hémostase

• Résultats– succès technnique 100%

– 90 - 97% de succès clinique avec sauvetage de rate du ttt conservateur avec embolisation toutes études confondues

– pour des lésions plus sévères: grade III/IV/V et/ou lésions vasculaires

– pas de différence d’efficacité embolisation proximale versus distale mais aucune étude comparative randomisée

– pas d’étude contrôlée comparant ttt conservateur sans ou avec embolisation pour des lésions de séverité identique

Sclafani SJ. J Trauma. 1995 Nov;39

Hagiwara A, et al. AJR. 1996 Jul;167.

Haan J, et al. J Trauma 2004; 56

Haan JM, et al. J Trauma. 2005 Mar;58

Bessoud et al. AJR in press

Embolisation d ’hémostase• Complications

– Lésion vasculaire iatrogène, migration coil (rares)

– Infarctus spléniques

• 19 - 29 % des embolisations proximales

• 27 - 50 % des embolisations distales

• surestimation ? (infarctus liés au traumatisme même et non à l’embolisation)

– Abcès• 0 - 3 %

• Toute collection intra ou périsplénique contenant de l ’air n ’est pas un abcès

• Haan J et al. Am Surg 2003 Dec– Jusqu ’à 15 % de collection contenant de l ’air après

embolisation (gélatine ou coils)

– dont seulement 17 % sont des abcès

• Donc ponction aspiration en première intention

Haan JM, et al. J Trauma. 2005 Mar;58

Killeen KL et al. J Vasc Interv Radiol. 2001 Feb;12

Haan J, et al. J Trauma 2004; 56

J4 postembolisationvolumineuse collection mixte hypo-hyperdense de l’aire splénique contenant quelques bulles d ’air (flèche)Drainage chirurgical: hématome stérile

J6 postembolisationCollection hypodense périsplénique contenant des bulles d’air (flèches)Ponction aspiration percutanée: hématome stérile. Pas de drainage. Résolution spontanée

Embolisation d ’hémostase• Fonction splénique ?

– Séries de ligature artère splénique:

pas d ’impact sur fonction splénique

– Séries embolisation• scintigraphies spléniques

• corps de Howell-Joly

• anticorps anti-pneumocoques et anti-haemophilus

pas d’impact notable sur fonction splénique

– Mais• petites séries

• peu de recul

– Donc• pas de consensus sur la vaccination et

l’antibioprophylaxie chez les patients embolisés

Keramidas D. Jpn J Surg. 1991 Mar

Conclusion• Scanner

– Examen clé pour les traumatismes spléniques

– Diagnostic positif et classification

– Impact sur la décision thérapeutique

• conservateur pur

• embolisation

– Planning traitement endovasculaire

• Radiologie interventionnelle– Embolisation d’hémostase

– En évaluation +++

– Nécessité grandes séries contrôlées pour consensus

• technique d ’embolisation

• indications

• impact sur fonction splénique: vaccination ?