LES TRAUMATISMES FERMÉS DU THORAX

Dr Ali Majdoub

GÉNÉRALITÉS

1/3 des admission de traumatologie

2/3 des cas polytraumatisme

Boyd AD,Glassman LR.Trauma to the lung.Chest Surg Clin N Am 1997 ; 7 : 263-284.

Toujours potentiellement graves:

dans 25 % des cas cause initiale de décèsdans 50 % des cas mortel

Karmy-Jones R, Jurkovich GJ. Blunt chest trauma. Curr Probl Surg 2004 ; 41 : 211-380.

Les objectifs que doivent se fixer les praticiens recevant des traumatismes thoraciques fermés sont:

Apprécier la gravité initiale du traumatismeMettre en œuvre les mesures thérapeutiques qui éviteront la survenue de complicationsProgrammer la réévaluation dynamique lors d’un séjour hospitalier ou en consultation externe

CAS CLINIQUE

Un homme de 66 ans, acheminé aux urgences de l’hôpital après une

chute de scooter contre la bordure du trottoir à la vitesse de 50km/h

Pas de PCI

Perte du substance et fracture de M5 gauche

Douleur latérothoracique gauche depuis la chute

Une PA 140/80 , une FC 111 bat/min

Une FR 22c/min , SPO2 93% à L’AA

Biologie RAS

Radiographie du thorax :

LES ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ CHEZ CE

PATIENT ?

Éléments d’évaluation initiale

376 cas des traumatismes thoraciques

Le risque des complications augmente significativement Fractures > 02 côtesAge >85 ans Comorbidités : BPCO, traitement anticoagulant

Le risque des réadmission augmente si âge >60 ans

Si CTS > à 5 risque de Survenue de infections ,assistance ventilatoire

effectif de1,361 traumatisés

ET POUR RÉSUMER

ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ

âge>65 ans

Pathologie pulmonaire ou cardiovasculaire chronique

Trouble de coagulation

Circonstances: traumatisme pénétrant ou de haute cinétique

Fractures > à 2 côtes et surtout si âge > 65 ans

FR > 25 c/min et/ou (SpO2 < 90 en AA ou < 95 sou oxygène)

Détresse circulatoire avec chute de PAS > 30% ou PAS < 110 mm hg

(G1+)

Score MGAP pour le triage (G2+)

ORIENTATION DE VOTRE PATIENT ?

AUTRES EXAMENS ?

Le patient est hospitalisé au service d’orthopédie sous bloc axillaire il a eu

un embrochage de la tête de M5le lendemain le patient a présenté une

détresse respiratoire étiologies ?

• ÉCHOGRAPHIE PLEURO PULMONAIRE : EN PRÉHOSPITALIER ET EN SALLE DE DÉCHOQUAGE

La sensibilité et la spécificité de l’échographie pleurale pour le diagnostic de

pneumothorax sont notamment supérieures à la radiographie thoracique avec une

sensibilité de 78,6 % et une spécificité de 98,4 %

Hyacinthe AC et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography in the acute assessment of common thoracic lesions after trauma. Chest2012 ; 141 : 1177-83

SELON LICHTENSTEIN 07 PRINCIPES

faire une échographie pleuro pulmonaire et non une radiographies du

thorax si l’examen clinique de la victime ne met en évidence qu’une lésion

pariétale bénigne isolée sans critère de gravité (G2+).

En cas de lésion thoracique, autre que pariétale suspectée par l’examen

clinique ou révélée par l’échographie pleuropulmonaire ou une

radiographie du thorax, les experts recommandent la réalisation d’une

tomodensitométrie thoracique injectée (G1+).

Chez les patients avec critères de gravité une tomodensitométrie thoracique

avec injection est systématique (G1+).

ÉTUDE DU SERVICE

43.33% des lésions endothoraciques étaient méconnues à la radiographie

du thorax :

- 16.66% des pneumothorax,

- 57.14% des hémothorax,

- 33.33% des Hémopeumothorax.

- Parmi les 20 cas de contusions pulmonaires trouvées à la TDM

thoracique, seuls 5 étaient révélés à la radiographie du thorax, soit 75%

des contusions pulmonaires sont méconnues.

50 CAS DES TRAUMATISMES THORACIQUES FERMES:

AUCUNE CORRELATION

PAS D’AMELIORATION EN FONCTION DE L’EXPERIENCE

CAT?

Epanchement pleural :détresse respiratoire et/ou hémodynamique

LÉSIONS PLEURALES DANS 80 % DES TT

If faut drainer si pneumothorax complet, épanchement liquidien ou aérique

responsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique (G1+).

Drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml (critère échographique et/ou radio

TDM) (G2+).

si pneumothorax minime, unilatéral et sans retentissement clinique le drainage n’est

pas systématique. Dans ces situations une surveillance simple avec réalisation d’une

nouvelle radiographie thoracique de contrôle à 12h. En cas de nécessité d’une

ventilation mécanique invasive, les experts suggèrent que le drainage thoracique ne

soit pas systématique. En cas de bilatéralité du pneumothorax, s’ils sont minimes, les

experts suggèrent que le drainage thoracique ne soit pas systématique mais discuté au

cas par cas selon le caractère de l’épanchement gazeux (Avis d’experts).

l’association d’un bullage important (souvent dans un contexte de

pneumothorax suffocant), d’un défaut de réexpansion pulmonaire sur la

radiographie et d’une dégradation de l’hématose, notamment au moment de

la mise en place d’une ventilation mécanique invasive, doit faire évoquer une

rupture trachéobronchique.

Ayed AK, Al-Shawaf E. Diagnosis and treatment of traumatic intrathoracic major bronchial disruption. Injury2004;35:494—9.

RTB rares 1 à 3% ,

80% des RTB sont retrouvées à 2,5 cm de l’origine des bronches souches

SI HÉMOTHORAX

THORACOTOMIE D'HÉMOSTASE (Avis d’Experts):

EN CAS D’ISTABILITÉ HÉMODYNAMIQUE :

Saignement intrathoracique actif dans le drain thoracique, en l’absence d’autre

cause de saignement.

EN CAS DE STABILITÉ HÉMODYNAMIQUE

Si le débit du drain thoracique est :

- Supérieur à 1500 ml d'emblée avec une poursuite du débit de drainage supérieur à 200 ml/h dès la première heure.

- Inférieur à 1500 ml avec poursuite du débit de drainage supérieur à 200 ml/h pendant 3 heures.

ANALGÉSIE ?

L’anesthésie locorégionale (ALR) doit pouvoir être proposée chez le patient

à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans

les 12 heures. (G1+)

Il faut probablement préférer le bloc para vertébral à l’analgésie péridurale

lors de lésions costales unilatérales et si possible sous contrôle

échographique pour la mise en place d’un cathéter. (G2+)

Lors de lésions complexes (multi-étagées) ou bilatérales, les experts

recommandent que l’analgésie péridurale soit proposée, le geste devant être

alors réalisé par un anesthésiste réanimateur (G1+)

AUTRES LÉSIONS

CONTUSION PULMONAIRE

• Dans 50% des TT graves

• Destruction pulmonaire

• R° inflammatoire

• Œdème lésionnel MAX à J3

• Amélioration vers la fin de la première semaine

en absence des complications

• Le diagnostic repose sur un scanner thoracique

MECANISMES:

Direct: écrasement impaction embrochage

indirect

Trois mécanismes lésionnels (Clemedson)

- inertial effect

- spaling effect

- implosion effect

TRAUMATISMEOEDEME INTERSTITIEL LOCALISE

OEDEME LESIONNEL DIFFUS

INFILTRAT LEUCOCYTAIRE

APPARITION DE FIBROBLASTES

H0 2H 4H 8H APRES H 48

A LA FIN DE LA PREMIERE SEMAINE : ZONES DE CONGESTION FOCALE AVEC FIBROSE INTERSTITIELLE

FACTEURS DE GRAVITE

- PAO2/FIO2 < 250 à H 24

- CONTUSION > 20% DE VPT (VPP 82%)

- FRACTURES MULTIPLES ET OSTEOSYNTHESE

RETARDER

- REMPLISSAGE, TRANSFUSION

- ISS > 17

MORTALITÉ si CP 25% de mortalité

Les facteurs de mauvais pronostic sont : nombre de culots globulaires transfusés,

l’ISS, APACH II , GCS et PAO2/FIO2

COMPLICATIONS

SDRA

PNEUMATOCELES

EMBOLIE GAZEUSE ( ventilation mécanique et PEEP élevé)

SURINFECTION ( PAVM 30 à 50%)

Face à une hypoxémie, recours à la ventilation non invasive de type ventilation

spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive (VSAI-PEP)

après réalisation d'une tomodensitométrie et du drainage d’un pneumothorax

lorsqu’il est indiqué, en l'absence de contre-indication à la VNI et dans un

environnement disposant d’une surveillance continue (G 1+)

La ventilation mécanique après intubation en induction séquence rapide est

recommandée en l'absence d'amélioration clinique ou gazométrique à une heure

(G 1+).

le volume courant soit réglé entre 6 et 8 ml/kg de poids idéal en raison du

caractère non homogène du poumon traumatisé. La pression plateau doit être

maintenue < 30 cmH2O (G 1+).

Chez le patient hypoxémique, les experts proposent d’adapter la PEP afin de

maintenir une FiO2 < 60% et une SpO2 > 92% si la tolérance hémodynamique

et ventilatoire le permet. La PEP doit être au moins égale à 5 cmH2O (G 2+).

ASSISTANCE VENTILATOIRE

QUAND INTUBER?

Critères de ventilation mécanique après un

traumatisme thoracique Baron JE et all .J trauma 1986;26:334-338

Fréquence ventilatoire > 25

Pression artérielle systolique < 100 mmHg

Hypoxémie < 60 mmHg

Hypercapnie > 45 mmHg

Acidose avec pH < 7,20

Lésions associées abdominales et /ou neurologiques

Au delà de 03 critères il faut intuber

ET SI ÇA MARCHE PAS ?

Sur 52 PATIENTS TRAUMATISES THORACIQUES ET AYANT UNE

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE REFRACTAIRE SURVIE SOUS E.L.S 79%

31 ANS RUPTURE DE LA BROCHE DROITE ET HYPOXEMIE SEVERE

OPERE SOUS ECMO

RUPTURE TRAUMATIQUE DE

L’AORTE

Mécanismes: Étirement, Torsion,

Traumatisme hydraulique

RX THORAX:

Élargissement du médiastin dans 67% des cas

Anomalie du bouton aortique dans 21% des cas

Hémothorax gauche 7%

Abaissement de la bronche souche gauche 4%

Hématome du dôme pleural 4%

Déviation de la trachée et/ou SNG 4%

Normal dans 7 à 44% des cas !!

Aortographie, depuis 1958 Faux positifs: ligament artériel, plaques d’athéromeFaux négatifs: lésions intimales minimes, hématomes intra-muraux

1344 Angioscanner TDM 64- bits

Sensibilité=96% VPP 92%

Spécificité = 99,8% VPN 99,9%

Scott D.Steenburg,et all .acute traumatic thoracic aortic injuries: experience with 64 –MDCT .AJR:191,novembre

2008

ETO OU ANGIOGRAPHIE ?

Sur une série de 209 polytraumatisé

TRAUMATISME AORTIQUE (N=41)

Angiographie < ETO ( sen 83 vs 98)

RUPTURE AORTIQUE (N =33)

Angiographie = ETO

STADE 1 : LÉSION INTIMALE

TRAITEMENT MÉDICAL ET

SURVEILLANCE

STADE 2 : RUPTURE SOUS

ADVENTICIELLE

INTERVENTION IMMÉDIATE

OU RETARDÉE

STADE 3: TRANS-SECTION DE

L’ AORTE , INTERVENTION

IMMÉDIATE

STADES ET INDICATIONS

• CHIRURGIE DIFFÉRÉE SI :

lésion graves du SNC

sepsis

insuffisance respiratoire sévère

brûlures extensives

plaies ouvertes étendues

CONCLUSION

PATHOLOGIE FREQUENTE

FACTEUR DE SURMORTALITE

TRAUMATISME FERME DANS 90 % DES CAS

DEFAILLANCE HEMODYNAMIQUE ET/OU

RESPIRATOIRE

URGENCE DE DRAINAGE

TDM INJECTE EXAMEN ESSENTIEL