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Traumatismes de l’abdomenet du thorax
Pr. Fabrice MENEGAUX, Dr. Thomas PROT
Service de chirurgie générale du Pr. CHIGOT
Contusions de l’abdomen
2 risques vitaux :
• Immédiat : hémorragie
• A distance : sepsis
Evolution de la conduite à tenir
• < 1995 : « interventionniste »• > 1995 : « conservateur »
– Indications opératoires limitées– En cas de chirurgie : geste limité
Mécanismes
• Traumatisme isolé• Polytraumatisme
– Chute (volontaire: défenestration, accidentelle)
– AVP (voiture, deux roues, piétons)
– Ecrasement (AT, métro)
Décélération± choc direct
1/3 trauma de l’abdomen
Examen
• Interrogatoire– ATCD, circonstances, la douleur
• Examen– Inspect° : érosions, vol. abdomen– Palpat°: douleur, défense, fosses lombaires– Percussion : flancs, pré-hépatiques– Auscultation
• Examen général– Lésions associées
Foie
• Contusion basithoracique droite avec éraillures cutanées, douleur et défense dans l’HCD
• Douleur scapulaire droite, fractures de côtes basses du même côté
• Hémopéritoine clinique (matité des flancs à la percussion, augmentation du volume de l'abdomen) et écho ± TDM (épanchement liquidien intrapéritonéal) parfois dans un contexte de choc hémodynamique
Foie
Foie
• Lésions variables• Les plus graves (décélération) :
VSH et VCI rétrohépatique• Diagnostic parfois difficile
– Pas de choc hémorragique– Petit hémopéritoine
• Pronostic : mortalité = 10-15% (lésions VSH et VCI = 68-80%) Chen (J Trauma 2000)
Foie
Trauma du foie
Laparotomie en urgence : 20% Attitude non opératoire : 80%
Echec : 7%(1/2 origine hépatique)
DCD : 1/3 (dont 1/3 du foie)Succès : 93%
Rate
Symptomatologie= « Foie à gauche »
Rate
Rate
• Traitement conservateur (si possible)
• Splénectomie (polytraumatisés)
Rate
• Moins de problèmes diagnostiques(hémopéritoine)
• Mêmes principes thérapeutiques– Non opératoire si possible– Si opératoire : traitement le plus
conservateur possible (sauf dans le cadre des polytraumatisés)
Pancreas
• Rare• Contusion simple• Fracture de l’isthme
Hématome rétro-péritonéal
• Fracture bassin, rachis, arracht vascu
• Traumatismes rénaux +++
• Peut être associé à lésions abdo, thorax
• Diagnostic clinique + écho
• Si isolé ==> surveillance
Organes creux
• Véritable problème des lésions de décélération
• Difficultés diagnostiques
• Encore accrues par l’attitude actuelle non opératoire vis à vis des traumatismes fermés de l’abdomen
Mécanismes lésionnels
• Choc direct (ceinture de sécurité)• Cisaillement (décélération)
• Éclatement
• Écrasement contre le rachis
• 2 types de lésionsAtteinte directe Perforation du tube digestifAtteinte vasculaire Arrachement du mésentère
Moyens diagnostiques
• Examen clinique – Biologie• Examens morphologiques
– Échographie– TDM– PLP ?
• Laparoscopie ?• Combinaison de plusieurs examens ?
Échographie abdominale
• Europe : 1970 / USA : > 1990
• Sensibilité +++ pour fluide intrapéritonéal
• Limites :* Rétropéritoine* Obésité* Iléus réflexe* Emphysème sous cutané* LESIONS ORGANES CREUX
TDM
• Hémodynamique stable• Détection
- Hémopéritoine, rétropéritoine- Lésions parenchymateuses
• Surveillance pour traitement non opératoire
• Examen de 2ème intention (après Écho)
• Pneumothorax• Ventilation mécanique• MCE• Post trachéotomie• Microperforations du tube digestif• Via le tractus génital féminin• Pneumatose intestinale • Post PLP • Post laparotomie
« faux » pneumopéritoine
POLYTRAUMATISME
Normale
ECHO ABDOECHO ABDO
TDM ABDOTDM ABDO
1 ou 2 anomalies > 2 anomalies
LaparotomieLaparotomiePLP + ratioPLP + ratio
Surveillance
Instable etÉpanchement > 500cc
AnormaleSigne de la ceinture
≥≥ 11< 1
Traumatismes thoraciques
• Contusion = trauma fermé; pas d’effraction pleurale
• Mécanismes associés = écrasement, décélération
Traumatismes thoraciques
• Fracture de côte• Volet costal :
– Engréné, embarré, mobile– En piston, battant de porte, paravent– (-) grâve en postérieur
• pneumothorax• Rupture diaphragmatique
Traumatismes thoraciques
• Facteurs de gravité– Respiration paradoxale pariétale– Épanchements pleuraux– Contusions pulmonaires– Encombrement broncho-pulmonaire– +/- douleur
Traumatismes thoraciques
• Facteurs de gravité cliniques= insuf. Respi. aigüe
– Polypnée– Respiration superficielle– Volet thoracique mobile et respi
paradoxale– Tirage intercostal, sus-clav.– Silence auscultatoire– Insuf cardiaque droite
Traumatismes thoraciques
• Examens complémentaires = Rx Thx
• traitement
Conclusion
• Importance de l ’examen clinique initial +++
• Permet de « trier »• Choisir les bons examens
complémentaires• Choisir de ne pas en faire (si gravité…)