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Aus der chirurgischen Klinik (Prof. L. v. Bakay) der k5nigl, ung. Elisabeth- Universititt z. Z. zu Budapest.

Traumatische Verrenkungsbriiche im Talokrural- gelenk and del'en Behandlung.

Von

Dr. Michael Jakob, OperationszSgliug der Klinik.

Durchschauen wir ,lie iiberaus umfangreiche Literatur tiber Verrenkungen im Talokruralgelenk und KnSchelbrtiche, so lassen sich zwc~ einander entgegenstehende Anschauungsgruppen erken- nen: die eine -- der Hauptsache nach durch lVe~,del begrtindet --, deren Anhiingerzahl abel" fortwiihrend in Abnahme begriffen i s t , - grenzt die reinen Verrenkungen yon denjeaigen mit KnSchelbriichen strikte ab, w~thrend sie die andere Schule unter den KnSchel- briichert ~hamdelt. Dh~e beiden 3_nschauung~cn zu tiberl)rfiek(m, x, el.~uchtea Strohmayer und Fischer, indem sic (lie Benennung: Vexrcnkur~gsbruch oder Bruehverrenkung in die Literatur ein- ftihrt.cn, je naehdcm die, Verrenkung oder die Fraktur als primlir angesehen wird. Es seheint aber, dab di(kse Benennungen ihrem Sinne naeh nieht, gehOrig gewtirdigt wexden, so. m6ehte sie z. B. Find,: blo13 ftir die intrakal)sulitren Verrenkungsbrfie.he gelten l~sen, wahrcnd sieh die meisten Autorcn mit, ihrer blol~en Er- wghnung begntigen. Tatsache ist nut, dub vor der I~intgemiira reine Verrenkungen eine hohe Zahl aufweisen, withrend rmeh der Einfiihrung der Riintgendiagnostik die Uberzeugung an Anhi~nger gewinnt,, dal~ reine Verrenkungen bloB in sagittaler Riehtung ent- stehen kSnnen: aueh hier kombinieren sic siet/ jedoeh hiiufig mit KnSchelbrfiehen oder mit Abtrennung der vorderen oder hinteren Kant.e des untercn Tibiaendes, wiihrend reine seitliehe Vcrrenkun- g'en in der neuen Literatur kamn beschrieben kind. Es hat dies ihren Grund in den anatomischen Verhi~ltnissen des Talokrural- gelenk~, welches als Scharnier, a.l~ als einaxige~s Gelenk starken seitliehen Biinderapparat aufwei~t, des.sen Widerslandskraft im

122 Michael Jakob:

Mannes.alf~r demj.enig,en der Knochen g l e i ehkommt und uoch er- heblich dadurch v erst/~rkt wird, daf~ de r Talus in die Gabel de r T ib ia und F i b u l a e i n ~ k l e m m t ist, dies e kSnnen vone inander n u r in dem M a g e abweichen, als es die E l a s t i z i t ~ t der Lig . mal leol . 1. ant. und p,ost, es eben zugib t . Unse re r Ansc 'hauung gem~g mSchten wh- .a l te under deraselb,en M echanismus en ts tandenen und mi t Ver- r e n k u n g ve rbundenen KnSchelbr i iche in den Beg r i f f , , V ~ r e n k u n g s - b r u c h " einreihen, glei .chgii l t ig ob sic ex t r akapsu l~ re r oder in t ra- kapsu lErer N a t u r sind. Es i s t also die F r a k t u r du rch B i e g u n g um 5 - -6 cm obe~halb des ~ul~eren Kn~ehels der F i b u l a - - Dupuy- trensche F r a k t u r - - welehe in unseren F ~ l l e a mi t seitlieh.er Talus- sub luxa t i on ve rbunden ist, un te r dem B e g r i f f , ,Ve r renkungsbruch" einzureihen. V,on der e ingehenden Sch i lde rung der L i t e r a t u r mS ehte ich absehen, sic ist ja ,ohnehin irr den g r u n d l e g e n d e n A r b e i t e n yon Wendel, Richter, Fink zusammenges te l l t .

A u f unserer K l in ik behande l t en wi r in der le tz fen Z~[t 5 F~l le v on V e r renkungsbrueh , deren Krankengeseh i ch t e in k u r z e m Aus- zug.e hier f o l g t :

F a l l 1. A. G., 47 a.; wollte seheugewordene Pferde zum Stehen bringen, kam dabei zwischen dicse zu fallen und geriet unter den Wagen, dessen Rander fiber ilm hinwegfuhren. Er verspfirte heftige Schmerzen im r. FuB und konnte sich nieht mehr erheben. Der Fug nimmt extreme Ab- duktionsstellung ein, ist federnd fixiert, der reed. KnSehel springt stark hervor, aktive und passive Bewegungen stark eingesehrfinkt und i~ugerst schmerzhaft: der /~uBere KnSchel springt ebenfalls etwas hervor und ist unter der Haut verschieblieh ; aueh ist Krepitation wahrzunehmen ; KnSchel- gegend im ganzen stark geschwollen, die Haut fiber den gugeren KnSchel blgulich verfgrbt, mit serSsen Blasen besetzt. RSntgenbefund: kombinierte Luxationsfraktur; der Talus ist mit dem unteren, in faust vertikaler Richtung gebrochenem End,e zur Seite und nach oben versehoben, das untere Fibu]aende naeh hinten. - - 4 Wochen Extensionsbehandlung, naeh 6 Woehen Belastung. Vollstfindige Wiederherstellung.

F a l l 2. J. St., 47 J. ; stolperte w/ihrend eines Ausfluges und fiel, wfih- rend der FuB fixiert war, auf die Seite; verspfirte sogleieh heftige Schmer- zen in der Gegend der KnSchel und konn~e nicht mehr auftreten. KnSehel- gegend geschwollen, und zwar besonders in frontaler Richtung; fiber dem med. KnSchel ist die Haut bl~iulieh verf~rbt, der Fug nimmt starke Abduk- tionsstellung ein. Druckempfindlichkeit besonders fiber dem h.ugeren KnSchel festzustellen, wo man auch Krepitation nachweisen kann. RSntgenbefund: Seitliche Talusluxation und Eversionsbruch des lat. KnSehels. Nach drei- wSehentlicher Extensionsbehandlung vollstSndiges anatom, und funkt. Re- sultat.

F a l l 3. M. K., 32J. Fiel w~ihrend der Arbeit van einem stockhohen Gestell, schlug auf die PuI~sohle auf und nahm sogleich wahr, da.f~ der r. Fug die normale Konfiguratiot~ verlor. Zu gleicher Zeit verspfirte er heftige Schmerzen, die FuBsohle war nach aul3en gewandt, der Fug schwoll rasch an. Der r. Fu5 ist aktiv nicht beweglich, passiv sind kleinere Bewegungen

Traumatisehe Verrenkungsbrfiche im Talokrur'flgelenk usw. 123

au,~fiihrbar, wobei der Kranke, abel', haupts/ichlich iiber dem seitlichcn KnS- chel, heftige Schmerzen verspiirt, deren Maximum 1--2(,m fiber dem /iul~cren KnSchel lokali~iert ist. Hier ist auch Lei~ng~schmerz hervorzu- rufen und Krep. ftihlbar. RSntgenaufn.: seitliche Talussubluxation mat I"raktur des unleren Fibuladri~tels, am me(l. KnSehel quere Ril3fr~ktur. 20 Tage Extensionsbehandlung: Bewegungen werden veto 5. Tage an ausge- fiihrt; vollstSndige Wiedcrherstelhmg.

F t~ll 4. J. L., 43 J., teat auf der StraBe mit dem FuB in eine Ver- tiefung und fiel, wiihrend ,:let" FuB fixiert blieb, auf die Seite; verspfirte heftige Sehmerz(m trod konnte nieht mehr ~ufstehen. Der Status stimmt mit dem yon Fall 2 im grogen ganzen iibercin, ebenso dee RSntgenbefu~d. Vollkommene Wiederherstelhmg.

Es handelt sieh also in unset'en Yiillen um zwei Eversions-und eine~ D~(puylrcnsehen Fraktur mit seitlicher Talussubluxation, dann um eine kombinierte Luxationsfraktur.

1; a l l 5. L. F., 35.J., verrenkte den v. Fuft bei eim.m Sprung zms einer l(n~seh~, und fiihlte sogleieh naeh dem Fall, dal~ er sieh ein Bcin gebroehen hat. Naeh (lore Unfall konnte er nieht mehr auftreten, lleehter Ful3 stark deformiert. Das unter~ ~ Gelenks('nde der Tibia springt am Ful3riicken hervor. Dee Ful:~ befindot sich in Spitzful.lstellung und ist mit der Spitze nach attBen rotiert. Die Bewegungen im Talok~u'algelenk sind sowohl in 1)lant.aror, ~vi(~ i,,[ do,:saler t~iehthng erheblieh behindert,, es besteht, grof'~e DruekempfiudlichkeiL aueh Krepitation ist wahrTmnehmen. Auf dee l(Sntgen- aufnabme zeig't (lie Tihia. einen Langenl)rueh, danehen ist abet' aueh der mediale KnSehel veto imwren Fragment abgebroehen. Der Sprungbeinkopf befindet sieh t.eilweise zwisehen die zwei Fragmente, eingeklemmt, teil- weise abet derart nach hinten verschohen, dab beiliiufig (lie Hiilftc der Tibiagelenkfliiel e auf den Talushals zu liegen kommt. Die Liingsaahse dee Tibia verliiuft dm'eh den Talnshals und bildet mit dee des Talus einen spitzen Wink(q. l)er Yerrenkungsbrueh wird naeh dee unten bcsehriebenen Me- t.hode versorgt, 28 q'age lang wird Extensionsbehandhmg fortgesetzt und naeh (; Woe'hen kann Pat. aufstehen. Da,s Resultat besteht la,ut RSntgen- :m[nahme darin, da.f5 es gelungcn ist, die n~mh vorne luxio, rte Tibiagelo, nks- fliiehe zum Tell mit dee (los Talus wieder in Kontakt zu bringcn. ])ie Langsaehs~ (1H" Tibia fiillt mit dee des Talu,~ znsammen. Naeh 6 7Woehen ist der Gang des Pat. oin sichm'er. Naeh einem halhen Jahr ist zwisehen heiden Fii~m helm Gehen kein Unl-ersehied mehr wahrzunehmen.

Die rail F r a k l u r e n k o m b i n i e r t e n T a l u s l u x a t i o n e n , d. h. also Verrenkung.~bri iehe, 1)ilden ein z ieml ieh sehweres the rapeu t i sehes Kap i t e l der (~hirurgie. Unse r S t a n d p u n k t i s t in e i n e r R i c h t u n g Mar g'efal~t, und zwar beztigl ieh dee l :berzeup, 'ung, daft m a n m i t

dem f r i iher gebr/ iuehl ieh( 'n G i p s v e r b a n d e n ieh t zum Z ie l e

kommen kann. Die B e h a n d l u n g gestaltcf, sieh aber nicJht~

bloft m i t dem c infachen Gipsv.erband als eine erfolglose, sondern

aueh m i t dem in zwei A1)teilungen a n g e l e g t e n oder m i t sons t igen

t t i l f s a p p a r a t e n ve rsehenen zirkul~tren VerbSmden und Sehienen. In

den meis ten F~illen i s l e s ni imlieN die Ve r i i nde rung der s t a t i sehen

Verh~ l ln i s se (te.~ Fuge~, welehe aueh neben sehe inba r gutem ana-

tomischem Erfolg 'e sehleehtes f u n k t i o n e l l e s E n d r e s u l i a t z u r Fo lge

124 Michael Jt~kob :

hat. Wh" gehen also bei der B e h a n d I u n g diessr Verrsnkung-s- briiehe folgendermagen vor. Es wird auf sorgsamsts Rsposition groB~ Gewieht gslsgt, wir vollziehen dies unter normalen Ver- Mltnissen in Narkose und in der Zuppingersehen Semiflexion. Die Erfahrung lehrt n~tmlieh, dal3 semiflektierte Stellung der Extremi- tg~ in Knie und Talokruralgelenk die Rsposition sehr vereinfaeht. An v611ige Reposition sehreiten wit erst dann heran, wenn wit die Verh'Xltnisse an zwei, in reehtwinkeligen Ebenen aufgenom- menen RSntgenbildern studiert haben, welehe uns pfinktlieh fiber den Grad der Dislokation unterrichten. ,Dadureh bekommen wit tiber die zur Reposition der dislozierten Fragmente notwsndigen Bewegungen ein klares Bild. Bei der Belastung vereinigen wir die Methoden yon Bardenheuer und Zuppinger, uIn trotz geringerer Gewichte gute Resultate zu erzielen; um die dislozierten ]?'rag- mente leichtex beeinflussen zu kSnnen, wird sodann die Extremitiit in Semiflexion belastet. Den Appaxat Zuppingers halten wir ftir n i e h t einwandfrei: er ist zu grazil beschaffen und nicht ge- nfigend sta.bil, ebensowenig entsprachen unseren Anforderungen dis Ansin-Zieglersehe und die Maltiseheu VorrichIungen. Das Eigengewicht der Extremit~it in Extension anzuwenden, haltea wit ffir fiberflttssig, so dab wir die zur Semiflexion notwendigen Fl~ehen improvisieren und eine bssondere Lfingstour auf den Ober- sehenkel und eine ebenso]che auf den Untersehenkel anletze~. Um den auf den Obersehenkel wirkenden Zug zu verstarken, wird noch die Kru, nesehe Tour angelegt. Eine Wirkun~ auf KnSchel und Talus la~sen wir dutch die Pro- oder Supinationsstellung mit- tels der L~ngstour ausfiben oder auch dureh Riickcrsehe Stiefelzfige. In allen F~llen kommt die Bardenheuersc'he Tour zur Anwendung, welehe fiber FuBsohle und FuBrfieken verl~uft; doch wird mit deren Hilfe der Fur3 niehl~ rechtwinklig, sondern in Semiflexion singestellt. Reehtwinklig-e Einstellung halten wir far fehlerhaft.

Werfen wir einen Bliek auf di~ s t a t i s t i s e h e n A n t ~ a b e n fiber Heilung tier KnSchelbrfiehe, no ergibt~ sieh ein sehr widsr- spruehsv~)lles Bild. So beriehtet Hgnel fiber 70 Proz.. Jodkovitz fiber 77 Proz., die Sehfiler Bardenheuers, Lihc und .Bliesener fiber 92--98 Proz. volkommene Heilung, wLthrsnd Molineus feststellt, dal3 yon den in h/iuslieher Behandlung' belassenen, an KnSehel- brueh leidenden Patienten nur ein Drittel vollkommen ausheilt. Wir sehen also, dag die Heilerfolge der vemehiedenen Autoren vonoinander stark abweichen. Der Grund ist wohl darin zu suehen, dai3 diese Methods vim Geduld und langjShrige Erfahrung er- fordert.

Traumatische Verrenkungsbrfiche im T'flokruralgelenk usw. 125

Die F o 1 g e z u s t '5 n d e der mit ~),eformit'st geheilten KnSehel- briiehe sind iiberaus schwe~e; die eine ist der traumatisch~ Pes valgus, welcher auch infolge zu frtiher Be,lastung eatstehen kann; die zweite die Funktionsbeschr~nkung des Gel.~nkas, oft mit Spitz- ful~stellung kombiniert ; so dal~ Matti behauptet, dal3 trotz korrek- te~ Behandlung ein Vierte,1 der Yatienten mit KnSchelbrtiehen Funkti,onsbes.c.hr~tnkung im Ful~gelenke o.der f ehlerhafte Ful~stel- lung" dav,ontrag~n; um so mehr l~l~t sieE all das. auf Verreakungs- brfiehe, w.o ja eine n,och namhafte~e Besch~digung tier Gelenks- kapsel besteht, anwenden. Sauer mSe'hte die vorzt~glieh,ea Resul- tats.angaben tier Schiiler Bardenheuers als nieht einwandfrei hin- stellen und h~lt die Zahl ihrer F~lle zu klein, um daraus ~uf ein so wichtiges Endergebnis schliel3.en zu kSnnen.

DIe R e s u 1 t a t e mit dfes.er langj'shrig angewandten Me- rhode ergaben, dag sieh unsere Heilungsstatistik, - - wie dies auch die letztea hier aufgez~hlten F~lle zeigen - - sehr gebess,~t hat. Auch in solchen F~llen, wo die anatomische Vereinigung nieht ideal war, zeigte die Erfahrung, dal3 das funktionell~ ~rgebnis ein vollkommenes zu nennen ist. In je,dem Falle konnte man konsta- tieren, dal~ die Aehsenstellung d~s Talus in dem statis.eh~n Aufbau des Ful~es wieder jene Rolle zuriickg,ewonnen hat, die sie vor dem Unfall einnahm.

Sauer erkennt die V orteile der Extensionsbehandlung an und hebt hervor, da~ die zwei seitliehen Tourea dureh Druek auf das Gel enk die Resorption des H~marthros beschleunigen und so der Funktionsbeschrinkung vorbeugen kOnnen. Mittels Gipsverband ist bei 54 Froz., mit[els Extensionsbehandlung b.ei 72 Proz. der F~lle Heilung zu erzielen.

Di.e Kranken waren frtih auf ddie Ftil~e zu stellen, in tier 6. his 8. ~Voche und, wie dies sps Beobachtun~en zeigten, klagten sie nie iiber sp~tter aufg.etretene Odeme oder Schmerzen beim Gehen. V.ollkommene Wiederkehr der Funkti.on ist der Erfolg der yon Anfang an aus~e~ibten aktiven und passive.n Bewegungen. Wir ]er gro~es Gewieht auch auf jene unwillkiirlichen kleinen Be- we.gungen zu legen, welche der Kranke vom ersten Augenbliek an v.on :sdbst: aus~ben kann. Diese h.elfen den .Stoffweehsel des Mus- keIs wieder herzustellen und gleich.en ZirkulationsstSrungen aus.

Als Nachteil der Extensionsbehandlung erws Sauer, dal3 sie nicht fib.erall anwendbar ist, dal~ sie eine best~ndige Uber- wachung benStigt, die se]bst in den S pit~ler schwer und n,och weniger in der Praxis auszuiiben w~re. In dieser Beziehung kSnnten wir Sauer im allt~emeinen beistimmen; jedoeh m/is,sen wir

126 M.ichael J '~kob: Traumat i schc Verre l tkungsbr i iche u,_w.

die schweren Folgen der mit Deformit~tt gchcilten KnSchelbrtiche in Betracht zichcn und so um einc.n Schritt wcitcr gchea, d.h. in einem jcden schwereren Falle derartigc Institutsbchandlung for angczeigt halten, wobei eine, mit der Extcnsionsbehandlung voll- vertraute Person wBder Zeit noch Miihe scheut, so oft wic nur nStig an den Touren und Gewichten dic notwendigen Korrektioncn zu Creffen.

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