trauma renal

TRAUMA RENALDr. Roberto Valle MR2 CG

Anatoma Renaly Los rionesy A ambos lados de la columna

vertebral y En el compartimento perirrenal del espacio retroperitoneal y Entre los velos anterior y posterior de la fascia renal (fascia de Gerota).y Un estroma de tejido adiposo (grueso

o fino) cubre todas sus superficies.

Anatoma Renaly longitud de 10-14 cm y ancho de 5.7 cm y grosor de 2.5-3.0 cm y peso aproximadoy 135 g en las mujeres y 150 g en los hombres

Anatoma Renaly Cada rin tiene dos carasy anterior y posterior,

y dos bordesy lateral y medial

y dos polosy superior e inferior

Anatoma Renal - Relacionesy Anteriory Grasa perirrenal y La fascia de Gerota y Grasa pararrenal y Peritoneo parietal

posterior (parcialmente)

Anatoma Renal - Relacionesy Rin derecho relacin

anteriory Glndula suprarrenal derecha y Hgado y Segunda parte del duodeno y Vena cava inferior y Urter y Colon ascendente y Flexin heptica del colon

Anatoma Renal - Relacionesy Rin izquierdo relacin

anteriory y y y y y y y y y y

Glndula suprarrenal izquierda Pncreas Vasos esplnicos Estmago Bazo Flexura duodenoyeyunal Ligamento de Treitz Vena mesentrica inferior Colon descendente ngulo esplnico del colon Bucles de yeyuno

Anatoma Renal - Relacionesy Relacin posterioro Msculos psoas o Msculos transverso del o Fascia transversalis o Grasa pararrenal o Las costillas 11 y 12 o Pleuras o Capa posterior de la fascia de

abdomen o Msculos cuadrado lumbar o Diafragma o 12 vo nervio torcico o nervios iliohipogstrico o nervios ilioinguinal o vasos subcostal o Capa anterior de la fascia toracolumbar (lumbodorsal)

Gerota o grasa perirrenal o Ligamentos arqueados medial y lateral del diafragma

Anatoma Renal - Relacionesy Relacin lateraly Con la grasa perirrenal, fascia de Gerota y la grasa pararrenal

Anatoma Renal - Relacionesy Relacin medialy Hilio y es continuo con un declive profundo en el borde medial del rin y seno renal o cavidad est revestida por los tejidos de la cpsula renal y envuelve los vasos renales y la pelvis renal

Anatoma Renal - Relacionesy La pelvis renal y Detrs de los vasos renales mas frecuente y entre o delante de los vasos en ocasiones y dentro del parnquima renal algunos casos

Anatoma Renaly El rin derechoy en un nivel ms bajo en comparacin con la izquierda, y un fenmeno que permite que el polo inferior derecho a ser palpable.

y de decbito,y pueden extenderse desde T12 a L3

y posicin de piey pueden extender desde L1 a L4.

y Con la respiraciny pueden moverse hacia arriba y hacia abajo alrededor de 1 a 7 cm

Anatoma Renaly Factores que son responsables de la posicin de los riones:y Fascia renal (parte superior) y Grasa peri y paranfrica y Vsceras intraperitoneal y Presin intraabdominal

Anatoma Renal Irrigacin Arterial

y Arterias renalesy Originan de la aorta justo por debajo del origen de la arteria mesentrica

superior a nivel L1 y L2. y El origen de la arteria renal derecha es ms posterior en comparacin con la izquierda. y Se derivan de cada arteria renal antes de su trifurcacin, dos arteriasy Arteria suprarrenal inferior y y Arteria de la pelvis renal y del urter proximal.

Anatoma Renal Irrigacin Arterialy Las arterias renales en el hilio

se dividen en anterior y posterior en relacin con la pelvis. y Las 5 ramas (terminales) de las arterias renales participan en la formacion de los 4 segmentos renalesy Apical (superior) y Anterior y Superior y Inferior y Posterior y Basilar (inferior)

Anatoma Renal Irrigacin Arterial

Anatoma Renal Irrigacin Arterialy El plano "avascular" (lnea de Brodel) es el rea ms avascular

del rin.y Incisin en esta rea permitir la eliminacin de una piedra en

los clices renales con un dao mnimo.y Arterias renales unilaterales mltiples 23 % de la poblaciny ms comunes en el lado izquierdo y bilaterales mltiples 10%

y arterias renales accesoriasy son ms comunes en el lado izquierdo, y ocurriendo en hasta el 30-35% de los casos

Anatoma Renaly La vena renal esta formada por mltiples venas y La vena renales se sita anterior a las arterias renales y drenan en

la vena cava inferior y La venas renal izquierda es mas larga, discurre anterior a la aorta y drenan en ellay Adrenal izquierda y Gonadal izquierda y Venas lumbares

Trauma Renal Incidencia y patrn de lesiny 1-4% de los px con trauma y 10% con trauma abdominal y 90% de las lesiones renales significativas son por trauma

abdominal cerrado. y HPAF casi todas se asocian a lesiones de otros organos. y HPAB 60% se asocian a lesiones de otros organos y 20-33% lesion de otros organos en px con trauma renal.

Trauma Renal The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Scaling Committee

y Grado Iy Contusin y Hematuria microscpica o macroscpica, estudios urolgicos normales y Hematoma y Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa


y Grado IIy Hematoma y Hematoma perirrenal no expansivo confinado al retroperitoneo renal y Laceracin y 1 cm de profundidad del parnquima de la corteza renal sin ruptura del sistema de recoleccin o extravasacin urinaria


y Grado IVy Laceracin y Laceracin parenquimatosa extiende a travs de la corteza renal, mdula y sistema colector y Vascular y Lesin de la principal arteria renal o lesin venosa con hemorragia contenida


y Grado Vy Laceracin y Rin completamente destrozado y Vascular y Avulsin del hilio renal que desvascularizacin del rin

Trauma Renal Presentacin Clinica y Evaluaciny La hematuria es el signo mas comny Pero la magnitud de la hematuria se relaciona poco con la

magnitud de la lesin.y Al examen fsicoy Dolor en flanco y Dolor en el ngulo costo vertebral y Masa palpable en flanco y Equimosis en el flanco, espalda o abdomen

y HPAB posteriores a la lnea axilar anterior son de alto riesgo

Trauma Renal Presentacin Clinica y Evaluaciny Laboratorialy Uroanlisis con cintilla y Examen microscpico y Sangre e infeccin y Electrolitos, BUN, creatinina, Hb, cruce

Trauma Renal - Imgenesy Tradicionalmente a todos los traumas abdominales con algn grado de

hematuria, se les realizo estudios de imagen significativa

y 90% de los cuales sin lesin o lesiones mnimas

y Un estudio revelo que las nicas variables predictivas de lesin renaly Trauma penetrante y Trauma abdominal cerrado y Con hematuria franca y Con microhematuria y shock

y Un estudio de 812 pacientes con microhematuria sin shocky No se encontraron lesiones renales significativas

y Otro estudio de 2254 px con trauma renal solo a 1/3 se le realizaron

exmenes de imgenes sin as dejar de dx un trauma renal significativo

Trauma Renal - Imgenesy Las lesiones del pedculo pueden no presentar hematuria en un

20 a 33% y Aun lesiones penetrantes significantes pueden presentarse sin hematuriay Lesiones del sistema colector principal con salida de toda la orina

al retroperitoneo

Trauma Renal - Imgenesy En trauma penetrante el uso de imgenesy Generalmente cuando el px se candidato a manejo no

quirrgico y Pre operatoriamente esta en desuso y En casos seleccionados se usa en intraoperatorio PIVy Para demostrar funcin renal

y La TC es el gold standard

Trauma Renal - Imgenesy El PIV permite la y confirmacin de la presencia de dos

unidades renales y ofrece informacin general de la extensin de la lesin y puede mostrar la extravasacin importante y Para estatificacin 60 a 85% de precisin

Trauma Renal - Imgenesy PIV Hallazgos y Fractura y Efecto de masa y Perdida de los mrgenes del psoas ipsilateral y Desplazamiento vertical del rin y La prdida de un claro esquema cortical renal, y Extravasacin en bruto del contraste y Disminucin ipsilateral de la funcin renal excretora y Prdida de la opacificacin de las partes del sistema colector y 20% de los pacientes con importantes lesiones renales pueden tener un PIV

normal. y 50% de los pacientes un rin no funcional por PIV y contusin, la sobrehidratacin y la hipotensin o hipoperfusin

Trauma Renaly Tomografa computarizaday Ventajas y contusin y hematoma subcapsular y ubicacin y profundidad de las laceraciones del parnquima y extravasacin de contraste y lesiones en el pedculo y la arteria y espacio perirrenal, otras vsceras slidas (hgado, bazo, pncreas) y delimitacin de los muchos casos de perforacin de una vscera hueca y lquido libre intraperitoneal. y Son importantes las imgenes tardas y extravasacin pueden no ser evidentes

Trauma Renaly La arteriografa.y delimitacin precisa de la anatoma arterial y las intervenciones

para el control de la hemorragiay Ecografa abdominaly ecogrfica del paciente traumatizado (FAST) y Lquido libre intraabdominal y Doppler

y Pielografa retrgraday definicin clara de la anatoma del urter y sistema colector y fracaso de la opacificacin o por extravasacin

Tratamiento no quirrgicoy Indicaciones para la exploracin de una lesin renaly Inestabilidad hemodinmica y Hemorragia en curso que requieren transfusiones y Hematoma pulstil o en expansin en la exploracin y Avulsin del pedculo.

y Las indicaciones relativas para la intervencin quirrgicay las lesiones de alto grado y gran hematoma perirrenal y la presencia de extravasacin urinaria y importantes fragmentos desvitalizados y durante la laparotoma una lesin incompleta en escena.

Tratamiento no quirrgicoy Muchas lesiones de alto grado se curan sin necesidad de ciruga y Complicaciones se puede controlar con tcnicas no quirrgicasy drenaje percutneo, la colocacin de stents, embolizacin

angiogrficay Las tasas de recuperacin renal son mejores y Slo la inestabilidad hemodinmicay Debe provocar una intervencin quirrgica para extraer el rin

lesionado y no la etapa lesiones u otros criterios predeterminados de imagen.

Tratamiento no quirrgicoy El aumento de los grados de lesin renaly tienen una tasa de complicaciones inaceptablemente alta y el tipo de complicaciones y tienen una alta probabilidad de resultar en morbilidad y evitable de otra manera o la nefrectoma

y Exploraciones y reparaciones tempranas ofrecen la ventajay y y y y

Desbridamiento precoz Hemostasia definitiva Reparacin de lesiones en el sistema colector Drenaje adecuado Riesgos de infeccin, urinoma, y hemorragia se reducen al mnimo

Tratamiento no quirrgicoy Indicaciones aceptadas de tratamiento quirrgicoy lesiones penetrantes o por avulsin del pedculo renovascular y Lesiones grado V y 90-100% requieren nefrectoma urgente y Avulsin pieloureteral

Tratamiento no quirrgicoy Principios generales del tratamiento no quirrgicoy Observar en la unidad de cuidados intensivos quirrgicos y Exmenes abdominales seriados y Estudios seriados de laboratorio y hemoglobina y el estado electroltico. y Sangre tipo y especifica disponibles para las primeras 24 a 48 horas y La Hb debe ser mantenido en un rango aceptable y Atencin al tamao de la hematoma perirrenal y Grandes hematomas el riesgo de sangrado es mayor y Ancianos o cardipatas y bajo umbral para la intervencin.

Tratamiento no quirrgicoy Recomendable a las 48 a 96 horas repetir estudios de imagen as

diagnosticar complicacionesy crecimiento del hematoma perirrenal y la formacin de un urinoma, o y un parnquima isqumico.

y Esto permite un tratamiento precoz antes de y sepsis, y azoemia, o y anemia severa y Reposo absoluto

Tratamiento Quirrgicoy Exploracin renal por trauma y priorizacin de las lesiones y y determinar el momento adecuado para iniciar la exploracin renal y Exploracin de un rin lesionado y evaluacin de la presencia y la normalidad del rin contralateral y palpacin renal contralateral y PIV intraoperatoria

Tratamiento Quirrgicoy Incisin anterior vertical en la fascia de

Gerota y Control vascular del pedculo renal antes de la exploracin renal y Vasos renales son primeros disecados y controladosy con un asa de ligadura alrededor del vaso y maniobra no suele ser necesaria para la

exploracin y la reparacin renal exitoso

Tratamiento Quirrgicoy La exposicin y el control del pedculo renal antes de la

exploracin renal.y Incisin en el peritoneo posterior lateral de la aorta y la diseccin de

forma individual y los asas de ligadura alrededor de los vasos renales y Si presenta sangrado significativo a la apertura de la fascia de Gerotay reflexin del colon medialmente, luego se amordaza el pedculo

y Por otra parte, el pedculo o el parnquima renal puede ser

comprimido en formato digitaly ms aplicable a las lesiones polar

y Control vascular central debe ser la maniobra inicial y una lesin en el pedculo, sugerida por un gran hematoma expansivo medial en las proximidades de los grandes vasos.

Tratamiento Quirrgicoy El rin se moviliza por completo y Cuando incisin vertical anterior se realiza a travs de

la fascia de Gerota y El inicio de la diseccin es en un rea del parnquima intacto y no directamente en el lacerado y La movilizacin de los riones es muy til y inspeccin completa. y sangrado durante esta maniobra y pinza vascular noncrushing

Tratamiento Quirrgicoy La reconstruccin renal y parnquima desvitalizado y grado de lesin de los vasos centrales y grado de lesin el sistema central de recoleccin y condicin del paciente. y Si el rin puede ser reconstruido en un paciente inestable y lesiones vasculares intrarrenales pueden ser rpidamente suturada y el rin puede ser empaquetado y Mientras otras lesiones quirrgicas son tratadas y La exploracin y reconstruccin formal del rin y Despus de la reparacin de las otras lesiones y O en una intervencin quirrgica posterior

Tratamiento Quirrgicoy Nefrectomay Cuando el rin no se considera

reconstruibles y ligar por separado la arteria y la vena renaly evitar la posibilidad de una fstula

arteriovenosa

y Buscar vasos accesorios y urter y los vasos adyacentes se ligan

cerca del riny la vena gonadal se liga y se divide cuando

sea necesario

Tratamiento Quirrgicoy Reconstruccin renaly Evacuacin del hematoma y Identificar y vasos lacerados y Sistema colector y Parnquima desvitalizado

Tratamiento Quirrgicoy Desbridar parnquima

desvitalizado y Ligadura de los pequeos vasosy sutura absorbible 3-0 o 4-0

y Sutura intrarrenal con sutura

absorbible colector

y Sutura no absorbible es litogenica

y Un cierre adecuado del sistemay no hay necesidad de implantacin de

un stent o una nefrostomia

y Un cierre inadecuado del sistema

colector

y de implantacin de un stent o una

nefrostomia y Disminuyen el riesgo de extravasacin urinaria

Tratamiento Quirrgicoy Nefrectoma parcialy Lesiones de los polos y Tcnica "guillotina", con los vasos seccionados y el sistema colector cerrado como se seal anteriormente y Agentes hemostticos tpicos y cpsula se cerrando sobre el defecto y el material hemosttico

Tratamiento Quirrgicoy Hemostasia del parnquima y cpsula se puede cerrar con puntos de colchonero o absorbibles; si no y la utilizacin de materiales absorbibles o un parche de tejido y De no poderse cerrar la capsula y coagulador de argn y despus de la sutura y el cierre de los vasos y sistema colector y Agentes hemostticos tpicos y los

adhesivos tisulares se puede utilizar y Envolviendo al rin decapsuladoy En material absorbible proporciona

compresin temporal

Tratamiento Quirrgicoy Es deseable separar el rin daado de la lesiones viscerales

con tejido viable disponiblesy Recolocar el rin en la fascia de Gerota y el cierre de la fascia

sobre el rin y Utilizacin de epipln en la forma de un pedculoy Los drenajesy lesin del sistema colector y necesidad de evacuar la sangre y Succin cerrada o Penrose y Lesin de rganos cercanos y debe ser drenado por separado.

Tratamiento Quirrgicoy Revascularizacin renal despus de una lesin renaly Lesin renovascular de un traumatismo cerrado o penetrante

presenta ciertos retos y a seleccin del paciente es fundamental

GRACIAS..

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