trauma en kindermishandeling: behandeling · team treatment structuur vier componenten van de...
TRANSCRIPT
Trauma en kindermishandeling: behandeling
Mariël Vlak, Frederieke Koop, Nathalie Schlattmann
Ramón Lindauer
‘De krenten uit de pap’ 29 november 2016
Inhoud • inleiding (Ramón) • gezinskliniek (Mariel) • gezinsdagbehandeling (Frederieke) • traumabehandeling (Nathalie)
Centrum voor
trauma en gezin
Traumacentrum
Psychiatrische gezinsbehandeling
Therapeu9sche Pleegzorg
Onderzoeksafdeling Kinder-‐ en
Jeugdpsychiatrie AMC
Centrum voor Trauma en Gezin Doelgroep • getraumatiseerde kinderen, jongeren, en hun ouders
met multiple stress problemen: ü psychiatrische problemen ü onveiligheid, bedreigde ontwikkeling ü eerdere hulp onvoldoende effect
Centrum voor Trauma en Gezin
JBRA
William Schrikker Groep
Lucertis Smart care
GGZ Bosman
Spirit
MOC ‘t Kabouterhuis
Altra
Parlan
huisartsen/POH kinderartsen
Leger des Heils
Triversum OKT
Kenter GGZ Centraal
Centrum voor Trauma en Gezin • meerwaarde integratie Centrum:
ü expertise en deskundigheid op diverse gebieden: trauma, systemisch werken, ouderschap, pleegzorg
ü direct verbonden met wetenschap AMC KJP ü bundeling in Centrum voor Trauma en Gezin
• aanvraag Top-GGZ
Centrum voor Trauma en Gezin Aanbod • polikliniek:
ü drie multidisciplinaire teams ü gezinsfocusgroep
• gezinsdagbehandeling • gezinskliniek • consultatie • onderzoek, scholing en innovatie!
kindermishandeling: > 119.000 kinderen per jaar
prevalentie ingrijpende gebeurtenissen voor 18de leeftijd: 25-60%
advies: ouderopvoedcursus?
ACE = Adverse Childhood Experiences
TNO, 2016
Gevolgen vroegkinderlijk trauma • gezondheid/welzijn • neurobiologische gevolgen • psychologische gevolgen
Felitti, Kaiser Permanente
Gevolgen jeugd - volwassenen • niet ieder kind of volwassene ontwikkelt
traumaklachten - veerkracht • prevalentie PTSS bij kinderen en jongeren
ongeveer 16-33% (Alisic e.a., 2014; Gabbay e.a., 2004)
• chronisch trauma: PTSS, gehechtheids- en gedragsproblemen, en angst- en depressieve klachten (Jonkman e.a., 2013)
Gevolgen jeugd - volwassenen • afhankelijk van risico- en beschermende
factoren: ernst en type trauma, trauma voorgeschiedenis, geslacht, coping en gezinsfactoren
• veerkracht
Gevolgen vroegkinderlijk trauma • aanzienlijk extra kosten in de volwassenheid,
zorggebruik en ziekteverzuim • totale kosten €88 miljoen voor seksueel misbruik en €395 miljoen voor multipel misbruik
• economische gevolgen zijn aanzienlijk minder als er het gevoel is van controle over het eigen leven
Bonomi e.a., 2008; Speetjens e.a., 2016
Trauma screeningslijst - kindversie
http://www.childrenandwar.org
Trauma screeningslijst - ouderversie
http://www.childrenandwar.org
Diagnostiek - kind Klinische interviews:
• CAPS-CA: PTSS • ADIS-C/P: angststoornissen • K-SADS: angststoornissen
Behandeling in een (dag)klinische setting met meerdere systemen
Mariël Vlak, kinder- en jeugdpsychiater Frederieke Koop, klinisch psycholoog-
psychotherapeut
Doelgroepbeschrijving psychiatrische gezinsbehandeling Multiprobleem gezinnen waarbij sprake is van: disfunctioneel/pathogeen gezinsfunctioneren;
- psychiatrische problematiek bij kind(eren) en/of ouder(s)
- onveiligheid en/of bedreigde ontwikkeling van (een van) de kinderen
- eerdere behandeling met onvoldoende resultaat
Kindermishandeling en systeemtherapie • (multi)systeembehandeling met aandacht voor kind,
echtpaar, ouder, individu en netwerk
• doel: mishandeling moet worden gestopt
• aandacht voor de relatie
Polikliniek
Gezinskliniek GezinsDag-‐ Behandeling
Uitgangspunten van behandeling • het gezin houdt de regie • ouders blijven zelf verantwoordelijk voor hun kind • oplossingsgericht • hechtingsbevorderend • multisystemisch en outreachend • veiligheid altijd onderwerp van gesprek • stabilisatie • individuele diagnostiek kind en ouder op indicatie
Gezins kliniek
Basis zorg
Basis veiligheid
Beslis diagnos5ek
Gezinskliniek
Gezinskliniek
• intensievere observatie/ behandeling dan dagbehandeling • interventies op meerdere momenten in dagelijks leven (24
uur) • behandelingsgerichte diagnostiek van gezinsfunctioneren en
veiligheid (beslis,hereniging)
Contra-indicatie • middelengebruik
Indicaties kliniek
• psychische problemen bij één van de gezinsleden die
een intensieve individuele behandeling rechtvaardigen
(IBS maatregel, ernstige psychose, ernstige suïcidaliteit, ernstige agressie regulatieproblemen of verslaving)
• IQ bij ouders < 70, dusdanig dat onvoldoende van hulp
geprofiteerd kan worden
(Tijdelijke) contra-indicaties
Klinische gezinsopname • meekijken dagelijkse routine-momenten • gezinsgesprekken • betrekken netwerk • speel/observatiegroep • reflecting team • camera’s (altijd met toestemming) • beeldend vaktherapeutische observatie en behandeling • VIPP-SD • psychiatrische screening kinderen en ouders
Wat nog meer? • gesprek over vermoeden van…,
Veiligheidsgesprekken, Signs of Safety, Eigen Kracht Conferentie, familienetwerkberaad
• dit alles in overleg met jeugdbescherming
Signs of Safety (SoS) • vergroten van veiligheid bij vermoeden of vaststelling
van kindermishandeling
• mobilisatie netwerk en vergroten competenties gezin
• veilig pedagogisch klimaat voor het kind, zonder blijvende UHP
• veiligheid van het kind staat centraal (Turnell, e.a.’09)
• oplossingsgericht
Signs of Safety • mappen in de drie kolommen • drie huizen tekenen met de kinderen • conferentie met netwerk • framework • veiligheidsplan • Words and Pictures • Good practice
Veiligheidskader voor naam kind(eren):
Gemaakt op (datum) door (alle aanwezigen, naam, functie, instantie):
Genogram (zie bijlage):
Reden aanmelding: (kijk uit voor overlap met zorgen/geen dubbellingen);
Zorgen Krachten Wat moet gebeuren
Statement of Harm: wat is er gebeurd, wat is er gezien
waardoor er zorgen zijn om jullie gezin, jullie kind(eren)? (1e, ergste
en laatste keer)
•
Wat zijn de krachten in jullie gezin?
Sterke punten kinderen:
•
Sterke punten ouders:
•
Sterke punten gezin:
Andere steun:
•
Wat willen we nog weten?
•
Statement of Danger: gevaar
Wat is er het ergste dat er kan gebeuren als de situatie zo blijft?
•
Wat is er al aan veiligheid in jullie gezin? Nodig volgens de verwijzer:
•
•
•
Nodig volgens het kind/de kinderen:
•
•
•
Nodig volgens de ouders:
•
Complicerende factoren:
zijn er dingen in het leven van dit gezin die het lastiger maken om
met dit probleem om te gaan?
Direct noodzakelijk?
Op een schaal van 0-10, hoe schatten jullie de veiligheid van jullie gezin/ per kind?
0 10
0 10
Words and pictures
Mul5systeem behandeling
GDB
Gezinsdagbehandeling (GDB)
Team GDB • sociotherapeutisch gezinstrainers • gezinscreatief therapeut • systeemtherapeut (in opleiding) • GZ-psycholoog/systeemtherapeut (in opleiding) • klinisch psycholoog en/of kinder- en jeugdpsychiater
GDB • 2 dagen per week (en 1X per week huisbezoek) • 5 gezinnen tegelijkertijd • 8 weken (verlenging is mogelijk) • voor gezinnen waarbij ambulante behandeling te weinig
intensief is en/of te weinig verandering teweeg brengt
Indicaties/contra-indicaties Indicaties: • disfunctionele gezinsinteracties, relaties en
communicatiepatronen, ontstaan vanuit psychiatrie (As I en II) van een of meerdere gezinsleden
Contra-indicaties: • zie contra-indicaties kliniek • ASS bij ouder(s) • kinderen jonger dan 4 jaar (i.v.m. verbale karakter van
behandeling)
Gezinsdagbehandeling • Multisysteembehandeling (Multi Family Therapy
(Approach)) met aandacht voor kind, echtpaar, ouder, individu en netwerk (systeemgericht/mentaliseren bevorderend)
• concrete doelen, waarbij mishandeling niet meer mag
plaatsvinden (oplossingsgericht/NVR) • aandacht voor de relatie (Attachment Focussed)
Veranderingsproces Om oude, herhalende gezinspatronen te kunnen doorbreken en gedrag te veranderenà nieuwe manier betekenis te geven aan zichzelf, de ander en gebeurtenissen (slechts door nieuwe ervaringen toegankelijk) (Gerits, 2005) Gebruik maken van therapeutische relatieà vanuit veilige omgeving reflectieve vermogen van ouders en kinderen stimuleren Responsiviteit vergroten en ontwikkelen nieuw narratief
Interaction Focusing Technique (MFT) • observe • check • evaluate • consider change (via de ouder!) • experiment
Dagprogramma gezinsdagbehandeling • dagopening (elke behandeldag subdoelen) • gezinsactiviteit (systeemopdrachten) • middagpauze • gezinsactiviteit of kinderthema/ouderthema • reflecting team • dagafsluiting 1 dagdeel per week huisbezoek (PIT/IAG)
Casus • gezin; vader, moeder, dochter. Vader en moeder gescheiden.
Moeizaam contact. • reden van aanmelding: zeer veel strijd tussen moeder en dochter,
waarbij fysiek geweld. Moeder bang voor dochter. Oma bang voor kleindochter. Dochter zondebok. Weigert deelname aan individuele behandeling. School is handelingsverlegen.
• moeder: angst, depressie, somatische klachten (diabetes) • financiële, huisvesting- en ex-partner-relatieproblemen • sprake van forse onveiligheid, fysiek geweld en emotionele
verwaarlozing • hulpverleningsgeschiedenis: individuele behandeling dochter,
individuele behandeling moeder (inclusief medicatie)
Behandeltraject van deze casus
Intake
Individuele behandeling en
PCIT HOME
GDB Psychiatrische sceening M en
start behandeling M (SGGZ)
Gezinskliniek Start (psycho) diagnos9sch onderzoek
GDB
Poli PIT
SoS
EMDR TF-‐CBT
PCIT GCT
(Gezins) Diagnos9ek
Systeem therapie
GFG
Consulta9e
Op dit moment worden de volgende systeemgerichte, hechtingsbevorderende interventies geboden:
2-7 jaar: PCIT (Parent-Child Interaction Therapy) 2-7 jaar: MTFC-P (Multidimensional Treatment
Foster Care for Preschoolers) 2-7 jaar: VIPP-SD (Video-feedback Intervention to
promote Positive Parenting and Sensitive Discipline) 12-20 jaar: RGT (Relationele gezinstherapie) 0-23 jaar: Oplossingsgerichte Therapie, SoS (Signs of Safety)
0-23 jaar: creatieve gezinstherapie 0-23 jaar: PIT/Specialistische IAG/NVR
GFG (gezinsfocusgroep) • open groep, 1-5 gezinnen, 1dagdeel/2wk • 3 therapeuten, verschillende disciplines • ieder gezin eigen thema’s • verschillend in behandeltraject inzetbaar
Traumabehandeling
Nathalie Schlattmann klinisch psycholoog
‘De krenten uit de pap’ 29 november 2016
Inhoud Behandeling:
ü TF-CBT en EMDR ü behandeling chronisch trauma: Wesselmann
TF-CBT • Cohen, Mannarino & Deblinger • meerdere gerandomiseerde trials
EMDR • Francine Shapiro • VEN, Vereniging EMDR Nederland • Adaptive information Processing Model
Verwerken EMDR Voorbereiding
- veilige plek - werkgeheugen belasting
Activering neurale netwerk
- vertellen verhaal - naarste beeld - negatieve disfunctionele cognitie - emotie - SUD - fysieke sensatie
TF-CBT - Psychoeducatie - Relaxatie - Affectmodulatie - Cognities - Traumaverhaal - In vivo controle over reminders - Combinatiesessies - En nu naar de toekomst
Effecten van verwerking Densensitisatie Het verhaal wordt minder beladen voor kinderen
De beelden worden minder naar Narratief
Het geeft kinderen een narratief. Het verhaal heeft een kop en een staart gekregen
Blikverruimend Het verruimt hun blik, maakt nieuwsgierig naar antwoorden, naar andere visies
Negatieve cognities maken plaats voor positieve cognities Het zorgt voor een cognitieve shift
Groei Het opent de weg naar posttraumatische groei
Onderzoek - behandeleffecten
Diehle e.a., 2012
n=23 n=25
Wanneer TF-CBT? • voorkeur kind/adolescent • wens om te schrijven • veel gebeurtenissen, ordening gevraagd of geïndiceerd • stabilisatie nodig • hechtingsproblematiek • problemen met emoties herkennen en differentiëren, • problemen met cognities herkennen • sharing component (met gezinsleden) belangrijk
Wanneer EMDR? • symptomen van herbeleving • symptomen van hyperarousal • minder talig, zeer jonge kinderen • verstandelijk minder begaafd • ASS-problematiek • geen/weinig communicatieproblemen in gezin • preverbaal trauma • eenmalige gebeurtenis
Complex trauma • meervoudig, ernstig, langdurig trauma vaak
interpersoonlijk van aard • heeft een brede langdurige impact • interfereert met het ontwikkelen van een veilige
hechting • misbruik, verwaarlozing, seksueel misbruik,
huiselijk geweld • www.nctsn.org
Oorsprong van hechtingsproblematiek Vroege ervaringen waarbij het vertrouwen van het kind in ouders/verzorgers wordt geschaad: � medisch trauma waarbij het kind pijn heeft of wordt
gescheiden van ouders/verzorgers � verwaarlozing � psychische mishandeling (emotionele afwijzing) � lichamelijke mishandeling of seksueel misbruik � separaties of verlies van belangrijke hechtingsfiguren � getuige zijn van beangstigend gedrag van
hechtingsfiguren (huiselijk geweld)
Preverbaal trauma op het gebied van de hechting… • wordt opgeslagen in het impliciete geheugen samen met
de negatieve emoties, sensaties en percepties • wordt later in het leven onbewust getriggerd • beïnvloedt het vermogen van het kind om zich toe te
vertrouwen en zich emotioneel kwetsbaar op te stellen
Blijvende gevolgen van trauma in de hechtingsrelaties • traumatische herinneringen die gerelateerd zijn
aan hechtingsfiguren worden samen met de negatieve overtuigingen, emoties, sensaties en beelden opgeslagen
• later kunnen hechtingsfiguren dit onverwerkte materiaal triggeren
Complex trauma Fasegerichte behandeling • veiligheid (Signs of Safety) • stabilisatie en motivatie • verwerking van herinneringen • herstel van verbondenheid
Stabiliseren of direct verwerken? • stabilisatie is nodig omdat
kinderen die blootgesteld zijn aan langdurige stress cognitief nog niet in staat zijn om te profiteren van therapieën die een beroep doen op het herkennen en reguleren van emoties, cognitieve vaardigheden en taal
• het verwerken van een nare gebeurtenis brengt rust in het stresssysteem en leert het kind emoties te reguleren, waardoor een kind in staat is zich verder te ontwikkelen
Aandacht voor de hechting naast traumabehandeling WHY WE HOLD HANDS, DR. J. COAN https://www.youtube.com/watch?
v=1UMHUPPQ96c “Live is slippery hold my hand”
Effectieve Behandeling bestaat uit • opvoedingsvaardigheden en psychoeducatie voor ouders • het doorbreken van de negatieve interacties tussen ouder en kind • het versterken van de hechtingsrelatie • het vergroten van de adaptieve informatie bij het kind • het vergroten van de zelfregulatie en communicatievaardigheden bij
het kind. • traumaverwerking • veranderen van de negatieve kernovertuigingen bij het kind
Team Treatment Structuur Vier componenten van de behandeling ‘integrative team treatment for attachment trauma in children’: • gezinstherapie • EMDR traumatherapie • consultatie met collega therapeuten • oudercursus (Trauma sensitief opvoeden of
“Integrative Parenting”)
Overzicht van de taken van de gezinstherapeut • ouders trauma sensitief maken • het kind helpen met reflecteren en zelfregulatie
strategieën leren • detective werk-triggers, herinneringen aan
trauma, negatieve overtuigingen en gevoelens • het ontwikkelen van het verhaal van het kind • het kind voorzien van adaptieve informatie en
vaardigheden
Overzicht van de taken van de EMDR therapeut • Attachment Resource Development (ARD) • Self-Regulation Development (S-RDI) • het verminderen van de emotionele lading van
traumatische herinneringen • het verminderen van de emotionele lading die
verbonden is aan huidige triggers • het veranderen van trauma-gerelateerde negatieve
overtuigingen in adaptieve gezonde overtuigingen
Centrum voor Trauma en Gezin
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
Telefonisch spreekuur: • maandag t./m. donderdag • van 13.00 tot 14.00 uur • telefoonnummer: 020-8901000,
Traumaspreekuur