trauma abdominal

Trauma AbdominalRolando E. Obando O.

Trauma Abdominal

• Trauma Abdominal Penetrante (TAP)– Puñaladas 3x más comunes que heridas por arma de fuego.– HAF causan 90% de las muertes– Órganos más lesionados: intestino delgado > colon > hígado

• Trauma Abdominal Cerrado– Mayor mortalidad que TAP (más difícil de diagnosticar,

comúnmente asociado con trauma a múltiples órganos/sistemas)

– Órganos más lesionados : bazo > hígado, intestino es la víscera hueca más probable.

– Causas más comunes: Accidentes de tráfico (50 - 75% de casos) > golpes de abdomen (15%) > caídas (6 - 9%)

Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Fisiopatología de la lesión

Trauma Abdominal Penetrante• Heridas por arma blanca

– Cuchillos, picahielos, ganchos de ropa, destornilladores, botellas rotas…

– Hígado, I. delgado, bazo

• Heridas por Arma de Fuego– I. delgado, colon e hígado– Frecuentes lesiones a

múltiples órganos, perforación intestinal.



Trauma Abdominal Cerrado• Ruptura o estallido de una viscera hueca, por aumento

repentino en presión intraabdominal. • Efecto de Aplastamiento• Fuerzas de aceleración y desaceleración → lesión

desgarrante• Lesiones por cinturón de seguridad

– “signo del cinturón de seguridad” = altamente correlacionado con lesión intraperitoneal


Historia y Examen Físico• HISTORIA: En general, poco fiable, debido a lesión

distractora, EMA (Estado Mental Alterado), Lesión de médula espinal…

• EXAMEN FÍSICO: Buscar signos de lesión intraperitoneal– Dolor a la palpación abdominal, signos de irritación peritoneal,

hemorragia gastrointestinal , hipovolemia, hipotensión– Heridas de entrada y salida, para establecer la trayectoria de la

lesión. – Distensión –por: neumoperitoneo, dilatación gástrica, o ileo– Equimosis de flancos (Signo de Gray-Turner ) or umbilical (Signo

de Cullen) – sugiere: hemoragia retroperitoneal– Contusiones abdominales – p.ej. Cinturón de seguridad– ↓ruidos abdominales sugieren lesiones intraperitoneales– Ex. Rectal: sangre o enfisema subcutáneo (raro)


Estudios diagnósticos

• Pruebas de laboratorio: no muy útiles• Puede tener: ↓ Hct, ↑ WBC, lactato, PFHs, lipasa,

examen toxicológico,


Imagenología

• Placas simples: – Fracturas – daño visceral cercano– Aire libre intraperitoneal– Cuerpos extraños y proyectiles


Imagenología• CAT

– Es más precisa para las lesiones de órganos sólidos y para discernir hemorragia intraperitoneal

– Guía en el tx. conservador de las lesiones de órganos sólidos– Se usa contraste IV, no oral– Desventajas : poca sensibilidad para lesión del páncreas,

diafragma, i. delgado y el mesenterio.


Imagenología• Angiografía

– Para embolizar vasos sangrantes o hemorragias de vísceras sólida por trauma cerrado en un pte inestable.

– En raras ocasiones, para diagnosticar hemorragias intraperitoneales y retroperitoneales secundarias a traumatismos penetrantes.


Ultrasonido FAST• Focused assessment with sonography for trauma (FAST)

– Para diagnosticar sangre libre intraperitoneal después de un traumatismo cerrado.

– 4 áreas:• Espacio Perihepático y hepato-renal (F de Saco de Morrison)• Periesplénico• Pelvis (Fondo de saco de Douglas/F de saco rectovesical)• Pericardio (subxifoideo)

– Sensibilidad de 60 a 95% para detectar 100 mL-500 mL de fluido

• Extended FAST (E-FAST): – Añade ventanas torácicas para buscar neumotórax.– Sensibilidad 59%, especificidad más de 99% para NTX (c/c RXT 20%)

Trauma.orgRosen’s Emergency Medicine, 7th ed. 2009

FAST• Fondo de saco de Morrison (espacio hepato-renal)

trauma.org


FAST

• Vista perisplénica

trauma.org Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed. 2009

FAST• Retrovesical (Fondo de saco de Douglas)

• Pericardio (subxifoideo)

trauma.orgRosen’s Emergency Medicine, 7th ed. 2009

FAST• Ventajas:

– Portátil, rápido (<5 min),– No usa radiación, ni contraste– Menos costoso

• Desventajas– No detecta bien las lesiones parenquimatosas sólidas, del

retroperitoneo o los defectos diafragmáticos.– Limitada por: obesidad, mucho gas intestinal y aire subcut.– No permite distinguir la sangre, de la ascitis.– Alta tasa de falsos negativos (31%) en detección de

hemoperitoneo en presencia de fractura pélvica.


Lavado gástrico peritoneal

• Reemplazado ampliamente por FAST y CT• En traumatismo cerrado, se usa para el estudio de

los pacientes HD inestables y que presenta múltiples lesiones con un examen FAST ambiguo.

• En lesiones por arma blanca, para dx inmediato de hemoperitoneo, determinación de lesiones de órganos intraperitoneales y, detección de roturas aisladas del diafragma.

• No se usa mucho en HAF.


Lavado gástrico peritoneal

• 1. Tratar de aspirar la sangre peritoneal libre– >10 mL positivo para lesión intraperitoneal

• 2. Insertar catéter de lavado por técnica de seldinger, semiabierta o abierta.

• 3. Lavar la cavidad peritoneal con salina.• Prueba positiva:

– En trauma cerrado, o herida por arma blanca a abdomen anterior, flancos o espalda: Conteo RBC > 100,000/mm3

– En lesiones por arma blanca en tórax inferior o HAF: Conteo RBC > 5,000-10,000/mm3


Exploración local de la herida

• Para determinar la profundidad de heridas por arma blanca• Si el peritoneo está perforado, se deben hacer pruebas dx.

adicionales.

• Preparar campo, ampliar la herida, examinar cuidadosamente (No hacer exploración a ciegas)

• Indicada para heridas por arma blanca en la pared anterior del abdomen; la decisión es menos clara, en otras localizaciones.


Laparoscopía • Más útil para el estudio de los traumatismos

penetrantes en región toraco-abdominal en el paciente estable. – Esp en lesiones del diafragma : Sens 87.5%, Esp 100%

• Pueden repararse órganos por vía laparoscópica:– diafragma, vísceras sólidas intraperitoneales, estómago,

intestino delgado

• Desventajas:– Baja sensibilidad para lesiones de víscera hueca, y

dificultad para valorar el retroperitoneo– Complicaciones por mala colocación de los trócares.– Si diafragma ha sido desgarrado, se puede producir NTX

durante la fase de insuflaciónRosen’s Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Manejo

• Principios generales de trauma: – Control de la vía aérea, 2 vías de grueso calibre, cubrir

heridas penetrantes y evisceraciones con apósitos estériles

• Antibioticos profilácticos: disminuyen el riesgo de sepsis intra-abdominal debida a perf intestinal /salida de su contenido– (p.ej: PIP/TAZ 3.375 g IV)

• En general, se dejan los cuerpos extraños dentro, y se remueven en SOP.


Manejo del trauma abdominal penetrante

forsurenot.com


• Laparotomía obligatoria vs• Manejo conservador selectivo

Biffl et al. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617


• Laparotomía obligatoria– Estándar de atención a puñaladas abdominales hasta

1960, para HAF, hasta hace poco. – Ahora se cree innecesaria en el 70% de las heridas

abdominales por arma blanca.– Aumenta: Tasa de complicaciones, duración de la estadia,

costos– Laparotomía inmediata indicada para: shock, evisceración

y peritonitis.



• Manejo selectivo utilizado para reducir laparotomías innecesarias.

• Estudios diagnósticos para determinar si hay lesión intraperitoneal que requiera reparación quirúrgica.

• Estrategia depende de la región abdominal:– Toracoabdomimal

• De línea mamilar al margen costal

– Abdomen anterior• De Apófisis Xifoides al pubis

– Flancos y espalda• De línea axilar posterior a la anterior



Región Toracoabdominal• Lesión diafragmática es muy importante

– 7% de heridas toracoabdominales

• Evaluación diagnóstica:– RXT (hemotórax o neumotórax)– Lavado peritoneal diagnóstico– FAST– Toracoscopía


Región Toracoabdominal



• Abdomen Anterior– Solo de 50-70% de las heridas en abd anterior entran al

abdomen. – De éstas, solo 50-70% causan lesión que requiere SOP– 1. ¿Está indicada una laparotomía inmediata?– 2. ¿Ha habido apertura del peritoneo? – 3. ¿Existe una lesión que requiera laparotomía?


Manejo de TAP

• Abdomen anterior

Rosen’s Emergency Medicine 7th ed


• Espalda/Flancos– Riesgo de lesión

retroperitoneal– Lesión de órganos

intraperitoneales 15-40%– Dificultades al evaluar

órganos retroperitoneales con examen y FAST

– En ptes estables, un TAC es confiable para excluir lesiones significativas.



Heridas por arma de fuego• Mayor mortalidad que heridas por arma blanca• Más del 90% de los ptes con penetración peritoneal

requieren manejo quirúrgico. • Mayoría de los centros proceden a realizar

laparotomía si se sospecha una entrada peritoneal. • Rara vez se hace manejo expectante.

Biffl et al. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617Rosen’s Emergency Medicine 2009

Manejo del TAP

Heridas por arma de fuego

• assess peritoneal entry by missile path, LWE, CT, US, laparoscopy (all limited)


Manejo del trauma abdominal cerrado

ashwinearl.blogspot.com

Manejo del trauma abdominal cerrado

• Examen físico es menos confiable • Estudios diagnósticos para determinar si hay

hemoperitoneo o lesión a órganos que requieran reparación quirúrgica. – FAST, TAC, LPD– En ptes HD estables, se prefiere TAC



• Indicaciones clínicas de laparotomía en trauma penetranteSITUACIÓN CLÍNICA DESVENTAJA

Signos vitales inestables, con fuerte s indicios de lesión abdominal. Otras fuentes, shock

Irritación peritoneal inequívoca Poco fiable, especialmente justo después de la lesión

NeumoperitoneoNo es sensible; puede ser producido por una apertura aislada del peritoneo o puede ser de origen cardiopulmonar.

Evidencia de lesión diafragmática Hallazgos radiográficos y clínicos inespecíficos

Hemorragia gastrointestinal significativa Poco frecuente, precisión desconocida


Control del daño

• Pacientes con grandes heridas exanguinantes podrían no sobrevivir a procedimientos complejos.

• Controlar la hemorragia y la contaminación con laparotomía abreviada, seguida de resucitación, previo a la reparación definitiva.

Waibel et al. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med 2010 38:S421-430

Control del daño

• 0. Reanimación inicial• 1. Control de la hemorragia y de la contaminación

– Controlar la vasculatura lesionada, sangrado de órganos sólidos

– Taponamiento “packing” abdominal

• 2. De regreso a UCI para reanimación– Corrección de hipotermia, acidosis, coagulopatía

• 3. Reparación definitiva de las lesiones• 4. Cierre definitivo del abdomen


Indicaciones para el control de daño


Tabla 1. Indicaciones para el control de daño

1. Inestabilidad hemodinámica

2. Coagulopatía presente, o que ocurra durante la operación (demostrada por clínica o laboratorio)

3. Acidosis metabólica severa (pH < 7.2 o déficit de base >8)

4. Hipotermia presente (<35 ºC)

5. Tiempo operatorio, requerido para reparar lesiones (>90 min) prohibitivo

6. Trauma cerrado de alta energía en el torso

7. Múltiples lesiones penetrantes en el torso

8. Múltiples lesiones viscerales con trauma vascular importante

9. Múltiples lesiones a través de cavidades corporales

10. Requerimientos transfusionales masivos (> 10 unidades de glóbulos rojos empacados)

11. Presencia de heridas mejor tratadas con componentes no quirúrgicos


Control de daño

Control de daño

Reanimación en UCI• I.V.-F (cristaloides, no coloides)• Transfusión

– ?1:1:1 GRE/plt/PFC

• Factor VII activado recombinante– Complicaciones tromboembólicas incrementadas

• Re-calentar si pte está hipotérmico• Corrección de anormalidades metabólicas • Se recomienda: Ventilación con bajo volumen corriente

(4-6 ml/kg)Waibel et al. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med 2010 38:S421-430

Control de dañoApertura de heridas abdominales, y cierre definitivo• 40-70% no pueden tener un cierre primario, después de la

reparación definitiva• Métodos temporales de cierre


Síndrome compartimental abdominal

• Un problema común con el trauma abdominal• Definición: presión intraabdominal elevada (PIA)

≥20 mm Hg, con falla orgánica simple o múltiple– ± PPA debajo de 50 mm Hg

• SCA primario: associado a lesión/enfermedad en el abdomen

• SCA Secondario (“médico”) : debido a problemas fuera del abdomen (p.ej. Sepsis, extravasación capilar)

Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005; 11:333-338


Bailey J, Shapiro M. Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2000, 4:23–29


• Efectos de una PIA elevada– Disfunción renal– Disminución del gasto

cardiaco– Aumento de la presión en

la vía aérea, y compliance disminuida.

– Hipoperfusión visceral

Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005; 11:333-338


• Manejo– Descompresión abdominal quirúrgica– No quirúrgico: paracentesis, T-NG, sedación– Enfoque por etapas, para reparación abdominal– Cierre abdominal temporal

Sugrue M. Curr Opin Crit Care 2005; 11:333-338Bailey J. Crit Care 2000, 4:23–29

Conclusiones

• Importante buscar objetos y proyectiles que hayan podido perforar el abdomen.

• Laparotomía es obligatoria si hay: shock, evisceración o peritonitis.

• Estudios diagnósticos se utilizan para determinar la necesidad de laparotomía en TAP y TACE.

• FAST es rápido, no invasivo y un método preciso para evaluar la sangre intraperitoneal.

• El control de daño es: un principio de manejo quirúrgico por pasos, con control y reanimación previas a la reparación definitiva.

• Síndrome compartimental abdominal es un problema común en trauma abdominal.

Referencias

• Biffl WL, Moore EE. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617

• Waibel BH, Rotondo MF. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med. 2010 Sep;38(9 Suppl):S421-30.

• Marx: Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed. 2009 Mosby• Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit

Care 2005; 11:333-338• Bailey J, Shapiro M. Abdominal compartment syndrome. Crit

Care 2000, 4:23–29

trauma abdominal

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