TEMA 3: TRAUMA ABDOMINALDIAGNOSTICA, PROCEDE Y REFIEREEl abdomen es la tercera regin del organismo ms frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervencin quirrgica.Clasificacin1. Por su mecanismo:Trauma abdominal cerrado: No hay prdida de la integridad de la pared abdominalTrauma abdominal abierto: Existe solucin de continuidad en al piel2. Por su localizacin:Anterior: Lesin localizada entre ambas lneas axilaresFlancos: Lesin entre lnea axilar anterior y lnea axilar media, por arriba del reborde costal y por debajo de la cresta ilacaPosterior: lesin entre ambas lneas axilares medias, por arriba el borde inferior de las escpulas y por debajo una lnea imaginaria que pasa por ambas crestas ilacas.MANEJO DE UN PACIENTE TRAUMATIZADO1.REALIZAR EL ABCDEA. Mantenimiento de las vas areas con control de la co- lumna cervicalB. Respiracin y ventilacinC. Circulacin con control de la hemorragiaD. Dficit neurolgicoE. Exposicin: desvestir por completo al paciente2. RESUCITACINSe comienza el tratamiento del shock, se reevala la oxigenacin del paciente y el control de la hemorragia; el metabolismo aerbico de los tejidos se asegura mediante la perfusin de los mismos con sangre bien oxigenada, se inicia el reemplazo del volumen intravascular con lquidos cristaloides y sangre tibios, al mismo tiempo que se instituyen otras medidas para la terapia del shock.Debe colocarse en caso de ser necesario una sonda nasogstrica, sonda Foley y catter venoso central. 3. EVALUACIN SECUNDARIAa) Si el paciente presenta una herida por arma de fuego entre los lmites superficiales anteriormente sealados, existe una posibilidad del 95% de que exista lesin intraabdominal. y se debe planificar la intervencin quirrgica urgente.b) Las heridas por arma blanca se dividen en tercios: un tercio no penetra en la cavidad peritoneal, un tercio penetra sin producir lesin y un tercio penetran produciendo lesin considerable.c) Del grupo que presenta lesin significativa algunos mueren en el lugar de los hechos mientras que otros se presentan con lesiones obvias (por ejemplo peritonitis difusa y shock hipovolmico). Aquellos que presentan este tipo de lesiones necesitan ser intervenidos quirrgicamente de urgencia.El primer paso es realizar una exploracin de la herida, que requiere una adecuada preparacin del rea, infiltracin con anestesia local y extender la herida si fuera preciso para seguir definitivamente su trayecto. Si el trayecto finaliza antes de penetrar en la cavidad la herida puede ser tratada como una laceracin profunda. De otro modo se puede asumir la penetracin en la cavidad peritoneal d Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado indicativo de perforacin intesti- nal, para establecer el tono del esfnter en casos de trauma raquimedular y de palpar la prstata, la cual puede estar flotante en pacientes que han sufrido ruptura de la uretra posterior. e Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de particular valor en mujeres embarazadas con trauma abdominal o plvico. f) Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y de- terminar la respuesta a la administracin de lquidos intravenosos durante el proceso de reanimacin, as como medir la diuresis horaria como valioso signo del estado de la volemia y la perfusin renal.Exmenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/hemoglobina, recuento de leucocitos con frmula diferencial, amilasemia, glicemia, creatinina srica; uroanlisis; prueba de embarazo en mujeres en edad frtil (si no dan historia de ligadura de tro pas); niveles de alcohol y/o drogas; gases sanguneos. h) Estudios imagenolgicos, los cuales de ben ser solicitados en forma racional, segn el tipo de trauma y las condiciones indivi duales de cada paciente. En casos de trau ma mayor, stos generalmente incluyen: 1) La radiografa simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforacin de una vscera hueca, as como el borramiento de las lneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas seas; se debe solicitar slo en casos seleccionadosLa tomografa axial computadorizada (TAC) del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluacin del trauma, por cuanto permite identificar lesiones especficas de los diferentes rganos, de la regin retroperitoneal (especialmente del pncreas y los riones), la presencia de sangre y lquido y de frac- turas. La TAC helicoidal, cuya realizacin toma apenas unos minutos, aporta infor macin mucho ms precisaLa ultrasonografa (US) o ecografa del abdomen y la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un mtodo no invasor que permite identificar lesiones es pecficas, particularmente del hgado y el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. El lavado peritoneal es un mtodo de alto valor diagnstico en el trauma cerrado, con un ndice de sensibilidad del 98% para san grado peritoneal.