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Guías Clínicas - Tratamiento empírico de las infecciones

Tratamiento empírico de las infecciones

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12/01/2010 - Guías Clínicas 2010; 10 (1).

Autores:

Vicente Palop Larrea

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)

Inocencia Martínez-

Técnico Superior de Investigación. Dirección de Área de Servicios Médicos (2)

Información:

Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas.

Conflicto de intereses: los autores declaran que no tienen relaciones

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Mir

(1) Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Ribera – Alzira (Valencia). Miembro del Grupo de Fármacos de la semFYC. Miembro del Grupo del Medicamento de la SVMFiC.(2) Consorcio Hospital General Universitario. Fundación HGU – Valencia.

Agradecimiento a los revisores:

Javier Colomina Rodríguez. Farmacéutico Especialista en Microbiología. Servicio de Microbiología. Hospital de la Ribera – Alzira (Valencia).

Ángel Aguilar Escrivá, Médico Especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Unidad de Infecciosas. Hospital de la Ribera – Alzira (Valencia).

Mª José Monedero Mira. Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Rafalafena. Castellón. Grupo de Infecciosos de la SVMFiC

Dantés Tórtola Graner. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Fuente de S. Luís. Valencia. Grupo de Infecciosos de la SVMFiC.

Blanca Folch Marín. Médica Residente de la especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Algemesí. Valencia. Grupo de Infecciosos de la SVMFiC.

económicas ni personales que pudieran sesgar el contenido de esta guía.

Fuentes bibliográficas consultadas: revisiones sistemáticas de Cochrane, Clinica Evidence, UptoDate y búsqueda de ensayos clínicos, metaanálisis, revisiones y guías de práctica clínica en Medline.

Tabla de contenidos:

Índice

Introducción Genito-urinario y ETS:

Respiratorio y ORL:- Infección urinaria en la mujer

- Sinusitis aguda - Inf. urinaria en el

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hombre

- Faringoamigdalitis aguda

- Vaginitis

- Otitis externa - Uretritis y cervicitis

- Otitis media aguda - Úlceras genitales

- Bronquitis aguda - Orquiepididimitis

- Infección respiratoria en EPOC

Infecciones cutáneas bacterianas

- Neumonía Bibliografía

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Introducción

España es uno de los países desarrollados con más consumo de antibióticos, mayores tasas de resistencias bacterianas en los patógenos de origen comunitario y exportadora de éstas a nivel mundial, creando un verdadero problema de salud pública (Palop V, 2003; Smith RD, 2002). Más del 90% de la prescripción de antibióticos se realiza en atención primaria, y es en este medio asistencial donde su utilización es más incorrecta, relacionada con las indicaciones, la selección del antibiótico, la pauta posológica utilizada, el incumplimiento del tratamiento y la automedicación (Palop V, 1999). El grave problema de salud pública relacionado con las resistencias bacterianas ha motivado que distintas sociedades científicas se pongan de acuerdo para realizar recomendaciones sobre la utilización de antibióticos y políticas ha desarrollar para racionalizar su uso. Esta guía se adhiere a estas recomendaciones (Palop V, 2006; Baos V, 2006).

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En las enfermedades infecciosas bacterianas, la selección del antibiótico a utilizar dependerá, entre otros, de cual sea el microorganismo más frecuentemente implicado en cada una de ellas y de las resistencias que desarrolla en el tiempo y en cada zona geográfica. El tratamiento empírico se tiene que ajustar a estas peculiaridades, por ello las fuentes de información utilizadas para la elaboración de esta guía están basadas en los estudios publicados y en los patrones geográficos de resistencias y el ámbito de indicaciones de los antibióticos comentados.

El desarrollo de resistencias a los antibióticos tiene causas evidentes y en gran medida evitables, siendo las más importantes la automedicación y la utilización inapropiada y excesiva. La elección de un agente antimicrobiano en atención primaria suele ser, en la mayor parte de los casos, empírica. La utilización de guías de práctica clínica y el seguimiento de una metodología que permita ser eficaces y eficientes en un proceso diagnóstico-terapéutico dado permitirá una mejor utilización de los antibióticos (Palop V, 1999).

Actualmente hay comercializados nuevos antibióticos con una notable mejora de su espectro y tolerancia, que los hace muy útiles para el tratamiento de infecciones de ámbito hospitalario o en poblaciones seleccionadas. Sin embargo, su uso en la comunidad va más allá de las indicaciones recomendadas lo que favorece el desarrollo de resistencias y la exposición de la población tratada a un riesgo innecesario de efectos secundarios poco conocidos. A esto se añade un incremento innecesario del coste, más aún cuando existen otras alternativas de tratamiento antibiótico. Por este motivo la utilización de las nuevas quinolonas y macrólidos debe reservarse para situaciones especiales (procesos infecciosos complicados o pacientes con comorbilidad) (Palop V, 2003; Palop V, 1999; Baos V, 2006).

En esta guía la recomendación de la eritromicina, dada la intolerancia digestiva e incumplimiento que condiciona, se ha relegado a muy pocas indicaciones y el Moxifloxacino ha sido excluido por el riesgo de reacciones adversas (hepatitis fulminante y reacciones cutáneas ampollosas de tipo Síndrome Stevens-Johnson o necrolísis epidémica tóxica) que pueden poner en peligro la vida del paciente (AEMPS, 2008) y relegado a situaciones especiales en el ámbito hospitalario.

Hay que recordar que muchas de las infecciones atendidas en atención primaria son de origen vírico, y que de entre las de origen bacteriano las que cursan en pacientes sin comorbilidad, son localizadas y autolimitadas, pueden curan espontáneamente sin tratamiento antibiótico. Además, uno de los efectos adversos más importantes relacionado con los antibióticos es el incremento de las resistencias bacterianas por un exceso de su utilización en situaciones no necesarias (Palop V, 2003; Palop V, 1999; Palop V, 2006; Baos V, 2006). Es imprescindible tener un buen conocimiento de las reacciones adversas de cualquier antibiótico antes de

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prescribirlo para establecer la relación beneficio-riesgo en cada paciente concreto e informarle apropiadamente (Palop V, 2006).

Algoritmo para la selección del tratamiento antibiótico (Palop V, 2003; Palop V, 2006):

1. Determinar la existencia de infección (anamnesis, exploración física completa y exploraciones complementarias).

2. Localización de la infección. Permite sospechar de un grupo de gérmenes como los más frecuentemente causantes de la infección y exige al fármaco unas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que le permitan ser activo en un lugar determinado del organismo.

3. Conocer los microorganismos posiblemente implicados.

4. Conocimiento de las resistencias bacterianas del área geográfica.

5. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibiótico.

6. Adecuar el tratamiento antibiótico a la situación del paciente (alergias, edad, peso, función renal y hepática, embarazo, antecedentes de hospitalización o cirugía reciente) y a la gravedad del proceso.

7. Valorar la necesidad de remitir al hospital.

8. Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito.

9. Controlar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento.

Las guías clínicas publicadas se deben basar en los datos provenientes de los ensayos clínicos. Sin embargo, no se puede evitar que la opinión de los autores se introduzca en las mismas cuando los estudios publicados no proporcionan conclusiones basadas en la evidencia. A pesar de estas deficiencias, las guías proporcionan un importante marco para la toma de decisiones clínicas. Ahora bien, no deberían aplicarse sin una evaluación cuidadosa de las situaciones individuales, aspecto que cobra un interés especial en el caso de los antibióticos (Nix DE, 2002).

Sinusitis aguda

Tabla 1. Sinusitis aguda.

Etiología (%)

Streptococcus pneumoniae (20-43), Haemophilus influenzae (22-35), Moraxella catarrhalis (2-10) y Rinovirus (1-15). Menos

frecuentes: bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, virus respiratorios (influenza, parainfluenza, adenovirus).

Tratamient

oActitud terapéutica

No está justificada la utilización de antibióticos de forma rutinaria, incluso si los pacientes tienen síntomas por más de 7-10 días. Entre un 60-70% de los pacientes con sinusitis leve o moderada curan sin tratamiento antibiótico.

Medidas generales: analgésicos.

El uso de corticoides tópicos pueden reducir los síntomas en comparación con placebo.

Los antihistamínicos H1 y vasoconstrictores no han demostrado beneficio.

Antibiótico y Posología

De elecci

ón

1ª. Amoxicilina 500 mg/8 horas, po, 7 a 10 díasa

2ª. Amoxicilina-clavulánico b 875-125 mg/8 horas, po, 7 a 10 díasa

Alternativac

Claritromicina d 250-500 mg/12 horas, po, 7 a 10 díasÓ Azitromicina d 500 mg/día, po, 3 a 5 días

Comentarios

a. Cochrane Database Syst Rev establece una duración entre 7 a 14 días. En revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados la duración es de 7 a 10 días.

b. Si no existe mejoría a las 48h de tratamiento con Amoxicilina pasar a Amoxicilina-clavulánico. En España un 24% de las cepas de H. influenzae son resistentes a Amoxicilina.

c. No se han incluido el Cotrimoxazol y la









Doxiciclina porque en nuestro medio el porcentaje de cepas S. pneumoniae y H. influenzae resistente a estos antibióticos es muy elevado. Levofloxacino (500 mg/d, 7 a 10 días), por su amplio espectro y potencial para desarrollar resistencias, sólo deben utilizarse en fallos del tratamiento o sinusitis complicadas.

d. Los macrólidos se reservarán para pacientes con alergia a penicilinas. En España hasta un 65% de las cepas de neumococo son resistentes a macrólidos.

Referencias

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Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, Varonen H, Rautakorpi UMaija, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2. The Cochrane collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD000243.pub2 [Resumen].

National Institute for Health and Clinical Excellence. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE clinical guideline 69 – July 2008 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG69FullGuidelineAppendices.pdf

Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, Eisenberg S, Ganiats TG, Gelzer A, Hamilos D, Haydon RC 3rd, Hudgins PA, Jones S, Krouse HJ, Lee LH, Mahoney MC, Marple BF, Mitchell CJ, Nathan R, Shiffman RN, Smith TL, Witsell DL. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Sep;137(3 Suppl):S1-31. [PubMed].

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17761281?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=1

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Zalmanovici A, Yaphe J. Steroids for acute sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2. The Cochrane collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD005149.pub2 [Resumen].

Faringoamigdalitis aguda

Tabla 2. Faringoamigdalitis aguda.

Etiología (%)

Virus (40-70; rinovirus, adenovirus, coronavirus), Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico del grupo A) (15-20), otros Streptococcus beta-hemolíticos, Mycoplasma pneumoniae (10-15), Chlamydophila pneumoniae (8-10), Anaerobios de la flora orofaríngea (0-5).

Tratamient


La faringitis por S. pyogenes es rara en niños menores de 3 años.

Dado que la mayoría de las faringoamigdalitis agudas son de origen vírico, sólo se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico, si se sospecha infección por Estreptococo β-hemolítico del grupo A, en pacientes con odinofagia y:

a. dos o más de los siguientes signos o síntomas: exudado faríngeo, adenopatías cervicales anteriores,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17443574


http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12682

fiebre ≥38º C y ausencia de tos;

b. inmunodepresión o un antecedente de fiebre reumática, y

c. amigdalitis en el curso de un brote epidémico de infección por Estreptococo del grupo A.

Algunas guías recomiendan la administración de un antibiótico sólo si cumple criterios clínicos y si la prueba rápida de detección de antígeno de S. pyogenes en exudado faríngeo es positiva (sensibilidad del 95%, especificidad entre el 80 y el 99,5%).

La toma de analgésicos (Paracetamol) y antiinflamatorios no esteroidales (Ibuprofeno) alivian los síntomas.


De elección

1ª. Penicilina V. Niños: 40-50 mg/Kg/día, po, en 3 dosis. Adultos: 1.200.000 UI/12 horas, po, 10 díasa.2ª. Amoxicilina. 500 mg/8 horas, po, 10 díasa.

Alternativa c

Penicilina benzatina Gb. <27Kg: 0,6x106 UI, im, 1 dosis; >27kg: 1,2x106 UI, im, 1 dosis.Amoxicilina-clavulánico c. 500/125 mg/8 horas, po, 10 días.Clindamicina c,d. Niños: 15-30 mg/kg/día/8 horas (máx. 450 mg/día), po. Adultos: 300 mg/8 horas, po, 10 días.Azitromicina d,e. Niños: 10-12 mg/kg/24 horas, po, 5 días. Adultos: 500 mg/24 horas, po, 4 días.

Comentarios

a. Diez días es la duración recomendada para la prevención de la fiebre reumática, pero probablemente 7 días sean suficientes para tratar la mayoría de casos en nuestro medio, en donde la prevalencia de fiebre reumática es muy








baja.

b. Incumplidores.

c. Faringoamigdalitis de repetición (más de 5 episodios al año).

d. En alérgicos a β-lactámicos.

e. Ante la sospecha de M. pneumoniae, C. pneumoniae o A. haemolyticum. En España, la tasa de resistencias de Streptococcus beta-hemolíticos a macrólidos es superior al 30%, por lo que deben de considerarse siempre de segunda elección.

Referencias

Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Diagnosis and treatment of acute pharyngitis. Update 2008 [acceso 7/1/2010]. Alberta medical Association. Disponible en: http://www.topalbertadoctors.org

Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner R, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004872 [Resumen].

Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician. 2009 Mar 1;79(5):383-90 [PubMed].

National Institute for Health and Clinical Excellence. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE clinical guideline 69 – July 2008 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG69FullGuidelineAppendices.pdf

Otitis externa (OE)

Tabla 3. Otitis externa (OE).



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19275067?ordinalpos=&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.SmartSearch&log$=citationsensor


http://www.topalbertadoctors.org/

Etiología (%)

OE Difusa. Bacteriana (Pseudomonas aeruginosa 50%, Staphylococcus aureus 23%, Enterobacterias y Anaerobios 12%), Fúngica (Aspergillus/Candida 8%), Mixta (7%).OE Circunscrita o localizada (forúnculo). Staphylococcus aureus.OE Maligna. Pseudomonas aeruginosa.

Tratamiento

Actitud terapéutica

Evitar entrada de agua en el oído.

Limpieza del conducto auditivo externo con solución de ácido acético 1-2% ó alcohol boricado al 60%, 4-6 gotas/6-8 horas, 5-7 días.

Los tres primeros días administrar analgésicos (Paracetamol) y/o antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno).

Ante sospecha de otomicosis remitir muestra al laboratorio, limpieza del conducto mediante aspiración y aplicación de gotas de Nistatina.

Ante la sospecha de OE Maligna: derivar al hospital.


OE Difusa

De

elección

Tópico a

1ª. Polimixina B + Neomicina b,c. 4-6 gotas/6 horas, 7-10 días.2ª. Ciprofloxacino al 0,3%. 4-6 gotas/8 horas, 7-10 días.

Sistémico d

Ciprofloxacino 750 mg/12 horas, 7 días.







OE Circunscritae

De

elección

Tópico c

Ciprofloxacino a al 0,3%. 4-6 gotas/8 horas, 7-10 días.+Sistémico f

Cloxacilina. 0,5-1 g/6 horas, po, 10 días.Ó Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 10 días.

Comentarios

a. La duración de tratamiento más coste-efectiva es de 7 días; se puede continuar hasta 10 días dependiendo de la gravedad.

b. Sensibilizan entre el 5-18% de los pacientes y pueden provocar dermatitis de contacto.

c. En España están comercializados en asociación con corticoides que ayudan a disminuir el edema.

d. En casos de celulitis, adenopatía cervical, fiebre alta u otitis media aguda asociada.

e. Calor seco tópico y desbridar si está en fase de maduración avanzada.

f. Alérgicos a β-lactámicos. Ciprofloxacino 750 mg/12 horas ó Ácido fusídico 500-1000 mg/8-12 horas ó Clindamicina 300 mg/8 horas, 7 días.

Referencias Hajioff D, Mackeith S. Otitis externa. Clin Evid (Onlie). 2008 Jun 26;2008. pii: 0510 [PubMed].

Lorente-Guerrero J, Sabater-Mata F, Rodríguez-Martínez R, Pou-Fernández J, López-Avila J, García-Criado E. Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la otitis externa.








Med Clin (Barc). 2006 Apr 8;126(13):507-13 [PubMed] [Texto completo].

Osguthorpe JD, Nielsen DR. Otitis externa: Review and clinical update. Am Fam Physician. 2006 Nov 1;74(9):1510-6 [PubMed]

Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR, Dolor RJ, Ganiats TG, Hannley M et al.; American Academy of Otolaryngology--Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Apr;134(4 Suppl):S4-23 [PubMed].

Otitis media aguda

Tabla 4. Otitis media aguda.

Etiología (%)

Streptococcus pneumoniae (35), Haemophilus influenzae (30), Streptococcus pyogenes (5), Otros: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Virus respiratorios (15). Cultivos negativos (20).

Tratamiento


Más del 80% de los casos la resolución es espontánea, si mejora en 48-72 horas con tratamiento sintomático con analgésicos y/o antiinflamatorios, no necesita antibióticos.

Iniciar tratamiento con antibióticos en niños <2 años, si hay otitis bilateral, síntomas sistémicos (fiebre >38.5 ºC o vómitos) ó alteraciones locales (deformidades) ó generales (inmunodeficiencias) que predispongan a complicaciones.

No se recomienda el uso de



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antihistamínicos, mucolíticos, corticoides o descongestionantes.


De

elección

1ª. Amoxicilina a. 80-90 mg/kg/día, en 3 tomas, po, 5 días.2ª. Amoxicilina-clavulánico b. 80-90 mg/kg/día, en 3 tomas, po, 10 días.

Alternativa

Azitromicina c. 10 mg/kg/ 1er. día, en 1 toma, po, seguido de 5 mg/kg/día, en 1 toma, 4 díasÓ Claritromicina a,c. 15 mg/kg/día, en 2 tomas, po, 5 días.

Comentarios

a. La duración del tratamiento será de 10 días en niños <2 años, recurrencias o tímpano perforado.

b. Si no existe mejoría a las 48 horas de tratamiento con Amoxicilina pasar a Amoxicilina-clavulánico.

c. Alérgicos a β-lactámicos. A pesar de ser activos frente a H. influenzae y M. catarrhalis, el creciente aumento de las resistencias de S. pneumoniae los sitúa como segunda opción terapéutica.

Referencias Coleman C, Moore M. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001727 [Resumen]

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http://www.fisterra.com/medicamentos/ficha.asp?cid=148




La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Resumen].

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Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of otitis media in children. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008 Jan. 25 p. [NGC]

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Bronquitis aguda

Tabla 5. Bronquitis aguda.

Etiología (%)

Virus respiratorios (95). Bacterias (5): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae (infrecuente).

Trata

miento


No está indicado el uso de antibióticos, a pesar de la duración de la tos o de la presencia de esputo mucopurulento.

Recomendar medidas generales:

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296/10/1235


http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12292&nbr=006367&string=acute+AND+otitis+AND+media

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12292&nbr=006367&string=acute+AND+otitis+AND+media

http://www.fisterra.com/guias2/cochrane/AB000219-ES.htm

http://www.update-software.com/

supresión de exposición al tabaco, vaporizadores de agua, hidratación oral, tratamiento sintomático con analgésicos y antiinflamatorios. Broncodilatadores beta-adrenérgicos (Salbutamol) en pacientes con evidencia de obstrucción aérea (sibilancias y disminución del flujo espiratorio).

La antibióticoterapia sólo se recomienda en los cuadros graves, pacientes con comorbilidad o inmunodeprimidos.

No hay evidencias respecto del efecto beneficioso del uso de los antitusivos y antihistamínicos H1.


De elección

Claritromicina. 500 mg/12 horas, po, 10 días.Ó Azitromicina. 500 mg 1er. día, en 1 toma, po, seguido de 250 mg/ día, en 1 toma, 4 días.

Referencias

Alberta Medical Association. Guideline for the Management of Acute Bronchitis. Revised, January 2008 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: http://www.topalbertadoctors.org/informed_practice/clinical_practice_guidelines/complete%20set/Bronchitis/acute_bronchitis_guideline.pdf

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Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Resumen].

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Sobreinfección respiratoria en el paciente con EPOC

Tabla 6. Sobreinfección respiratoria en el paciente con EPOC.

Etiología (%)

Bacterias (50-65%): Haemophilus influenzae (más frecuente), Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y bacilos gram-negativos (enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa).Virus respiratorios (15-45%): rinovirus, coronavirus, virus influenza, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio.

Tratamiento


El uso rutinario de antibióticos no se recomienda.

No administrar antibióticos de forma profiláctica.

Recomendar medidas generales: cese tabaco, vaporizadores de agua, hidratación oral, tratamiento sintomático con broncodilatadores beta-adrenérgicos (Salbutamol, Terbutalina), corticoides sistémicos (Prednisona 0.5-1 mg/kg /d, po, 7








a 14 días) y bromuro de ipratropio.

La antibioticoterapia se recomienda: a) si se dan más de dos de las siguientes situaciones, aumento de la disnea, de la cantidad de esputo y de la purulencia del esputo, y b) factores de riesgo de mal pronóstico de la reagudización (FEV1 previo a la exacerbación <50%, edad >65 años, comorbilidad principalmente cardiaca, oxigenoterapia domiciliaria, tratamiento crónico con corticoides y elevado número de reagudizaciones (3 o más en el último año)).


De elección

a

Amoxicilina-clavulánico. 875/125 mg/8 horas, po, 5 díasb.

Alternativa c

Claritromicina d: 250-500 mg/12 horas, po, 7-10 días ó Azitromicina d: 500 mg 1er. día, en 1 toma, po, seguido de 250 mg/ día, en 1 toma, 4 días.

Comentarios

a. En pacientes con bronquiectasias y sospecha de infección por P. aeruginosa se recomienda pedir cultivo de esputo y tratamiento con Ciprofloxacino 750 mg/12 horas, po, 10 días. Factores de riesgo para la infección por P. aeruginosa: hospitalización reciente, administración frecuente de antibióticos (≥4 ocasiones en el último año), FEV1 <35%, aislamiento previo de P. aeruginosa.

b. Los ciclos de 5 días son igual de efectivos que los ciclos más largos (7-10 días)

c. Levofloxacino (500 mg/ día, 5 a 10 días) por su amplio espectro y potencial para desarrollar resistencias de S. pneumoniae, sólo deben utilizarse en fallos del tratamiento o enfermedad grave.

d. Alérgicos a β-lactámicos.

Referenc

Alberta Medical Association. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised:






ias

March 2007, (2009 Update). [acceso 7/1/2010]. Disponible en: http://www.topalbertadoctors.org/informed_practice/clinical_practice_guidelines/complete%20set/COPD/COPD_summary.pdf

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Neumonía

Tabla 7. Neumonía

Etiología Frecuentes: Streptococcus

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http://www.topalbertadoctors.org/informed_practice/clinical_practice_guidelines/complete%20set/COPD/COPD_summary.pdf



(%)

pneumoniae (10-30), Mycoplasma pneumoniae (14-21) y Chlamydophila pneumoniae (8-29).

Menos frecuentes: Virus respiratorios (8-16), Legionella pneumophila (3-14), Chlamydia psittaci (5-8) y Coxiella burnetii (2-6).

Desconocida (33-38).

Tratamiento


Se tratarán a nivel ambulatorio pacientes <65 años sin insuficiencia respiratoria y sin comorbilidad. En la actualidad hay dos escalas para medir el valor pronóstico la de Fine y la CURB65.

Todo paciente con neumonía debe ser reevaluado clínicamente en 48-72 horas. Sólo se modificará el tratamiento antibiótico si se produce empeoramiento de la clínica o hay datos microbiológicos que lo avalen.

Recomendar hidratación abundante, analgésicos (Paracetamol) si existe dolor y no utilizar de forma rutinaria antitusivos.

No existe buena correlación entre la clínica y la microbiología por lo que el tratamiento debe cubrir los gérmenes de la neumonía típica y atípica.


De

elección a

Amoxicilina b. 1 g/8 horas, po, 7 días ó Amoxicilina-clavulánico c. 1000/125 mg/8 horas, po, 7 días + macrólido (Claritromicina. 500 mg/12 horas, po, 7 días ó Azitromicina. 500 mg /24 horas, po, 5 días).

Alternat

ivaLevofloxacino d. 500 mg /24 horas, po, 7 días.







Comentarios

a. En zonas endémicas o en brotes geográficos de Legionella pneumophila administrar Levofloxacino 1g /24 horas, po, 10 d.

b. <65 años sin comorbilidad ni factores de riesgo.

c. >65 años ó riesgo de infección por H influenzae ó si no existe mejoría a las 48 horas de tratamiento con Azitromicina.

d. - Alérgicos a β-lactámicos. - En sospecha de resistencia a penicilinas: edad >65 años, tratamiento con B-lactámicos en los últimos 3 meses, alcoholismo, immunodepresión (incluye tratamiento con corticoides), comorbilidad, contacto niños de guardería, neumonía en el año previo.

Referencias

Campoamor F, Soler A, Vilanova M . Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio inferior. Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares. Versión Abril-Julio 2008 [acceso 7/1/2010]. Disponible en http://www.elcomprimido.com/GFIB/respiratorio.htm

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Infección urinaria en la mujer

Tabla 8. Infección urinaria en la mujer

Etiología (%)

Escherichia coli (70), Klebsiella spp. (10), Proteus spp.(5), Enterococcussspp. (5), Streptococcus agalactiae (2), Staphylococcus saprofiticus (2), Pseudomonas spp. (1). Polibacteriana (<3).

Tratamient

o


La infección polibacteriana suele darse en mujeres con sonda permanente o alteraciones de la vía urinaria.

Cistitis aguda:

Se recomienda la pauta corta de antibióticos de 3 a 5 días ya que el porcentaje de curaciones es el mismo que se consigue con pautas de 7 a 10 días, sin aumentar las recurrencias y con menos efectos secundarios. Si persisten los síntomas se sospechará resistencia bacteriana y se tendrá que realizar urinocultivo.

Si la paciente permanece asintomática tras el tratamiento no es necesario realizar


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/?tool=pubmed



urinocultivo. Si no es así, se hará urinocultivo y si es positivo se realizará tratamiento durante 10 a 14 días. Si no es positivo, debe establecerse la posibilidad de que padezca una uretritis por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum o gonococo.

Reinfecciones: a) mujeres postmenopáusicas, está indicado el Estradiol tópico; b) mujeres jóvenes con diafragma o espermicidas vaginales deberán cambiar de método anticonceptivo; c) relación con el coito, se aconseja micción después del mismo.

En mujeres con infecciones urinarias recurrentes, la utilización del jugo de arándanos puede reducir el número de infecciones urinarias sintomáticas durante 1 año.

Pielonefritis no complicadas:

Tratamiento antibiótico entre 10-14 días.Medidas generales con antitérmicos e

hidratación.

Cistitis aguda en la mujer gestante:

Requiere urinocultivo previo al tratamiento antibiótico.

Tanto la cistitis como la bacteriuria asintomática se tratan de la misma forma, y debe guiarse por el antibiograma.


Cistitis

De

elección a,b

Fosfomicina trometamol c. 3 g, dosis única.

Alternativ

a

Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas,po, 5 días.Ó Cefuroxima axetilo. 250-500 mg/12 horas, po, 5 días.Ó Nitrofurantoína d. 100 mg/6 horas, po, 7





días.Ó Norfloxacino d. 400 mg/12 horas, po, 3 días.U Ofloxacino d. 200 mg/12 horas, po, 3 días.Ó Ciprofloxacino d. 250-500 mg/12 horas, po, 3 días.

Cistitis: recaída

Tratamiento según antibiograma, de 2 a 6 semanas

Cistitis: reinfección

<3 episodios / año: igual que cistitis.

≥3 episodios / año: (estudiar factores predisponentes)

Relación con el coito: profilaxis postcoital con dosis única de Cotrimoxazol 160/80 mg ó Nitrofurantoína 50-100 mg ó Norfloxacino 400 mg ó Cefalexina 250 mg.

Sin relación con el coito: pauta de antibiótico de 14 días y seguir con una dosis nocturna durante 6 meses: Cotrimoxazol 400/80 mg ó Nitrofurantoína 50-100 mg ó Norfloxacino 200 mg ó Cefalexina 250 mg.

Pielonefritis no complicada e,f

De elección

Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 10-14 días.Ó Cefuroxima axetilo. 500 mg/12 horas, po, 10-14 días.

Alternativa

Norfloxacino d. 400 mg/12 horas, po, 10-14 días.U Ofloxacino d. 200 mg/12 horas, po, 10-14 días.Ó Ciprofloxacino d. 500 mg/12 horas, po, 10-14 días.Ó Cefomicida. 1 g/24 horas, im, 10-14 días.Ó Cotrimoxazol d. 160/800 mg/12 horas, po, 10-14 días.

Cistitis aguda en la mujer gestante g

De elecc

Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 7 días.















ión

Ó Cefuroxima axetilo.. 250 mg/12 horas, po, 7 días.Ó Nitrofurantoína h. 100 mg/6 horas, po, 7 días.

Alternativa

Fosfomicina trometamol i. 3 g monodosis

Comentarios

a. El antibiótico de elección está supeditado al perfil local de resistencias de E. coli. En España, la prevalencia de cepas de E. coli resistente a Trimetroprim-Sulfametoxazol o a Quinolonas de segunda generación es alta.

b. Si sospecha de pielonefritis subclínica realizar urinocultivo y seguir pautas de 7 a 10 días.

c. En >65 años: 2 dosis separadas por 3 días (días 1 y 4).

d. Alérgicas a β-lactámicos.

e. Si no existe franca mejoría a las 48-72 horas de tratamiento remitir al hospital.

f. Urinocultivo a los 7 días postratamiento. Si es positivo realizar estudio urológico; si es el mismo germen prolongar el tratamiento por 4-6 semanas; si es otro germen, tratamiento como reinfección.

g. Amoxicilina (500 mg/8 horas, po, 7 días) aparece en las principales guías como el primer antibiótico de elección, sin embargo las resistencias >20% del E. coli desaconsejan su uso. Urinocultivo de control a la semana de finalizar el tratamiento; si es negativo, control cada 4-6 semanas hasta el parto; si es positivo, realizar tratamiento y una vez esterilizada la orina valorar profilaxis con dosis nocturna de Nitrofurantoína 50 mg ó Cefalexina 125-250 mg ó Cefuroxima axetilo. 250 mg.

h. Evitar primer trimestre y últimas semanas








del embarazo.

i. Poca experiencia.

Referencias

Andreu A, Planells I; Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinario. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc). 2008;130:481-6 [Resumen comentado]

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Infección urinaria en el hombre

Tabla 9. Infección urinaria en el hombre.

Etiología (%)

Cistitis y pielonefritis. Escherichia coli (55), Klebsiella spp. (10), Enterococcuss spp. (10), Pseudomonas spp. (10), Proteus spp. (5), otras enterobacterias (10). Polibacteriana (<1).Prostatitis agudas no complicadas. Escherichia coli (95), otros (<5).

Tratamiento


Cistitis aguda:

Se consideran complicadas; sospechar siempre pielonefritis subclínica o afectación renal complicada, por lo que hay que hacer urinocultivo pre- y postratamiento.

Las pautas cortas están contraindicadas.

La recaída o infección recurrente indica infección crónica de la próstata o anomalías funcionales o anatómicas de la vía urinaria; requieren tratamiento durante 4-6 semanas y consulta al urólogo.

El 50% de los varones con infección recurrente y el 90% de los que tienen fiebre tienen afectación de la próstata que puede evolucionar a absceso de próstata o a prostatitis bacteriana crónica.

Realizar estudio urológico tras el segundo

http://www.fisterra.com/guias2/itu.asp

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episodio documentado de infección urinaria.

Prostatitis agudas no complicadas:

Tratamiento ambulatorio si el paciente no está tóxico, <65 años y no inmunodepresión, de lo contrario ingreso hospitalario.

Urinocultivo y tratamiento antibiótico precoz para evitar complicaciones ya que se trata de una enfermedad grave.

Medidas generales: reposo, hidratación, antipiréticos, analgésicos y laxantes.

Prostatitis crónicas:

Para diagnostico de certeza: urinocultivo de orina fraccionada y comparación con cultivo de semen.

Paciente sondado:

La bacteriuria asintomática no hay que tratarla con antibióticos.

Tratamiento ambulatorio: cambio de la sonda urinaria, urinocultivo y antibiograma.

Profilaxis antibiótica sólo en el cambio de sonda en pacientes neutropénicos, inmunodeprimidos, con factores de riesgo de endocarditis bacteriana ó uropatía obstructiva.

Remitir al hospital si signos de gravedad.


Cistitis

De elección

a

Amoxicilina-clavulánico: 500/125 mg/8 horas, po, 14 días ó Cefuroxima axetilo. 250-500 mg/12 horas, po, 14 días.

Alternativa a

1ª Norfloxacino: 400 mg/12 horas, po, 14 díasU Ofloxacino. 200 mg/12 horas, po, 14 días. O Ciprofloxacino. 250-500 mg/12 horas,






po, 14 días. 2ª Cotrimoxazol. 160/800 mg/12 horas, po, 14 días. 3ª Nitrofurantoína b,c. 100 mg/6 horas, po, 14 días.

Pielonefritis

Remisión al hospital.

Prostatitis agudas no complicadas

De elección

d,e

Ciprofloxacino. 500 mg/12 horas, po, 28 díasU Ofloxacino. 200 mg/12 horas, po, 28 días.

Alternativa f

Cotrimoxazol. 160/800 mg/12 horas, po, 28 días.

Prostatitis agudas complicadas

Remisión al hospital

Prostatitis crónica

De elección

e,g

Ciprofloxacino. 500 mg/12 horas, po, 28 días.Ó Ofloxacino. 200 mg/12 horas, po, 28 días.Ó Norfloxacino. 400 mg/12 horas, po, 28 días.

Alternativa f

Cotrimoxazol. 320/1600 mg/12 horas, po, 28 días.Ó Minociclina. 100 mg/12 horas, po, 28 días.

Paciente sondado

De elección

Ciprofloxacino. 500 mg/12 horas, po, 10 a 14 días.U Ofloxacino. 200 mg/12 horas, po, 10 a 14 días.Ó Norfloxacino. 400 mg/12 horas, po, 10 a 14 días.Ó Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 10 a 14 días.Ó Cefuroxima axetilo. 500 mg/12 horas, po, 10 a 14 días.

Alter Gentamicina. 160-240 mg /24 horas, im o
















nativa

iv, 10 a 14 días.

Comentarios

a. El antimicrobiano de elección está supeditado al perfil local de resistencias de E. coli. En España, la prevalencia de cepas de E. coli resistente a Cotrimoxazol o a Quinolonas es alta.

b. No indicada en caso de sospecha de Proteus spp. y Pseudomona aeruginosa.

c. Si aclaración de creatinina <50 mL/min, no es eficaz por que se excreta en cantidades insuficientes por orina.

d. Algunas guías recomiendan tratamiento secuencial: Gentamicina 160-240 mg /24 horas, 3 días, seguido de una Quinolona durante 4 semanas.

e. Según resultado de antibiograma.

f. No tolerancia o alergia a quinolonas.

g. No hay evidencias de que tratamientos >28 días tengan una mayor eficacia.

Referencias

Andreu A, Planells I; Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinario. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc). 2008;130:481-6 [PubMed]

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SIGN. Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A national clinical guideline Guideline. No. 88. 2006 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign88.pdf

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Vaginitis

Tabla 10. Vaginitis.

Etiología (%)

Fúngica (30): Candida spp., especialmente C. albicans. Parasitaria (<10): Trichomonas vaginalis. Infección polimicrobiana con participación de flora bacteriana aerobia (Gardnerella vaginalis, Micoplasmas urogenitales) y flora bacteriana anaerobia (Mobiluncus, Prevotella, Bacterioides,…) (40-50).

Trata Actitud terapéutica

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http://www.fisterra.com/guias2/prostatitis.asp

http://www.fisterra.com/guias2/prostatitis.asp

miento

El tratamiento empírico se basa en la medición del pH vaginal y las características del flujo.

Candida: prurito, flujo mínimo, blanco y grumoso, pH <4,5.

Trichomonas: flujo abundante, amarillento, espumoso y maloliente, pH >4.5.

Gardnerella: flujo moderado, blanco-grisáceo, con olor a pescado (prueba del KOH+), pH >4,5; escasos leucocitos y presencia de células clave en el examen microscópico en fresco.

Vaginitis Fúngica

Dar tratamiento si presenta clínica.

No hay diferencias de eficacia en el tratamiento antifúngico oral o vaginal.

Pacientes con episodios infrecuentes o de severidad leve o moderada se recomiendan tratamientos tópicos en monodosis progresivamente crecientes. En infecciones recurrentes usar tratamientos sistémicos. El 20% de pacientes con infección recurrente tiene infección por Candida no albicans y es conveniente practicar un cultivo para confirmar el diagnóstico etiológico e identificar la especie de Candida.

Vaginitis por Tricomonas

En vaginosis por Trichomonas hay que

tratar a la pareja y recomendar la abstinencia sexual hasta 48 horas después de finalizar el tratamiento.

Vaginitis bacteriana

Pacientes asintomáticas, se dará

tratamiento a las mujeres embarazadas y aquellas que tengan que someterse a instrumentación urogenital.


Vaginitis Fúngica

De

elección

No complicada: Clotrimazol 500 mg, dosis única, óvulo vaginal Ó Fluconazol. 150 mg, dosis única, po.

Complicada: Clotrimazol 2%, 5 gr, crema vaginal, 7-14 noches ó 100 mg/12 horas, óvulo vaginal, 3 noches ó 100 mg, óvulo vaginal, 7 noches.Ó Fluconazol.150 mg, po, repetida a los 3 días.

Recurrente a: tratamiento del episodio seguido de tratamiento supresivo: Clotrimazol 2%, 5 gr, crema vaginal, 7-14 noches seguido de Clotrimazol 500 mg, óvulo vaginal, 1 vez/semana, 6 meses Ó Fluconazol 150 mg, po, repetida a los 3 días, seguido por Fluconazol 150 mg, po,1 vez/semana, 6 meses.

Embarazo: Clotrimazol. 100 mg, óvulo vaginal, 7 noches.

Vaginitis por Trichomonas

De

elección

Metronidazol. 2g, dosis única, po.

Embarazo: Metronidazol. 500 mg/12 horas, po, 7 días

Alternativ

a

Metronidazol b. 500 mg/12 horas, po, 7 días.

Vaginitis bacteriana c

De elecci

ón

Metronidazol gel 0,75%. 5g/12 horas, vaginal, 5 días ó 500 mg/12 horas, po, 7 días.Ó Clindamicina crema 2%. 5g/24 horas, vaginal, 7 noches.













Embarazo: Metronidazol. 500 mg/12 horas, po, 7 días Ó Clindamicina. 300 mg/12 horas, po, 7 días.

Alternativ

a

Clindamicina. 300 mg/12 horas, po, 7 días ó 100 mg, óvulos vaginal, 3 noches

Comentarios

a. En infección por Candida no albicans administrar ácido bórico 600 mg, cápsula de gelatina intravaginal, 14 noches.

b. Recurrencias.

c. Por el elevado riesgo de recurrencias no se recomienda la utilización de Metronidazol 2g, po, en monodosis.

Referencias

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Uretritis y Cervicitis

Tabla 11. Uretritis y Cervicitis.

Etiología (%)

Gonocócica (Neisseria gonorrhoeae). No gonocócica (Chlamydia trachomatis serotipos D-K, Micoplasmas urogenitales, otras). Mixtas (30-50).

Tratamient


El tratamiento está dirigido a las de etiología mixta.

Antes de iniciar tratamiento, tomar

http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~0aba34XiBluiXlf

http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~0aba34XiBluiXlf





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muestra para cultivo.

Solicitar serología luética por la elevada frecuencia de coinfección y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual.

Se tratará siempre a la pareja sexual esté o no sintomático.

Se realizará seguimiento del paciente para control del cumplimiento y contrastar resultados del cultivo.

Si tras dos ciclos de tratamiento antibiótico presenta recurrencias, realizar cultivo de la secreción uretral para Virus Herpes Simple y Trichomonas.

Debido a un aumento de resistencias del gonococo a las quinolonas, se desaconseja su uso en áreas con elevadas tasas de resistencia.


De

elección

Ceftriaxona. 125-250 mg, dosis única, im.+Doxiciclina. 100 mg/12 horas, po, 7 días.

Embarazo:Ceftriaxona. 250 mg, dosis única, im.+ Azitromicina a,b. 1g, dosis única, po.

Alternativ

as

A la Ceftriaxona:

Cefixima . 400 mg, dosis única, po.

Cefuroxima axetilo . 1g, dosis única, po.

Ciprofloxacino c. 500 mg, dosis única, po.

Ofloxacino . 400 mg, dosis única, po.










Norfloxacino . 800 mg, dosis única, po.

Espectinomicina c. 2 g, dosis única, im.

A la Doxiciclina:

Azitromicina a. 1g, dosis única, po.

Ofloxacino . 300 mg/12, po, 7 días.

Comentarios

a. El único antibiótico que se ha mostrado eficaz frente a los dos agentes etiológicos más frecuentes de la uretritris (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis).

b. Poca experiencia en la mujer embarazada.

c. No son eficaces en el tratamiento de las laringitis urogenitales postrelación, donde se aconseja Ceftriaxona (125-250 mg, dosis única, im).

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Úlceras genitales

Tabla 12. Úlceras genitales.

Etiología (%)

Sífilis (Treponema pallidum). Herpes genital (Virus del herpes simple tipo 1 y 2). Chancro blando (Haemophilus ducreyi). Granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis). Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2, L3).

Tratamient


Sífilis:

Sólo la primoinfección entra en el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales.

Antes de iniciar el tratamiento solicitar cultivo bacteriano, serología luética y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH.

En la sífilis latente tardía descartar afectación del sistema nervioso central antes de iniciar tratamiento, aunque no



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se observen manifestaciones clínicas.

Las parejas sexuales de los últimos 90 días deben considerarse infectados e incluso si son seronegativos.

Herpes genital:

Causa más frecuente de úlceras genitales..

Aconsejar el uso de preservativo en las relaciones sexuales.

Los antivíricos tópicos no son efectivos.

Dar tratamiento adyuvante con baños salinos, analgésicos orales. Si hay mucho dolor se puede administrar lidocaína al 5% tópica.

Embarazo: El Aciclovir no está autorizado para su uso en el embarazo, sin embargo existe una amplia experiencia clínica que avala su seguridad y está indicado en la primoinfección y en el recurrente. La cesárea se reserva para los casos en los que existe lesiones genitales en la madre en el momento del parto o primoinfección en el mes previo al parto.

Chancro blando:

Antes de iniciar el tratamiento solicitar cultivo bacteriano, serología luética y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH. Si inicialmente la serología luética y VIH fueron negativos, repetirlos a los 3 meses. La serología luética se repetirá un mes después de la cicatrización.

Deben ser tratadas con terapia estándar las parejas sexuales y los pacientes asintomáticos.

Las adenopatías fluctuantes deben ser drenadas.


Granuloma inguinal:

El diagnóstico se basa en la demostración de los cuerpos de Donovan tras examen histológico de la lesión.

Antes de iniciar el tratamiento solicitar cultivo y serología luética y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH.

Estudiar las parejas sexuales de los 60 días previos. No hay indicación clara de tratar a las parejas si no hay síntomas.

Linfogranuloma venéreo:

Estudiar las parejas sexuales de los 60 días previos y tratarlas con el tratamiento estándar de la infección por clamidia: Doxiciclina. 100 mg/12 horas, po, 7 días ó Azitromicina. 1g, dosis única, po.

Deben drenarse los bubones que fluctúen mediante cirugía o punción aspirativa.


Sífilis a

De

elección

Penicilina benzatina G. 2.400.000 UI, dosis única, im.

Alternativas

1ª. Doxiciclina b. 100 mg/12 horas, po, 14 días.Ó Ceftriaxona. 1g /d, im, 10 días.2ª. Azitromicina b. 2g, dos dosis separadas por 1 semana, po.

Herpes genital

De elecci

ón

Primer episodio: Aciclovir c,d. 400 mg/8 horas, po, 5 días.

Recurrencia e: Aciclovir. 800 mg/12 horas, po, 5 días. Ó Aciclovir. 800 mg/8 horas, po, 2 días.

Embarazo: Aciclovir 400 mg/8 horas,











po, 10 días seguido de la misma pauta desde la semana 36 hasta el parto.

Alternativa

Primer episodio: Famciclovir c. 250 mg/8 horas, po, 5 días.Ó Valaciclovir c. 1g /12 horas, po, 5 días.

Recurrencia e: Famciclovir. 125 mg/12 horas, po, 5 días.Ó Famciclovir. 1 g / 12 horas, po, 1 día.Ó Valaciclovir. 1g /día, po, 5 días.Ó Valaciclovir. 500 mg/12 horas, po, 3 días.

Chancro blando

De

elección

Ceftriaxona. 250 mg, dosis única, im.Ó Azitromicina. 1g, dosis única, po.

Embarazo: Ceftriaxona. 250 mg, dosis única, im.

Alternativa

Ciprofloxacino. 500 mg/12 horas, po, 3 a 5 días.

Granuloma inguinal

De

elección

Doxiciclina. 100 mg/12horas, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión).

Embarazo: Eritromicina base 500 mg/6 horas, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión).

Alternativa

Azitromicina. 1g / semana, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión).Ó Ciprofloxacino. 750 mg/12 horas, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión).

Embarazo: Azitromicina f. 1g / semana, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión).

Linfogranuloma venéreo

De elecci

Doxiciclina. 100 mg/12 horas, po, 3 semanas.
















ón Embarazo: Eritromicina base. 500 mg/6 horas, po, 3 semanas.

Alternativa

Azitromicina f. 1g/semana, po, 3 semanas

Comentarios

a. En la sífilis terciaria o latente tardía (>1 año de la primoinfección) el tratamiento con Penicilina benzatina G. 2.400.000 UI, im. una vez a la semana/3 semanas. Alérgicos a penicilina: Doxiciclina 100 mg /12h, po, 28 días.La Penicilina G benzatina im es el único tratamiento con eficacia demostrada en la mujer embarazada. Las embarazadas alérgicas a penicilina deberán ser desensibilizadas y tratadas con penicilina en cualquier estadio de la enfermedad. Las pruebas cutáneas para la alergia a penicilina son útiles tanto en la mujer embarazada como en otros pacientes.

b. Alérgicos a penicilina no desensibilizados

c. No hay evidencias del beneficio de cursos más prolongados de 5 días. Revisar al paciente al 5º día y prolongar el tratamiento mientras nuevas lesiones se están formando.

d. Se recomienda aciclovir de elección porque es igual de eficaz y más barato.

e. >6 episodios /año, se recomienda terapia supresiva (Aciclovir 400 mg/12h, po; Famciclovir 250 mg/12 horas, po; Valaciclovir 500 mg/día, po) durante 1 año y evaluar su continuación.

f. Poca experiencia.

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Orquiepididimitis aguda

Tabla 13. Orquiepididimitis aguda.

Etiología (%)

<35 años: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gonococo (Neisseria gonorrhoeae). Virus de la parotiditis. Staphylococcus aureus.≥35 años: Escherichia coli, Enterococcus faecalis. Staphylococcus aureus.

Tratamient


Si se sospecha enfermedad de transmisión sexual tomar muestra de exudado uretral para cultivo; en caso contrario es suficiente con realizar urinocultivo.

Se realizarán medidas generales con reposo relativo, elevación escrotal, frío local, analgésicos y antiinflamatorios.

Si a los tres días de tratamiento persiste la fiebre, descartar absceso.

Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas.


<35 años. Transmisión sexual a

De

elección

Doxiciclina. 100 mg/12 horas, po, 10 días.+ Ceftriaxona. 250 mg, dosis única, im.

Alternativ

as

A la Doxiciclina:

Azitromicina . 1g, monodosis, po.









U Ofloxacinob. 300 mg/12 horas, po, 7 a 14 días.

Ó Levofloxacino b. 500 mg, 1 vez al día, po, 7 a 14 días

A la Ceftriaxona:

Ciprofloxacino . 500 mg, dosis única, po.

U Ofloxacino. 400 mg, dosis única, po.

Ó Norfloxacino. 800 mg, dosis única, po.

≥35 años. No Transmisión sexual

De

elección

Ofloxacino. 300 mg/12 horas, po, 10 días.Ó Levofloxacino. 500 mg, 1 vez al día, po, 10 días.

Comentarios

a. En C. trachomatis se recomienda alargar el tratamiento con quinolonas durante 3 semanas. La European Association of Urology comenta que Ofloxacino o Levofloxacino por su amplio espectro antibacteriano y su buena penetración en los tejidos del tracto urogenital, deberían ser fármacos de 1ª elección.

b. Si Ofloxacino o Levofloxacino son la alternativa a Doxiciclina, el segundo fármaco en asociación será Ceftriaxona.

Referencias

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Infecciones cutáneas bacterianas

Tabla 14. Infecciones cutáneas bacterianas superficiales.

Etiología (%)

Celulitis (Estreptococo β-hemolítico. Estafilococo, Haemophilus influenza, Pseudomonas, Proteus, Gram negativos y Bacteorides (menos frecuentes)). Ectima (Estreptococos del grupo A). Erisipela (Streptococcus pyogenes β-hemolítico).Erisipeloide (Erysipelothrix rhusiopathiae). Foliculitis (Estafilococos. Pseudomonas auruginosa (menos frecuente)). Forunculosis y ántrax (Staphylococcus aureus). Hidrosadenitis (Staphylococcus aureus). Impétigo (Streptococcus pyogenes β-hemolitico del grupo A (impétigo contagioso). Staphylococcus aureus (impétigo ampolloso)).

Trata

miento


La duración del tratamiento antibiótico depende de la evolución clínica de las lesiones.Revisar las lesiones a las 48 horas de evolución.

Celulitis:

Estrecho control evolutivo por la posibilidad de diseminación hematógena.

La localizaciòn periorbitaria requiere remisión al hospital.

Erisipela:

Elevar miembro afecto.Control y tratamiento de factores

precipitantes: enfermedades



cardiovasculares que condicionan linfedema crónico, reducción de peso, solución de continuidad de la piel.

Ectima:

Tratamiento local con antisépticos (clorhexidina) y limpieza de las costras con compresas húmedas. Mupirocina tópico, 3 veces al día es útil para disminuir el contagio.

Foliculitis:

Lavado de manos y uñas y evitar traumatismos locales y desodorantes.

Aplicación de compresas húmedas templadas.

Forunculosis y ántrax:

Limpieza local con antisépticos (clorhexidina). Los furúnculos extensos y el ántrax requieren drenaje.

Forunculosis recidivantes comprobar si el paciente es portador de Staphylococcus aureus en fosas nasales.

Hidrosadenitis:

Lavado con jabón con pH ácido y aplicación de antisépticos.

Evitar calor, cosméticos e irritantes locales axilares.

Impétigo:

Impétigo contagioso: de elección tratamiento tópico; si el tratamiento tópico es impracticable debido a la extensión o localización de las lesiones ó malestar general y/o fiebre, dar tratamiento oral.

Lavado frecuente de manos y evitar el rascado de las lesiones.

Se desaconsejan la profilaxis con antibioterapia tópica, por la aparición de resistencias.


No hay pruebas suficientes para recomendar agentes desinfectantes (povidona yodada o clorhexidina).


De elección Alternativa

Celuliti

s

Cloxacilina a. 500 mg/6 horas, po, 10 díaÓ Amoxicilina-clavulánico a. 500/125 mg/8 horas, po, 10 días.Ó Cefalexina 1000 mg/8 horas, po, 10 días Ó Cefadroxilo 500 mg/12 horas, po, 10 días

1ª. Clindamicina

a,b. 150-300 mg/6 horas, po, 10 días.

2ª. Levofloxacino b

500 mg/24 horas, po, 10 días

Ectima

Cloxacilina. 500 mg/6 horas, po, 10 días.Ó Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 10 días

Clindamicina b. 150-300 mg/6 horas, po, 10 días.

Erisipel

a c,d

Amoxicilina 500 mg/8 horas, po, 10 días.Ó Cloxacilina. 500 mg/6 horas, po, 10 díaÓ Cefalexina 1000 mg/8 horas, po, 10 días

1ª. Clindamicina b. 150-300 mg/6 horas, po, 10 días.

2ª. Levofloxacino b

500 mg/24 horas, po, 10 días

Erisipel

oide

Amoxicilina. 500 mg/8 horas, po, 7-10 días

Clindamicina b 300 mg/6 horas, po, 7 días.

Foliculi

tise

Alcohol de 70º, povidona o alcohol yodado, tópico.

Forunculosis

Cloxacilina. 500 mg/6 horas, po, 7

Clindamicina b. 150-300 mg/6



















y ántraxf,

g

a 10 días. Ó Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 10 días

horas, po, 7 a 10 días.

Hidrosadeniti

s

Cloxacilina. 500 mg/6 horas, po, 10 días. Ó Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 10 días

Clindamicina b. 150-300 mg/6 horas, po, 7 a 10 días.

Impétigo

contagioso

Mupirocina h. tópico, 3 veces al día.Ó Acido fusídico h. tópico, 3 veces al día.

Cloxacilina. 500 mg/6 horas, po, 7 días.Ó Cefalexina. 500 mg/6 horas, po, 7 días.Ó Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 7 días Ó Clindamicina b 300 mg/6 horas, po, 7 días.

Impéti

go bulloso

Cloxacilina. 500 mg/6 horas, po, 7 días.Ó Cefalexina. 500 mg/6 horas, po, 7 días. Ó Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 7 días

Clindamicina b 300 mg/6 horas, po, 7 días.

Comentarios

a. Si sintomatología florida, con morbilidad, sospecha de infección no estreptocócica o mordedura.

b. Alérgicos a penicilinas.

c. Si síntomas de gravedad, iniciar con Penicilina procaína 1.200.000 de UI/12 h/im, y si hay mejoría clínica a las 48 horas pasar a penicilina oral, hasta completar pauta posológica. Si recidivas frecuentes, realizar

















profilaxis con Penicilina benzatina 1.200.000 de UI, im una vez al mes.

d. En los casos no complicados un tratamiento de 5 días es tan eficaz como un tratamiento de 10 días.

e. La foliculitis de la barba (sicosis de la barba) se trata con Mupirocina o Acido fusídico tópicos. La foliculitis de las piscinas, suele ser autolimitada, se trata con ácido acético al 5%; no utilizar antibióticos tópicos.

f. Si existe celulitis, fiebre o afectación nasolabial.

g. En furunculosis recidivantes tratar las fosas nasales con Mupirocina tópica, c/ 12 horas 5 primeros días de cada mes ó Clindamicina 150 mg/24 horas, po, 3 meses.

h. Lesiones poco extensas y sin bulla.

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Aviso a pacientes o familiares:

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