tratamiento percutáneo -...
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Trombosis venosa mesentérica:tratamiento percutáneo:
Roger Barranco Pons, Joan Dominguez Elias, Esther Alba Rey, Elena
Escalante Porrua, Fernando Gómez Muñoz, Concepción Sancho Calsina
Caso 1.
Paciente varón 43 a. sin AP de interés con dolor abdominal y leucocitosis con
sospecha de diverticulitis aguda. En TC se visualiza trombosis portal, del eje
espleno mesenterico y todas las ramas de VMS.(flechas cortas) Signos de
isquemia de un segmento yeyunal. ( flecha larga)
En un primer tiempo, se realiza laparotomía exploradora sin ser necesario
realizar ninguna resección intestinal.
Caso 1
Unas horas después de la cirugía el paciente pasa a la sala de vascular. Punción
transhepática lateral y acceso a rama portal trombosada.
Progresión de catéter hasta vena mesentérica superior. La portografía directa muestra
trombosis de porta principal y sus ramas. Dejamos colocado cateter multiperforado de
10 cm situado en vena mesentérica superior. Se administran 100.000 UI de UK/ h
durante 12 horas.
Caso 1
Realizamos control angiográfico. Se realizan 2 tandas más de tratamiento de 100.000 UI
UK/h. Una de 6 horas y otra de 12 horas. En total 3 tandas de tratamiento fibrinolítico.
Dada la mejoría parcial y que la resolución de la trombosis intrahepática no es completa,
se decide realizar TIPS. ( concepto de outflow.)
Caso 1
Se realiza TIPS(1). Se colocan 2 prótesis tipo Viatorr® y es necesario añadir una prótesis
Wallstent® para facilitar la salida a cava.(2) A través del TIPS se realiza trombectomia con
balón Fogarty en la vena mesentérica superior. Se consigue finalmente un buen flujo por el
eje mesenterico-porta-TIPS (3).
El paciente presentó una buena evolución clínica favorable.
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Caso 2
Paciente varón de 63a sin AP de interés. Acude a urgencias con epigastralgia de24 horas de evolucion irradiado a espalda. Sospecha clínica de patologíaaórtica aguda.
TC: trombosis venosa del territorio venoso mesentérico.(flechas) Edema muralde asas sin signos de isquemia.(flechas en reconstrucción coronal) Sedecide realizar maniobras intervencionistas y posponer posible cirugía.
“outflow”
Se decide realizar fibrinolisis local. Para que pueda ser más efectiva se decide
primero solucionar el problema de “outflow”. Se decide realizar TIPS como
primera maniobra.
Caso 2
Caso 2.
Se realiza TIPS desde vena suprahepática izquierda a vena porta izquierda ya
que el acceso derecho resulta muy dificultoso (1). Flebografía desde la vena
esplénica(2). La flebografía directa desde vena mesentérica superior confirma la
trombosis de todo el eje venoso (3). Se realiza trombectomía mecánica mediante
aspiración con introductor 8F coaxial al introductor de TIPS(10F).Se coloca catéter
multiperforado en VMS para realizar tratamiento con UK 50.000 UI /h.
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Caso 2
A las pocas horas de la realización del TIPS el paciente presenta distensión
abdominal y caída de hematocrito. TC: hemoperitoneo y extravasación activa
de contraste de arteria hepática izquierda. Arteriografía de arteria hepática
izquierda que confirma la extravasación de contraste.
Embolización con Glubran-lipiodol ( lipiodol retenido en la extravasación: flecha
larga ) y microcoils.
Flebografía directa inicial del territorio de VMS (1). Resultado tras 1era tanda de
tratamiento con UK y aspiración mecánica (2). Resultado tras 2ª tanda de
tratamiento con UK : persitencia de estenosis-trombo residual en confluente
esplenomesentérico(3). Angioplastia que no esresolutiva (4). Colocación de
stent descubierto tipo Wallstent® e importante mejoría del flujo (5).
Caso 2
1
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Caso Caso 33. 44a. Dolor abdominal.(AP de 2 TVP ). 44a. Dolor abdominal.(AP de 2 TVP )
En un primer tiempo se realiza laparotomia exploradora y se resecan un En un primer tiempo se realiza laparotomia exploradora y se resecan un
segmento de asa ileal. En un segundo tiempo el paciente se tralada a la sala desegmento de asa ileal. En un segundo tiempo el paciente se tralada a la sala de
radiologradiología vascular.ía vascular.
TC. Isquemia mesentéricaTC. Isquemia mesentérica masiva conmasiva con
trombosis de la vena mesentéricatrombosis de la vena mesentérica
superior. Asas de delgado superior. Asas de delgado hipocaptanteshipocaptantes
con edema mural. Ascitis.con edema mural. Ascitis.
Mediante balón Fogarty se mobiliza el material trombótico de la vena mesentéricaMediante balón Fogarty se mobiliza el material trombótico de la vena mesentérica
superior hacia la rama portal derecha. La portografía final mostró una mejoría de lasuperior hacia la rama portal derecha. La portografía final mostró una mejoría de la
permeabilidad de la VMS siendo el flujo parcialmente oclusivo en la porta derecha.permeabilidad de la VMS siendo el flujo parcialmente oclusivo en la porta derecha.
Acceso transhepático a rama portal. Se demuestra la trombosis conocida de laAcceso transhepático a rama portal. Se demuestra la trombosis conocida de la
vena mesentérica superior.vena mesentérica superior.
Caso 3.Caso 3.
Arteriografía desde Arteria Mesentérica Superior . En fase arterial amputación deArteriografía desde Arteria Mesentérica Superior . En fase arterial amputación de
ramas ileales secundario a la resección quirúrgica(flechas) (1). En fase venosaramas ileales secundario a la resección quirúrgica(flechas) (1). En fase venosa
existebuena permeabilidad de la vena mesenterica superior (2).existebuena permeabilidad de la vena mesenterica superior (2).
(diagnóstico final del paciente: mutaci(diagnóstico final del paciente: mutaciónón del Factor V Leyden) del Factor V Leyden)
Caso 3.Caso 3.
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Caso Caso 44..
Paciente mujer de 63 con AP dePaciente mujer de 63 con AP de
hepatectomhepatectomía derecha por tumor deía derecha por tumor de
Klatskin IIIA. Klatskin IIIA. TC: Recidiva tumoral deTC: Recidiva tumoral de
clangiocarcinoma hiliar (flechas) queclangiocarcinoma hiliar (flechas) que
condiciona dilatacicondiciona dilatación de la via biliarón de la via biliar
del remanente hepático y estenosis dedel remanente hepático y estenosis de
porta principal. Abundante ascitisporta principal. Abundante ascitis
Caso Caso 44
En un primer tiempo se realizEn un primer tiempo se realizó drenaje de la vía biliar. ( drenaje biliar interno-ó drenaje de la vía biliar. ( drenaje biliar interno-
externo(flechas cortas ). En un segundo tiempo se realiza acceso a rama portalexterno(flechas cortas ). En un segundo tiempo se realiza acceso a rama portal
izquierda, colocación de catéter en eje esplenomesentérico y realización deizquierda, colocación de catéter en eje esplenomesentérico y realización de
flebografía: reflujo de contraste a vena esplénica (E ), vena mesentéricaflebografía: reflujo de contraste a vena esplénica (E ), vena mesentérica
inferior(MI), vena gástrica izquierda (GI) y varices esofágicas (VE) . En fase tardíainferior(MI), vena gástrica izquierda (GI) y varices esofágicas (VE) . En fase tardía
no exite paso de contraste a vena porta.no exite paso de contraste a vena porta.
MI
E
GI
VE
CasoCaso 44
Colocación de prótesis autoexpandible descubierta tipo Absolute ® entre venaColocación de prótesis autoexpandible descubierta tipo Absolute ® entre vena
porta principal y porta izquierda. Se produce trombosis intrastent por lo que seporta principal y porta izquierda. Se produce trombosis intrastent por lo que se
realiza tratamiento con un bolus de UK 300.000 UI y una inyección por un catéterrealiza tratamiento con un bolus de UK 300.000 UI y una inyección por un catéter
de agujeros laterales de 100.000 UI de UK/ h durante 6 horas.de agujeros laterales de 100.000 UI de UK/ h durante 6 horas.
Caso Caso 44
FlebografFlebografía final de controlía final de control. La tanda de tratamiento fibrinol. La tanda de tratamiento fibrinolítico es efectiva. Seítico es efectiva. Se
visualiza un buen flujo a través del stent con permeabilidad de ramas hepáticas yvisualiza un buen flujo a través del stent con permeabilidad de ramas hepáticas y
desaparición de la circulación colateral.desaparición de la circulación colateral.
Caso Caso 44
TC de control. PrTC de control. Prótesis biliar y stent portal permeables. Desaparición de la ascitis.ótesis biliar y stent portal permeables. Desaparición de la ascitis.
Paciente libre de síntomas con un seguimiento de 14 meses.Paciente libre de síntomas con un seguimiento de 14 meses.