TRATAMIENTO PARA INSUFICIENCIA

CARDIACAAlumna: Adriana Guaya Iriarte

Docente: Miguel José Cobos

MEDICINA INTERNA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Prolongar la supervivencia

Aliviar los síntomas

Mejorar la calidad de vida

Interrumpir o enlentecer la progresión del síndrome

Reducir los ingresos hospitalarios por descompensación

Seguir un esquema de tratamiento…..

Confirmar el diagnóstico

Identificar y tratar la causa

Identificar y corregir los factores agravantes o los desencadenantes

Medidas generales de manejo

Tratamiento con fármacos ajustado al perfil clínico del paciente

Medidas generales del manejo…..Explicar al paciente las causas de la

enfermedad y los síntomas asociados

Corregir los factores precipitantes

Corregir las IC ya sea por cirugía o por revascularización coronaria

Abstinencia de alcohol y tabaco, peso diario (+2kg en 3 a 5 días)

Control de obesidad

Control psicológico: Presión y ansiedad de los pacientes

Ejercicio físico

Eficacia clínica

IECA

Prolongan la supervivencia, mejoran los síntomas y reducen los ingresos hospitalarios

En los estudios de CONSENSUS Y SOLVD Enalapril : Mortalidad a 12 meses

SOLVD- prevention: Disfunción VI. No sintomática: 20% --- M-H : 3años

SAVE, AIRE y TRACE: Disfunción VI post infarto de miocardio: Captopril, Ramipril y trandolapril

Indicaciones: DVI a-s y FE igual i inferior a 40% : IECA, BB e inhibidores de aldosterona

Para el uso de los IECA

1.- Realizar un examen de electrolitos y función renal

2.- Se debe utilizar medicamentos con estudios ya realizados: Enalapril IC no isquémica

3.- Fármacos como: captopril, ramipril o trandolapril – IC de causa isquémica

CONTRAINDICAIONESAbsolutas

Angioedema

Anafilaxia

Gestación

Estenosis de las arterias renales

Precaución extrema

Hipercaliemia > 5,5 mEq/L

Insuficiencia renal grave

Hipotensión sintomática severa

Antiinflamatorios no esteroideos

IECA

• D.I: 6,25mgx3• D.D: 50mgx3Captopril

• D.I:2,5-5mg 1v/d• D.D:20-35mg 1v/dLisinopril

• D.I:2,5mgx2• D.D:10-20mgx2Enalapril

• D.I:2,5mg 1v/d• D.D:5mgx2Ramipril

• D.I:0,5mg 1v/d• D.D: 4mg 1v/d

Trandolapril

Efectos adversos de los IECA

Efectos adversos Conducta a seguir

Tos • Evaluar otras causas• SI persiste la tos, sustituir

por ARA

Hipotensión Arterial • ASINTOMÁTICA: No modificar la dosis

• SINTOMÁTICA: Aujstar dosis de vasodilatadores y/o diurpeticos

Disfunción renal o hipocalemia

• Es aceptable un aumento de Cr. Hasta 3,5mg/dl y /o K< 5,5 mmol /L

• Suprimir fármacos nefrotóxicos

• Suprimir fármacos retenedores de K

• Repetir una bioquímica a los 7 días

Eficacia clínicaBLOQUEADORES

BETACIBIS-II (Bisoprolol), MERIT_HF (Metoprolol), COPERNICUS (Carvedilol), SENIORS (Nebivolol): 34%: M 36%: H

SENIORS (Nebivolol): Ancianos con IC : 36% de los pacientes : FE>35%------ Redujo el 14%M

Mientras que en otros estudios como BEST (bucindolol) : efecto neutro.

COMET (Carvedilol 30% - Metoprolol 40%): Reducción de la mortalidad

Efecto complementario IECA + BB: Reducen la mortalidad en un 35% --- 3,8 vidas salvadas x c/100 pts tratados al año

Para el uso de los BB

1.- Se debe avisar al paciente que pueden empeorar inicialmente los síntomas por lo cual se debe ajustar la dosis

o2.- Se debe utilizar medicamentosde elección como: Bisoprolol, carvedilol, metroprolol y nevibolol

3.- Carvedilol es más hipotensor que el bisoprolol y el metroprolol por lo tanto en pacientes con hipotensión marcada se inicia con B-M

.

Se debe siempre iniciar con dosis bajas hasta conseguir la dosis diana

CONTRAINDICAIONESRelativas

Frecuencia cardiaca< 60 Lpm

Hipotensión sintomática

Pacientes con retención importante de fluidos

Shock. Bloqueo interventricular de 2° o 3°

Asma

Precaución extrema

Reciente descompensación de IC (<4 semanas)

FC< 60Lpm + Hipotensión

Pacientes con tto Digoxina

Pacientes con distensión yugular + edema

BB

• D.I: 1,25mg 1v/d• D.D: 10mg 1v/dBisoprolol

• D.I: 3,125mg 2v/d• D.D:25-50mg 2v/dCarvedilol

• D.I: 12,5 - 25 mg 1v/d

• D.D: 200 mg 1v/d

Metoprolol (Succinato

)• D.I: 12,5mg 1v/d• D.D: 10mg 1v/dNebivolol

Bloqueadores betaEfectos adversos Conducta a seguir

Empeoramiento de los síntomas

• Aumentar la dosis de diuréticos

• Reducir la dosis de BB a la mitad

Bradicardia • Reducir la dosis de los BB• Comprobar interacciones

farmacológicas: Verapamil, digoxia

• Si persiste la bradicardia interrumpir el tto

Hipotensión • ASISNTOMÁTICA: No modificamos la dosis

• SINTOMÁTICA: Reducir la dosis de diuréticos u otros fármacos hipotensores. Si no se controla suprimir los BB

Eficacia clínica

Antagonistas de AldosteronaReducen el 30% de muerte independientemente sea la causa

isquémica o no isquémica

Indicado: Pacientes con FE≤ 35% con o sin síntomas

Contraindicado: Hipercalemia (>5,5mEq/L), IRC FG <30ml por minuto, Tto con IECA+ARA Tto Ketoconazol, itraconazol, claritromicina y ritonavir

Efectos adversos: Hipercalemia. Disfunción renal, Ginecomastia

Manejo de efectos adversos: Ginecomastia-- sustituir por espironolactonaHipercalemia y Disfuncipon renal: reducir la dosis a la mitad / (FG:<30ml x min y K <5,5 : SUPRIMIRLO)

DosisEsplerenona:DI: 25mg 1v/dDD: 50mg 1 v/d

Espironolactona:DI: 25mg 1v/dDD: 25 a 50 mg v/d

Eficacia clínica: Prolongan la supervivencia y reducen los ingresos hospitalarios sobre todo en pacientes con FE < 40% y en pacientes que han recibido un tto con IECA y BB

Antagonistas receptores de angiotensina

Absolutas

Angioedema

Anafilaxia

Gestación

Estenosis de las arterias renales

Precaución extrema

Hipercaliemia > 5,5 mEq/L

Insuficiencia renal grave

Hipotensión sintomática severa

Antiinflamatorios no esteroideos

Contraindicaciones

• 5mg al díaCandesartan

• D.I:50 mg 1v/d• D.D:50 a 100 mg

1v/d

Losartan

• D.I:150mg al día• D.D:150mg al día

Esprosartan

• D.I:100 mg 1v/d• D.D:100 mgx2Valsartan

Efectos adversos

Efectos adversos Conducta a seguir

Hipotensión Arterial • ASINTOMÁTICA: No modificar la dosis

• SINTOMÁTICA: Aujstar dosis de vasodilatadores y/o diurpeticos

Disfunción renal o hipocalemia

• Es aceptable un aumento de Cr. Hasta 3,5mg/dl y /o K< 5,5 mmol /L

• Suprimir fármacos nefrotóxicos

• Suprimir fármacos retenedores de K

• Repetir una bioquímica a los 7 días

• Indicado en pacientes con FE≤ 35% + FC ≥ 70Lpm con sintomatología persistentes a pesar de las dosis máximas de BB, ARA, IECA o Antagonistas de aldosterona

• Pacientes que no toleran los BB

• Efectos adversos: Bradicardia sintomática, alteraciones visuales.

• Comensar siempre con dosis de 5mg c/12h hasta una dosis diana de 7,5mg c/12

Ivabradina

• Redujo el 28% de los riesgos de hospitalización en pacientes con IC pero sin cambios en la mortalidad

• Indicaciones: Pacientes con ritmo sinusal y FE ≤ a 45% administrado junto con IECA, ARA, BB o AA

• Contraindicaciones: bloqueo sinoauricular, marcapasos permanente, síndrome de Parkinson, miocardiopatía hipertrófica e hipocalemia

• Dosis: 0,25mg c/12h x 2 días y se mantiene con dosis de 0,125mg 1v/d

Digoxina

Eficacia clínica DIURÉTICOSSon recomendables porque causan una diuresis abundante y rápida y

menos agresión renal

Indicado: Pacientes con síntomas y signos agresivos con independencia de FE

Siempre se usas de forma combinada: IECA, ARA, BB, AA

Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar una bioquímica básica con electrolitos y función renal y después de 1 a 2 semanas de haber iniciado el tratamiento

Se debe ajustar la dosis de acuerdo a los síntomas, presión arterial y función renal

El paciente no debe usar AINES, control de peso, diarreas o fiebres

• Clorotiacida: 125-500mg duración 6-12h

• Hidoclorotiacida: 12,5-50mg D:12-24h

• Metolazona: 0,5-10mg D:24h

Tiacidas

• Furosemida 20-480mg D:8-12h

• Bumetamida: 0,5-5mg D:8-12h

• Piretamida: 3-6mg D6-8h

Diuréticos de ASA

• Espironolactona: 25-100mg D8-24h

• Triamtereno: 50-150mg D12-24h

• Amilorida: 5-10mg D: 12-24h

Ahorradores de potasio

• Torasemida: 2,5mg-10mg D: 24hOtros

Hipotensión• Reducir dosis• Ajustar o suspender los fármacos hipotensores• Suprimirlos

Hipocalemia o Hipomagnecemia• Aumentar la dosis de IECA,ARA, BB ,AA• Suplementos de potasio o magnesio

Efectos adversos de los diuréticos

Hiponatremia• Sin depleción de volumen• Reducir o suspender dosis Combinar TIAZIDA por diurético de ASA • Con depleción de volumen• Restricción de líquidos• Aumentar dosis de diurético ASA• Valorar ultrafiltración

Insuficiencia renal• Valorar hipovolemia o deshidratación• Suspender fármacos nefrotóxicos• Suspender TIAZIDA y mantener con diuréticos de ASA• Reducir dosis de IECA o ARA Considerar la ultrafiltración

1.- Cuales son la contra indicación de los IECA?a.- Gestación, Hipocalemia, estenosis de las arteriasb.- Gestación, andgioedema, anafilaxiac.-Gestación, andgioedema, anafilaxia, estenosis de las arterias

2.- Mencione dos fármacos IECA: 3.- Cuales son antagonistas de angiotensina?a.- Ramipril, Losartánb.- Nebivolol, valsartánc.- Candesartán, losartán

4.-Dosis de hidralazina?a.- 20 mg por 3 días y una dosis diana de 40mg por c/8hb.- 0,25mg c/12h y una dosis diana de 0,125mg diariac.- 25mg c/8h y una dosis diana de 75mg c/8h