TUMORES DE CELULAS GERMINALES NO SEMINOMATOSOS

Se subdividen en estadios; bajo y alto riesgo:

Bajo riesgo:

-Estadio I: Al igual que para el seminoma, el tratamiento inicial es la cirugía para extirpar el testículo y el tumor (orquiectomía inguinal radical). Luego, las opciones de tratamiento dependen de la etapa.

Hay dos opciones para la etapa IA (T1):

Observación cuidadosa (vigilancia ): Indicado en pacientes con tumores

de células germinales no seminomatosas, confinado a la túnica

albugínea, sin invasión vascular, con marcadores tumorales en niveles

normales después de la orquiectomia, asi como imágenes de CT sin

evidencia de cáncer.

Mediante seguimiento cada dos meses en los primeros dos años, cada

tres meses en el tercer año y 4 meses en el cuarto año. Obteniendo en

cada visita los valores de marcadores tumorales, asi como CT cada 4-6

meses, para conocer si hay recidiva o afectación de ganglios regionales.

Si se presentan recaídas se deberá tratar con quimioterapia. Las

recaídas si se presentan lo hacen entre los 8 y 10 meses después de la

intervención.

Quimioterapia:  Con el régimen BEP (bleomicina, etopósido, y cisplatino)

por dos ciclos. Este tratamiento tiene una alta tasa de cura, aunque

puede causar efectos secundarios (los cuales son principalmente de

corto plazo). Esta indicada en pacientes que bajo vigilancia presentes

recaida con N2 en su estadificacion.

Disección del ganglio linfático retroperitoneal (RPLND) :  la extirpación de

los ganglios linfáticos en la parte trasera del abdomen tiene la ventaja

de ofrecer una alta tasa de curación, pero tiene las desventajas de una

cirugía mayor con sus posibles complicaciones, incluyendo la posibilidad

de pérdida de la capacidad eyaculaion normal por disrupción de las

fibras nerviosas simpaticas, con morbilidad significativa. Aunque en la

actualidad se realiza RPLND modificada preservándola eyaculación, al

realizar la diseccion debajo del nivel de la arteria mesentérica inferior

para incluir solo el tejido ganglionar ipsilateral del tumor, preservando

fibras simpaticas del lado contralateral, manteniendo la emisión.

Después de la disección del ganglio linfático retroperitoneal, si se

encuentra cáncer en los ganglios, se puede recomendar quimioterapia.

Hay hasta tres opciones para la etapa IB (T2, T3 o T4):

Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales  (extirpación de los

ganglios de la parte trasera del abdomen) Si se encuentra cáncer en los

ganglios linfáticos, a menudo se recomienda quimioterapia.

Quimioterapia   : Indicado en recidivas.

Observación cuidadosa (vigilancia):  requiere de visitas frecuentes a los

médicos y pruebas durante varios años. Puede que esto sea una opción

para algunos pacientes con tumoes T2.

Estadio II (a y b): El tratamiento estándar es la orquiectomía inguinal

radical para remover el testículo con el tumor, el tratamiento posterior con

RPLND o quimioterapia depende de factores tales como:

Los niveles de marcadores tumorales en la sangre.

Extensión de la enfermedad a los ganglios linfáticos

retroperitoneales.

DGLRP (Linfadenectomia retroperitoneal): Adecuada en estadios IIA y algunos IIB con enfermedad homolateral limitada a la zona primaria de drenaje y marcadores tumorales sericos. En pacientes con linfadenopatia suprahiliar, retrocrural, pelviana o inguinal, de enfermedad contralateral o multifocal y de dolor de espalda implica una enfermedad irresecable o metástasis mas alla de los ganglios linfáticos regionales, los cuales deben de recibir inicialmente quimioterapia basado en cisplatino.

Quimioterapia adyuvante : Una vez que se realizo la linfadectomia se debe realizar un estudio anatomo patológico de los mismos para determinar el pronostico según su evolución, dado también por el numero y tamaño de ganglios afectados. Después de la quimioterapia, se repite una tomografía computarizada para ver si los ganglios

linfáticos continúan agrandados, De ser así, éstos son usualmente extirpados mediante RPLND. Tambien se pueden realizar para evitar recidivas (dos ciclos basada en cisplatino).

Vigilancia : Indicada en pacientes con bajo riesgo de recidiva (N1).

En estadios de bajo riesgo, en el cado de los de estadio I, tienen una supervivencia del 96-100%, mientras los de estadios II que fueron tratados con cirugía mas quimioterapia, la supervivencia a los cinco años es de 90%.

Riesgo alto:

Estadios IIC-III: En casos de tumores voluminosos o con tumores metastasicos se trataran con quimioterapia de combinación primaria con base en platino después de la orquiectomia. Si los marcadores tumorales se normalizan pero es evidente una masa residual en estudios de imagenologia, la resección es obligatoria ya que en un 20% de os casos se alberga un cáncer residual, siendo un 40% de ellos teratomas. Si los marcadores tumorales no se normalizan después de la quimioterapia primaria se usaran otros recursos como el cisplatino, etoposido, bleomicina, entre otros. Aunque algunos investigadores recomiendan la RPLND. Se deben considerar las posibles complicaciones ales como la septicemia,, neuropatía renal, toxicidad y muerte.

En cuanto al pronósticos los NPLRD de alto riesgo, con tumores voluminosos o metástasis, tienen un índice de supervivencia a cinco años libres de CA en un 55-80 % de los casos.

CT: A. Masa retroperitoneal voluminosa luego de la orquiectomia radical por carcinoma embrionario. B. Masa quística residual después

de quimioterapia.