La Personalidad hoy:

viejos conceptos y nuevos horizontes

Tratamiento Psicofarmacológico de los

Trastornos de la PersonalidadSEVILLA 13-XI-2008

PSICOFARMACOLOGÍA

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD-I

Dra. Raquel Ramírez ParrondoMédico de Familia. Médico Psicoterapeuta

Miembro del Grupo de Neurología de SEMERGENClínica Universitaria de Navarra. Madrid.

rrparrondo@yahoo.es

Psicofármacos

Finales de la década de los cuarenta,era de la Psicofarmacología moderna

publicación de la eficacia antimaníaca del litio por John F. Cade, inicio del actual arsenal farmacológico

Década de los cincuenta, el nacimiento de la “Revolución Psicofarmacológica“:

neurolépticos,antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa benzodiazepinas

Psicofarmacología

Moderna

1947

Psicofármacos

- El descubrimiento de las propiedades psicoactivas de los primeros fármacos:

* modificación del funcionalismo de las monoaminas: noradrenalina o serotoninaefectivo en el 70 % de los pacientes

inicio de acción lenta

* reacciones bioquímicas intracelulares, que modifican la expresión genética retraso en el inicio de la actividad

azar

mecanismos de acción

- Actualmente, los nuevos psicofármacos son diseñados con racionalidad científica

Psicofármacos

En la actualidad, un objetivo prioritario para la neuropsicofarmacología es descubrir, con precisión,

la naturaleza y los circuitos responsables de las modificaciones del funcionamiento neuronal que llevan a los trastornos afectivos

así como los mecanismos de adaptación que ponen en marcha los fármacos para corregir y normalizar las alteraciones conductuales, cognitivas, afectivas y neurovegetativas observadas en estos cuadros.

Psicofármacos

Para ello, la investigación no debe limitarse a los mecanismos aminérgicos clásicos

(recaptación y metabolización)

o más modernos

(mecanismos receptoriales),

sino que debe explorar otros conocimientos, que la bioquímica y la biología molecular están constantemente aportando(expresión genética)

benzodiacepinas

antidepresivos

eutimizantes

neurolépticos

Psicofármacos

psicoestimulantes

R1

R2R3

R4

N

N

BENZODIACEPINAS

Psicofármacos

Psicofármacos: benzodiacepinas

efectos secundariospotencial de adicción

estrecho rango terapéutico de dosis

tratamiento de elección para la ansiedad y el insomnio barbitúricos

1863: se sintetiza primera molécula barbitúrica

1888: se descubre el barbital

Hasta 1900: el sedante hipnótico más utilizado: el hidrato de cloral.

1903: barbifonal

1912: fenobarbital

1853: 1ª sustancia sedante e hipnótico: el bromuro

búsqueda de nuevos productos

Psicofármacos: benzodiacepinas

1954, Berger descube que la mefenesina tenía efectos tranquilizantes además del efecto relajante muscular

Se introdujo una variante química, el meprobamato, fármaco con efectos más prolongados y con mayor margen de seguridad.

1957, fue desarrollada la primera BZD, el clorodiazepóxido. Stenbach demostró que presentaba efectos sedantes más pronunciados que los del meprobamato.

Se han sintetizado más de 2.000 benzodiacepinas.Actualmente se usan alrededor de 30

muerte

coma

anestesia

hipnosis

sedación

dosis

Curva dosis-respuesta barbitúricos y benzodiacepinas

Psicofármacos: benzodiacepinas

seguridad en sobredosis

efectos adversos

eficacia terapéutica

benzodiacepinasbarbitúricos meprobamato

Los barbitúricos progresan de sedación a depresión respiratoria y muerte

La administración via oral tiene un techo que impide depresión severa SNC.

La administración VIV puede producir anestesia y depresión respiratoria.

Psicofármacos: benzodiacepinas

Mecanismo de acción

principal neurotransmisor inhibidor: GABA

NEURONA 1

NEURONA 2

CL-

CL-

CL-

BZD

reduce la capacidad excitatoria de la neurona

Psicofármacos: benzodiacepinas

Receptor GABA: glucoproteína 5 subunidades (múltiples variantes)

Mecanismo de acción

posible número de variaciones en el receptor de BZD excede las 500

en la actualidad, conocidas: 6 α, 3 β, 3 φ y 1 δ

Psicofármacos: benzodiacepinas

existen algunas diferencias para ciertas BZD:

subunidad α:actividad farmacológica de los receptores BZD varía con el tipo expresado

la mayoría de las BZD se unen a los receptores GABA-BZD con una afinidad similar en todo el SNC

Mecanismo de acción

subunidades β, φ y δ:¿implicadas en la unión de agonistas GABA?

Psicofármacos: benzodiacepinas

Otras sustancias ejercen su acción sobre este receptor

Mecanismo de acción

Psicofármacos: benzodiacepinasClasificación de las benzodiacepinas

según su vida media

Acción corta (<6h)

Bentazepam...........25mg/8hBrotizolam..............0,25 - 0,5mg/dMidazolam..............7,5 - 15mg/dTriazolam...............0,125 - 0,25mg/d

Acción intermedia (6 -24h)

Alprazolam............0,25 - 0,5mg/8hFlunitracepam........0,5 - 1mg/dLoprazolam............1mg/dLorazepam.............2,6mg/d ó 1-2mg/8-12hLormetazepam.......1 - 2mg/dOxazepam..............15 - 30mg/d ó 10-30mg/6-8h

Acción prolongada (>24h)

Clobazam..........20 - 30mg/d ó 10 - 15mg/12hCloracepato.......15 - 30mg/d ó 5 - 15mg/12hDiazepam.......... 5 - 10mg/d ó 2 - 10mg/12hFlurazepam.......15 - 30mg/dHalazepam........20 - 40mg/8 - 24h

- miorrelajantes médula espinal

Acciones

-efecto hipnótico(dosis altas)formación reticular

- ansiolítico(dosis bajas) córtex cerebral, sistema límbico

Psicofármacos: benzodiacepinas

- efectos anticonvulsivantes múltiples localizaciones del SNC (tronco del encéfalo)

Indicaciones

Psicofármacos: benzodiacepinas

espasmos musculares, bruxismo, espasticidad neurológica

Trastornos de ansiedad Alteraciones del sueño

convulsiones, epilepsia

abstinencia alcohólica, inducción de sedación

Psicofármacos: benzodiacepinas

Efectos secundarios

- sedación-amnesia anterógrada

- reacciones paradójicas: agitación y ansiedad

- efectos mínimos: sistema respiratorio y cardiovascular

- depresión , irritabilidad, ataxia, disartria,confusión

Psicofármacos: benzodiacepinas

uso crónico de BZD -> dependencia: física y psíquica

factores de riesgo para la adicción a sustancias:trastornos de personalidad antecedentes de dependencia de otros tóxicos

riesgos de dependencia efectos beneficiosos

Psicofármacos

ANTIDEPRESIVOS

Psicofármacos: antidepresivos

década de los 90: venlafaxina, reboxetina, mirtazapina, escitalopramIII-2006: duloxetina

1953, se describió la acción antidepresiva de un fármaco inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) utilizado en el tratamiento de la tuberculosis, la iproniazida

1957 Khun probó la eficacia de la imipramina en depresiones endógenas. Posteriormente se desarrollaron los antidepresivos tetracíclicos.

década de los 80: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

entre un 20 y un 40 % de pacientes presentan resistencias a estos tratamientos farmacológicos

Importantes efectos adversos

Psicofármacos: antidepresivos

Mecanismo de acción

* Sistema serotoninérgico y/o el sistema noradrenérgico:Serotoninérgico: ISRSNoradrenérgico: reboxetina Acción dual: antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina

* Procesos de transducción de señales a nivel intracelular:activación del AMPc y de la protein-cinasa A (PKA)

CREB (cyclic AMP response element-binding protein)factor de transcripción

gen BDNF (brain-derived neurotrophic factor)factor neurotrófico

supervivencia neuronal

Clasificación

Psicofármacos: antidepresivos

4. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISNA): venlafaxina, duloxetina

2. ISRS: aminas primaria: fluvoxamina aminas secundarias: fluoxetina, sertralina y paroxetina aminas terciaria: citalopram, escitalopram

6. Otros: mirtazapina, bupropion, trazodona5. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina: reboxetina

1.Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas: antidepresivos heterocíclicos: * antidepresivos tricíclicos (ADT) aminas secundarias: desimipramina, protiptilina y nortriptilina aminas terciarias: amitriptilina, imipramina, trimipramina, doxepina, clomipramina amoxapina * fármacos tetracíclicos: mianserina, maprotilina

3. Inhibidores de la monoaminooxidasa: reversibles (RIMA): moclobemide no reversibles de la MAO (IMAO): fenelzina

Psicofármacos: antidepresivos

Indicaciones terapéuticas

depresión

alcoholismo, tabaquismo

fobia social, trastorno por estrés postraumático,trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo

trastorno disfórico premenstrual, fibromialgia, dolor crónico

trastorno conducta alimentaria trastorno de personalidad

Psicofármacos: antidepresivos

ADT, IMAO ISRS Nuevos

Eficacia clínica Efectividad

Efectos adversos

Psicofármacos: antidepresivos

Antidepresivos heterocíclicos:Sistemas colinérgicos, histamínicos, adrenérgicos y serotonérgicos

* Más frecuentes son los anticolinérgicos y la hipotensión postural* Más graves son los cardíacos:

disminuyen la contractilidad miocárdica deprimen la conducción intracardíaca

* Síntomas neurológicos: Sedación, Convulsiones, Temblor, Efectos extrapiramidales

ISRS y los nuevos antidepresivos:•SNC: cefalea, nerviosismo, insomnio, somnolencia y ansiedad •Digestivo:náuseas, diarrea, anorexia y dispepsia•Sexual: anorgasmia, eyaculación retardada e impotencia

Efectos secundarios