TítuloTratamiento de la neuralgia del trigémino mediante infiltración del ganglio de Gasser guiada por TC

Ruth Expósito D íaz, Rodrigo B lanco Salado, Jaim e Salvador G arcía, E lisabetta Casula, E lena Lonjedo V icent, A lfonso Ruiz G uanter, Jorge G óm ez Valdés.

H ospital U niversitari D octor Peset, Valencia

• Casos

• Neuralgia del trigémino

• Recuerdo anatómico

• Opciones terapéuticas

• Infiltración guiada por TC

• Material y métodos

• Resultados y discusión

• Conclusiones

• Bibliografía

Índice

Casos

4 Pacientes con neuralgia del trigémino en nuestro centro•Edades comprendidas entre 23 y 77 años (mediana de 72 años)

•3 mujeres, 1 varón

•Tiempo de evolución de la clínica de entre 14 meses y 14 años

•Afectación derecha en todos los pacientes

•Postquirúrgica en 3 pacientes (miopía magna, neurinoma del acústico y carcinoma

maxilar superior), idiopática en 1 paciente.

Neuralgia del trigémino

• Síndrome doloroso crónico

• Episodios recurrentes y paroxísticos de dolor en región inervada por el nervio

trigémino (V)

• Más frecuente afectación de ramas V2 (maxilar) y V3 (mandibular).

• Desencadenado por mínimo estímulo táctil (tocarse la cara, viento, masticar, cepillarse

los dientes, otros).

• Causa más frecuente de dolor facial tras los 50 años de edad.

• Incidencia anual de 4-5 / 100000 pacientes

• Mayor incidencia en mujeres (1'5:1).

• Habitualmente unilateral (derecho > izquierdo).

• Fisiopatología poco clara: idiopática (80-90%), compresión por arteria cerebelosa

superior, esclerosis múltiple, tumoraciones intracraneales.

Recuerdo anatómico

Ganglio trigeminal de Gasser

Ganglio esfenopalatino o ptérigopalatino

• El ganglio trigeminal se localiza en el interior de la cavidad craneal, en el denominado Cavum de Meckel,

adyacente al agujero oval, por el cual emerge su rama mandibular V3 que lleva fibras sensitivas y motoras a la

región mandibular. No es posible acceder directamente al ganglio de Gasser, pero las infiltraciones difunden a

través de la vaina nerviosa y atraviesan el foramen oval para finalmente alcanzar el ganglio.

• El ganglio ptérigopalatino o esfenopatalino se localiza en la fisura ptérigopalatina (externo a la cavidad craneal),

normalmente no es accesible de forma directa debido a la prominencia de las estructuras óseas que delimitan

la fosa pterigopalatina, pero igualmente la infiltraciones difunden en los tejidos blandos de la fosa.

Foramen oval

Fosa ptérigopatalatinaV3

V2

V1

Recuerdo anatómico

Rama mandibular V3 del trigémino

Ganglio ptérigopalatino (GPP)

V3 GPP

• Con la cabeza rotada 45º hacia contralateral, en

un plano axial, se puede acceder desde la fosa

infratemporal a la rama mandibular del

trigémino V3 que conecta con el ganglio de

Gasser a través de la vaina perineural; y a la

vertiente externa de la fosa pterigopatalatina.

Ganglio de Gasser (intracraneal)

GG

Opciones terapéuticas

Infiltración guiada por TC: Material y métodos

• Infiltración del ganglio esfenopalatino con difusión de los fármacos al ganglio de

Gasser a través de la vaina nerviosa, guiada por TC

• Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes autorizando al centro a

utilizar su información.

• Se dispone de la historia clínica de dichos pacientes y sus estudios de imagen, así

como del seguimiento.

• Datos evaluados: demográficos, realización del procedimiento, síntomas antes y

después del procedimiento, recurrencia y complicaciones.

• Antestésico local empleado: lidocaína al 1%.

• Fármacos administrados en la infiltración: betametasona, lidocaína al 1%.

• Aguja de calibre 22G y 9 cm de longitud.

Infiltración guiada por TC

• Planificación virtual de la infiltración del ganglio ptérigopalatino con la herramienta de medición,

en un plano axial con la cabeza rotada contralateralmente. El recorrido descrito con la

herramienta de medición será el que se seguirá la aguja para inyectar la solución. Nótese que la

solución difunde entre los tejidos y no es necesario alcanzar el ganglio.

Infiltración guiada por TC

• Planificación con aguja de la infiltración del ganglio de Gasser. Debido la presencia de

componente motor, es preferible no tocar la rama V3, a fin de evitar dañarla (mejor

“quedarse corto”), ya que como se observa en la imagen, la solución de contraste,

anestésico y corticoide difunde en los tejidos blandos, así como en la vaina de la rama mandibular V3 del trigémino.

Infiltración guiada por TC

• ANIMACIÓN GIF. Mismo paciente que la diapositiva anterior. Esta animación ilustra cómo la infiltración difunde por la

vaina de V3, atraviesa el foramen oval, y se disemina intracranealmente alcanzando el ganglio de Gasser.

Foramen ovalV3

• Coste sagital ilustrando el recorrido del contraste.

Infiltración guiada por TC: Resultados y discusión

• Mejoría clínica inmediata en ¾ pacientes, de duración limitada

• 1 paciente con parestesias en el área tratada tras la infiltración

• La infiltración guiada por TC permite la punción selectiva de las fibras sensitivas debido

a la mayor discriminación de estructuras anatómicas

• Minimización del riesgo de complicaciones (hemorragia subaracnoidea, parestesias,

epífora)

• Mayor radioprotección que en procedimientos guiados por fluoroscopia

• Resultados prometedores en nuestra experiencia con pocos pacientes.

• Objetivo a corto plazo: tratamiento definitivo con radiofrecuencia guiado por TC en los

pacientes con infiltración satisfactoria.

Infiltración guiada por TC: Resultados y discusión

La infiltración de las fibras sensitivas del trigémino guiada mediante TC presenta una alta seguridad y eficacia, minimizando la exposición a radiaciones ionizantes.

No obstante, es necesario ampliar el tamaño muestral para poder extraer conclusiones significativas.

Conclusión

1. Trigeminal Neuralgia: Radiofrequency ablation. Sharma G, Dey S. Journal of Recent Advances in Pain 2018;4(1):36-38

2. Anatomía del nervio trigémino. Claves anatómicas para el estudio por RM de la neuralgia trigeminal. Sgarbi N, Saibene A, Telis O, Doassans I, Boschi J, Soria V. Revista de Imagenología, época II,vol XII, nº 29

3. Comparison of nerve combing and percutaneous radiofrequency thermocoagulation in the treatment for idiopathic trigeminal neuralgia. Zhou X, Liu Y, Yue Z, Luan D, Zhang H, Han J. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2016;82:574-9.

4. Gasserian ganglion thermal radiofrequency in patients with trigeminal neuralgia. Rivera Díaz RC, Bastidas Benavides JL, García Álvarez J. Rev Colomb Anestesiol. 2013;41:127-31

Bibliografía