tratamiento antitrombotico en pediatria pregunta 2: ¿ cuáles son las pautas de dosificación de...
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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA
Pregunta 2:¿Cuáles son las pautas de dosificación de las heparinas y la monitorización más idónea en neonatos y niños?
ACCP 2012
Falta de estudios prospectivos en niños.
Se han adoptado los protocolos de los adultos
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN NIÑOS
HEPARINA NO FRACCIONADA
Mecanismo de acción anticoagulante: ↑ efecto inhibitorio de ATIII sobre trombina y FXa
ACCP 2012
Factores que afectan la acción de la HNF en niños
HEPARINA NO FRACCIONADA
Young G. Thromb Res 2011; 127:70-74Monagle P. Thromb Haemost 2006; 95:362-372IgnjatovicV. J Thromb Haemost 2006; 4:2280-2283Kuhle S. Thromb Haemost 2004; 96: 939-43
• No existen estudios en niños que determinen el rango terapéutico.Extrapolación de los rangos que se utilizan en los adultos (rango de APTT que refleja niveles de antiXa de 0.35-0.7 UI/mL) Actitud posiblemente no válida
•APTTs basales en niños (especialmente neonatos) son + largos•La correlación entre los niveles de heparina (actividad antiXa ) y el APTT no es lineal. Y se han publicado estudios que muestran como el APTT puede ser muy largo o incluso incoagulable con niveles adecuados de actividad antiXa
Registro NO-CLOTS 38% y 63% de niños con Tromb venosa o arterial recibieron HNF
ACCP 2012
DOSIFICACIONHNF
Schechter T. J Thromb Haemost 2012; 10: 368-374
•Utilizando el APTT:81% alcanzaron niveles en las 1ª 24h frente al 15% utilizando antiXa
•39% precisó tto con ATIII (1-4 infusiones)
•No hubo recurrencias ni progresion de trombosis. 11% de hemorragia >
r:0.47
100 neonatos (7-39 días) tratados con HNF según indicaciones de ACCP (28UI/Kg/h)
11% alzanzó niveles terapeuticos de antiXa sin necesidad de modificación
15% alcanzó niveles en las 1ª 24h con dosis escaladas
17% nunca alcanzó niveles a pesar de dosis hasta 73 UI/Kg/h y 60 dias de tto.
83% de los niños precisó una media de 69 h para alcanzar niveles (4-720)
dosis media necesaria para alzanzar niveles 33 UI/Kg/h
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Prospecto: ADVERTENCIAS!!!Enoxaparina: No se conoce la seguridad y eficacia en niños, Dalteparina: Información limitada en niños.Tinzaparina: No existe experiencia en niños.
>Volumen de distribución Aclaramiento más rápido > dosis de HBPM < concentración de ATIII
Aclaramiento niños > 3m 0.88l/h (adultos 0.74 l/h)
Los rangos terapéuticos para las HBPM son extrapolación de los adultos y basados en niveles de anti-Xa.
Las guías para la administración subcutánea cada 12h, recomiendan niveles de antiXa de 0.5-1 UI/mL en muestra extraída a las 4-6h.
Para profilaxis se recomiendan niveles de 0.1-0.3 UI/mL
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
ACCP 2012
ACCP 2008
.... (Grade 2C)
Cada 24h
Semin Thromb Haemost 2011; 37:815-825
CONCLUSION: La eficacia y seguridad es similar a la de los adultos. El uso de HBPM en niños tanto en el tratamiento sintomático de la Trombosis, como en la profilaxis primaria es efectivo y seguro. Sin embargo, son necesarios estudios controlados y randomizados
Incluyen 2251 niños, obtenidos de 32 estudios de 12 paises
Ho. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26: 561-566
ENOXAPARINA
• Estudian la capacidad de alcanzar niveles terapéuticos de antiXa con las dosis de enoxaparina publicadas en las guías.
• Resultados:
-Aunque 66% (25/38) alcanzaron niveles terapéuticos tras 2 dosis, en el grupo de niños <2m únicamente 1/6 lo consiguieron
-El 63% precisaron ajustes de dosis (nº de ajustes 1-11)
-Dosis de mantenimiento necesarias:
>2m 1.06 mg/Kg/12h (0.56-1.6)
<2m 1.69 mg/Kg/12h (0.94-2.36)
Son adecuadas estas dosis de inicio????
ENOXAPARINA
Payne JH. BJ Haematol 2010; 150:250-277
HBPM t ½ T max Dosis inicial Frecuencia Referencias
Enoxaparina 10-12h 3-4h Neonatos pretérmino 1.5-2 mg/KgNeonato a término 1.5-1.7 mg/Kg> 2 meses 1.0 mg/Kg
12h Malowany 2008Dix 2000Massicotte 1996O´Brien 2007Massicotte 2003
•Revisión bibliografia 1996-2007.
•Dosis de mantenimiento de enoxaparina en 240 neonatos:
- 1.48-2.27 mg/Kg/12h para todos los < 1 año
- Neonatos pretérmino 1.9-2.27 mg/Kg/12h
•Eficacia 59-100%
•Hemorragias mayor 5%
Malowany JL. Thromb Res 2008; 122:826-830Conclusión: Si no existe un importante riesgo hemorrágico podría ser útil comenzar con dosis de Enoxaparina mayores (1.7 mg/Kg/12h en neonatos a término y 2.0 mg/Kg/12h en neoatos pretérmino
Bauman ME. Thromb Haemost 2009; 101:86-92
149 niños tratados
Resultados:- Dosis medias requeridas en <3m: 1.83 mg/Kg.-El grupo de dosis altas alcanzó niveles terapéuticos + rápidamente (1 día antes) y menos venopunciones
Dosis standard (mg/Kg/12h)
Dosis altas mg/Kg/12h
< 3m > 3m < 3m >3m
1.5 1 1.7 1.2
Dosis requeridas por grupos de edad
Ignjatovic V. Br J Haematol 2010; 149:734-738
De 140 niños que recibieron dosis terapéuticas (81%) o profilácticas (19%)de enoxaparina: - Solamente el 39% de los niños alcanzaron niveles terapéuticos con la 1ª dosis.- 36% nunca alcanzaron rango terapéutico- Niños < 5 años necesitaron dosis significativamente >.- No encuentran diferencia entre prematuros y RN a término- 7% de hemorragia mayor. 29% hemorragia <
CONCLUSION: La amplia variación en las dosis requeridas, también dentro de los grupos de edades similares, indica la importancia de la monitorización y la necesidad de individualizar según el riesgo hemorrágico del paciente
Schobess R. Haematologica 2006; 91: 1701-1704
ENOXAPARINA
Dosis recomendadas: niños > 2 meses 1 mg/Kg/12h niños < 2 meses 1,5 mg/Kg/12h
80 niños (>3m). Tras 7-14d con 1mg/Kg/12h 1mg/Kg/12h versus 1.5 mg/24h
No encontraron dif. Significativas en cuanto a permeabilidad del vaso ni a la recurrencia
• Tto 14 niños >3m con Enoxaparina 1.5 mg/24h• Todos alcanzaron niveles terapéuticos (1-2 UI/ml a las 4h)• Estudio farmacocinético : 7/8 niveles subterapeuticos en muestra de 12h y 4/8 niveles indetectables a las 18h.• Ninguno de los 14 niños sufrió recurrencia o progresión.
CONCLUYEN: Administración de ENOXAPARINA en niños cada 24h no es factible
O´Brien SH. J Thromb Haemost 2007; 5: 1985-1987
Se puede administrar cada 24h????
Trame MN. J Thromb Haemost 2010;8. 1950-1958
80 niños con TVP
ENOXAPARINA
Enoxaparina/12h durante 7-14 días
Enoxa/12h Enoxa/24h
Niveles objetivo 2-4h 0.5-0.8 UI/mL( pico 1 UI/ml)Niveles valle (24h) > 0.1 mL
Conclusiones:
•La alta variabilidad interindividual en parámetros de PK (54% para Cl. 42% para el V de distribución), obliga a monitorización frecuente.
•El tto con enoxaparina cada 24h puede ser eficaz en un 50% de la población infantil durante el tto de mantenimiento, con una monitorización frecuente (El 53% de los pacientes el nivel valle de antiXa a las 24h era > 0.1)
Kuhle S. Thromb Haemost 2005; 94: 1164-71
Conclusiones: Los niños menores precisan dosis más altas, el aclaramiento + rápido, alcanzan el pico + tempranamente (Tmax 2.2h en <2m y 4.3 en >10a) y el V distribución >Se encuentran infratratados (niveles de antiXa bajos) hasta en el 75% de < 1a.Recomiendan monitorización bimensual
Además, probablemente debido a la vida ½ + corta, los niveles a las 24h eran prácticamente indetectables, por lo que la indicación de una dosis/día puede no ser lo más adecuado
CONCLUSIONES
HNF:
Monitorización:
Mediante niveles de antiXa (niveles terapéuticos 0.35-0.7 UI/mL) o APTT que reflejen dichos niveles de antiXa.
En caso que se utilice el APTT confirmar que el valor basal es similar al control normal.
Dosis: Dosis de carga 75 UI/Kg iv en 10 min.
Dosis mantenimiento: 28 UI/Kg en < 1 año
20 UI/Kg en > 1 año
Los pacientes pediátricos que precisen tto anticoagulante deben ser tratados con la combinación del hematólogo y pediatra
CONCLUSIONES
HBPM: Enoxaparina
Monitorización:
Mediante niveles de antiXa: Niveles terapéuticos 0.5–1.0 UI/mL
Niveles profilácticos 0.1-0.3 UI/mL
Dosis: Niños < 2 meses 1.5 mg/Kg/12h Niños > 2 meses 1 mg/Kg/12h
o Neonatos pretérmino: 1.5-2 mg/KgNeonatos a término: 1.5-1.7 mg/Kg>2 meses: 1.0 mg/Kg
oNiños < 2 meses 1.5-1.7 mg/Kg/12hNiños > 2 meses 1 mg/Kg/12h
MUCHAS GRACIAS!
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