Trastornos  de  líquidos  y  electrolitos  

Dra.  Marianella  Howell  R.  Pediatra  nefróloga  

 

Obje?vos  

!  Líquidos  corporales  y  regulación  !  Requerimientos  hídricos  y  electrolí?cos  !  Deshidratación  y  sobrecarga  de  volumen  !  Trastornos  del  sodio  !  Trastornos  del  potasio    !  Trastornos  ácido-­‐base  

Líquidos  corporales  y  regulación  

Agua        

!  Importante  para  funciones  fisiológicas:  !  ambiente  acuoso  para  reacciones  químicas  !  solvente  para  eliminación  de  productos  de  desecho  

!  transporte  de  nutrientes,  moléculas  clave  y  gases.  !  termoregulación  

Agua  corporal  total  

!  90%  del  peso  en  feto  !  80%  RNP  !  70%  en  RNT  !  65%  en  niños  pequeños  (<1  año)  !  60%  niños  mayores,  adolescentes  y  adultos  

ACT  !  El  aumento  del  ACT  se  traduce  como  aumento  de  LEC  

!  Líquido  inters?cial  sirve  como  reservorio  para  movilizar  agua  al  volumen  plasmá?co  en  condiciones  de  hipovolemia.  

!  compar?mentos  transcelulares  (lumen  gastrointes?nal,  LCR)    

!  están  separados  por  epitelios    !  el  transporte  de  agua  y  electrolitos  regulado  por  transportes  ac?vos.  

Composición  

!  La  presencia  de  membranas  permite  el  paso  del  agua,  pero  limita  el  paso  de  solutos.  

!  El  agua  se  mueve  siguiendo  el  gradiente  de  concentración,  para  asegurar  que  la  osmolalidad  es  igual  en  ambos  lados.    !  Acuaporinas  en  eritrocitos  y  nefrona  

Composición  

Electroneutralidad,  tonicidad  y  osmolalidad  similar  en  los    diferentes  compar?mentos  

Osmolalidad  sérica  !   Normal:  286  ±  4  mosm/kg  de  agua  

!   Tonicidad  ≈  2  ×  [Concentración  de  sodio  sérica]  

!   Osmolalidad:  concentración total de solutos en un compartimento dado.

Osm  pl  =  2[Na]  +  gluc  +  BUN                                                            18                2.8    

Regulación  en  resumen  Osmorregulación

Regulación de volumen

Qué se sensa? Osmolalidad plasmática

Volumen plasmático

efectivo

Sensores Osmorreceptores

en hipotálamo

Seno carotídeo, arteriola

eferente, atrio

Efectores ADH, sed SRAA, SNS, PNA,

ADH

Qué se afecta? excreción de

agua, vías de sed, ingesta de agua

Excreción urinaria de sodio

Sodio:

Requerimientos  

Sodio  

!  Necesario  para  el  crecimiento  normal  !  2-­‐3  mmol/kg  de  peso  (2-­‐3  veces  mayor  en  RN)  !  Debe  aumentarse  en  presencia  de  factores  que  promuevan  la  pérdida  de  sodio:  !  diarrea,  diálisis  peritoneal  crónica,  defectos  del  transporte  tubular,  diuré?cos.  

!  Potasio:  2-­‐3  mmol/kg  de  peso  

Requerimientos  de  agua  1.  Peso:  100  ml/kg  para  niños  con  peso  <10  kg  +  50  ml/kg  por  

c/kg  adicional  hasta  un  peso  de  20  kg  +  20  ml/kg  por  cada  kg  en  exceso  de  20  kg.  (Tiende  a  sobrees?mar)  

2.  superficie  corporal:  1500  ml/m2      3.  Gasto  urinario  +  pérdidas  insensibles  

!   GU:  normal:  1000  ml/m2/día,  depende  de  la  carga  de  solutos    !   PI:  normal:  500  ml/m2/día,  varía  con  diarrea,  fiebre,  taquipnea,  

quemaduras,  FQP.  

Deshidratación  y  sobrecarga  de  volumen    

Deshidratación  (DHT)  !   Usualmente  secundaria  a  vómitos  y/o  diarrea  

!   Lactantes  y  niños  pequeños  son  par?cularmente  sucep?bles  

!   Historia  clínica:  ?empo  de  instauración,  causa  de  fondo,  can?dad  de  pérdida  de  fluido  (consistencia,  frecuencia)  

!   enf.  crónicas  pueden  presentarse  agudamente  como  DHT  aguda:  DM,  desórdenes  metabólicos,  FQP,  HSC,  D.  insípida,  ATR  

Leve Moderada Severa

Pérdida de liq (ml/kg)

<50 50-100 >100

Pérdida de peso (%)

<5 5-10 >10

FC leve ↑ ↑/ortostat ↑ ↑

FR nl nl ↑

PA nl nl/ortost ↓

llenado capilar

<2 seg 2-3 seg >3 seg

Leve Moderada Severa

Sx pliegue (-) (+) (++)

Fontanela anterior

nl deprimida deprimida

Mucosas nl/saliva filante

saliva filante/seca

seca

SNC nl irritabilidad deprimido

lagrimas (+/-) (-) (-)

ojos nl hundidos > hundidos

Leve Moderada Severa

Volumen urinario

disminuido Oliguria oliguria/anuria

OsmU (mOsm/L)

600 800 max

Densidad U 1.020 1.025 max

BUN nl/↑ ↑ ↑ ↑

Tipos  de  DHT  

!   Depende  de  las  caracterís?cas  del  fluido  perdido  y  los  líquidos  suministrados  

!   Isotónica  ([Na]  =  130-­‐150  mEq/L):  +  común,  pérdida  de  Na  ≈  pérdida  de  agua  

!   Hipotónica  (Hiponatrémica  [Na]  =  <130  mEq/L)  Ej:  Pac  con  diarrea  que  ha  recibido  agua  libre  o  liq  hipotónicos    

!   Hipertónica  (Hipernatrémica  [Na]  =  >150  mEq/L)  Ej:  >  pérdida  de  agua/  poca  accesibilidad  agua  

Tratamiento  !   Pac  estable  que  tolera  VO:  Suero  de  rehidratación  oral  (Na+  90  mEq/L,  K+  20  mEq/L,  Cl-­‐  

80  mEq/L,  HCO3-­‐  30  mEq/L,  Glucosa  2g/dl    

!   Shock  inminente:  SF  0.9%  (Lactato  de  Ringer)  10-­‐20  cc/kg  

!   Deshidratación  por  diarrea:    

!   Solucion  90:  Cl-­‐  80  mEq/L,  Acetato  30mEq/L,  Na  90  mEq/L,  K+  20  mEq/L,  Dextrosa      2.0    g/100mL.  Velocidad  de  infusión  25  ml/kg/h  

!   DHT  leve:  25  ml/kg  (1h)  

!   DHT  mod:  50  ml/kg  (2h)  

!   DHT  severa:  75-­‐100  ml/kg  (3-­‐4h)  

!   Manejo  subsecuente:  líquidos  de  mantenimiento    

! Deshidratación  por  otras  causas:  (NO  EDA)  rehidratación  en  24h  

!  Deficit  (%  DHT)  +  Mantenimiento  -­‐  bolus  de  resucitación  (+  Pérdidas  adicionales)  

! Excepto  en  DHT  hipernatrémica  (>48-­‐72h)  

! Composición  de  acuerdo  a  condición  bioquímica  (K)  

! Glucosa  5%,  [Na]  51,  77,  154  mEq/L,  [K]  20  mEq/L  

Soluciones  de  uso  IV  Composic

ión Sol 90

Soluc 2 (soluc

51)

Sol. fisiol (0.9%)

Sol. mixta

Sol. 1/2 salina (77)

[Na+] (mEq/L)

90 51 154 154 77

[K+] (mEq/L)

20 20 - - -

[Cl-] (mEq/L)

80 71 154 154 77

Acetato (mEq/L)

30 - - - -

Glucosa (g/dl)

2 5 - 5 2.5-5

!  Clínicamente:  edema  =  acumulación  de  fluido  en  el  espacio  inters?cial  

!  Mecanismos:  retención  de  sodio  y  agua,  ↓  presión  oncó?ca  en  espacio  intravascular,  aumento  en  permeabilidad  vascular.  

!  Edema  localizado  en  zonas  de  declive,  asci?s,  efusiones  pleurales,  crépitos,  taquipnea,  hepatomegalia,  injurgitación  yugular  

Sobrecarga  de  volumen  

Mecanismos  !   ICC  -­‐>  ↓  flujo  sanguíneo  renal  -­‐>  retención  de  sodio  y  agua  -­‐>  

sobrecarga  de  volumen  

!   Síndrome  nefró?co  -­‐>  proteinuria  masiva  -­‐>  hipoalbuminemia    

!   Diarrea  crónica/Malabsorción  -­‐>  pérdida  de  proteínas  en  heces  -­‐>  hipoalbuminemia  

!   Hepatopavas:  disminución  en  síntesis  protéica  -­‐>  hipoalbuminemia  

!   TRATAMIENTO:  causa  de  fondo  

Trastornos  del  sodio  

Hiponatremia  

!  Definición:  [Na+]  <  130  mEq/L  (135  mEq/L)  !  La  disminución  en  POsm  resulta  en  el  movimiento  de  agua  hacia  las  células.  

Generación  

! mmol/L  =  mEq/L  ! Pérdida  de  solutos  ! Retención  de  agua  

Na+ corporal total (mmol) Agua corporal total (L)

Síntomas  neurológicos  

!  Na+  <125  meq/L:  náuseas,  malestar  general.  !  Na+  115-­‐120  mEq/L:  cefalea,  letargia  !  Na+  110-­‐115  mEq/L:  convulsiones,  coma  !  Hiponatremias  crónicas  pueden  tener  pocos  o  ningún  síntoma.  

!  Otros:  debilidad,  fa?ga,  calambres,  inestabilidad  postural.  

Euvolemia  Hipovolemia  (DHT)  

Hiponatremia  

Hipervolemia  (Edema)  

RESTRICCION  SAL  Y  AGUA  

RESTRICCION  DE  AGUA  

REPOSICION  NA+  Y  AGUA  

DensU↓  NaU↑  

Pérdidas  renales  

HSC,  diuré?cos  hiperglicemia  

Diarrea,  vómitos  

Pérdidas  no-­‐renales  

DensU↑  NaU↓  

SSIADH  

DensU↑  NaU↑  

Intoxicación  acuosa  

DensU↓  NaU↓  

I.  renal  SN  ICC  Cirrosis  

DensU↑/↓  NaU↑  

DensU↑  NaU↓  

Tratamiento  

•  Aguda  Vs  crónica  •  Sintomá4ca  Vs  asintomá4ca  

Tratamiento  

!  Hiponatremia  severa  sintomá?ca  requiere  corrección  aguda  

!  Hiponatremia  crónica  en  paciente  estable  requiere  corrección  lenta,  riesgo  de  mielinolisis  pon?na  

Hipernatremia  

Generalidades  

!  Na+  sérico  >  150  mEq/L  (>145  mEq/L)  !  Refleja  deficiencia  de  agua  en  relación  del  contenido  corporal  total  de  Na+,  es  mas  un  trastorno  del  equilibrio  del  agua.  

Na+ corporal total (mmol) Agua corporal total (L)

Generalidades  

!  Población  de  riesgo:  niños,  enfremedades  crónicas  debilitantes,  enfermedades  neurológicas,  personas  mayores.  

!  Consecuencias  pueden  ser  severas.  !  El  ↑  en  POsm  resulta  en  el  movimiento  de  agua  fuera  de  las  células  (deshidratación  celular).  

E?ología  !   Pérdidas  extrarrenales  de  agua:  

!   Pérdidas  insensibles:  fiebre,  taquipnea,  sudor,  quemaduras.  

!   Pérdidas  GI:  diarrea  osmó?ca  (lactulosa,  malabsorción,  GE  infecciosas,  alimentación  enteral  

!   Pérdidas  renales  de  agua:  diuresis  osmó?ca,  diabetes  insípida  central  o  nefrogénica  

!   Retención  de  sodio:  Administración  de  NaCl  o  NaHCO3  hipertónico  (Usualmente  en  paciente  crí?co)  

Trastornos  del  potasio  

Potasio  sérico  

!  Normal:  3.5-­‐5  mEq/L  (mmol/L)  !  Principalmente  intracelular  

Determinantes  del  SK+  

LEC!Ingesta VO: !100 mEq/d!

Riñón:!90-95 mEq/d!

Heces: 5-10 mEq/d!

GR!Músculo!Hígado!Hueso!

Hipercalemia  

!  Potasio  sérico  >  5.5  mEq/L  !  frecuentemente  se  debe  a  hemólisis  durante  la  punción  para  la  muestra  (muestra  con  aguja  heparinizada)  

!  debe  corroborarse  estado  ácido  base  (acidemia)  

Hipercalemia:  causas  !   Acidosis  metabólica  

!   DHT  severa  

!   Diuré?cos  ahorradores  de  potasio  

!   Excesiva  infusión  de  K  iv  

!   deficiencia  cór?co-­‐  adrenal    

!   trauma  masivo  

!   insuficiencia  renal  

!   Intoxicación  con  beta-­‐bloqueadores  

Efectos  

!  Cardiacos:  pérdida  de  onda  P,  ensanchamiento  QRS,  ondas  T  picudas,  arritmias  ventriculares,  depresión  del  segmento  ST.  

!  Neuromusculares:  parestesias,  debilidad,.    

Hipocalemia  

!  definicion  K<  3  mEq/L  !  Cambios  EKG  usualmente  K  <  2.5  mEq/L  

Efectos  

!  Neuromusculares:  debilidad,  malestar  general,  fa?ga,  mialgias,  parálisis,  fallo  respiratorio,  rabdomiolisis,  ilio  paralí?co,  anorexia,  náuseas,  vómitos,  cons?pación.  

!  Cardiacos:  disminución  de  onda  T,  onda  U,  depresión  sg  ST,  arritmias  ventriculares.  

!  Presión  arterial:  HTA  !  Metabólicos:  intol  CHO  (?),  retraso  en  

crecimiento,  poliuria  

Causas  

!  Hiperinsulinismo  

!  β2-­‐agonistas  !  Alcalosis  metabólica  (frecuente)  

!  Baja  ingesta  de  K+  !  Pérdidas  por  piel,  TGI  (diarrea,  laxantes)  !  Pérdidas  renales:  tubulopavas,  diuré?cos  

Tratamiento  

!  Corrección  de  hipokalemia  !  Corrección  de  trastornos  concomitantes  (CHEQUEAR  GASES!!!!)  

Estado  ácido-­‐base  

pH  

•  pH  varía  de  forma  inversa  a  la  [H+]  •  [H+]  compa?ble  con  la  vida  es  16  a  160  nanomol/L  (pH  6.80  a  7.80)  

•  pH  normal:  7.38  a  7.42  (7.40)  

Ecuación  de  Henderson-­‐Hasselbalch  

Líneas  de  defensa  ante  cambios  en  estado  ácido-­‐base  

Sistemas  amor?guadores  importantes  

extra- celular

Buffers  intracelulares  y  óseos  

•  Proteínas,  fosfatos  orgánicos  e  inorgánicos  y  hemoglogina.  

•  Hueso  es  un  amor?guador  de  las  cargas  de  ácidos  y  bases:  captación  de  H+  

–  intercambio  por  Na+  y  K+  –  disolución  de  hueso  mineral:  liberación  de  NaHCO3  y  KHCO3  y  luego  de  CaCO3  y  CaHPO4  en  respuesta  a  ↓[HCO3-­‐](acidosis  respiratoria  produce  menor  liberación).  

Papel  del  riñón  en  el  balance  ácido-­‐base  

•  Reabsorción  del  bicarbonato  filtrado  •  Excreción  de  ácidos  (H+)  – excreción  de  acidez  ?tulable  – excreción  de  amonio  

Definiciones  

!  Acidemia:  ↓pH  sanguíneo  (↑[H+])  !  Alcalemia:  ↑pH  sanguíneo  (↓[H+])  !  Acidosis  o  alcalosis:  se  refiere  al  proceso  que  ?ende  a  ↓o↑pH.  

!  Trastornos  simples  !  Trastornos  mixtos  

Trastornos  

pH = 7.40 Alcalosis respiratoria Alcalosis metabólica Acidosis respiratoria

Acidosis metabólica

Diagrama  de  Goldberg  

Caracterís?cas  de  los  trastornos  primarios  

Trastorno pH [H+] Trastorno primario

Compensa-ción

Acidosis metabólica ↓ ↑ ↓HCO3- ↓PCO2

Alcalosis metabólica ↑ ↓ ↑HCO3- ↑PCO2

Acidosis respiratori

a ↓ ↑ ↑PCO2 ↑HCO3-

Alcalosis respiratori

a ↑ ↓ ↓PCO2 ↓HCO3-

Líneas  de  defensa  

Compensación  

Acidosis  respiratoria  

Acidosis  respiratoria  !  Definición:  disminución  de  pH  y  elevación  de  PCO2  en  sangre  arterial  o  venosa.  Origen  ven?latorio  =  hipoven?lación    (hipercapnia=↑PCO2)  

!  Tipos:  !  Acidosis  respiratoria  aguda  !  Acidosis  respiratoria  crónica:  Compensación  renal  (luego  de  3-­‐5  días)  

!  Respuesta  compensatoria:  ↑HCO3-­‐  

Causas  

!  Centrales:  drogas  sedantes,  TCE,  infecciones  SNC  !  Neuromusculares:  parálisis  diafragmá?ca,  lesiones  espinales,  poliomieli?s,  tétanos,  miastenia  gravis,  hipocalemia  

!  Pleura:  neumotorax,  derrame  pleural  

!  Parénquima  pulmorar:  EAP,  BN  

!  Vía  aérea:  obstrucción  (cuerpo  extraño,  epiglo??s,  aspiración),  asma      

Alcalosis  respiratoria  

Alcalosis  respiratoria  !  Definición:  Aumento  de  pH  secundario  a  Hipocapnia  (↓PCO2)  

!  Compensación:  Reducción  variable  de  HCO3-­‐  

!   Tipos:  !  Alcalosis  respiratoria  aguda  

!  Alcalosis  respiratoria  crónica:  Compensación  renal  (luego  de  2-­‐3  días,  pérdida  de  HCO3-­‐  y  ↓excreción  de  NH4+  

Causas  

Acidosis  metabólica  

Definición  !  Es  un  desorden  sistémico  caracterizado  por:  !  ↓pH  (<7.35)  !  ↓[HCO3-­‐]  (<20)  !  hiperven?lación  compensatoria  →↓PCO2  

La magnitud de estos cambios define la severidad de la acidosis

Generalidades  !   Resulta  del  desequilibrio  entre  la  producción  y  la  excreción  de  

ácido.  

!   Origen  extrarrenal  o  renal:  !   Pérdida  de  bicarbonato  (EDA,  ~stulas,  renal)  

!   Ganancia  de  ácido  (Cetoacidosis,  acidosis  lác?ca,  intoxicaciones)  

!   Renal:  ↓excreción  de  ácidos  (IR,  ATR)  

!   Hiperkalemia  (entrada  de  H+  a  la  célula  ⇒  salida  de  K+  para  mantener  electroneutalidad.)  

Defensa  de  pH  !  Compensación  respiratoria  :  inicia  15-­‐30  min,  máx  12  -­‐  24  h  !  ↓pH  es  sensada  x  quimioR  periféricos  y  centrales  ⇒  hiperven?lación  →↓PCO2  

!  Excreción  renal  de  ácidos:  >5  días  !  excepto  si  la  causa  es  renal  

Manifestaciones  clínicas  

Efectos  bioquímicos  

! Potasio:  ↓o↑K+  (en  acidosis  no-­‐orgánica)  !  Induce  catabolismo  protéico  ! Calcio:  ↑Ca++i  (↓unión  a  Pr),  calciuresis,  osteodistrofia  renal,  osteoporosis.  

! Sodio:  natriuresis  (↓reabs  prox  y  distal)  ! Hipofosfatemia  (↓reabs  TP)    ! Hipomagnesemia  (↓reabs  RAAH)  

Brecha  aniónica  

!  Es  la  diferencia  entre  los  aniones  no  medibles  y  los  ca?ones  no  medibles.  

!  BA↑:  presencia  de  exceso  de  aniones  no  medibles  

!  BA  =  [Na+]  -­‐  ([Cl-­‐]+  [HCO3-­‐])  !  normal:  12  ±  2  mEq/L  

•Brecha  aniónica

Causas  de  BA  aumentada  

Causas  de  acidosis  metabólica  BA  normal  

!    Pérdida  GI  HCO-­‐3:  diarrea,  ~stulas  !  Pérdida  Renal  HCO-­‐3  :  ATR  Tipo  2      !  Disfunción  renal:  Algunos  casos  de  insuficiencia  renal,  Hipoaldosteronismo  (ATR  ?po  4),  ATR  Tipo  1  (distal)  

Tratamiento  

!  Causa  de  fondo  !  Casos  seleccionados:  NaHCO3  

Alcalosis  metabólica  

Definición  

!  Es  un  desorden  sistémico  caracterizado  por:  !  ↑pH            (>7.45)  !  ↑[HCO3-­‐]          (>25-­‐28  mEq/L)  !  hipoven?lación  compensatoria  →↑PCO2  

Mecanismos  

!  Estados  hipovolémicos  !  Retención  de  bicarbonato  !  Pérdida  de  ácido  (hidrogenión  H+)  

Causas  de  alcalosis  metabólica  

! Pérdida  de  hidrogenión  A.  Pérdida  GI  1.  Remoción  de  secreciones  

gástricas  (vómitos  o  SNG)    2.  Tx  antácidos:resinas  

intercambiadoras  de  ca?ones  3.  Diarrea  perdedora  de  Cl-­‐  A.  Pérdidas  renales    1.  Diuré?cos  2.  Exceso  de  mineralocor?coides  

! Retención  de  bicarbonato  

A. Transfusiones  de  sangre  masiva  

B. Administración  de  NaHCO3  

! Contracción  de  volumen    

A. Diuré?cos  de  asa  o  ?po  ?azida  

B. Pérdidas  gástricas    C. Pérdidas  por  sudor  en  fibrosis  quís?ca  

Cuadro  clínico  

!  Asintomá?cos  !  Síntomas  asociados  a  depleción  de  volumen  o  hipokalemia  

!  Tratamiento    !  causa  de  fondo  

Gracias  por  su  atención