trastorno por estres postraumatico maercker rosner

8/19/2019 Trastorno Por Estres Postraumatico Maercker Rosner

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¿Qué sabemos sobre el trastornopor estrés postraumático y haciadónde se dirigen los avances?

La psicología de las patologíaspostraumáticasAndreas Maercker y Rita Rosner

septiembre 24

2012

Unidad 2


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¿QUÉ SABEMOS SOBRE EL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y HACIA DÓND

DIRIGEN LOS AVANCES? LA PSICOLOGÍA DE LAS PATOLOGÍAS POSTRAUMÁTIANDREAS MAERCKER Y RITA ROS

Este capítulo ofrece una aproximación inicial a los temas actuales de discusión enel campo de la psicotraumatología. El primer tema abordado es la discusión aún

vigente sobre la solidez de la categoría diagnóstica del trastorno por estréspostraumático (TEPT); pues aún existen críticas y dificultades en torno aldiagnóstico, pese a los avances en el tratamiento de las secuelas de eventostraumáticos. La segunda parte del texto aborda la tendencia a la diferenciación delcampo de las patologías postraumáticas, en especial, los trastornos de adaptacióny las complicaciones del duelo. Además, se discute resultados recientesrelacionados a las condiciones de origen, mantenimiento y memoria de traumas.Finalmente, se presentan posibilidades terapéuticas.

Actualmente los psicoterapeutas cuentan con un buen conocimiento de lascaracterísticas del TEPT como enfermedad. Se sabe que aparece después de

sucesos extremadamente traumáticos, que incluyan un peligro para la vida yque es acompañada por un patrón de síntomas específicos, que incluyen unrevivir intrusivo, una actitud evitativa y un comportamiento disociado, conconsecuencias de sobre-excitación constantes. En los últimos años, se ha llevadoa cabo diversas investigaciones sobre la naturaleza de los síntomas, quecaracterizan las condiciones de origen y del transcurso de la enfermedad. En estecapítulo también se busca resaltar algunos aspectos fundamentales y señalaralgunas de las interrogantes irresueltas y los posibles horizontes de los trastornosasociados con la experiencia de eventos traumáticos extremos, incluyendo lascontroversias que existen en el campo de las patologías postraumáticas, unamateria aún en desarrollo.

Para iniciar este capítulo, retomemos la discusión sobre las evidencias quesustentan la “nueva” enfermedad del TEPT, ya que todavía hay algunosprofesionales que no se convencen sobre su vigencia. A continuación, se da unaidea general de las diferenciaciones en el campo de las patologíaspostraumáticas, de las que la categoría de estrés postraumático posiblemente essolamente una, aunque sea la más conocida. Después revisaremos los factores de su origen y mantenimiento, conocidos hasta el momento. Tambiénabordaremos las teorías psicológicas sobre la memoria del trauma, las que juntocon los cambios neurobiológicos forman parte de la discusión actual (eje temáticodel capítulo 2). Finalmente, a partir de todo lo mencionado, se deduce un esquemageneral e integrativo para los trabajos prácticos de la psicoterapia. En este

contexto se fundamenta la integración que ya se muestra en otras partes de lapráctica terapéutica; asimismo, se pretende mostrar cómo, según la opinión de losautores, se puede superar las diferencias entre los distintos enfoques terapéuticos.


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El diagnóstico del TEPT: ¿descubrimiento necesario o invenciónredundante?

Aquellos de ustedes que tomaron este libro de forma espontánea, ya no dudaránde la legitimidad del diagnóstico del TEPT: trabajan con pacientes que hacemeses, años y décadas, después de haber vivido hechos traumáticos, una ovarias veces (la definición exacta se dará más

adelante), aún sufren de forma directa o indirecta las consecuencias deestos hechos. Pero existen personas escépticas respecto del diagnóstico delTEPT, cuya opinión hay que considerar seriamente.

Al respecto, Brewin (2003) identifica diferentes motivos. Un primer grupo sepregunta: ¿es posible diferenciar entre hechos traumáticos y no-traumáticos, como

es la tristeza, el fin de una relación romántica o el haber sido castigado de niño porparte de los padres? Algunos autores clasifican estas situaciones como un traumade la infancia. ¿Qué justifica el estatus especial, que según el DSM-IV incluye“ocurrencia o amenaza de muerte o lesiones graves o amenaza a la integridadfísica de uno mismo o de otras personas, a los que la persona respondió conmiedo, impotencia u horror intensos”(APA 1994), o según el CIE-10“acontecimientos o situaciones breves o duraderas de naturalezaexcepcionalmente amenazante o catastrófica, que probablemente causarían unmalestar profundo en casi cualquier persona” (Dilling et al. 1994)? Aparte de estaproblemática para diferenciar qué es un suceso traumático, los escépticosmencionan que sería una contradicción dentro de la ciencia de las enfermedades

mentales, si un hecho fuera clasificado como única característica del cuadro y nola reacción psíquica completa. Actualmente, ya no se considera la suposición deuna motivación singular respecto de las enfermedades mentales, sino unainclinación o vulnerabilidad personal y un conjunto de condiciones biopsicosocialesque en conjunto la determinan.

Otros críticos ven la implementación del diagnóstico del TEPT más comouna decisión política y menos como una condición basada en motivos científicos.En los EE.UU mencionan a los veteranos de Vietnam, cuyos grupos de lobby enlos años 1970 y 1980 estaban defendiendo vehemente la implementación deldiagnóstico del TEPT. En Israel, después del Holocausto, curiosamente no huboesfuerzos por un diagnóstico específico de las patologías postraumáticas. Eldiagnóstico del TEPT fue investigado e implementado recién después de la Guerrade los Seis Días y las Guerras del Líbano. En el caso de Alemania, se puede decirque el diagnóstico no se desarrolló basado en las necesidades propias de loscampos de la psiquiatría, la medicina psicosomática, la psicología y lapsicoterapia, sino que se importó este diagnóstico desde el extranjero. Fueron losgrupos de afectados políticos (antes detenidos políticos), sobre los queinicialmente se desarrollaron estudios más amplios sobre la aprobación deldiagnóstico del TEPT y no, por ejemplo, las víctimas de violencia sexual. En este


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sentido es notable que fueran los centros de tratamiento para inmigrantes, (quesufrieron tortura en sus países de origen) los que se encuentran en diferentes

lugares del área germano-hablante, los que inicialmente mostraron interés en estediagnóstico- y eso mucho antes que los grupos psicoterapéuticos tradicionales.Entonces la implementación del diagnóstico del TEPT también fue realizado por,se podría decir, grupos con un interés político y por personas que trabajaron conmujeres víctimas de abuso sexual. Hasta el momento hay críticos del diagnósticodel TEPT, que no ven el beneficio de atención para los grupos de afectadospolíticos anteriormente mencionados como razón suficiente para el diagnóstico delTEPT.

Acompañada de esta motivación escéptica va otra: en la terapia de laspatologías postraumáticas se logró avances enormes en el transcurso de pocotiempo, los cuales estaban relacionados con la promesa de poder brindar un

tratamiento eficaz y corto, para esta nueva enfermedad. La más reconocida es laterapia EMDR – desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares(véase capítulo 6 de Hofmann y Libermann). La EMDR creció rápidamente ycuenta con miles de personas capacitadas hasta el momento, quienes utilizan unared internacional de grupos prácticos para apoyarse entre sí. El rápido desarrollo de esta nueva forma de terapia causa escepticismo en personas capacitadas enotros métodos tradicionales. Aunque la terapia de EMDR fue objeto de variosestudios científicos para obtener alcances sobre su efectividad, algunos todavíaobjetan que la argumentación científica sobre un aspecto fundamental de laterapéutica del EMDR sigue siendo sospechosa, que es justamente el movimientode los ojos. Los estudios de control, entre otros, con elementos de confrontación

del trauma pero sin la estimulación bilateral de los ojos, han logrado medir losmismos niveles de efectos que con el programa de terapia completo, que incluyelos movimientos resultantes de los ojos (Boudewyns y Hyer 1996).

A otro nivel y fuera de relaciones con la EMDR, existe un métodoterapéutico nuevo, que vino acompañado del diagnóstico del TEPT: la terapia dela memoria recuperada en sus diferentes formas. Su tema central es el recordarun abuso sexual que se ha olvidado aparentemente, pero que permaneciera en elrecuerdo. Algunos terapeutas que ignoraron todos sus deberes de ética, cuidado yatención, indicaron sugestivamente a sus pacientes que habían sido víctimas deun abuso, y que incluso podrían identificar a los culpables. Otros autores – como

McNally (2003) – se ocuparon de forma detallada de todos los argumentosrelacionados y de los diagnósticos científicos. Nosotros en este contexto soloqueremos indicar, que con esto algunos colegas terapeutas poco críticos llevarontoda la profesión psicoterapéutica a una situación desfavorable y perjudicial.

Otra crítica del diagnóstico del TEPT viene de la observación de que lossíntomas del TEPT no se diferencian de las reacciones de un hecho traumáticoque no provoca necesariamente una enfermedad postraumática. Recordar unevento doloroso, el querer evitar recordarlo o la actitud miedosa y alerta son


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características que en diferentes niveles se manifiestan en personas que hanvivido un hecho traumático (Maercker 2003). Lo que diferencia a las personas que

desarrollan una enfermedad y a las que no, es solamente un principio gradual(continuo) y no cualitativo; pero además se puede añadir que una parte de lasintomatología puede representar una disposición de coping por ejemplo el quererevitar recordar y cuando la atención es más intensa frente a estímulos de peligro.Es difícil diferenciar entre normal y enfermo si se tiene en cuenta solamente laconducta. Esta dificultad ya se muestra en el diagnóstico del TEPT, ya que con elsistema ICD-10 válido en Alemania se puede identificar más personastraumatizadas que con el sistema DSM-IV que se utiliza en EE.UU., el cual es másestricto.

El último argumento critica la cultura de terapia que se desarrolló con baseen el diagnóstico del TEPT: si existen miles de personas que cada día sufren un

trauma, por ejemplo, a causa de violencia familiar o accidentes de tráfico ¿sesupone que todos ellos entonces necesitaran apoyo psicoterapéutico? O tal vez laamplia implementación de atención y terapia para las víctimas ha provocado una“cultura de víctimas”, que evita que las personas puedan desarrollar fuerzas yrecursos de defensa naturales frente a estos temores y miserias (véase Bonanno2004). No fue solamente por la influencia de la prensa que en macroeventos comoel 11 de septiembre del 2001 o el tsunami a fines del 2004, se ofreció terapia detrauma, sesiones informativas, etc., a personas que probablemente no van adesarrollar un TEPT, mientras que en otros ámbitos como el abuso sexual y laviolación sexual todavía existe una necesidad de reconocimiento y terapia.

Resumiendo podemos constatar, que existen varias razones para criticar aldiagnóstico del TEPT y sus consecuencias. Brewin (2003), quien concretó muchosde estos argumentos, sostiene que la mayoría de ellos debe ser considerada yformar parte de futuras discusiones. En el próximo capítulo se reconoce que otroshechos traumáticos como la tristeza o el fin de una relación romántica puedencausar enfermedades similares al TEPT.

Por otro lado, también existen buenos argumentos en contra de estadisposición escéptica. Para empezar, es posible señalar que los diagnósticos detodas las enfermedades mentales al principio fueron impulsados por grupossociales de interés, ya sea por los diagnósticos psiquiátricos clásicos de laesquizofrenia como enfermedad o por los psicoanalistas respecto de la neurosis.

También se puede decir que la mayoría de los diagnósticos representaron unaoportunidad para desarrollar terapias nuevas, creativas pero también exageradas,y menos favorables en algunos casos.

Pero las evidencias fundamentales para el diagnóstico del TEPT seencuentran en un nivel más profundo. Para su explicación consideraremosalgunos aspectos históricos. Las neurosis traumáticas, desde su “descubrimiento”en el siglo XIX, fueron una y otra vez aceptadas y rechazadas. En general, a


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tiempos de creciente interés por el tema, seguían periodos de rechazo u olvidosobre su existencia.

Ya en 1892, el neurólogo y psiquiatra Herman Oppenheim en su libro “lasneurosis traumáticas” describió lo que hasta el momento se puede nombrar TEPTclásico, según un hecho traumático único, que ahora generalmente se denominamonotrauma:

“Uno de los síntomas que se pueden mostrar hacia el exterior, es lasensación de inquietud, agitación, miedo e hipersensibilidad, que en lasneurosis provocadas por traumas generales y graves raramente suelen faltar.Estas anomalías aparecen con una intensidad gradual o rápidamente crecientey llegan muchas veces a una alteración psíquica, que se presenta con unestado hipocondríaco-melancólico, estados de ansiedad e irritabilidad anormal.

Uno de los síntomas acompañantes más comunes es el insomnio (...). Ellos (losenfermos) se convierten en personas calladas, temen a la sociedad, buscan lasoledad y permanecen en una disposición insulsa y deprimida; suspensamientos tristes se concentran en la memoria de aquel accidente sufrido ysus consecuencias. Esta memoria es tan real y controla el pensamiento y elactuar de estos enfermos de una forma tan intensa, que al presentarse deforma tan vinculante, gobierna la totalidad de la psique de las personas, y enese sentido se podría decir que ya tiene un carácter patológico.” (Oppenheim1892. p. 123 y siguientes).

Hoy en día es sorprendente que durante casi 100 años las especialidadespsicológicas académicas germano-hablantes no hayan utilizado esta descripción,

o que incluso psiquiatras y psicoanalistas como Karl Bonhoeffer, Ernst Kretschmero Eugen Bleuler la negaron como enfermedad independiente (Fischer-Homberger1975).

La razón para que el tema haya sido negado y rechazado por tanto tiempo,seguramente no se debe a su categoría marginal para la psicología, pues sonmuchas las personas que sufren de traumas y lamentan que su vida hayaquedado dañada permanente después de un evento traumático. Más bien el temade las consecuencias de los traumas sigue siendo algo que provoca discusión.Los críticos de este tema muchas veces creen que las personas que vivieronestrés extremo o traumas, realmente sufren mucho pero que su salud mental serecupera después de algún tiempo. En los casos donde no existe reparación,puede existir otro complejo de origen, por ejemplo, enfermedades psiquiátricas,constelaciones psicodinámicas o alguna ventaja por el mantenimiento de lossíntomas.

Concluyendo esta parte del artículo se quería mostrar que al margen deaquellos que utilizan el diagnóstico del TEPT en la práctica o la investigación,existen otros colegas que mantienen ciertas discrepancias al respecto.Considerando las críticas, que no se deberían minimizar, es necesario promover


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una sensibilización respecto a los alcances de la terapia del trauma o lainvestigación sobre el TEPT, la cual por lo menos debería indicar que la discusión

aún sigue vigente.

Patologías postraumáticas – la diferenciación de la psicotraumatología

Como resulta de las secciones anteriores, la definición de un hecho traumáticoposiblemente sea un constructo útil. Además hay que considerar lo siguiente: lasexperiencias traumáticas tienen una gran importancia no solamente en eldesarrollo del TEPT sino también de otras enfermedades mentales. En las otrasenfermedades mentales muchas veces su posible rol causal es menos evidente que en el TEPT. Hechos traumáticos sufridos en tiempos de la primera infanciapredisponen generalmente el desarrollo de enfermedades mentales. Personas con

estos antecedentes muchas veces sufren de varias enfermedades mentales queles causan mayores molestias que los indicadores del TEPT. Por supuesto,algunos hechos traumáticos le pueden ocurrir a una persona en otra fase de suvida y causar un TEPT. En estos casos muchas veces el TEPT tiene prioridad y sediagnostica primero, mientras que al mismo tiempo se pueden cumplir también losindicadores de una o varias enfermedades.

El prototipo de las patologías postraumáticas sin duda es el TEPT. Actualmente se ha definido como un modelo de cambios típicos conductuales,cognitivos, emocionales y biológicos. Desde su primera descripción se harealizado una gran cantidad de estudios que han ayudado a probar la coherencia,o bien, la consistencia interna de tal trastorno y su confiabilidad y validez (véaseresumen en Horowitz 1997). Con estos estudios se pudo confirmar que es unaenfermedad que necesita tratamiento médico cuando existe una cantidad definidade síntomas de varios ámbitos de funcionamiento, independientemente de si latraumatización de las víctimas fue causada por actos de guerra, catástrofe natural,delincuencia o violación sexual. La descripción del TEPT como efecto psíquico alargo plazo debido a eventos que producen estrés extremo, se puede entendercomo el descubrimiento de un camino final común (commun final pathway) dediferentes cuadros patológicos.

Por otra parte, existen dos cuestionamientos que es necesario considerar:1) Si las consecuencias de monotraumas, los cuales son traumas únicos

producidos por una catástrofe natural, accidente, agresión criminal, entre otros,son diferenciables de las consecuencias de traumas acumulativos o crónicoscomo abuso sexual, tortura o cautiverio, etc. y 2) si otros sucesos graves otraumatizantes como eventos tristes, divorcios, perdida súbita del trabajo, etc.,pueden causar enfermedades mentales similares al TEPT en algunas víctimas.Uno de los “nuevos diagnósticos” ya establecidos en los índices de clasificación deenfermedades, es la reacción por estrés agudo (CIE F 43.1), que hoy en día se veclaramente diferenciado del TEPT por sus síntomas y el método de la terapia


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(para profundizar lea el libro de Bengel del 2004 sobre la reacción por estrésagudo).

La diferencia entre mono y multitrauma – antes llamado trauma tipo-I- ytipo-II ( según Terr 1989) – y sus distintos efectos, se encuentra cada vez máspresentes en la literatura terapéutica (Boos 2005; Reddemann 2004; Sachsse2004; Zöllner et al. 2005). Se cree que las características clásicas del TEPT conintrusiones, conducta evitativa e hipersensibilidad se asocian con un monotrauma,mientras que enfermedades más complejos, como el trastorno de estrés agudo sinespecificar (DESNOS), son efectos típicos de un multitrauma o un trauma crónico.Probablemente existe un amplio ámbito de coincidencias entre las dos formas, asíque en el futuro es probable que se siga hablando de diversas coincidencias, perotambién de importantes diferencias.

Los cambios psíquicos del DESNOS o del TEPT complejo, van más allá dela figura clínica del TEPT clásico. Se menciona la regulación defectuosa de laconducta, actitud de auto-daño o suicida, problemas en la organización derelaciones interpersonales, déficit en atención y conciencia incluyendo conductadisocial, mutaciones de personalidad y cambios en los sistemas de las prioridadespersonales (véase capítulo 13 de Van der Hart et al. en este libro). En el CIE-10 sedescribe el diagnostico aproximado de un “cambio de personalidad postraumáticopermanente (F 62.0)”, pero para esto último, al contrario del DESNOS, todavía noexisten estudios científicos.

Las consecuencias del trauma después de multitraumas o traumas crónicaso bien de DESNOS tienen mayor relevancia en el ámbito terapéutico. La terapia

clínica para el trauma considera casi exclusivamente a pacientes con estossíntomas más amplios. Por la complejidad de esta enfermedad, otras técnicasterapéuticas obtuvieron una regular importancia, en especial aquellas queconsideraron la disposición de los pacientes hacia la disociación. Es por esto quealgunos enfoques teóricos están basados de manera explícita en el problema de ladisociación en personas traumatizadas (véase también Van der Hart et al. En estelibro). Por otro lado, en la terapia ambulatoria del trauma, los pacientes conmultitrauma siguen siendo la mayoría. Para ellos afortunadamente existenavances terapéuticos, los cuales vamos a describir en detalle en este libro, y espor ello que el tratamiento del TEPT en monotraumas hoy en día se considera unéxito dentro de la psicoterapia.

Al inicio de este capítulo ya se mencionó otra línea de desarrollo: ladescripción de otras patologías postraumáticas. Una de estas es el Trastorno de

Adaptación y el Duelo Complicado, que hasta el momento se han dejado de ladodentro de la clasificación y descripción de las enfermedades mentales. El duelocomplicado se entiende como un perjuicio grave y permanente sobre la saludmental después de la muerte de una persona con la cual se mantiene un vínculoestrecho. Pero el diagnóstico todavía no forma parte de los sistemas usuales declasificación. Por otro lado, varios autores o grupos de clínicos profesionales


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postraumático (Posttraumatic Growth Scala) – considera los cambios positivos enlos siguientes ámbitos: apreciación más intensa de la vida, relaciones personales

más intensas, percatación de esfuerzos propios, descubrimiento de nuevasposibilidades y el surgimiento de una conciencia más espiritual. Todavía no sepudo aclarar si estas disposiciones son independientes de la sintomatología deltrauma, si la maduración postraumática es un proceso útil y conveniente en unaetapa o fase particular de la terapia, o si se trata de una ilusión defensiva(Maercker y Zöllner 2004; Rosner y Powell, en estado de impresión). Lasinvestigaciones se encuentran en una etapa inicial. Resumiendo se puede decirque éste también es un tema novedoso y prometedor.

Actualmente, la psicoterapia del TEPT ha logrado diferenciarse y al mismotiempo ha desarrollado nuevas aproximaciones respecto de otros ámbitosrelacionados. Pero también las investigaciones sobre las consecuencias del

trauma o estrés extremo han logrado muchos avances provechosos durante losúltimos años. Uno de los aspectos más fascinantes de estos tipos de investigacióny del modelo diagnóstico vigente es la investigación biológica sobre el TEPT.

¿Qué sabemos sobre las condiciones de origen y mantenimiento del TEPT?

Volvemos al prototipo de las patologías postraumáticas, el TEPT. Más adelante sehabía mencionado como comentario crítico, que sería absolutamente inusualnombrar como factor determinante solamente al hecho traumático, pues esto iríaen contra de los conocimientos de la psicología, la psiquiatría y la psicosomática.No es el hecho dañino en sí el que provoca la enfermedad mental. A excepción delos traumas extremos, como tortura grave o el ser testigo de un homicidio cruel deparientes (después de estos hechos un 50% o más desarrolla un TEPT), entre el7% y 15% de las víctimas de un mismo suceso catastrófico (como por ejemplo elderrumbe del World Trade Center) reaccionan con un TEPT. Aproximadamente 8o 9 de 10 personas no desarrollan ningún trastorno ni necesitan apoyo terapéutico.El TEPT se produce en función de las características personales y de interacciónde cada individuo. Generalmente solo una minoría de las víctimas expuestas a unhecho nocivo desarrolla un trauma persistente, a través de una reacción intensade estrés biopsicosocial que no logra disminuir. Los factores fundamentales delcuadro dependen del observador o de las teorías o modelos que se utilizan. Porejemplo, los psicólogos orientados a la teoría del comportamiento centran suatención en la dimensión del condicionamiento de miedo, mientras que loscientíficos orientados por la teoría psicoanalítica se encargan de lasvulnerabilidades específicas como el tipo de apego y vínculo. En lasinvestigaciones epidemiológicas se examinaron otros factores adicionales como laedad al momento del trauma, el sexo y el nivel de inteligencia. Cuando la cantidadde los factores influyentes se incrementaron, fue muy útil clasificarlos en factorespre traumáticos (antes del trauma), peri traumáticos (durante y alrededor deltrauma) y postraumáticos (después del hecho traumático) (Resick 2003). Si bien


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es cierto que algunas investigaciones empíricas pueden variar ampliamente encalidad y valor informativo (por ejemplo la poca eficacia de los datos sobre

factores pre traumáticos recogidos con posterioridad) ahora se cuenta con unagran cantidad de resultados informativos (véase Butollo y Hagl 2003; Resick2003).

La investigación básica –no solamente relacionada al TEPT sino también aotras enfermedades mentales – demostró que el mejor camino es usar métodos deanálisis avanzados y diferenciados, por ejemplo meta-análisis, antes de hacerdeclaraciones amplias. De otro modo estaríamos deduciendo resultados deinvestigaciones singulares o únicas: “se demostró el condicionamiento de miedoen el TEPT” – entonces se consideraría a dicho fenómeno como el proceso centralque explica el origen del TEPT. El meta-análisis más amplio sobre las condicionesde origen y mantenimiento del TEPT fue llevado a cabo por Andrews, Valentine y

Brewin (2000). Se llevó a cabo una recopilación de 49 estudios independientes yaunque existían y siguen existiendo muchos más estudios (p.ej. no seconsideraron estudios de otro idioma que no fuera el inglés), el total de poblaciónestudiada fue de 13653 personas traumatizadas. Lamentablemente en este meta-análisis solamente se investigó una cantidad de factores relativamente baja,porque para la determinación de los factores correspondientes deberían tomarseen cuenta más que una sola investigación básica. Es por eso que faltan algunasvariables conceptuales interesantes, como la teoría del apego, por ejemplo.

El grafico 1.1 muestra las así llamadas intensidades de efecto quemanifiestan la influencia de algunas variables investigadas en el desarrollo de un

TEPT. Para evaluar estas intensidades de efecto se estableció la siguienteconvención para evaluar los valores límite según Jacob Cohen: efectos < 0,2 seconsideran leves, efectos entre 0,2 y 0,8 se consideran moderados y efectos > 0,8se consideran fuertes. Independientes de la dimensión del efecto existen lahomogeneidad (es decir si los efectos en todos los estudios muestran la mismatendencia) y la significancia estadística y clínica. Por lo tanto, los efectos levestambién pueden ser parte de resultados válidos de una investigación.


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Grafico 1.1 factores de riesgo para el síndrome de estrés postraumático (segúnBrewin 2003).

Las primeras siete columnas desde el lado izquierdo representan factorespretraumáticos, entre ellos los más importantes son una “infancia difícil” y un

“consiente intelectual bajo”. La infancia desfavorable tanto en el TEPT comotambién en otras enfermedades mentales tiene un rol fundamental. Un cocienteintelectual bajo presente antes y después del trauma determina cuan flexibles sonlas víctimas para hacer uso de coping o la capacidad para transformar el hechotraumático de forma cognitiva, intelectual o espiritual.

Resulta interesante ver la columna 8 “gravedad del trauma”. Su tamaño sediferencia significativamente de los dos factores pretraumáticos mencionadosanteriormente. De acuerdo con los expertos, la gravedad del trauma en sí noindica la gravedad de la enfermedad consecuente. Incluso de las personas quesufrieron tortura grave o han sido testigos de homicidio de parientes casi el 50%no llega a desarrollar un TEPT.

Las dos últimas columnas indican factores postraumáticos de influencia omejor dicho factores de mantenimiento. Estos tienen la mayor influenciacuantitativa al origen del TEPT. Tanto la falta de apoyo social como también elestrés y la carga consecuente tienen más importancia que todos los otros factoresrespecto del mantenimiento y la cronicidad del TEPT. Aquellas víctimas de untrauma cuyas experiencias dolorosas no tienen oportunidad de expresar o queviven con temor porque consideran que podría volver a ocurrir, les resulta difícilrecuperarse y sufren muchas veces del TEPT durante el resto de sus vidas.

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Actualmente, gracias a estudios empíricos se pudo probar que como parte delapoyo social necesario para la recuperación, también se requiere el aprecio y el

reconocimiento explícito como víctima o sobreviviente (Maercker y Müller 2004).La meta-análisis presentada muestra la importancia respecto de las

vulnerabilidades, la gravedad del trauma y los factores de mantenimiento para elTEPT, pero no puede explicar los síntomas y fenómenos de las patologíaspostraumáticas. Para eso se necesita conceptos y modelos psicopatológicosespecíficos que analizan a fondo los cambios que experimentan las víctimas.

Memoria del trauma

La forma de cómo se almacena el hecho traumático en la memoria es un

proceso clave en la dinámica de la adquisición de un trauma. Si se juntan losresultados de varios estudios se puede señalar que el trauma se almacenamediante diversos mecanismos, en diferentes sistemas de la memoria. En lamemoria implícita la información se conserva de forma adecuada, pero en lamemoria explícita el proceso es deficitario. La mayoría de las consecuencias delTEPT tienen su origen en la disociación de la memoria implícita y explícita deltrauma (Van der Kolk y Fisler 1995).

Desde los años 1980 la psicología diferencia entre la memoria explícita eimplícita (Grawe 2004). Anteriormente se definió generalmente como memoriadeclarativa (también episódica) y memoria no-declarativa (o procedural). Ladiferenciación en un modo funcional explícito e implícito no solamente se refiere a

la memoria sino también a las percepciones, la regulación de emociones, elaprendizaje, entre otros. Todas estas funciones pueden transcurrir de formaexplícita, es decir con participación de la conciencia, con atención focalizada, concontrol intencionado y con la sensación de que es uno mismo el que experimentalo hechos del momento. El modo funcional implícito está directamente relacionadocon las modalidades sensoriales y no con la conciencia y la atención. Losprocesos implícitos generalmente no pueden ser controlados intencionadamente,son difíciles de cambiar y muchas veces funcionan solamente a través deconstantes repeticiones de las experiencias de aprendizaje nuevas. Los procesosque llegan a ser conscientes tienen una naturaleza aproximativa e imprecisa, nopueden ser comunicados lingüísticamente por lo cual al principio se los denominó

procesos no-declarativos.Recordar las experiencias dolorosas de forma intrusiva manifiesta las

cualidades que caracterizan a la memoria implícita: se viven impresionessensoriales como si pasaran en el momento presente y no como si fueranmemorias de hechos pasados. Así se viven las sensaciones y reacciones físicasde forma directa. El revivir las experiencias puede ser consecuencia de variosestímulos diferentes que por casualidad han sido relacionados con el trauma (hansido condicionados), pero que no guardan una relación realmente importante con


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el trauma. Ehlers (1999) describió cómo estas memorias aversivas y percibidascomo si fueran actuales, se encuentran en contraste con la dificultad que tienen

los pacientes del TEPT de recordar intencionadamente el hecho traumático demanera completa.

Las personas que desarrollan un TEPT tienen problemas al recordar estoscontenidos de la memoria relacionados al trauma. No es solamente que noquieren recordar lo vivido mientras tratan de evitar o reprimir estos eventos, sinoque al igual que otras personas que no sufren de TEPT pero que han estadoexpuestas a experiencias similares, les resulta una tarea difícil y desafiante. En elcaso de las personas con TEPT no se almacenan los hechos inmediatos delhecho traumático dentro de la memoria explícita autobiográfica. Ehlers (1999)describió que en caso del TEPT la memoria del trauma no está elaborada (dotadade significado), ni integrada adecuadamente en su contexto respecto del tiempo,

lugar, informaciones anteriores y posteriores y otras memorias autobiográficas.Por ello, el modo de recordar de manera lingüística y semántica es relativamenteinferior, la memoria resultante no tiene contexto temporal (“calidad de aquí yahora”), no tiene relación alguna con informaciones posteriores (p.ej. “no memorí”) y viene provocada fácilmente por estímulos adecuados.

Éste modelo de representación dual de la memoria conformado por unsistema implícito y explícito reemplazó en gran parte los modelos uniformesanteriores de la memoria de trauma, porque el modelo dual explica mejor lavariedad de los síntomas de las patologías postraumáticas incluido los síntomasdisociativos. El modelo de la red sensorial del miedo de Foa y Kozak (1986), que

asume que los hechos vividos conscientemente con emociones y sensacionesfísicas están almacenados en una red única, por sí solo no podía explicar ladisociación.

El nuevo modelo es más apropiado para los resultados neurobiológicos. Losmodelos neurobiológicos de las patologías postraumáticas centran su atenciónsobre la amígdala y el hipocampo. La amígdala es una suerte de primera puertapara los estímulos aversivos (p.ej. peligros, susto). Un hecho traumático es unestímulo adverso de extrema intensidad, que puede causar una fuerte reacción enla amígdala que provoca un condicionamiento hacia los estímulos visuales,acústicos y otros estímulos sensoriales relacionados con el hecho difícil de borrar.Estas huellas de memoria gravadas en la amígdala posteriormente se activan

fácilmente – y precisamente en el modo de memoria implícita, es decir con calidadde aquí y ahora sin integración con la memoria (explícita) autobiográfica. Al mismotiempo el hipocampo no puede ejecutar adecuadamente su labor normal en laconsolidación de la memoria explícita –con autoconciencia y atención voluntaria – por varias razones: el flujo de información desde la amígdala no funciona y sufuncionamiento se ve distorsionado por una intensa descarga de hormones deestrés. La literatura indica que el hipocampo de las personas traumatizadas (deforma crónica) tiende a reducirse y continúa la discusión sobre si un hipocampo


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chico desde el nacimiento puede ser un factor de riesgo fundamental para eldesarrollo del TEPT (véase Cap. 2) – es fácil imaginar que en ambos casos la

integración de los hechos traumáticos en la memoria explícita se ve obstaculizada.La investigación de la memoria del trauma seguirá siendo una forma

interesante e importante de acceso a la psicotraumatología. El debate de lamemoria recuperada necesita mayores evidencias. Las diversas discrepancias ycontradicciones que surgen entre terapeutas y examinadores serán clarificadasmientras más investigaciones surjan sobre el tema. Pero si en las investigacionesno se especifica qué sistema de memoria se analiza –el implícito o el explícito – noserá posible superar estas contradicciones. Un buen ejemplo de ello es lapermanencia estable de memorias traumáticas a lo largo del tiempo. Se mostróque las memorias traumáticas están “congeladas” y que aparecen una y otra vezde la misma forma. Por otro lado, hay trabajos en los que se estudió las memorias

traumáticas en dos oportunidades dentro de un largo periodo de tiempo, los cualesmostraron que las memorias traumáticas no siempre permanecen idénticas(Brewin 2003). Una posible explicación para esto podría ser que aunque loscontenidos de los flashbacks siguen siendo los mismos, al mismo tiempo cambia yse modifica el contenido de la memoria explícita – es decir aquellos contenidosque se pueden comunicar de forma verbal.

Hacia una psicoterapia común de los trastornos postraumáticos

Curiosamente, no solo existe un consenso creciente entre los científicos sobre elorigen y las consecuencias de un trauma, sino también entre terapeutas quetrabajan con pacientes que sufren de traumas. El científico y terapeuta KlausGrawe en su último trabajo titulado neuropsicoterapia escribió: “el PTSD (TEPT) puede ser visto como un buen ejemplo de cómo, a través de una combinaciónentre la investigación psicológica y seudocientífica de las bases de los trastornos,se puede elaborar una comprensión sustentada de las conexiones del mismo, locual finalmente capacita a los terapeutas para brindar de forma flexible e individualun tratamiento concreto a base de una comprensión más profunda del trastorno encada paciente.” (Grawe 2004, página 164). Durante los últimos 20 años la terapiadel trauma ha sido parte de en un sentido positivo. Pronto se integró y adaptótécnicas terapéuticas de diferentes enfoques, por ejemplo de la hipnoterapia.También en el ámbito del tratamiento de la monotraumatización existían y existenactualmente notables protocolos de tratamiento similares, como por ejemplo el dela terapia conductual de Foa y la terapia psicodinámica de Gerson. El desarrolloposterior y la adaptación de los conocimientos básicos y del procedimientoterapéutico en este ámbito de la traumatización compleja es uno de los próximosdesafíos en el campo de la traumaterapia; especialmente cuando en laplanificación del tratamiento se trata de encontrar la mezcla oportuna entre laestabilización y la confrontación del trauma.


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Estabilización (o también control del sentimiento) y confrontación del trauma(o exposición, re-experimentación) llegaron a ser términos clave del trabajo

terapéutico, en diferentes contextos, con pacientes de TEPT. Para terminar estecapítulo se quiere tratar de establecer la relevancia de estas técnicas clave y porotro lado describir las distintas posibilidades de variación dentro de las formas deestabilización y de confrontación de traumas.

La estabilización es un factor importante para aquellos pacientes cuyoestado actual se encuentra muy afectado. En especial en los casos detraumatización múltiple, abuso sexual y otras formas de violencia crónicas. Comose sabe, esto se manifiesta a través de una reacción emocional extrema(explosión de sentimientos) dentro y fuera de una terapia o en conductasdisociales y de auto-daño.

Como fue descrito, el origen de la inestabilidad se puede encontrar en laorganización de la memoria (disposición para el flashback a través de laacumulación de la memoria implícita) y en la neurobiología (hiperactivación de laamígdala). ¿Sería más lógico para ayudar a un paciente llegar, a través detécnicas de estabilización, a un estado que facilite una labor terapéutica deconfianza, sin miedo? Grawe (2004, p. 107) resumió algunos aspectos que de unau otra forma podría concretar un consenso entre los terapeutas:

Una relación segura con un terapeuta quien muestra competencia,comprensión y compromiso personal

Proveer a los pacientes de la mayor cantidad de percepciones posibles. Presentar la situación de terapia de tal manera que puedan brotar las

habilidades y recursos positivos que aporta el paciente a la terapia Provocar la mayor cantidad de emociones positivas Aumento de las expectativas de competencia para lidiar con las

confrontaciones inminentes Practicar auto-declaraciones positivos y pensamientos de superación de

miedo, para que el paciente los pueda activar fácilmente en la situación demiedo.

Fue la terapeuta Luise Reddemann quien en las regiones de habla alemanaseñaló enfáticamente el rol de la estabilización en los pacientes que sufren

traumas y quien al mismo tiempo propuso una gran cantidad de técnicasterapéuticas de estabilización que en parte fueron bastante imaginativas (p.ej.Reddemann 2004). Por lo tanto, la estabilización según la terminología de lapsicología profunda, sirve para fortalecer al yo. Para la psicología objetal, sirvepara la creación de representatividades de objetos internos seguros y buenos.Reddemann señaló que el aprendizaje de control de emociones, en vez de laintensificación de emociones, es un aspecto central para la terapia del trauma;aunque antes muchos terapeutas no lo consideraran así. Ella escribió: “…en el


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manejo de emociones de personas traumatizadas existe un dilema. Anteriormentevarias veces hemos visto cuán desfavorable fue para las pacientes traumatizadas

que no hayamos prestado una adecuada atención a su necesidad de protecciónmanifestada en su reticencia y evitación. Al mismo tiempo, es necesario que lospacientes traumatizados –poco a poco – promuevan confianza en sí mismos y susemociones” (Reddemann 2004, p. 83).

El valor terapéutico de las técnicas de estabilización no fue reconocidodesde el principio por parte de la terapia cognitivo-conductual. Antes el centro deinterés se encontraba en la reestructuración cognitiva como proceso básico,precursor y acompañante para la confrontación del trauma (véase Maercker 2003).Más tarde y gracias al diálogo de los terapeutas, ahora sabemos que las técnicasde estabilización y reestructuración cognitiva tienen puntos de partida comunes eincluso se complementan de manera mutua. El trabajo sobre las distorsiones

cognitivas de los pacientes con un trauma es importante si se quiere avanzar, concualquier enfoque terapéutico. Por ejemplo en la percepción disfuncional de unapaciente “soy sucia; soy mala” se puede trabajar con técnicas de estabilizaciónque promuevan recursos o también con un dialogo terapéutico socrático.

Muchas veces los trabajos de reestructuración cognitiva son presentadoscomo si se tratará de asociaciones/pensamientos negativos que son cambiadospor otros positivos, o como si actitudes disfuncionales podrían ser cambiadas porotras actitudes positivas. Las técnicas de terapia eficientes promueven actitudes ycreencias más positivas, pero nada dentro de las ciencias indica que éstossimplemente reemplazan a las asociaciones negativas. Es más probable que

estas técnicas ayuden en la creación de actitudes e identidades nuevas ypositivas, facilitando el acceso de los contenidos psicológicos positivospreviamente presentes en la memoria de los sujetos, fortaleciendo conexionesentre las dificultades y las posibilidades de resolución y por el contrario debilitandola conexión entre posibles amenazas y actitudes/reacciones negativas. Losrecuerdos traumáticos o los recursos positivos pueden llegar a imponerse sobre laconciencia en el caso de una posible amenaza o el recuerdo de una amenaza enel pasado. Es la labor del terapeuta asegurar que los contenidos positivos de lamemoria se encuentren más fácilmente accesibles y por lo tanto los pacientespuedan asumir y tomar conciencia de las informaciones no deseadas queacompañan a la situación de amenaza.

Finalmente queda discutir la importancia de la confrontación del trauma.Con esto se motiva a los pacientes a que traten de rememorar detalladamente elhecho traumático. Las dos primeras formas de terapia, cuya eficiencia ha sidocomprobada bajo estrictos criterios de las ciencias naturales, son la ExposiciónProlongada según Foa y la terapia EMDR según Shapiro. Dentro de laconfrontación del trauma los dos métodos usan la mentalización del trauma comoparte fundamental, aunque los pacientes en su mayoría la rechazan de maneraespontánea al principio. Durante los últimos años se pudo mostrar (Maercker


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2003, 2006) que diferentes técnicas de exposición al trauma son útiles y puedenser eficientes en un plan completo de terapia. Algunas de ellas son la terapia

sobre revisión de vida para personas de la tercera edad, la terapia de exposiciónnarrativa, la re-experimentación como parte de la terapia cognitiva según Ehler yClark o la exposición dialogal según Butollo –con respecto a los primeros existendiligentes pruebas de eficiencia.

La mentalización del trauma con ayuda del terapeuta sirve para que losrecuerdos traumáticos no se relacionen con emociones que sometan o perturben alas personas que los padecen, para así poder disminuir el estrés traumático. Hayque resaltar las técnicas de confrontación de la re-traumatización, porque losprimeros sirven para un efecto curativo favorable, facilitan al paciente unatransformación de la memoria del trauma y tienen lugar dentro de un contextosostenible. Por otro lado, la re-traumatización implica procedimientos que

solamente cargan emocionalmente a los pacientes sin procurar un alivio sostenidoy persistente. En el caso más grave pueden provocar un empeoramientoconstante, debido a la falta de posibilidades de estabilización emocional de laspersonas traumatizadas. En una forma menos nociva permite una reactualizacióndel trauma, la cual la persona puede superar por sí misma, pero que a corto plazoes posible que provoque un empeoramiento. Las re-traumatizaciones puedenresultar por ejemplo de consultas diagnósticas profundas, interrogatorios policialesrealizados desfavorablemente o entrevistas con periodistas sensacionalistas, quesolamente se centran en la tragedia.

Resumen

A pesar de las críticas predominan los aspectos positivos del diagnóstico delTEPT.

Actualmente existe una diferenciación dentro del ámbito de las patologíaspostraumáticas.

Después de sobrevivir a un hecho traumático, las condiciones de vida y elapoyo social son los factores que contribuyen a la formación o almantenimiento del TEPT.

El modelo de una representación dual de la memoria con un sistema explícito y

un sistema implícito, indica un mejor ajuste con los resultados neurobiológicosactuales y los síntomas de un TEPT. La Terapia de trauma integra métodos y contiene factores de estabilización y

confrontación, adaptados a la situación de vida y las necesidades del paciente.


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É É Á Ó

trastorno por estres postraumatico maercker rosner

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