trastorno de la personalidad y terapia ocupacional ii

El trastorno grave de la personalidad

“PATOLOGIA” DE LA

IDENTIDAD

Señales de alerta para considerar un posible diagnóstico de TP en lugar de un T. del Eje I

El paciente no cumple criterios temporales.

El paciente presenta síntomas egosintónicos.

El paciente ha tenido un considerable número de cambios de tratamiento debido a una pobre o nula respuesta a los mismos.

El paciente difícilmente presenta en su historia personal evidencia sólida de funcionamiento autónomo previa al inicio de la descompensación clínica.

El paciente presenta discurso dirigido a proyectar responsabilidad de lo que le pasa en los demás, “discurso tepero”.

Aspectos compartidos por todos los TP

Identidad precaria: una importante deficiencia en funcionamiento autónomo, autodirigido.

Problemática grave de autorregulación emocional: Dificultad del sujeto a continuar funcionando bajo

una estimulación fuerte, o prolongada o recurrente, sin que se disparen sus mecanismos de protección.

Elevada dependencia de mecanismos defensivos para protegerse de un defecto o exceso de estimulación.

Rigidez mental y conductual que pueden ser causa de empobrecimiento o deterioro progresivo.

Definición “operativa” de TP con Grave disfuncionalidad

Problemática de autorregulación en todos los TP :

Identidad precaria inferida mediante: Alta puntuación en psicoticismo-EPQ. Perfiles-MMPI relacionados con alineación, alexitimia y poca capacidad

introspectiva. Criterios entrevista IPDE / SCID-II.

Importante reactividad al ambiente con con altas puntuaciones en: ansiedad STAI rasgo-estado neroticismo-EPQ Impulsividad-EI (Plutchick) Riesgo suicida-RS (Plutchick) Elevada dependencia de conductas de escape:

Rigidez mental y conductual que pueden causar empobrecimiento progresivo:

Bajo nivel de funcionalidad EEAG (30-50). Resistencia al cambio: ttos probados, abuso de urgencias,ingresos,

etc.

1. Aparece una correlación positiva estadísticamente significativa entre :

Impulsividad y Psicoticismo (p=0’021) Impulsividad y Neuroticismo (p=0’014) Impulsividad y Ansiedad Rasgo (p=0’002)

2. Según estos resultados por debajo del punto de corte del EI (20), los sujetos más obsesivos se separarían de los sujetos más impulsivos. Pero por encima, los extremos se aproximarían: a mayor impulsividad mayor rigidez es decir mayor nivel de psicoticismo ( EPQ ) y mayor ansiedad rasgo-estado.

En los tres clusters, los TP presentan elevados niveles de ansiedad-rasgo (rituales/obsesiones-NE), impulsividad (auto/heteroagresividad), riesgo suicida, psicoticismo y abuso de conductas adictivas.

En los tres clusters, los TP con grave disfuncionalidad podrían incurrir en conductas extremas (típicas de los TP límites) en situaciones de importante presión ambiental.

¿ El TP límite es categoría diagnóstica o criterio?

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (TP) CON GRAVE DISFUNCIONALIDADCarmen Facal Alexanco, Laura Xuclà García, Marta Quesada Franco, José Ramón Bellido Mainar, Iolanda Batalla Llordes, Andrés Martín Gracia, Josep Pifarré ParaderoHospital de Día Psiquiatrico de Adultos. Servicio de Salud Mental y drogodependencias. GSS. Hospital Santa María, Lleida.

Continum Personalidad- Trastorno de la Personalidad

Tabla 1: Continum Personalidad adaptada-Trastorno de la personalidad

Personalidad adaptada Trastorno de la personalidad

VARIABILIDADDELREPERTORIOCONDUCTUAl

Dispone de variadas y flexibles estrategias de afrontamiento del estrés.

Utiliza las mínimas estrategias una y otra vez con variaciones mínimas, haciéndose más vulnerable al estrés.

POBREZA DEL REPERTORIOCONDUCTAL

ELASTICIDADCONDUCTAL

Es flexible en relación al rol que desempeña, sabe cuando debe tomar la iniciativa y cuando adaptarse a lo que el entorno dispone.

Posee pocas estrategias y conductas alternativas y las utiliza en circunstancias para las que no encajan.

RIGIDEZCONDUCTAL

CALIDAD DE VIDA Y

FUNCIONALIDAD

Es capaz de aprender nuevas estrategias y más adaptativas proporcionándole una calidad de vida.

Los repertorios conductuales desadaptativos dominan su vida repitiéndose las situaciones de fracaso que le ocasionan un malestar significativo.

INCAPACIDAD FUNCIONAL Y MALESTARSIGNIFICATIVO

¿Cuándo les preguntamos

que nos dicen”

“Emma”. Diamantes en bruto II. Doleres Mosquera. Ed. Pleyades

“…….soy un misterio para mi misma, un secreto que me aterra descubrir….”

“….a veces siento que estoy en una pelicula en la cual ni siquiera soy la protagonista …….a veces me siento extraña al resto del mundo, incluso invisible.”

Prevalencia TPL - TP Grave Disfuncionalidad

Entre un 1,1 y el 4,6%. Media = 2% (el doble que en la Esquizofrenia).

Hasta 120.000 pueden sufrir un TPL (Cat - Salut año 2000 = 936 pacientes TPL en CSM-IJ / CSM-A).

70% algún intento suicidio, 50% repetirá varias veces,10% suicidio consumado.

(Estudio del APA -1994 y Mattia i Zimmerman del 2001)

EVALUACIÓN DE LOS RASGOS DE PERSONALIDAD Los resultados pueden quedar sesgados,

en función del estado clínico del paciente y su capacidad de introspección.

Cualidades como la empatía, tolerancia a la frustración, etc., son difíciles de medir.

Entrevista estructura, pruebas cualitativas y observación en las dinámicas de grupo, familia y profesionales.

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL HOSPITAL DE DÍA DE LLEIDA.

EI (R. Plutchicik): evaluar conductas impulsivas. RS (Idem): evaluar el riesgo de conductas suicidas. STAI: Inventario de ansiedad. EPQ-A: evalúa tres dimensiones, neuroticismo, introversión-

extroversión y psicoticismo BDI: Inventario de Depresión, “termometro emocional”

IPDE: Entrevista y cuestionario de screening. MMPI: 556 enunciados de autorreferencia y sale un

perfil de personalidad de 10 dimensiones. Entrevista Histórica del Funcionamiento

Ocupacional. Entrevista del Rol de Trabajador. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) Escala autoaplicada de Adaptación Social (SSAS) Listado de Roles ocupacionales.

Inventario Multifásico de Personalidad de Minnnesota (MMPI)

Escala 1 Hipocondría.

Escala 2 Depresión

Escala 3 Histeria

Escala 4 Desviación Psicopática

Escala 5 Masculinidad-Feminidad

Escala 6 Paranoia

Escala 7 Neurosis obsesiva compulsiva

Escala 8 Esquizofrenia

2-7-8 Funcionamiento esquizotípico

2-8 Inmadurez, poca tolerancia a la frustración, rabia, impulsividad, poca capacidad de introspección

8-7 Sentimientos crónicos de inseguridad, carecen de experiencias socializantes, carecen de defensas

Inventario Clínico Multiaxial de Millon- III ( MCMI-III)

• 175 Items que cubren el Eje I y el Eje II del DSM-IV

• Incluye la personalidad sádica y masoquista

¿Qué implica trabajar desde el

Paradigma de la

Funcionalidad?

Dejemos de hablar de,,,,,,,,,

Enfermedad, limitaciones, dificultades, trastorno, etc.

Comencemos a hablar de………

Capacidades

Logros

RescatarPotencialidades

Oportunidades

Esperanza

Un espacio, un encuentro, para trabajar como resolver “lo

cotidiano”

1. Funcionalidad, trastorno de la personalidad y terapia ocupacional.

“..los rasgos de personalidad solo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.”

“….malestar subjetivo o grado de deterioro sociolaboral o de otras areas de las actividades del individuo”

Antes de emitir el diagnostico de TP, necesitamos “radiografiar” longitudinalmente el grado de disfunción

Westen & clbs (1998) Limitations of Axis II in diganosing personalitu patohology in clinical práctice. American Journal o Psychiatry, 155,1767-1771.

Evaluación funcional de la personalidad compatible con los modelos actuales


Eje I: Enfermedades psiquiátricas

Eje II: Personalidad

Eje III: Enfermedades médicas

Eje IV: Problemas psicosociales

Eje V: Funcionalidad

Paradójicamente apenas realiza una descripción del concepto de funcionalidad

Escala de la Evaluación de la Actividad Global (EEAG)


ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*

100......91

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

90......81

Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

80......71

Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70......61

Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60......51

Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

50......41

Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40......31

Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

30......21

La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

20......11

Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).

10......1

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

0 Información inadecuada


ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*

100......91

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

90......81

80......71

70......61

60......51

50......41

Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40......31

30......21

20......11

10......1

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

0 Información inadecuada


Cuáles son las habilidades de la persona que intervienen en la función ocupacional

Dimensión ocupacional del entorno y la interacción con la persona

Herramientas validadas que nos permiten “observar” y “radiografiar” la función/disfunción ocupacional con todos sus componentes

Procesos “internos” de la elección y sostenimiento de la ocupación

Funcionalidad Funcionalidad = Equilibrio entre áreas + significado interno + maximizar habilidades + minimizar limitaciones + identificar oportunidades y amenazas en el entorno.


Entrevista Histórica de Desempeño Ocupacional segunda versión (OPH-II) (Kielhofner y col., 1998) (Estudio de validación por Kielhofner y col., 2001)

Mide: valores, intereses y confianza personal y proyección de futuro en relación a roles ocupacionales.

Mide: grado de sostenimiento un patrón ocupacional adaptativo

Mide: el impacto del entorno en la ocupación de la persona

2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados

Identidad ocupacional es contestarse a preguntas tan cotidianas como:

¿a que hora me levantare hoy? ¿Por qué trabajo? ¿Y porque de terapeuta ocupacional? ¿Soy un buen amigo? ¿Me gusta ir al gimnasio?..........Poder decirse que

soy:


¿Por qué no pueden configurar la identidad ocupacional?.

ELECCIÓN

EXPERIMENTACIÓN

INTERPRETACIÓN

Sostener el “hacer” = Identidad +Competencia

ANTICIPACIÓN

IDENTIDAD OCUPACIONAL

“Identificar” (palabra íntimamente ligada al concepto identidad) mi eficacia en el hacer.

“Identificar” las actividades que uno encuentra interesantes y satisfactorias.

“Identificar” cuáles son sus roles. “Identificar” lo que uno se siente obligado a

hacer y lo que es prioritario, es decir, importante.

“Identificar” las rutinas familiares de la vida. “Identificar” las oportunidades y las

dificultades que me provee el entorno.

PASADO

FUTURO

Volición“ ¿A que hora me levantaré hoy?, ¿por qué voy a trabajar? ¿para qué me sirve el gimnasio?, ¿soy un buen amigo?, etc...”

SOY UN FRACASADO “OCUPACIONAL”

“ Siempre hago lo mismo, lo empezaré con muchas ganas para luego abandonarlo”

“ Si dicen que esta bien hecho, yo no entiendo porqué, ni tampoco sé para que me sirve esta actividad, tampoco es para tanto”

“ No se si me aburriré, me divertirá o me ayudará para algo, siempre es igual”

¿Cómo se defiende ante la sensación de fracaso?

IDEALIZANDO VALORES EXTERNOS, PROYECTOS DE VIDA AJENOS A ÉL

DEVALUANDO VALORES EXTERNOS, PROYECTOS DE VIDA AJENOS A ÉL

EXPLORANDO DE MANERA “ADICTIVA” POR LA BÚSQUEDA DE LA “PIEDRA FILOSOFAL” SIN DAR TIEMPO A LA EMERGENCIA Y CONSOLIDACIÓN DE SUS HABILIDADES Y POTENCILIDADES.

CONSECUENCIAS

AUSENCIA DE UNA ESCALA DE VALORES INTERNOS; “¿para qué ocuparse?”, “¿para qué tener metas ocupacionales/vida?

SENTIDO DE LA OBLIGACIÓN Y DEL COMPROMISO, seriamente DAÑADOS

¿ Y QUÉ OCURRE CON LA BÚSQUEDA DEL DISFRUTE?

En un primer momento su capacidad discriminatoria es excelente

TOLERANCIA• FRUSTRACIÓN

• RUTINA

CONCLUYE: “ Solamente los estímulos muy intensos me hacen disfrutar

intensamente y no sentirme aburrida”

¿Qué alternativas tienen?

CONDUCTAS DE ESCAPE: autolesiones, conductas de riesgo, etc.

LOCUS DE CONTROL EXTERNO EXTREMO

¿Qué nos trasmiten de su identidad ocupacional?

“una narrativa de vida ocupacional “trágica” donde sus distintas historias ocupacionales carecen de importancia y de sentido y su

relación a través del pasado, presente y futuro está tan escindida que su narrativa de vida le impide anticipar un proyecto de vida

significativo”

vacío

HABITUACIÓHABITUACIÓNN

ESFUERZO

ABURRIMIENTO

IMPORTANCIA

NOVEDAD

FRUSTRACIÓN

MAPA DE HÁBITOS

PREHABITOS ¿Cuál es su estilo personal?

ROLESIDENTIFICARNOS CON EL ROL OCUPACIONAL: “soy Terapeuta Ocupacional”

¿Qué necesitamos?

INTROSPECCIÓN: comparar las “obligaciones” con mis intereses, valores, habilidades y deseos.

EMPATÍA: para “entender” las obligaciones a tráves del otro

EJECUCIÓN

HABILIDADES EMOCIONALES

Autoconocimiento

Autocontrol

Automotivación

Empatía

Habilidades Sociales

DESTRUCTIVO: repetición del ciclo

Paradigma del DESCONTROL por la falta de aceptación

ADICCIÓN del refuerzo externo

No sabe quién es él = 0

“se defienden” y se “agarran desesperadamente” para evitar el rechazo: Pasividad y Agresividad extrema.

“FARSA”

EJECUCIÓNEJECUCIÓN

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE UN PROYECTO OCUPACIONAL

AUSENCIA DE REFERENTES

INTERNOS

No sabe seleccionar qué información es

RELEVANTE y qué información es ACCESORIA

METAS IRREALES, PLANIFICIÓN IRREAL

POCA TOLERANCIA A

LA RUTINA

CONDUCTA IMPULSIVA, CONDUCTA NO “EJECUTADA”

ENTORNO

“PARTITURA INDESCIFRABLE”

“MALOS”“BUENOS”

ÁREA OCUPACIONAL PRODUCTIVA

• Fracaso escolar• Poca tolerancia la frustración

• Poca tolerancia a resultados a largo y medio plazo.

• Dificultad de cambio (Rigidez)

• Inestabilidad laboral

• Dificultad en las relaciones: suspicacia, pasiva-agresiva, acting-out.

• Hábitos laborales precarios.

• Dificultad cambio de responsabilidades.

• Ausencia de actividad laboral

• Rigidez para adaptación al mundo productivo.

• Ausencia de hábitos laborales

• ROL DE ENFERMOROL DE ENFERMO..


HORARIOS

No exista una mínima RUTINA, higiene, mantenimiento del hogar, la alimentación y cuidado de la salud.Ausencia de conciencia en el

ROL DE AUTOMANEJO: medicación, cumplimiento terapéutico


Área ocupacional de Ocio

Falta de actividades de ocio estructuradas y significativas

Dificultad para reconocer “Búsqueda de sensaciones” Dificultad de

actividades significativas Dificultad para mantener adaptación a

la misma actividad los ambientes



Área ocupacional de participación social

“Categorización” R. “Fusionales”

vacío

DINÁMICA: Análisis de la Identidad Ocupacional en el caso Pilar

Evaluar la identidad ocupacional

Escala de Identidad ocupacional 1 2 3 4

Tiene metas y proyectos personales

Identifica un estilo de vida ocupacional deseado

Espera el éxito

Acepta responsabilidad

Reconoce capacidades y obligaciones

Tiene intereses

Se sintió eficaz (pasado)

Encontró significado y satisfacción en el estilo de vida (pasado)

Hizo elecciones ocupacionales (pasado)

DINÁMICA: Análisis de la Identidad Ocupacional en el caso Pilar

Evaluar la competencia ocupacional

Escala de competencia ocupacional 1 2 3 4

Mantiene un estilo de vida satisfactorio

Cumple con las expectativas de los roles

Trabaja hacia metas

Cubre los estándares de desempeño ocupacional

Organiza el tiempo para las necesidades

Cumplio con los roles (pasado)

Mantuvo hábitos (pasado)

Logro satisfacción (pasado)

INTERVENCIÓN O TRATAMIENTO

Enfermedad

Síntoma Síntoma Síntoma Síntoma

Intervención o Tratamiento

Evolución Sincrónica

3 a 5 semanas fase aguda

5 a 10 semanas fase de estabilización

De 10 semanas a 6 meses fase de consolidación

6 meses en adelante, mantenimiento

BIPOLAR


EVOLUCIÓN DIACRÓNICA

IMPREVISIBLE: Gran dificultad para prevenir.

SENSIBLE A CUALQUIER ACONTECIMIENTO EXTERNO.

EVOLUCIÓN-“grado de pendulación.

- Longitudinal


Cansado, decaído

Sentimiento de inutilidad

Miedo al abandono

Vacío

Hacerme daño

Actividad novedosa-Me siento bien

Tipo de Intervención Definición

Uso Terapéutico del YO Uso planificado por los profesionales de su personalidad, introspección, percepciones y juicios como parte del proceso terapéutico

Uso terapéutico de ocupaciones y actividades

Ocupaciones/actividades seleccionadas: Actividades ocupacionales, con propósito y métodos preparatorios

Proceso de consulta Uso de los terapeutas del conocimiento y la experiencia para colocar con el paciente a identificar problemas y soluciones eficaces, que luego son implementados principalmente por los pacientes

Proceso de educación Impartir al paciente el conocimiento y la información sobre la ocupación y la actividad.

Fuente: AOTA

¿Cómo trabajamos?

RELACIÓN TERAPEÚTICA

Capaz de ganarme la confianza del paciente

Capaz de marcar los límites y acordar claramente los objetivos y metas del tratamiento.Capaz de reconocer sus mecanismos de defensa y no dejarme manipular por ellos.

(impulsividad, devaluación, idealización, negación, proyección, racionalización..)

Tipo de Intervención Definición

Uso Terapéutico del YO Uso planificado por los profesionales de su personalidad, introspección, percepciones y juicios como parte del proceso terapéutico

Uso terapéutico de ocupaciones y actividades

Ocupaciones/actividades seleccionadas: Actividades ocupacionales, con propósito y métodos preparatorios

Proceso de consulta Uso de los terapeutas del conocimiento y la experiencia para colocar con el paciente a identificar problemas y soluciones eficaces, que luego son implementados principalmente por los pacientes

Proceso de educación Impartir al paciente el conocimiento y la información sobre la ocupación y la actividad.

Fuente: AOTA

Mecanismos de Defensa más frecuentesMecanismo

s de Defensa

Definición T.P.

Fantasía Crear vidas imaginarias y situaciones imaginarias Cluster A, B, C

Disociación O negación, sustituir los emociones desagradables por agradables

Cluster B

Aislamiento Autocontención y conducta extremadamente formal Cluster C

Proyección Los pacientes atribuyen sus propios sentimientos, de los cuales no tienen conciencia

Todos

Escisión División entre buenos y malos Cluster B y el T.P. Paranoide

Agresión Pasiva Hostilidad indirecta Cluster B y el T.P. Paranoide

“Acting Out” Acción impulsiva en vez de reconocer la emoción Cluster B y el T.P.

Identificación Proyectiva

1) Un aspecto del Yo es proyectado en otra persona. 2) la persona que proyecta su yo intenta forzar a la otra persona a identificarse con aquello que ha sido proyectado. 3) El receptor de la proyección y el proyector experimentan una sensación de “conexión”

T.P Límite

Situaciones o Ejemplos (I)

CONTEXTO: Entrevista Ocupacional

P: “A mi no me pasa nada, solamente por gritar alguna vez a mis padres, ya me tenéis aquí”.

T.O:” Existen momentos como el de ahora que te sientes como los demás.”

“¿Te has sentido vacío últimamente? ¿Te has sentido como si no importaras para nadie?”.

P: “Sí, casi siempre”........T.O: “Seguro que este miedo, esta angustia

te ha dado problemas en el trabajo”

Situación o ejemplos (II) CONTEXTO: Orientación OcupacionalP: “Me siento impotente, no se hacer nada, no sirvo para nada,

últimamente tengo ganas de hacerme daño”.T.O: “Estas desmotivado ahora piensas que no vas ha salir de esta”. “¿Sabes que llevas tres meses sin pasar por urgencias, cuando

el último año eran prácticamente cada quince días?P: Si, pero no tengo ganas de hacer nada, no podré.T.O: “Ah, entonces el problema, no estas mal, sino que te da miedo

empezar con el curso de peluquería. Esto es distinto, además es un miedo que tiene cualquier persona ante una actividad nueva y de responsabilidad”. Ya sabes que esta profesión es de las más encajaba con tus gustos y habilidades, tu mismo lo has reconocido”

P: “Si, es verdad ¿y si fallo?.T.O: El objetivo pactado cual es, ser peluquero o vencer la apatía y

empezar a construir nuevas cosas. Ya sabes que haremos un seguimiento.”

Situación o Ejemplos (III)

CONTEXTO: Actividad GrupalP1: “Atribuir tu sentido de la existencia a la importancia que

generas a los demás es un ejercicio de auto engaño y una dependencia extrema de los demás, Terapeuta te estas contradiciendo”.

T.O: “En momentos de salud, uno es capaz de protegerse ante dependencias de otras personas, pareja, padres....., pero cuando os llega el vacío, os sirve pensar en vuestras capacidades o habilidades?

P2: No, en absoluto, si estas a punto de perder el control en ti.T.O: “Pensáis que si percibís una señal de que sois importantes

para vuestros padres, pareja... Os reduciría los sentimientos de vacío”.

P2,P3....: Si, si....T.O:” P1, tal vez racionalizando en exceso estas perdiendo una

oportunidad para estas mejor en los momentos en los que NO te sientes reconocido”

RELACIÓN TERAPEÚTICA

“aunque vaya en contra de sus principios no crea que pueda confiar, ayudar, ni reformar a un sujeto antisocial. Recuerde que esa gente puede ser muy astuta y

manipuladora. No se deje engañar. Protega sus propios intereses y alejese. Si no puede apartarse de esa persona,

busque ayuda terapeútica para usted” Oldman y Morris (1995)

NORMAS MUY CLARAS, para que nos os tenga como “presa”

CUIDADO CON LA INFORMACIÓN PERSONAL

PIDE AYUDA AL EQUIPO.

NO TE ENFRENTES DIRECTAMENTE.

El trastorno Límite de la personalidad: “El Inestable”

Relación Terapéutica

Estrategias de comunicación recíproca: Compartir tus propias vivencias a la hora

de exponer las habilidades. Etiquetar nuestras propias experiencias como relevantes para las habilidades que el grupo está intentando aprender.

Modelado que responde a sus propias vulnerabilidades sin sentenciar negativamente.

Expresar la frustración propia con calidez y compromiso, modelo para la vulnerabilidad.


Estrategias de comunicación paradójica: Conducta problemática como si fuera

normal. Comportamientos disfuncionales

reaccionar con humor, con lo contrario a lo esperable. ROMPER CON LAS ATRIBUCIONES Y DESDRAMATIZAR.

El paciente vea la conducta no como algo vergonzante, sino como algo NO ADAPTATIVO.

No confundir paradoja con sensibilidad. Reunión de Buenos Días o Conclusiones.


Estrategias de Relación: Aceptación de la relación:

Enfrentarnos a tremendos silencios, falta de implicación, de constancia, de atención, hostil, poco apoyo y alta reactividad.

Una actitud no sentenciosa, el problema forma parte del proceso.

No truncar aceleradamente el conflicto y las emociones difíciles en el grupo-


Estrategias de Relación: Mejora de Relación:

CREDIBILIDAD: actividad ayudará a los SÍNTOMAS”

DEVOLUCIÓN, personal y generalizable al resto del grupo.

Respetar las confidencias, cuando un miembro del grupo está ausente, ante la ausencia de algún paciente, explicar, NO JUGAR.

NO DEJAR QUE SE SOBREPASE. NO SOBREPROTEGERLO. No lo tome como algo personal, ESTABILIDAD. “No repetir la historía de su vida” PARADIGMA DEL GRIS, mediador consigo mismo.


Estrategias de Relación: Resolución de Problemas:

Al principio derivar al terapeuta individual Atención individualizada, cerca del horario de la siguiente

actividad, lo vive como una terapia de Apoyo. Ayudar a OBSERVAR y DESCRIBIR EL PROBLEMA y CON

QUIEN LO TIENE, por las atribuciones. Proponer estrategias ante la falta de control. Abandono de la actividad: hablar directamente del

problema, negociar compromisos diarios, después semanales, consecuencias de no cumplir los compromisos: NO SOMOS POLICIAS, que proponga una alternativa o ALTA DEL H.D.

Actitud de inhibición no “vale” la indiferencia, tratar antes y después de la sesión las dificultades.

“Motín grupal”, tratarlo directamente lo perciben como que se desea más conflicto. Metodo indirecto e invitar algún paciente a “salir” de la sesión y hablarlo individualmente.

MANEJO DE CRISIS (I)

Durante la crisis. Expresar preocupación: después de que el

paciente alerte sobre los problemas de suicidio o seguridad.

Permitir que el paciente se desahogue. Evitar tomar medidas inmediatas: preguntarle

explícitamente si desean ayuda y que tipo de ayuda.

MANEJO DE LA CRISIS (II)

Tras la crisis: Efectuar un seguimiento: en el contexto de las

visitas programadas. Interpretar las razones por las que las

medidas proporcionaron alivio. Identificar la inviabilidad de depender de la

disponibilidad permanente de una ayuda externa.

MANEJO DE LA CRISIS (III) Principio de la Falsa Sumisión:

Paciente: ¿Me esta diciendo que realmente cree que es un error hospitalizarme?

Terapeuta: No si en caso contrario se mata, pero si se mantiene vivo estará mejor fuera.

Paciente: ¿Me esta diciendo que no quiere ingresarme? Terapeuta: No, por supuesto que no. Podría ser un

“suicidio” para mí, intentar impedir que un paciente con potencial suicidia como usted, ingrese en el hospital si el lo desea (traslada la acción al área de sus deseos). Es solo que no creo que sea bueno para usted. Si cometieses un intento de suicidio al salir de aquí, sería problemático para mí personalmente y profesionalmente; en realidad, podrían incluso demandarme. De modo que si me dice que va a intentar suicidarse, esta es una razón muy poderosa. Pero si se ingresa no piense que que he hecho lo que considero mejor para usted o que es porque cuido de usted. No significa ninguna de estas cosas. Yo pensaría que usted simplemente está deseando ser “adoptado”.

CONTRATO

Aspectos Prácticos: Precio, forma de pago. Fórmula de visitas. Asistencia, citas a las

que no se asiste. Manejo de la crisis

Objetivos del paciente: Introspección: comprenderse a sí

mismo. Cambio: modificar las actitudes y

las conductas desadaptativas, resolver conflictos o desarrollar nuevas formas de obtener satisfacción.

Relación: establecer nuevas capacidades para compartir, vincularse, empatizar.

Cognitiva: pensamiento racional, flexibilidad

PAPELES Y RESPONSABILIDADES

Terapeuta: escuchar, observar, guiar dirigir, responder informativamente y confrontar.

Paciente: exponer el yo y discutir la terapia

“Los terapeutas que trabajan con pacientes que tienen trastornos de la

personalidad encuentran que su trabajo a veces es frustante,

desafiante, agotador, excitante y reforzante. Esto es paralelo a cómo el paciente siente la terapia.......El darse cuenta de las similitudes en

las respuestas cognitivas, conductuales y afectivas entre los terapeutas y los pacientes puede

ayudar a fortalecer la alianza terapéutica y convertirse en el punto de inicio para mejorar los resultados

de la terapia”

Manual de Trastornos de la Personalidad. Capitulo 25: Cambios paralelos en psicoterapia para el paciente y el terapeuta. Freeman, Saxen y Yacono. Editorial Sintesis, 2004.

“...Gracias por vuestra atención” [email protected]

[email protected]

trastorno de la personalidad y terapia ocupacional ii

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