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TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E SÍFILIS: ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO E ELIMINAÇÃO
Ministério da Saúde
Brasília - DF2014
TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E SÍFILIS: ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO E ELIMINAÇÃO
Ministério da Saúde
Brasília - DF2014
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Transmissão Vertical do HIV e Sífilis: estratégias para redução e eliminação
A transmissão vertical do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) acontece pela passagem do vírus da mãe para a criança durante a gestação, o parto ou a amamentação. Sem qualquer ação profilática, o risco de que isso aconteça é de 25% a 30%. Se aplicadas todas as medidas preconizadas, a taxa de transmissão vertical do HIV seria reduzida para níveis inferiores a 2%.
A sífilis também pode ser transmitida da mãe para o filho durante a gestação. Em mulheres não tratadas, a transmissão é de 70% a 100% nas fases primária e secundária da doença. A sífilis congênita apresenta elevada mortalidade, podendo chegar a 40% das crianças infectadas.
Transmissão Vertical no Brasil
Segundo a estimativa de prevalência de HIV em parturientes, o número esperado de gestantes com HIV no Brasil é de aproximadamente 12 mil casos por ano. Em 2012, apenas 55% dos casos esperados foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). A região Nordeste apresentou o maior percentual de casos notificados em relação ao número esperado (64%); o Sul, 62%; o Sudeste, 52%; o Norte, 47%; e o Centro-Oeste, 43%, conforme o Gráfico 1.
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Gráfico 1. Número de casos de HIV em gestantes esperados e notificados segundo região de residência. Brasil, 2012.
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2007
4604
3282
959 579 (47%)
1288 (64%)
2392 (52%) 2022 (62%)
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4500
5000
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Núm
ero
Nº Estimado Nº Notificado
Fontes: MS/SVS/DATASUS/Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN); MS/SVS/
DASIS/Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC); Estudo Sentinela Parturientes 2010/2011.
No ano de 2012, foram notificados no Brasil 7.097 casos de gestantes HIV positivas, com taxa de detecção de 2,4 por 1.000 nascidos vivos. O Gráfico 2 mostra as taxas de detecção segundo unidades da federação, com destaque para o estado do Rio Grande do Sul, com taxa de detecção de 9,6 por 1.000 nascidos vivos, 4 vezes maior que a média nacional. Os estados de Santa Catarina (5,7), Amazonas (3,9), Rio de Janeiro (2,8), Roraima (2,6), Mato Grosso (2,6) e Paraná (2,5) também apresentam taxas superiores à média nacional.
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Gráfico 2. Taxa de detecção de HIV em gestantes (por 1.000 nascidos vivos) segundo Unidade da Federação. Brasil, 2012.
Fontes: MS/SVS/DATASUS/Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN); MS/SVS/
DASIS/ Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC).
No Brasil, utiliza-se a taxa de detecção de aids em menores de cinco anos de idade como indicador para monitorar a transmissão vertical do HIV. O Gráfico 3 apresenta a evolução das taxas segundo região durante o período de 2003 a 2012; observa-se que para a taxa nacional houve redução de 36% (de 5,3 para 3,4 por 100.000 habitantes), entretanto com variações regionais importantes.
Brasil = 2,4
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Gráfico 3. Taxa de detecção de aids(i) (por 100 mil habitantes) em menores de cinco anos de idade, segundo região de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 2003 a 2012.
0.0
2.0
4.0
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2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Tax
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10
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.)
Ano de diagnóstico
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte: MS/SVS/DATASUS/Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
Nota: (i) Casos de aids notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM.
Em 2012, a taxa de detecção de sífilis em gestantes foi de 5,8 por 1.000 nascidos vivos e a taxa de incidência de sífilis congênita foi de 3,9 por 1.000 nascidos vivos (Gráfico 4).
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Gráfico 4. Taxa de detecção de sífilis em gestantes (por 1.000 nascidos vivos) e taxa de incidência de sífilis congênita segundo
UF de residência. Brasil, 2013.
Fonte: MS/SVS/DATASUS/Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
Em 2013, foram registrados no SINAN 21.382 casos de sífilis em gestantes, com taxa de detecção de 7,4 por 1.000 nascidos vivos. No ano de 2013, as taxas de detecção por 1.000 nascidos vivos foram de 6,9 na região Norte, 5,3 na região Nordeste, 8,7 na região Sudeste, 7,3 na região Sul e 8,5 na região Centro-Oeste.
7,4
4,7
10
Gráfico 5. Taxa de detecção de sífilis em gestantes, por 1.000 nascidos vivos, por região e ano de notificação. Brasil, 2005 a 2013(i)
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
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2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Tax
a d
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ete
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(x
1.0
00 n
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do
s viv
os)
Ano de notificação
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e IBGE.
Nota: (i) Casos notificados no Sinan até 30/06/2013. Dados preliminares
No ano de 2013, foram notificados 13.705 casos de sífilis em menores de um ano de idade no país, com taxa de incidência de 4,7 por 1.000 nascidos vivos. No mesmo ano, as taxas de incidência por 1.000 nascidos vivos, segundo região, foram de 3,5 na região Norte, 5,3 no Nordeste, 5,1 no Sudeste, 4,1 no Sul e 3,3 no Centro-Oeste (Gráfico 6).
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Gráfico 6. Taxa de incidência de sífilis congênita em menores de um ano por região de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 2004 a 2013(i)
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2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
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Ano de notificação
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e IBGE.
Nota: (i) Casos notificados no SINAN até 30/06/2013. Dados preliminares.
Brasil no combate à Transmissão Vertical
Em 2006, o Ministério da Saúde lançou o “Pacto Pela Saúde”, que apresenta como um dos objetivos principais a redução da mortalidade materno-infantil.
No ano seguinte, o então Programa Nacional de DST/Aids/MS publicou o “Plano Operacional para a Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis”.
Em 2008, foi publicada a Portaria nº 325 GM/MS, que fixou prioridades para o “Pacto pela Vida”, incluindo a redução da mortalidade infantil e materna e o fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias.
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A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), em 2009, lançaram a “Iniciativa Regional para a Eliminação da Transmissão Vertical do HIV e da sífilis na América Latina e Caribe”. Em 2010, essa iniciativa regional se articulou ao “Plano Global para eliminação de novas infecções pelo HIV entre crianças até 2015 e manter suas mães vivas”.
Nesse mesmo ano, os estados-membros da OPAS aprovaram o “Plano de Ação para a Eliminação da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis Congênita”, estabelecendo metas para o ano de 2015: redução da taxa de transmissão do HIV para menos de 2% e da taxa de incidência de sífilis congênita para menos de 0,5 por 1.000 nascidos vivos.
Em 2011, foi instituída a Rede Cegonha, que visa assegurar à mulher uma rede de cuidados (planejamento reprodutivo e atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério) e à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis. Entre as ações do componente pré-natal da Rede Cegonha se encontram a prevenção e tratamento das DST, HIV/Aids e hepatites virais, com disponibilização de testes rápidos de sífilis e HIV.
Em 2014, a OPAS criou o Comitê Regional para Validação da Eliminação da Transmissão Materno-Infantil de HIV e Sífilis, que certificará os países que alcançarem:
• taxa de transmissão vertical do HIV ≤ 2%, ou incidência de até 0,3 casos por 1.000 nascidos vivos;
• taxa de incidência de sífilis congênita de 0,5 casos por 1.000 nascidos vivos;
• cobertura de pré-natal (pelo menos 1 consulta) ≥ 95%;
• cobertura de testagem para HIV e sífilis em gestantes ≥ 95%;
• cobertura de tratamento com ARV em gestantes HIV+ ≥ 95%; e
• cobertura de tratamento com penicilina em gestantes com sífilis ≥ 95%.
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Avanços e Perspectivas
Ampliação da testagem
A assistência pré-natal é um momento importante para diminuir a incidência da sífilis congênita e da transmissão do HIV por meio da oferta de diagnóstico precoce e tratamento adequado.
Em estudo realizado com parturientes em 2010/2011, verificou-se que aproximadamente 99% das gestantes fizeram pelo menos uma consulta de pré-natal, sendo que, dessas, 69,9% fizeram seis consultas ou mais. A cobertura de testagem para HIV no pré-natal passou de 62,3% em 2006 para 83,5% em 2010, enquanto que a de sífilis (dois testes) passou de 16,9% para 41,4%, nesse mesmo período.
Com a implantação da Rede Cegonha, houve considerável ampliação na oferta de testes rápidos de HIV e sífilis, o que implicou o aumento do diagnóstico ao longo dos anos no país.
Gráfico 7. Testes rápidos de HIV distribuídos para a Rede Cegonha, 2012 a 2014(i)
366910
782680 1047720
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2012 2013 2014
Nú
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e t
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Rede Cegonha Total
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Nota: (i) Até junho de 2014.
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Gráfico 8. Testes rápidos de sífilis distribuídos para a Rede Cegonha, 2012 a 2014(i)
292175
1386031
947915 1126235
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2262465
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2012 2013 2014
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Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Nota: (i) Até junho de 2014.
Entre 2008 e junho de 2014, conforme mostra o Gráfico 9, observou-se um aumento de 72% no número de testes de sífilis, passando-se 0,58 para 1,00 teste por gestante, o que indica que ainda há déficit quanto à norma preconizada (2 testes por gestante). Considerando o número de testes distribuídos, a relação aumenta para 1,7 testes para cada gestante. Entretanto, esse número não representa o número real de testes realizados.
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Gráfico 9. Número de testes de sífilis(i) realizados por gestante
usuária do SUS, 2008 a 2014(ii)
0.58
0.74 0.85 0.87 0.90 0.86
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2.0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Nú
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ro d
e t
est
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stan
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Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Nota: (i) Incluem VDRL e teste rápido realizados em gestantes
(ii) Até agosto de 2014.
Apesar de 98,5% das gestantes terem acesso ao pré-natal, e do aumento da detecção do HIV e sífilis em gestantes, são observadas elevadas taxas de incidência de casos de sífilis congênita e de transmissão vertical do HIV, o que aponta falhas no cuidado pré-natal. A redução da transmissão vertical do HIV e a eliminação da sífilis congênita no nosso país ainda representam um grande desafio aos gestores e aos profissionais de saúde.
Novas definições de casos de sífilis congênita
A sífilis congênita é doença de notificação compulsória nacional desde o ano de 1986; a sífilis em gestantes, desde 2005; e a sífilis adquirida, desde
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2010. A gestante HIV positiva e a criança exposta ao HIV passaram a integrar o Sistema Nacional de Vigilância em 20001.
Com o objetivo de aprimorar a vigilância epidemiológica, o Ministério da Saúde revisou a definição de casos de sífilis congênita. Entretanto, a ficha de notificação está em fase de implantação no DATASUS.
Considera-se tratamento inadequado:
• Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; ou
• Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou • Tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou • Tratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto; ou• Parceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s)
inadequadamente.
Importante
A ausência da informação de tratamento do parceiro sexual deixa de ser um dos critérios de notificação de sífilis congênita.
1 Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências.
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Caderno de Boas Práticas sobre o uso de penicilina da Atenção Básica
A administração da penicilina deve ser realizada pela equipe de enfermagem (auxiliar, técnico ou enfermeiro), médico ou farmacêutico, conforme a Portaria nº 3.161/GM/MS, de 27 de dezembro de 2011 (abaixo), que dispõe sobre a administração da penicilina nas unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e revoga a Portaria nº 156/GM/MS, de 19 de janeiro de 2006.
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O relato de boas práticas e estratégias objetiva reduzir as dificuldades para administração de penicilina na Atenção Básica. Diante disso, foram selecionados seis municípios em que 100% das equipes de saúde da família que participaram do 2º ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ) referiram administrar penicilina benzatina na Atenção Básica. Além disso, buscou-se identificar as taxas de detecção de sífilis em gestantes e de incidência de sífilis congênita para verificar se os dados são favoráveis e alinhados com os dados do PMAQ.
Comitês de Investigação da Transmissão Vertical do HIV e Sífilis
Em face de todas as medidas disponíveis para a redução da transmissão vertical do HIV e da sífilis e da continuada incidência de casos, o Ministério da Saúde recomenda a instituição de comitês de investigação de transmissão vertical nas Unidades da Federação e municípios, visando identificar falhas e subsidiar intervenções.
Para viabilizar a atuação dos comitês, foram disponibilizados instrumentos de referência, como o “Protocolo de Investigação de Casos de Transmissão Vertical”.
Rumo à eliminação
As estratégias que o país vem adotando – e, mais recentemente, com a implementação das ações da Rede Cegonha em todos os estados e seu efetivo monitoramento – têm se mostrado adequadas e apontam que o Brasil se encaminha para o alcance da metas de dupla eliminação da transmissão vertical do HIV e sífilis.
