Transfusión masivanuevas perspectivas

Federico Failach NavarroResidente de Medicina Interna

Unidad de Cuidados Intensivos CUSJD

Definiciones

Transfusión masiva (MT)

La sustitución de la volemia de sangre entera dentro de 24 Horas

La transfusión de 10 UGRE en 24 Horas

La transfusión de 20 UGRE en 24 Horas

Transfusión masiva (MT) Dinámica

La transfusión de 4 UGRE en 1 h cuando la necesidad es continua es previsible

La sustitución de 50% del volemia total de la sangre en menos de 3 -7 Horas

CHEST 2009; 136:1654–1667; Surg Clin N Am 92 (2012) 221–234

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Epidemiologia La primera causa de TM es choque

hemorrágico:TraumatismoHemorragias gastrointestinalesQuirúrgicos (electivos o emergentes)Otras causas Ginecológicas, Cx

Cardiovascular) 10% traumatismo militar; 3-5%

traumatismo civil

Epidemiologia Mortalidad asociada a TM:

39% TM vs 1% T P<0.001 29% TM vs 7% T

Factores de riesgo asociados:Hb < 11GrINR > 1.5 Traumatismo penetranteFC >105 LPM; HTO < 32%; PAS < 110 mmHg; PH

< 7,25 Escala de severidad : ABC

Mecanismo penetrante; hipotensión; taquicardia; hemoperitoneo por Ultrasonido (S: 75% E: 86% )

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Objetivo del tratamiento

HEMORRAGIA AGUDA Y CHOQUE HEMORRAGICO

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DETENER LA HEMORRAGIA

TRANSFUSION SANGUINEA

RESTAURACION RAPIDA Y EFICAZ DE LA VOLEMIAPARA GARANTIZAR UNA ADECUADA OXIGENACION TISULAR

COAGULOPATIA Y TROMBOCITOPENIADILUCIONAL

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Resultados de TM“La hemorragia sigue siendo una de las principales

causas de muerte temprana”

TX.SGI

AA

19.7

9.03

6.02

CAUSAS DE HEMORRAG...

GRE PFC PLT

824

457370

Pro. sanguineos

supervivencia coagulopatia grave

25.8

18.9

desenlaces

60%

44%

Mortalidad 74%(14)

Tasas de mortalidad 19% - 84%

n: 43 Pts.(>10UGR)

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Resultados de TM

¿Cuando la transfusión masiva es inútil?

(51-70 UGR)

Baja (1:8) Media (1:2,5) Alta (1:1,4)

65%

34%19%

Ratas de Mortalidad PFC/UGR

Estudio retrospectivo. Borgamn: 246 edad media: 18 años

Relación PFC/UGR : MortalidadP: 0.001

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EL CIRCULO VICIOSO DEL SANGRADO

Hemorragia

Activa

Factores Iatrogénicos

Shockcelular

InjuriaTisular

TransfusiónMasiva

Enfermedades Preexistentes

TRAUMA MAYOR

Deficiencia de factores de la coagulación

Activacióncontacto

Acidosis Metabólic

a

Coagulopatia

Progresiva

HipotermiaCentral

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Resucitación hemostática

“la optima practica de la transfusión masiva TM”

Plama fresco congeladoPlaquetas

CrioprecipitadosCOAGULOPATIAHOMOEOSTASIS

EVITAR QUE LOS FACTORES DE COAGULACION CAIGAN <50% DE LOS NIVELES

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Evidencia TM

Estudio retrospectivo. Duchense1 centro; 4 años; Cx emergenten: 135 PFC/UGR 1:1 vs 1:4

PFC/UGR 1:1 PFC/UGR 1:4

6.7

101

MORTALIDAD

87%(117)

26%(26)

RR: 18.8 P: 0.001

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Protocolo de TM

• Relación 1:1:1 (UGR:PFC:Plaquetas)• Paquetes predefinidos:• Mortalidad 74% – 10:4:2– 6:4:2

• Menos infecciones, mas días libres de ventilador, no síndrome compartimental.

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Reducción de la resucitación con cristaloides

• La reanimación con cristaloides es una prioridad secundaria

• Líquidos excesivos: +sangrado+muerte• Recomendaciones L. prehospitalarios:

1. LEV deben ser retenidos en pacientes con trauma penetrante en torso

2. LEV debe ser retenidos hasta resolver el sangrado/ hemorragia activa

3. LEV ajustarlo al pulso con bolos 250ml

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Factor VIIa recombinante

• Activación extrínseca de la cascada de la coagulación (unión al factor tisular)

• Reduce el numero de productos sanguíneos aportados (con P no significativa)

• Scores de TM TASH vs ABC*

Guías de transfusión de paciente con traumatismo

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1. Htc < 21%2. puede ser deseable en selectos, paciente asintomático

para evitar. transfusión incluso si la hemoglobina es inferior a este umbral3. Un nivel de la transfusión de más alta puede ser

apropiado para los pts. con Enf. cardiovascular4. Evidencia de daño en la entrega de oxigeno (baja SvO2, lactato, déficit de base)

HB <7?

Pthipovolemia

Daño O2

Entrega

Monitoreo de Hb o según criterio clínico

NO

NO

NO

TrasfundaGRE

Dar LEV hasta normalizar la volemia

Considerar colocación catéterCO/CO, trasfundir hasta optima DO2

PAS: 90 mmHgFC: 130 LPM

AUTORETRATOArnold Böcklin (1827-1901)