transesophageal echocardiography in the closure of atrial septal defect
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ETE EN EL CIERRE DE LA COMUNICACION INTERAURICULAR Y FORAMEN OVAL
PERMEABLE
Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES
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Introducción
En los últimos anos se ha asistido a un aumento exponencial del cierre percutaneo de defectos septales
cardiacos, ayudado por la mejora en los disenos y por la baja incidencia de
complicaciones.
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Embr
iolo
gía
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Estadísticas•6 % y el 10 % de los defectos congénitos del corazón•1 en 1.500 nacidos vivos
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Tipos de CIA
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Tipos
• Tres tipos principales: ① Ostium secundum 65-75%② Ostium primum 20%③ Defecto del seno venoso 5-10%
Mujeres componen el 65-75% de los pacientes con ostium secundum
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Estrategia de imagenes en la evaluación global de alteraciones
del tabique auricular
Población de pacientes
Para establecer el diagnóstico de CIA o FOP
Imagen guía durante
procedimiento transcatéter
Imagen de seguimiento después del
procedimientoPacientes pediatricos < 35-40 kg
TTE o TEE* TEE o ICE TTE
Pacientes pediatricos > 35-40kg
TTE, TEE, 3D TEE TEE, 3D TEE, o ICE TTE
Pacientes adultos TTE, TEE o 3D TTE TEE, 3D TEE, o ICE TTE
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¿Qué ver?① Relación del defecto con vena cava,
venas pulmonares, valvulas mitral y tricúspide, y el seno coronario.
② Bordes que rodean el defecto.
*Un borde deficiente se define como menos de 5 mm en al menos tres vistas secuenciales separadas 15º.
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Protocolo
Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB, Burkule NJ, Fleishman CE, Hijazi ZM, Lang RM, Rome JJ, Wang Y; American Society of Echocardiography; Society for Cardiac Angiography and Interventions. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Aug;28(8):910-58. doi: 10.1016/j.echo.2015.05.015. PubMed PMID: 26239900
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1. Transverso basal
0º, 15º, 30º y 45º
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2. Cuatro camaras
0º, 15º y 30º
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3. Eje corto
30º, 45º, 60º y 75º
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4. Bicava
90º, 105º y 120º
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5. Eje largo
120º, 135º y 150º
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Visualización en Eco 3D① Septum interauricular visto desde
atrio izquierdo: la vena pulmonar superior derecha en la posición 1:00.
② Septum interauricular visto desde el atrio derecho: la vena cava superior debe estar ubicado en la posición 11:00.
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Recomendaciones
Medir longitud maxima,
anchura y area al final de la
diastole auricular & telesístole auricular
Determinar el cambio en
las dimensiones durante el
ciclo cardiaco (CIA
dinamico)
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Características específicas de CIA que deben ser medidos y reportados
rutinariamente
CaracterísticaPresencia de flujo Doppler de izquierda a derecha, de derecha a izquierda o flujo bidireccionalLa presencia o ausencia aneurisma del septum interauricular, valvula de Eustaquio o red de ChiariDiametros maximo y mínimo de CIAÁrea de CIAUbicación de la CIA en el tabiqueMedición de todos los bordes (aórtico, VPSD, superior, posterior , inferior, septal AV)Forma de CIA (redonda, ovalada , irregular presencia de múltiples fenestraciones, naturaleza dinamica)Medición del area y/diametros maximos y mínimos al final de la sístole y diastoleDiametro estatico de la CIA
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Recomendaciones para terapia médica
1. Se recomienda cardioversión, después de anticoagulación adecuada, para intentar la conversión a ritmo sinusal si ocurre fibrilación auricular.
2. Se recomienda control de frecuencia cardiaca y anticoagulación sí no se puede sostener el ritmo sinusal por medios médicos o intervencionistas .
Warnes CA,. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.
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Recomendaciones para intervencionismo/cirugía
1. El cierre de una CIA, ya sea por vía percutanea o quirúrgica, esta indicado cuando hay dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos con o sin síntomas
2. Una CIA tipo seno venoso, seno coronario, y ostium primum deben ser reparados quirúrgicamente en lugar de cierre percutaneo
Warnes CA,. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.
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Recomendaciones
Los cirujanos con formación y experiencia en enfermedades del corazón deben realizar varios tipos de cirugías para cierre de CIA
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Recomendaciones
1. El cierre quirúrgico del CIA tipo ostium secundum es razonable cuando se considera reparación quirúrgica concomitante/reemplazo de una valvula tricúspide, o cuando la anatomía del defecto impide el uso del dispositivo percutaneo.
2. Cierre de CIA, ya sea por vía percutanea o quirúrgica, es razonable en presencia de embolia paradójica
Warnes CA,. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.
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Recomendaciones
Cierre de CIA, ya sea por vía percutanea o quirúrgica, es razonable en presencia de ortodeoxia-platipnea documentadas
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Recomendaciones1. El cierre de una CIA , ya sea por vía percutanea o quirúrgica ,
pueden considerarse en presencia de shunt de izquierda a derecha neto, presión arterial pulmonar menos de dos tercios de los niveles sistémicos, resistencia vascular pulmonar menos de los dos tercios de la resistencia vascular sistémica, o cuando sea sensible al tratamiento vasodilatador pulmonar o a la prueba de oclusión del defecto ( los pacientes deben ser tratados conjuntamente con los proveedores que tienen experiencia en el manejo de los síndromes hipertensivos pulmonares)
2. La cirugía de Maze concomitante puede ser considerada para taquiarritmias intermitentes o taquiarritmias auriculares crónicas en adultos con CIA
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Recomendaciones
Los pacientes con hipertensión pulmonar severa irreversible sin evidencia de shunt de izquierda a derecha no deben someterse a cierre de la CIA
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Contraindicaciones para cierre percutaneoContraindicaciones
FOP o CIA pequena con Qp / Qs < 1,5: 1 o ningún signo de sobrecarga de volumen del VDUn solo defecto demasiado grande para el cierre ( > 38 mm )Múltiples CIAs no aptos para el cierre percutaneoDefecto demasiado cerca de VCS , VCI , venas pulmonares, valvulas AV, o seno coronarioBorde anterior, posterior, superior o inferior < 5 mmDrenaje venoso pulmonar anómaloAnormalidad congénita asociada que requiere cirugía cardiacaCIA con hipertensión arterial pulmonar severa y flujo bidireccional o de derecha a izquierdaTrombo intracardiaco diagnosticado por ecocardiografía
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Dispositivos comerciales
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Amplatzer® (St. Jude Medical)
Ítem a evaluar Características
DisenoDos discos circulares de nitinol (el izquierdo mayor), membrana de Dacrón®
Tamano ≤36mm Estado Aprobado por la FDA y la CE
VentajasAutocentrado, recuperable, reposicionable, trombosis muy rara
Desventajas Varios casos descritosde perforación
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Gore Helex® (W. L. Gore)
Ítem a evaluar Características
DisenoDos discoscirculares de nitinol, membrana de politetrafluoroetileno
Tamano ≤18mm
Estado Aprobado por la FDA y la CE
Ventajas Recuperable, reposicionable, bajo perfil
Desventajas No autocentrado (ventajosoen algunas situaciones)
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CardioSEAL® y STARFlex® (NMT Medical)
Ítem a evaluar Características
Diseno Dos paraguas de aleación de cobalto, membrana de Dacrón®
Tamano ≤25mm
Estado Aprobado por la CE; en estudio por la FDA
Ventajas Autocentrado (STARFlex®)
Desventajas Solo parcialmente recuperables, trombosis, fracturas (CardioSEAL®)
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ButtonSeal® COD (Custom Medical Devices)
Ítem a evaluar Características
Diseno Paraguas circular izquierdo de teflón y poliuretano, contraoclusor derecho
Tamano ≤30mm
Estado En estudio
Ventajas Centradopor el operador
Desventajas Casos de embolización, cortocircuito residual
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BioSTAR® (NMT Medical)
Ítem a evaluar Características
DisenoDos paraguas de aleación de cobalto, membrana de colageno acelular
Tamano ≤18mm
Estado Aprobado por la CE
Ventajas Biodegradable (menor riesgo de erosión), autocentrado
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Figulla Flex® (Occlutech)
Ítem a evaluar Características
DisenoDos discos circulares de nitinol, membrana de polietileno tereftalato
Tamano ≤36mm
Estado Aprobado por la CE
Ventajas Autocentrado, recuperable, reposicionable
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Angel Wings® (Microvena)
Ítem a evaluar Características
Diseno Dos discos cuadrados de nitinol, membrana de poliéster
Estado Retirado
Ventajas Autocentrado
Desventajas Cortocircuito residual
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ASDOS® (Dr. Osypka)
Ítem a evaluar Características
Diseno Dos paraguas de nitinol, membrana de poliuretano
Estado Retirado
Desventajas Cortocircuito residual, trombosis
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Utilidad de la ecocardiografía transesofagica durante el
procedimiento
Medir el diametro de un balón inflado a través del defecto durante el procedimiento
Elegir un dispositivo 1-2 mm
mayor que el tamano del balón
inflado
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Aspectos técnicos① En la CIA multifenestrada usar un solo dispositivo
(del tipo no autocentrable) cuando las fenestraciones estan próximas (< 7 mm), o por el contrario, utilizar varios dispositivos si estan dispersas.
② El acceso es por vía venosa femoral ③ Se requiere anticoagulación sistémica con heparina. ④ El operador cruza el defecto generalmente con un
catéter multipropósito ⑤ La guía se aloja en el interior de la AI,
preferiblemente en la vena pulmonar superior izquierda.
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Procedimiento
El operador despliega el disco de la AI: es
importante monitorizar que este despliegue no se realice en el interior de la orejuela o en la valvula
mitral.
Una vez confirmada la correcta posición del disco
de la AI se despliega el disco de la AD. Es muy
importante confirmar con ETE que los bordes del
defecto estan correctamente atrapados
entre los discos
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Antes de liberar el dispositivo…
① No debe existir flujo residual en los bordes del dispositivo.
② No debe existir excesivo acabalgamiento en la raíz aórtica.
③ No debe existir interferencia con estructuras vecinas (valvulas auriculoventriculares, seno coronario, venas cavas y venas pulmonares).
④ Comprobar la estabilidad del dispositivo mientras el operador tira del mismo de forma repetida.
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Complicaciones① Embolización del dispositivo a la
circulación sistémica o pulmonar② Perforación cardiaca con taponamiento
pericardico③ Embolismo aéreo (sobre todo de la arteria
coronaria derecha)④ Desgarro del septo interauricular ⑤ Formación de trombo en el catéter o en el
dispositivo.
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Posibles factores de riesgo de erosión del dispositivo Amplatzer
Factor de riesgoBorde aórtico deficiente en múltiples vistasBorde aórtico ausente a 0º (“aorta calva”)Borde superior deficiente en múltiples vistasCIA de localización superiorDispositivo de cierre sobredimensionado (diametro > 1,5 veces el diametro estatico del defecto)CIA dinamica (cambio ≥50 % en el tamano del orificio)Uso del dispositivo ASO de 26mmMalalineación del defectoTenting de la pared libre del tabique auricular después de la colocación del dispositivoAcunamiento del disco del dispositivo entre la pared posterior y la aortaDerrame pericardico después de la colocación del dispositivo
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Seguimiento
- ETT antes del alta hospitalaria ( y en 1 semana cuando se ha utilizado el dispositivo Amplatzer).
- Evaluaciones de seguimiento: 1 , 6 , y 12 meses después del procedimiento,
- Posterior evaluación cada 1-2 anos
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Foramen oval permeable
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Características
• Asociación con ictus criptogenético• Asociación con ASIA, valvula de
Eustaquio prominente y red de Chiari prominente
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Diagnostico
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Gold standard
“La ecocardiografía transtorácica con contraste puede ser utilizado
para detectar FOP con sensibilidad y especificidad
razonable; sin embargo, la ETE se considera el estándar de
referencia para la detección de un FOP”.
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Protocolo① Catéter intravenoso, típicamente colocado en la vena
antecubital, conectado a una llave de tres vías ② Combinar en jeringa de 10 ml conectada a la llave de paso: 8 ml
de solución salina + 1 ml de sangre del paciente + 1 ml de aire③ Rapidamente mezclar pasando de un lado a otro con una jeringa
vacía de 10 ml unida a la llave de paso para la fabricación de burbujas
④ Inyectar rapidamente en la vena antecubital⑤ Adquirir imagen ecografica por 10 segundos⑥ Las imagenes ecocardiograficas generalmente se graban desde
la vista de cuatro camaras de ETT, y en ETE se utiliza el angulo mejor perfilado del tabique auricular (por lo general 30 -100º)
⑦ El uso de imagenes biplano podría mejorar la detección de una pequena derivación de derecha a izquierda
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Criterios
Aparición de al menos 3 burbujas en la AI antes de 3 latidos desde la
opacificación de la AD.
** Si la llegada ocurre después de 3 latidos, probablemente es a través de venas pulmonares (fístula arteriovenosa pulmonar)
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Causas de falsos negativos en el estudio del foramen oval permeable
Maniobra de Valsalva incorrecta
Presiones elevadas en la aurícula izquierda que impidan la apertura del foramen, pese a una maniobra de Valsalva correcta Entrada de sangre no contrastada a través del foramen oval procedente de la vena cava inferior (para evitarlo, se debe esperar a obtener una buena contrastación de la zona adyacente al septo interauricular antes de liberar el Valsalva) Cuando la inyección se hace en una vena antecubital, un gran valvula de Eustaquio puede impedir que el flujo de vena cava superior se dirija al foramen oval
Inadecuadas opacificación de la RA
Mala calidad de imagen
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Excepciones a la regla① Inyección de contraste antecubital izquierdo:
para diagnosticar un VCS izquierda persistente ② Inyección de contraste en el miembro inferior:
paciente adulto que ha sido objeto de cierre de la CIA pero que tiene cianosis persistente después del procedimiento, debido a persistencia de CIA tipo seno venoso inferior
③ Inyección de contraste en el miembro inferior: para superar una gran red de Chiari o de Eustaquio que pudiera impedir que las burbujas entren en la AD procedentes de la VCS
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Importantes detalles anatómicos del septum interauricular que se deben
evaluar
CaracterísticaUbicación del FOPEspesor y extensión del septum secundumLongitud total del tabique auricularLongitud del túnel FOPTamano del FOP en la AD y AIDistancia del FOP de la vena cavaPresencia de ASIAPresencia de fenestraciones del tabique auricular o defectos adicionalesDrenaje venoso pulmonar anómalo
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Precaución
NO ha sido aprobado ningún dispositivo para el cierre transcatéter
percutáneo de los FOP en EE.UU.
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Criterios de riesgo aumentado
① Paso abundante de burbujas② Paso durante la respiración normal
(sin Valsalva)③ Separación igual o mayor de 4 mm ④ ASIA asociado.
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Indicaciones de cierre
① Ictus criptogenético② Migrana con aura③ Síndrome platipnea-ortodeoxia ④ Enfermedad por descompresión y
embolismo aéreo en buceadores
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Opciones terapéuticas en el foramen oval permeable
• CLOSURE I: no consiguió demostrar superioridad del cierre percutaneo con dispositivos Vs tratamiento médico
• RESPECT: existió una diferencia significativa a favor del dispositivo en los analisis por intención de tratar
• Estudios observacionales no randomizados: el cierre percutaneo podría ser un tratamiento viable
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Intervención
En los pacientes con ictus criptogénico y FOP o aneurisma del tabique auricular , el panel de expertos recomienda aspirina (50-100 mg /día).
Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH; American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb; 141(2 Suppl): e576S-600S
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Intervención
1. En los pacientes asintomaticos con un foramen oval oval permeable (FOP) o aneurisma del tabique auricular, el panel de expertos no recomienda la terapia antitrombótica
2. En los pacientes con ictus criptogénico y FOP o aneurisma del septum interauricular, que experimentan eventos recurrentes a pesar de la terapia con aspirina, el panel de expertos recomienda el tratamiento con warfarina (INR 2,5; rango 2,0-3,0) y considerar el cierre con dispositivo
3. En los pacientes con ictus criptogénico y FOP, con evidencia de trombosis venosa profunda (TVP), el grupo de expertos recomienda la terapia con warfarina durante 3 meses (INR 2,5; rango 2,0-3,0 ) y la consideración de cierre con dispositivo.
Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH; American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb; 141(2 Suppl): e576S-600S
![Page 66: Transesophageal echocardiography in the closure of atrial septal defect](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062412/58e4b18a1a28ab1c1f8b4e97/html5/thumbnails/66.jpg)
ProcedimientoAbordaje por vena
femoral
Cruzar el defecto con guía o catéter
multipropósito hasta llegar a vena pulmonar
superior izquierda
Estimar el tamano del defecto mediante un
balón que se infla en el interior del defecto
Avanzar mediante una vaina la parte izquierda
del dispositivo. Desplegar en la AI la parte izquierda del
dispositivo y traccionarla hacia el septo interauricular
Desplegar la parte derecha
Comprobar correcta ubicación Liberación
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Objetivos de la ecocardiografía durante el procedimiento
• Monitorización del paso del FOP y de la colocación del dispositivo (monitorización de la punción transeptal)
• Visualización de la posición final y la estabilidad del dispositivo, así como la abolición del cortocircuito.
• Valoración de la posible interferencia con estructuras vecinas.
• Detección de potenciales complicaciones.
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Complicaciones• Tempranas:① Perforación cardiaca taponamiento cardiaco. ② Formación de trombos③ Embolización del dispositivo y embolismo
aéreo
• Tardías:① Trombosis tardía del dispositivo ② Endocarditis ③ Perforación de raíz aórtica
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Grazie