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Traitement chirurgical
des myomes utérins
Voies d’abord - Recommandations
E.P.H KOUBA
Dr S. BOUZID Pr M.DERGUINI
PALAIS DE LA CULTURE 23 et 24 mai 2014
Pathologie utérine bénigne
Myome la + fréquente chez les femmes
en âge de procréer (20 à 25% )
Grande variabilité
Taille
Nombre
Consistance
Poids
localisation
Classification 1 Myome sous- séreux pédiculé ou sessile
Myome interstitiel = intra mural
Myome s/muqueux
Type 0: intra- cavitaire pur
Type1 : > 50% dans la cavité
Type II: < 50% dans la cavité
Utérus polymyomateux
Classification II FIGO 2011 FIGO 2011 classe Description
Sous muqueux 0 Intra cavitaire pédiculé
1 IC>50% ds cavité
2 IC <50% ds cavité
Intra mural 3 Au contact endomètre (100% Intra
mural)
4 Intra mural
Sous séreux 5 s/séreux >50%
6 s/séreux <50%
7 s/séreux pediculé
Autres 8 cervical
Hybrides 2-5 s/muqueux classe 2
s/séreux classe 5
2-6 s/muqueux classe 2
s/séreux classe 6
Symptômes - Retentissement
Algies
Méno-métrorragies
Pesanteur
Compression
Infertilité
Traitement médical,
Embolisation, (< 10 cm)
Ultrasons focalisés (<10cm)
Traitement chirurgical Radical Hystérectomie ( péri ménopause )
Conservateur Myomectomie(fertilité préservée)
Quatre voies d’abord envisageables
Cœlioscopie
Hysteroscopie
voie vaginale
Laparotomie
Examens préopératoires • Bilans sanguins: NFS, ferritinemie
Rechercher traiter anémie
• Bilan d’imagerie: Echographie pelvienne
Hysteroscopie dgc
IRM
Cartographie précise des fibromes
Choix de la PEC
Quelle évaluation préopératoire ?
Voies d’abord
Myomectomie: techniques chirurgicales
Résection hystéroscopique
myome sous muqueux
Type 0, type1
Moins de 3 myomes
Taille < 5 cm
>5cm analogues
Prévention synéchies
Myomectomie: techniques chirurgicales
Cœlioscopie
myome interstitiel
myome < 8 cm
< de 3 myomes
Au mieux unique
myome s/séreux petit volume
• privilégiée mais limitée
Myomectomie: techniques chirurgicales
Voie vaginale
myomes du col, implantés bas
myomes postérieur (cds douglas)
Accouchés par le col
Myomectomie: techniques chirurgicales
Laparotomie
myome interstitiel > 8 cm,
s/séreux volumineux
> 3 myomes
poly myomectomie
• Historique,… de recours
Patiente âgée de 32ans aux antcds de F.C et 2 échecs
FIV
Après……
Après aussi…..
PREVENTION DU RISQUE
HEMMORAGIQUE
ANALOGUES DE GhRh
EMBOLISATION DES ARTERES UTERINES ou A M
LIGATURE DES ARTERES UTERINES PEROPERATOIRE
Grossesse après myomectomie
Balance bénéfices /risques •0,5 à1% de rupture utérine en cours de
grossesse après myomectomie
•Plus de placenta prævia et de césariennes en
présence d’un utérus cicatriciel
•Plus d’adhérences 36 à 100% plus fréquentes
en laparotomie qu’en ceolioscopie
•Cpcs chirurgicales 1à5%
•Plus de 50% de femmes seront enceintes
après myomectomies Impact de la myomectomie en
procréation spontanée •Etude prospective randomisée
•Patientes jeunes de moins de 35 ans
ayant pour seul facteur d’infertilité
retrouvé la présence d’un myome
s/muqueux ShokeirT& al, Fertil Steril;2010
Recommandations du CNGOF 2011
Décision de chirurgie
Informer la patiente
Risque récidive
Persistance des symptômes
Rupture en cas de grossesse
Retentissement/voie accouchement
Myomectomie en situation de
conception spontanée
Myome s/muqueux
Symptomatique
• Résection hysteroscopique traite
efficacement les ménorragies myome unique
< 4 cm situation intra cavitaire
prédominante (NP3) (grade B)
• Peut précédée agonistes GnRh
• > 4cm résection en 2tps
• Mur de sécurité (5mm)
Asymptomatiques
Le traitement hysteroscopique de myome
déformant cavité améliore fertilité (NP1)
Résection complète est recommandée (grade A)
Myome interstitiel et s/séreux
Asymptomatique
Aucune donnée n’existe permettant de fixer
le nombre ou un seuil de taille au delà
duquel le risque infertilité serait augmenté
Retentissement sur grsse et p-partum:
FCS, dleurs , tble de placentation, RCIU,AP
HRP ,présentation dystoc, HPP en
cas de myome (NP2)
Pas assez d’arguments à ce jour pour indiquer myomectomie(mi,ms/s) en absence infertilité et de symptômes ds le but grossesse. (informer patiente…..)
Myomectomie lors de la césarienne ne semble pas plus morbide que l’abstention à court terme (NP3)
( long terme données limitées)
Pas de CI myomectomie si justifiée ou nécessaire (grade c)
Avec symptômes Myomes interstitiels et s/séreux
cœlioscopie si nombre < 3
diamètre < 8 cm RPC 2008
(NP2)
Durée op est + (NP1)
Tenir compte cpcs et coût morcellateur (NP3)
Pertes sanguines, durée postop = VL (NP1)
Tx grsses après myomectomie, C ou L est similaire (NP2)
Les techniques endoscopiques moins
pour voyeuses d’adhérences (NP3)
La voie coelioscopique est recommandée
myomectomie interstitielles et s/séreuses unique <
8cm (grade c). au delà risques et bénéfices
évalués au cas /cas
Myomectomie par laparotomie
recommandée pour myomes multiples >3,
mesurant +9 cm
Myomectomie en situation d’infertilité
hors AMP Le traitement hysteroscopique des msm
type 0 ou1 augmente tx grsses (NP1)
Présence myome intra mural a un effet
délétère sur tx de grsse chez une patiente
infertile en conception spontanée (NP2)
Pas d’étude spec. sur le bénéfice d’une
chirurgie des ms/s sur fertilité.
En AMP Les myomes toutes localisations
ont un effet délétère tx grsses ,tx implantation, tx Nces Vivantes, aug. pertes
fœtales ( NP1)
Ms/s semblent moins délétère sur fertilité
En situation d’infertilité il recommandé
de trter les msm par résection
hystéroscopique complète (grade B)
Association infertilité-myome (NP3) 5 à 10% des infertilités sont associées à des fibromes Verkauf BS al, Fertil steril; 1992
Responsabilité des myomes n’est pas démontrée
Pas de preuves de
relation de cause
à effet entre
myome et
infertilité
Myomectomies en péri ménopause
Après 40ans:
L’évolution naturelle Myomes est imprévisible
Surveillance : Exam gyneco. 1/an
Exploration endomètre bx, imagerie IRM,
écho. Doppler
Abstention (M asymptomatique)
Traitement conservateur ou radical
En dehors fertilité l’hystéréctomie est le
traitement le + efficace Myomes sympto. (NP1)
Pertinence de continence urinaire
Myomectomie après ménopause
Peu d’études
Non sauf …Cancer ou (synd lynch)
Apparition d’un myome, augmentation de
sa taille, ou apparition de symptômes =
explorations……
Le THM n’est pas C.I en cas de myome,…
informer la patiente du risque d’évolution
s/trt, consulter si symptômes
CONCLUSION Motif de consultation fréquent
Première cause d’ Hystérectomie dans le monde
Incidence de l’infertilité et des myomes augmentent avec l’âge
perspectives thérapeutiques
Evolution des techniques chirurgicales
Je vous remercie….