tractament del hipertens amb diabetis tipus 2 en el 2012

Tractament del hipertens ambdiabetis tipus 2 en el 2012

Mariano de la FigueraEAP Sardenya. Barcelona

Barcelona, 15 de febrer 2012

Premisas La mayoría de los pacientes con DM2 son hipertensos (> 60%) Los pacientes con HTA y DM2 son de alto riesgo CV.

– El 80% de los pacientes hipertensos con DM2 fallecen de enfermedad CV.

El tratamiento de la HTA en el hipertenso diabético reduce la mortalidad total, IAM, Ictus, retinopatía y frena la progresión de la nefropatía.

El tratamiento de la HTA en el diabético reduce los costes del sistema sanitario.

El tratamiento del hipertenso con DM2 debe ser multifactorial

Fisiopatología del Riesgo Vascular e Fisiopatología del Riesgo Vascular e intervenciones preventivasintervenciones preventivas

HipertensiónHipertensiónDiabetesDiabetes

DislipemiaDislipemiaObesidadObesidad

IAM, AnginaIAM, AnginaIctusIctus

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiacaInsuficiencia RenalInsuficiencia Renal

Arteriopatía PeriféricaArteriopatía Periférica

MuerteMuerte

ArteriosclerosisArteriosclerosisRemodelado vascularRemodelado vascular

HVIHVI> Grosor IM> Grosor IM

Infartos lacunaresInfartos lacunaresMicroalbuminuriaMicroalbuminuria

EpisodiosEpisodiosreincidentesreincidentesno mortales no mortales

Enfermedad AvanzadaEnfermedad AvanzadaDialisisDialisis

DemenciaDemencia

Dzau et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-1263Dzau et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-1263

Prevención 1ª Prevención 2ª

Riesgo cardiovascular en DM2 e HTA en Riesgo cardiovascular en DM2 e HTA en función de PAS y HbAfunción de PAS y HbA1c1c

UKPDS 35 i 36. BMJ 2000;321:405-419

Mortalidad CV en diabéticos en función de las Mortalidad CV en diabéticos en función de las cifras de presión arterial sistólicacifras de presión arterial sistólica

Stamler et al. MRFIT. Diabetes Care 1993;16:434-444

Porcentaje de complicaciones en el diabético atribuible a la HTA

Estratificación del Riesgo Cardiovascular

Riesgo muyalto añadido



Riesgo alto añadido





Riesgo moderadoañadidoRiesgo

moderadoañadido

Riesgo moderadoañadido

Riesgo bajo añadido

Presión Arterial (mmHg)

HTA Grado 1PAS 140-159 o PAD 90-99

HTA Grado 2PAS 160-179

o PAD 100-109

HTA Grado 3PAS ≥ 180

o PAD ≥ 110

3 o más FRCV, SM,LOD o Diabetes




Riesgo moderadoañadido

Riesgo de rerefencia



Riesgo de referencia

NormalPAS 120-129o PAD 80-84

Normal AltaPAS 130-139o PAD 85-89

Sin FRCV adicionales

1-2 FRCV adicionales

Enfermedad CV o renalestablecida

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25:1105–1187

Estrategias para reducir el riesgo vascular en el paciente hipertenso con DM2

11.- Intervención precoz

2.- Tratamiento farmacológico sin demora en Alto Riesgo

3.- Control de la presión arterial

4.- Individualización del tratamiento

5.- Reducción del daño orgánico si está presente

Estrategias para reducir el riesgo vascular

6.- Control integral de los factores de riesgo CV (e.g: diabetes)6.- Control integral de los factores de riesgo CV (e.g: diabetes)

7.- Bloqueo del SRA7.- Bloqueo del SRA

8.- Antiagregantes8.- Antiagregantes

9.- Estatinas 9.- Estatinas

10.- Cumplimiento 10.- Cumplimiento

Intervención Multifactorial en DM2Estudio Steno-2

n= 160 DM2 + MAL (+)

– Edad: 55 años

– Seguimiento: 7,8 años Abierto, Randomizado:

– Tratamiento convencional vs

– Tratamiento Intensivo

Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383

Tratamiento intensivo multifactorial en el estudio Steno2

Presión Arterial: < 130 y < 80 mmHg HbA1c: <6,5 % Colesterol Total: <175 mg/dL Triglicéridos: <150 mg/dL I-ECA / ARA II: Siempre AAS: Siempre

Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383

Steno-2: Reducción del riesgo con tratamiento intensivo

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Rela

tive r

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vs

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) CVDNep

hrop

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Retin

opat

hy

Auton

omic

neur

opat

hy

* p < 0.05 ** p < 0.01

**

** **

Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93

Resultados de la Intervención Multifactorial Resultados de la Intervención Multifactorial en DM tipo 2. Estudio Steno 2en DM tipo 2. Estudio Steno 2

Gæde P et al. N Engl J Med 2008;358:580-91

II. Goals of Therapy

Blood pressure target values for treatment of hypertension

Condition Target

SBP and DBP mmHg

Isolated systolic hypertension <140

Systolic/Diastolic Hypertension

• Systolic BP

• Diastolic BP

<140

<90

Diabetes or Chronic Kidney Disease

• Systolic

• Diastolic

<130

<80

Revisión de las Guías Europeas de HTAInicio del tratamiento farmacológico

El inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos con PA normal-alta no está sustentado, hasta el presente, por ensayos clínicos prospectivos.

De momento, parece prudente recomendar el inicio del tratamiento en diabéticos con PA normal-alta si presentan lesión orgánica subclínica (en particular microalbuminuria o proteinuria).

La monitorización de la presencia de lesión orgánica subclínica (especialmente microalbuminuria y proteinuria) es la mejor guía para decidir en qué niveles de PA hay que iniciar el tratamiento en pacientes con diabetes.

Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58

Objetivos de Presión Arterial a alcanzar y mantener

Objetivo General

PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg

En pacientes con Enf. Renal Crónica proteinuria > 1g/24h

PA < 125/75 mmHgPA < 125/75 mmHg

Pacientes de Alto Riesgo, con Diabetes o Enf. CV

PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg

Guías SEH/SEC 2007, Consenso Español 2008, NICE, ADA 2009

Revisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticos

En general, hay evidencia suficiente para recomendar en todos los pacientes hipertensos: PA < 140 / 90 mmHg).

No hay evidencias en ancianos, en los que el beneficio de reducir las cifras de PAS <140 mmHg nunca ha sido evaluado en ensayos clínicos randomizados.


Revisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticos

La recomendación de guías previas de reducir las cifras de PAS <130 mmHg en diabéticos y pacientes de muy alto riesgo (con eventos CV previos) puede ser acertada, pero no está sustentada por ensayos clínicos.

En ningún ensayo clínico randomizado realizado en diabéticos la PAS se ha reducido por debajo de los 130 mmHg con beneficios demostrados.

En pacientes con eventos CV previos en los que la

PAS < 130 mmHg los resultados han sido controvertidos.


Objetivos de PA alcanzados y Objetivos de PA alcanzados y beneficios en pacientes diabéticosbeneficios en pacientes diabéticos

Revisión de las Guías Europeas de HTARevisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos

Los análisis Los análisis post-hocpost-hoc de los ensayos clínicos indican una de los ensayos clínicos indican una reducción progresiva de la incidencia de eventos CV con reducción progresiva de la incidencia de eventos CV con PAS/PAD < 120/75 mmHg. PAS/PAD < 120/75 mmHg.

La existencia de un La existencia de un fenómeno de curva Jfenómeno de curva J por debajo de por debajo de estos niveles es poco probable con la excepción, quizás, de estos niveles es poco probable con la excepción, quizás, de los pacientes con los pacientes con enfermedad arterial aterosclerótica enfermedad arterial aterosclerótica avanzada. avanzada.

Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58

Presión Arterial durante el ONTARGET

Sleight P et al. J Hypertens 2009; 27:1360–1369

Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

Población General Hipertensa

PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg

PA < 140/90 próxima a 130/80PA < 140/90 próxima a 130/80

Pacientes de Alto Riesgo

Objetivos del tratamiento

XII. Treatment of Hypertension in association with Diabetes Mellitus: Summary

More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

Diabetes

withNephropathy

> 2-drug combinations

ACE Inhibitoror ARB

withoutNephropathy

1. ACE Inhibitor or ARB

or2. DHP-CCB or

Thiazide diuretic

Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB

Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria

A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target. Combining an ACEi and a DHP-CCB is recommended.

¿Cualquier ARAII?

Nueva indicación de Telmisartan

Prevención CV: reducción de la morbilidad CV en pacientes con:

- Enfermedad CV aterotrombótica manifiesta (historia de enfermedad coronaria o ictus, o enfermedad vascular periférica) o

- Diabetes con lesión órgano diana.

EMEA 2009EMEA 2009

Indicaciones de Telmisartan vs otros ARAII

DM + 1 FR

IECA

ND

Ictus

Eprosartan

Candesartan

Olmesartan

Irbesartan

Losartan

Telmisartan

Valsartan

Enf. Vasc.

perif

Post-IMICCHTAProducto DM + LOD

IECA

ND

Ictus

Eprosartan

Candesartan

Olmesartan

Irbesartan

Losartan

Telmisartan

Valsartan

Enf. Vasc.

perif

Post-IMICCHTAProducto

ONTARGET: Diseño del estudio

Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:52–61

Selección

n = 7800Telmisartán80 mg/día +

placebo

n = 7800Ramipril

10 mg/día +placebo

Aleatorización (n = 23 400) * Aleatorización (n = 6000) †

n = 7800Telmisartán80 mg/día +

Ramipril10mg/día

n = 3000Placebo

Seguimiento a las 6 semanas

Seguimiento a los 6 meses durante 5,5 años

n = 3000Telmisartán80 mg/día

Seguimiento a las 6 semanas

Seguimiento a los 6 meses durante 5,5 años

*prevista. Real = 25 620 †prevista. Real = 5926

ONTARGET TRANSCEND

5,5

años

ONTARGET y TRANSCEND: Patología en la inclusión

IECA y ARAII no son diferentes en la prevención CV de pacientes de alto riesgo: ONTARGET

0,8 0,9 1,0 1,1 1,2RR (IC 95%)

Ma

rge

n d

e n

o in

ferio

rida

d

Variable principal (p = 0,004)

Muerte Cardiovascular/Ictus/IAM

HOPE – Variable-

(p = <0,001)

Telmisartan mejor Ramipril mejor

N Engl J Med 2008;358:1547-59

Time to Permanent Discontinuation of Study Medication

Years of Follow-up

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

es

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 1 2 3 4

TelmisartanRamipril

# at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr 4T 8542 7954 7384 6909 6478R 8576 7796 7165 6681 6254

¿Y sobre los beneficios del control glicémico?

“prudencia”

• Complicaciones microvasculares:

– Los beneficios del control glucémico intensivo sobre las

complicaciones microvasculares y neuropáticas están bien

establecidos para las diabetes tipos 1 y 2.

– Recomendación de un nivel de HbA1c <7% (recomendación de nivel

A para la ADA y de clase I para la ACC/AHA) (nivel de evidencia A)

Skyler JS, et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192

• Complicaciones macrovasculares:– En la DM1 y 2 diversos ensayos clínicos no han demostrado

la reducción de los eventos CV con el control glucémico intensivo frente al convencional

– Sin embargo, estudios a largo plazo como el DCCT y el UKPDS sugieren que un nivel de HbA1c alrededor del 7% se asocia con reducciones a largo plazo del riesgo de enfermedades cardiovasculares, por lo que un nivel de HbA1c <7% puede ser razonable (recomendación de nivel B para la ADA y de clase IIB para la ACC/AHA) (nivel de evidencia A)


• Complicaciones macrovasculares:– HbA1c <menores del 7% podrían ser apropiadas para

determinados pacientes (evolución corta de la diabetes, larga esperanza de vida, sin enfermedad CV, si se pueden lograr sin hipoglucemias u otros efectos secundarios (recomendación de grado B para la ADA y de clase IIA para la ACC/AHA) (nivel de evidencia C)

– Metas menos estrictas de HbA1c que el objetivo general de <7%

pueden ser apropiadas para los pacientes con una historia de hipoglucemias, esperanza de vida limitada, complicaciones micro- o macrovasculares avanzadas, o comorbilidad importante (recomendación de grado C para la ADA y de clase IIA para la ACC/AHA) (nivel de evidencia C)


Directrices de ADA, EASD e IDF

Parámetro Valor normalObjetivo

ADA/EASDObjetivo IDF

GA, mg/dL(mmol/L)

<110(<6,1)

70-130(5-7,2)

<100 (<5,5)

GPP, mg/dL(mmol/L)

<140 (<7,8)

<180(<10)

<140(<7,8)

HbA1c 4%-6% <7% <6,5%

American Diabetes Association. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl. 1): S4-S41; International Diabetes Federation 2007: 1-32

Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders 2003: 1427-1483

ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of

Diabetes; IDF: International Diabetes Federation

Objetivos terapéuticos para la HbA1c, la GA y la GPP

Insulina en monoterapia

(dos o más inyecciones)

Criterios mayores de Insulinización

• Hiperglucemia severa • Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo

Metformina

A1c>7%

Dieta + ejercicio

Metformina+ insulina

(dos o más inyecciones)

A1c>7%

A1c>7%

A1c>7%

A1c>7%

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009

Añadir Sulfonilureao glitazona, o glinida,

o inhibidor DPP-4,o inhibidor -glucosidasas

El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) . Se debe individualizar según características del paciente.

Añadir tercer fármaco oral o insulina basal

Beneficios de las estatinas en diabéticos: meta-análisis de 14 ensayos clínicos

Lancet 2008; 371: 117–25

Evidencias del ACCORD-LIPID

Análisis de subgrupos sugieren que añadir Fenofibrato para reducir los TG y aumentar el HDL-Colesterol puede proporcionar una reducción adicional del riesgo CV en pacientes tratados con estatinas y con LDL en niveles objetivo

Protección Vascular en Hipertensoso:AAS

Considerar dosis bajas de Aspirina

“Precaución en casos de HTA no controlada”

tractament del hipertens amb diabetis tipus 2 en el 2012

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