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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Inscritos no vestibular 2002 por curso.............................................08Tabela 2 – Inscritos no vestibular 2001 por curso.............................................09Tabela 3 – Inscritos no vestibular 2000 por curso.............................................10Tabela 4 – Inscritos no vestibular 1999 por curso.............................................11Tabela 5 – Inscritos no vestibular 1998 por curso.............................................12Tabela 6 – Inscritos no vestibular 1997 por curso.............................................13Tabela 2 – Inscritos no vestibular 1996 por curso.............................................14Tabela 2 – Inscritos no vestibular 1995 por curso.............................................15
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Membrana celular.............................................................................08Figura 2 – Citoesqueleto....................................................................................09Figura 3 – Citoplasma........................................................................................10Figura 4 – Complexo de golgi............................................................................29Figura 5 – Mitocôndria.......................................................................................32
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO................................................................................................................06
1. PRINCÍPIOS TÉCNICOS............................................................................................071.1INSTRUMENTAL.......................................................................................................07
1.2 VIA DE ACESSO......................................................................................................00
1.3 POSICIONAMENTO..................................................................................................00
1.4 INSERÇÃO DE TROCARTES...................................................................................00
1.5 FECHAMENTO.........................................................................................................00
2. SELEÇÃO DE PACIENTES........................................................................................
3. BENEFÍCIOS DA CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA..........................................00
4. RISCOS DA CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA..................................................00
4.1 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À INTRODUÇÃO E À MANIPULAÇÃO DE
INSTRUMENTAIS...........................................................................................................00
4.1.1 Lesões vasculares................................................................................................00
4.1.2 Lesão de órgãos digestivos................................................................................00
4.1.3 Lesões vesicais... ................................................................................................00
4.1.4 Hérnias incisionais e infecção............................................................................00
4. 2. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO PNEUMOPERITÔNIO............................00
4.2.1 Alterações cardíacas e hemodinâmicas............................................................00
4.2.2 Alterações pulmonares........................................................................................00
4.2.3 Sistema Gastro-intestinal....................................................................................00
4.2.4 Fluxo sangüíneo cerebral e pressão intracraniana...........................................00
4.2.5 Hiportermia...........................................................................................................00
4.2.6 Coagulação e trombose.......................................................................................00
4.2.7 Função renal.........................................................................................................00
4.2.8 Insuflação em local inadequado.........................................................................00
5. PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS............................................................................00
5.1 COLECISTECTOMIA................................................................................................00
5.2 APENDICECTOMIA..................................................................................................00
5.3 HÉRNIA INGUINAL...................................................................................................00
5.4 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO...................................................00
5.5 OPERAÇÃO DE FOBI-CAPELLA.............................................................................00
5.5.1 Estudos comparativos entre laparoscopia e laparotomia na cirurgia de
obesidade mórbida........................................................................................................00
CONCLUSÃO.................................................................................................................00
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................00
INTRODUÇÃO
A cirurgia videolaparoscópica é um método operatório minimamente invasivo que, ao se
utilizar da monitoração do ato cirúrgico em uma tela de vídeo, permite a realização de
intervenções complexas mediante minúsculas incisões de acesso a cavidades e
espaços corpóreos.
Considerada a mais importante revolução na técnica cirúrgica desde o início do
século XX, no entanto, a videolaparoscopia como é praticada atualmente, começou há
apenas cerca de 20 anos após o desenvolvimento de microcâmeras dotadas de alta
sensibilidade à luz
A técnica vem sendo cada vez mais usada como método diagnóstico e terapêutico, e
é cada vez mais abrangente o número de procedimentos operatórios realizados através
da videocirurgia. Alguns se encontram consagrados, considerados padrão–ouro, como
é o caso da colecistectomia. Outras indicações, no entanto, como a hernioplastia
inguinal são amplamente discutidas.
A colecistectomia foi o primeiro procedimento a ser amplamente aceito. Foi realizado na
França em 1985, apresentando menos dor pós operatória, recuperação mais rápida e
um menor tempo de hospitalização. No Brasil, em 1990 foi realizada a primeira
colecistectomia videolaparoscópica.
A hernioplastia inguinal é uma das indicações mais discutidas. A relativa facilidade de
realização do procedimento aberto com curta permanência hospitalar e os baixos
índices de complicações, associados ao custo mais elevado e o obrigatório de prótese
em todos os casos pela via laparoscópica, tornam a aceitação de tal procedimento
ainda em controvérsia.
Apesar de seus inúmeros benefícios, numerosas complicações resultantes de erros
técnicos ou relacionados às alterações sistêmicas inerentes ao procedimento são
reportadas. Também se deve considerar o custo elevado dos equipamentos além do
custo da capacitação técnico-profissional necessária para o acompanhamento e o
progresso da técnica.
Ao analisar a cirurgia videolaparoscópica deve-se sempre comparar a clássica relação
risco/benefício, comparando o procedimento clássico com o procedimento
laparoscópico.
Devemos considerar que, como em qualquer procedimento novo, há necessidade de
rigorosa cautela e análise crítica não se perdendo de vista que o compromisso deve ser
com o paciente e não com o método. O respeito aos princípios básicos da cirurgia
devem sempre estar presentes.
O cirurgião experiente deve sempre estar preparado para o procedimento aberto visto
que a qualquer momento poderá ser necessária a conversão do procedimento
laparoscópico.
No presente trabalho, abordaremos os benefícios já estabelecidos de diminuição da dor
e do tempo de internação, e da preservação da função pulmonar no período
pós-operatório, o que considera a videolaparoscopia um procedimento cirúrgico de
menor mortalidade, morbidade, menor custo e impacto sobre a vida social e produtiva
do paciente. Abordaremos também as complicações inerentes à técnica além das
alterações na fisiologia do organismo decorrente do pneumoperitônio.
1. PRINCÍPIOS TÉCNICOS
1.1 INSTRUMENTAL
O equipamento básico de laparoscopia consiste de monitor e câmera de vídeo,
insuflador automático de CO2, fonte de luz, videocassete, ópticas de 5 e 10 mm, agulha
de Veress, cânula de Hasson, trocartes de calibres variados, pinças retas e curvas,
porta-agulhas, clipadores, grampeadores, tesouras, aspirador e bisturi elétrico. Parte do
equipamento fica em contato com o paciente e outra parte fica num armário vertical em
frente ao cirurgião, distante cerca de 60 cm da mesa operatória. (figura 1).
Figura 1: Armário vertical com parte do material básico de laparoscopia
Para procedimentos mais elaborados, outro instrumental pode ser adicionado ao
básico: bisturi ultra-sônico, laser, hidrodissector, morcelador, suspensor de parede
abdominal (para se fazer a laparoscopia sem gás), e uma infinidade de outros
instrumentos que a indústria vem produzindo incessantemente, alguns absolutamente
dispensáveis, não só por serem inúteis, mas principalmente caros.
1.2 VIA DE ACESSO
A via de acesso pode ser transperitoneal ou extraperitoneal. A via transperitoneal utiliza
a insuflação de CO2 (ou outro gás apropriado, como o N2O) na cavidade peritoneal. Por
meio de uma agulha de ponta retrátil especial – a agulha de Veress, ou de uma cânula
de Hasson (laparoscopia aberta), o gás é insuflado na cavidade peritoneal até que se
atinja uma pressão inicial de 15 a 20 mmHg, que depois pode ser reduzida
para cerca de 12 mmHg. Com alguns litros de gás na cavidade, introduz-se o primeiro
trocarte com uma óptica de 2, 5 ou 10 mm, de zero, 25, 30 ou 45 graus, conforme a
cirurgia proposta, e inicia-se a inspeção da cavidade. Os demais trocartes são inseridos
sob visão direta.
A via extraperitoneal, no retroperitônio alto ou no espaço de Retzius, implica a
introdução de um balão dissector, como por exemplo um dedo de luva amarrado a uma
sonda plástica, que é distendido com soro fisiológico ou gás, de modo a criar-se um
espaço de trabalho – geralmente reduzido, de um a dois litros –, em relação ao espaço
da via transperitoneal, de quatro a seis litros no adulto. O acesso extraperitoneal, ao
contrário do transperitoneal, é muito difícil de ser feito quando o retroperitônio
ou o espaço de Retzius não são virgens. O mais recomendável é que não se utilize a
via extraperitoneal quando houver cirurgia anterior ou antecedente de processo
inflamatório importante. A fibrose local aumenta os riscos de acidentes e lesões
vasculares ou viscerais durante o processo de dilatação.
1.3 POSICIONAMENTO
O paciente fica em decúbito dorsal horizontal com os dois membros superiores ao longo
do corpo quando a região a ser operada é a pélvica (linfadenectomia pélvica,
cistectomia, varicocelectomia, exérese de vesículas seminais etc.), quer o acesso seja
trans ou extraperitoneal. Cirurgião e auxiliar ficam um em frente ao outro, ambos
olhando o monitor, que fica aos pés do paciente.
Para as cirurgias no retroperitônio alto (nefrectomia, suprarrenalectomia, biópsia renal,
etc.) a posição depende da via de acesso. Para o acesso retroperitoneal, o paciente fica
em decúbito lateral total (90o), como que para uma lombotomia. O cirurgião fica ao lado
do auxiliar, e ambos ficam de frente para o dorso do paciente. Para o acesso
transperitoneal, o paciente fica em decúbito dorsal com 30o de inclinação em
relação ao plano horizontal. Cirurgião e auxiliar ficam de frente para a cicatriz umbilical
do paciente, com o monitor do ladooposto (figura 2).
As variações possíveis de posição do paciente, da equipe e do equipamento são
muitas, dependendo não só da experiência da equipe, mas também dos equipamentos
e do número de auxiliares.
Figura 2: Disposição de material e equipe na sala operatória para a realização de uma nefrectomia esquerda retroperitoneal ou nefrectomia direita transperitoneal. Apenas o posicionamento do paciente na mesa é que varia.
1.4 INSERÇÃO DE TROCARTES
O primeiro trocarte, geralmente de 5 ou 10 mm, é inserido no abdome e nele se
introduz uma óptica de calibre correspondente. Os demais trocartes são inseridos no
abdome sob visão direta, distantes pelo menos 10 cm uns dos outros (para não haver
cruzamento de pinças) e todos apontados para a região a ser dissecada.
De dois a cinco trocartes podem ser inseridos, além do trocarte da óptica, dependendo
da complexidade da cirurgia e da experiência do cirurgião. Por dentro dos trocartes as
pinças, tesouras, clipadores, aspiradores, grampeadores, gazes, fios de sutura, sacos
plásticos etc. são introduzidos e manipulados pelo cirurgião e seusauxiliares.
Durante o procedimento freqüentemente é preciso acrescentar mais um trocarte ou
substituir um de menor calibre por outro maior, dependendo da evolução e da
dificuldade da cirurgia.
1.5 FECHAMENTO
Encerrado o procedimento, é imperativo que todos os ferimentos cirúrgicos de mais de
5 mm sejam fechados em dois planos – fáscia e pele, para que se evitem hérnias
incisionais.
Antes disso, é necessário revisar o campo cirúrgico à procura de sangramento, corpos
estranhos e lesões viscerais. Antes que se suture o último ferimento cirúrgico, é preciso
esvaziar todo o gás que, embora absorvível depois de algumas horas, causa
desconforto abdominal e irritação diafragmática. O CO2, em particular, transforma-se
em ácido carbônico na serosa e provoca uma peritonite química, especialmente nas
cirurgias de maior duração.
2. SELEÇÃO DE PACIENTES
Nem todos os pacientes podem ou devem ser submetidos à videolaparoscopia. Além
de algumas contra-indicações absolutas atuais – distensão abdominal importante,
peritonite generalizada, infecção extensa da parede abdominal, coagulopatia não
corrigida ou incorrigível, hérnias muito volumosas de parede abdominal (que impeçam a
criação de um pneumoperitônio eficaz), obesidade mórbida (que supere as
possibilidades técnicas existentes atualmente quanto ao comprimento dos
instrumentos), instabilidade hemodinâmica e insuficiência cardiorrespiratória severa –,
existem contra-indicações relativas, que dependem da ousadia e da experiência do
cirurgião, como, por exemplo, o emprego da via extraperitoneal num paciente já
operado naquela região, a existência de ascite, a presença de grandes aneurismas de
aorta e a presunção de dificuldades muito grandes decorrentes de doenças
inflamatórias.
A seleção de pacientes depende também, necessariamente, da experiência do serviço
de anestesia, da disponibilidade de recursos hospitalares para o caso de surgirem
complicações, disponibilidade de instrumental laparoscópico, aceitação formal do
paciente ou de seu responsável, aspectos psicológicos
e econômicos do paciente.
3. BENEFÍCIOS DA CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
A cirurgia videolaparoscópica é um grande avanço no âmbito da cirurgia, que
corresponde a um novo acesso para as mesmas operações. Esse novo acesso faz com
que a laparoscopia seja um procedimento de menor mortalidade, morbidade, menor
custo e impacto social sobre a vida social e produtiva do paciente, quando comparada à
cirurgia aberta.
Apesar de muitas opiniões contrárias que argumentam sobre o custo elevado dos
equipamentos, as limitações extremas dos materiais disponíveis, os riscos adicionais ao
procedimento, a situação atual vem mudando: o material necessário para implantação
e pinças de trabalho, além de terem seu custo drasticamente reduzido, oferecem uma
gama enorme de opções e constantes aquisições em seu arsenal. O treinamento
profissional tem aumentado o número de indicações e diminuído o número de
complicações, tornando a cirurgia laparoscópica mais segura e eficaz.
A rapidez da recuperação do paciente diminui o tempo de internação, o que implica na
redução do custo global do procedimento cirúrgico. A estadia hospitalar média é de
cerca de 24 h e há retorno às atividades de trabalho com cerca de 10 dias.
As incisões dos procedimentos abertos, pelo seu tamanho, provocavam um trauma
considerável à parede abdominal e eram responsáveis por um período pós-operatório
desconfortável e arrastado, não raro acompanhado de complicações. Também
afastavam o paciente de suas atividades normais em geral por 30 ou mais dias.
As diminutas incisões do acesso abdominal além de permitirem uma redução do tempo
de internação, contribuíram também para diminuir a dor e o desconforto respiratório,
implicando em menor uso de analgésicos, reduzindo pela metade os riscos de infecção,
e permitindo uma melhor estética (cicatrizes menos visíveis). A menor exploração da
cavidade abdominal diminui o risco de hérnias incisionais e o risco de aderências.
A resposta metabólica ao trauma cirúrgico está diretamente relacionada à extensão do
trauma tecidual que, por sua vez, relaciona-se com o nível de lesão celular. As
concentrações dos marcadores do stress metabólico no período pós-operatório, como
cortisol, catecolaminas, glicose, GH atingem picos menores nas laparoscopias que nas
cirurgias abertas. Esses marcadores contribuem para a inibição da função imunológica..
Estudos experimentais têm demonstrado que a laparoscopia está relacionada a uma
melhor preservação da função imunológica (observar ref. Página 79 alt. sist), com
manutenção do número de leucócitos, menor liberação de substâncias quimiotáxicas
pelos monócitos e neutrófilos, menor destruição de células mesoteliais, melhor
preservação da imunidade celular e menor resposta inflamatória peritoneal. Tal fato
levaria a uma recuperação mais rápida do organismo e, conseqüentemente, menor
morbidade e mortalidade.
Outro benefício bem documentado da cirurgia laparoscópica é a preservação da função
pulmonar no período pós operatório. Pacientes submetidos ao método laparoscópico
apresentam melhor espirometria, maior capacidade vital e uma saturação de oxigênio
quando comparados a pacientes submetidos à cirurgia aberta (observar ref. pág 78 alt.
sist). A função pulmonar usualmente retorna aos valores basais de 4 a 10 dias antes
nas cirurgias laparoscópicas que nas abertas.
Além disso, a redução da intensidade da dor pós-operatória tem papel importante na
preservação da função pulmonar após as laparoscopias. A dor decorrente da inspiração
profunda leva a uma redução da capacidade vital, taquipnéia e respiração superficial,
contribuindo para a formação da atelectasias, que são precursores da maioria das
complicações pulmonares.
Indicadores clínicos têm demonstrado que o íleo paralítico, um dos mais importantes
fatores no aumento do tempo de internação hospitalar, tem apresentando menor tempo
após laparoscopias. A ocorrência de flatos e ruídos hidroaéreos são mais precoces
após cirurgias laparoscópicas do que em cirurgias abertas. (observar ref. pág 79 de alt.
Sistêmicas e metabólicas).
4. RISCOS DA CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
Nos dias atuais a videolaparoscopia constitui a forma de acesso essencial no
tratamento de diversas afecções. A despeito de suas vantagens, muitas complicações
resultantes de erros técnicos ou acidentes têm sido reportadas.
O custo desse procedimento tem sido implicado como fator limitante. O arsenal
necessário por via laparoscópica é totalmente distinto que do da convencional. Isto
implica em custos adicionais, que na maioria das vezes vêm sendo assumido por
cirurgiões ou equipes.
A tendência natural é que os custos continuem baixando, com a disseminação do
procedimento e oferta dos produtos.
De maneira geral, as complicações técnicas ocorrem em baixa porcentagem de casos e
sua incidência varia na dependência da experiência da equipe, da magnitude e do tipo
de procedimento operatório. Em sua maioria as complicações ocorrem durante a fase
inicial de aprendizado. Com o surgimento de novas aplicações do método, o cirurgiãio e
o anestesista devem estar familiarizados com as possíveis complicações associadas.
O conhecimento da técnica, do emprego do material laparoscópico, assim como o
contínuo treinamento prático constituem os principais meios de evitar estas
complicações.
Uma complicação pode ser definida como um evento inesperado e/ou não planejado
durante o procedimento laparoscópico e que requer um tratamento adicional, como por
exemplo, laparatomia, laparoscopia, observação pós-operatória prolongada ou cirurgia
adicional.
As complicações pode ser classificadas em duas categorias: maiores e menores. São
consideradas maiores quando o grau de injúria requer a realização de laparatomia ou
leva ao óbito. As complicações menores, por sua vez, são lesões ou problemas que
podem ser resolvidos durante a cirurgia videolaparoscópica, em que os procedimentos
possam ser completados.
As complicações menores mais freqüentemente relatadas são: náuseas, vômito,
diarréia, refluxo gastroesofágico, epigastralgia, disfagia, regurgitação, dispnéia, acidose
respiratória e dor.
Náuseas e vômitos são as complicações mais relatadas em videocirurgia. A incidência
é maior nos pacientes que foram submetidos à anestesia inalatória com óxido nitroso.
São mais freqüentes em mulheres, tendo como fatores contribuintes a incidência
aumentada de ansiedade e a fase do ciclo menstrual em que as mulheres se
encontram, sendo mais freqüente do 1º ao 8º dia do ciclo.
A administração de drogas antieméticas deve ser feita rotineiramente neste período,
sendo as drogas escolhidas as antagonistas da serotonina.
O refluxo gastroesofágico é causado pelo aumento da pressão abdominal e da
manipulação de vísceras, mas não se sabe ao certo se ele está associado à técnica
cirúrgica ou se decorre da indução anestésica com agentes inalatórios.
Também foi relatada em alguns estudos como complicação pós-operatória a dor. Dois
tipos de dor são características em procedimentos laparoscópicos. A dor referida no
ombro é decorrente da compressão do diafragma pelo pneumoperitônio.
A outra dor referida é a do local das incisões, embora o procedimento seja menos
agressivo na destruição dos tecidos, quando comparado com a cirurgia tradicional. A
dor pós-operatória da laparoscopia ocorre principalmente por inflamação peritonial. Os
antiinflamatórios não hormonais têm melhor resposta no controle da dor pós operatória
do que substâncias exclusivamente analgésicas.
As complicações maiores da laparoscopia são as mais temidas pois trazem ao
paciente implicações muito graves e até risco iminente de vida. Elas estão relacionadas
acesso abdominal (inserção da agulha e do trocarte na cavidade peritoneal), à
manipulação dos instrumentos utilizados durante a operação e à criação do
pneumoperitôneo.
O conhecimento da técnica de emprego do material laparoscópico, bem como o
contínuo treinamento prático, constituem os principais meios de evitar essas
complicações.
4.1 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À INTRODUÇÃO E À MANIPULAÇÃO DE
INSTRUMENTAIS
A introdução de diferentes instrumentos necessários ao procedimento laparoscópico na
cavidade abdominal pode resultar em perfuração de vísceras ocas (estômago, intestino
e bexiga) e parenquimatosas, lesão de vasos da parede abdominal, do mesentério ou
retroperitoneais e formação de enfisema.
A maioria das complicações decorrentes do acesso à cavidade peritoneal ocorre pela
realização de manobras sem a visualização direta do operador, principalmente na
punção da cavidade com a agulha de Veress e na introdução do primeiro trocarte.
Muitas lesões podem ser evitadas pelo prévio esvaziamento ou descompressão do
estômago e bexiga, bem como pela adoção da posição de Trendeleburg durante a
introdução da agulha na cavidade, que deve ser direcionada em relação à pelve do
paciente. A confirmação do correto posicionamento da agulha (pela instilação de soro
fisiológico, verificando se houve lesão vascular – presença sangue ou intestinal –
presença de fezes) é necessária antes da insuflação abdominal, que dever ser
suficiente para permitir o distanciamento adequado entre a parede abdominal e as
vísceras.
A introdução da agulha às cegas na cavidade, técnica fechada, ainda é a mais usada
apesar do risco envolvido. A técnica aberta consiste na abertura da aponeurose e do
peritônio parietal em uma incisão de cerca de 1 cm sob visão direta. Depois de
estabelecido o pneumoperitônio, deve-se introduzir o trocarte que servirá como óptica.
O trocarte auxiliar deve ser introduzido lateralmente ao músculo reto abdominal
(figura 3), dessa forma evitando os vasos epigástricos inferiores.
Figura 3: Posicionamento do trocar ( ) e vasos epigástricos (setas).
A passagem do trocarte pode determinar lesões mais graves que as agulhas devido a
seu maior calibre. Por isso o primeiro trocarte deve ser introduzido com contra-tração
para elevação abdominal, devendo-se evitar movimentos bruscos e força excessiva.
A utilização de descartáveis diminui o risco de complicações, embora aumente o custo
geral.
Após a introdução do laparoscópio na cavidade abdominal deve-se proceder a uma
cuidadosa inspeção da cavidade peritonial, procurando eventuais lesões de órgãos ou
estruturas abdominais. A mesma avaliação deve ser repetida no final, uma vez que a
inserção, retirada e manipulação de instrumentos durante a operação podem também
causar lesões acidentais, principalmente nas fases iniciais de aprendizado.
4.1.1 Lesões vasculares
Os vasos epigástrios inferiores podem ser lesados durante a inserção dos trocartes,
provocando a saída de sangue pela incisão abdominal ou ao longo do trocarte em sua
parte intra-abdominal provocando a saída de sangue pela incisão abdominal ou ao
longo do trocarte em sua parte intra-peritonial progressivamente formando um
hematoma na parede.
Para evitar a ocorrência de tal acidente, sugere-se que se realize as punções
abdominais fazendo a transiluminação com a ponta da ótica, a fim de localizar e evitar
os vasos de maior calibre.
O sangramento pode ser controlado por compressão local ou requerer medidas
hemostáticas. A constatação de sangramento contínuo ou a expansão do hematoma
peri-incisional requerem a exploração da ferida ou a feitura de pontos totais em “U”.
Uma vez terminado o procedimento cirúrgico, é aconselhada a visualização dos orifícios
das cânulas pela superfície peritonial antes da retirada do laparoscópio para excluir
sangramento ativo.
A ocorrência de lesões vasculares intra-abdominais podem ser indicada pela aspiração
de sangue através da agulha durante o teste de injeção-aspiração inicial, e suas
conseqüências poderão ser melhor avaliadas visualmente durante o procedimento
laparoscópico e pela monitoração contínua dos sinais vitais. A posição de
Trendelenburg forçada em cirurgias pélvicas pode favorecer este acidente.
A presença de hematoma retroperitonial com aumento progressivo e instabilidade
hemodinâmica constituem indicação para exploração imediata por laparotomia.
Eventualmente, a resolução do acidente pode ser feita por laparoscopia, empregando-
se o eletrocautério, endonós, suturas ou grampeadores. A corrente bipolar é o método
preferido para conseguir a hemostasia.
A eletrocirurgia é uma ferramenta importante para cortar e eletrocoagular. No caso da
corrente do monopolar, a corrente irá buscar o ponto de retorno mais curto da placa
presa na paciente. No caso da corrente bipolar, a corrente passa de um ramo da pinça,
atravessa o tecido, vai até o outro ramo e retorna ao gerador para completar o circuito.
A corrente bipolar é freqüentemente utilizada para a coagulação, enquanto a monopolar
é usada para corte. Quando o monopolar for utilizado, o cirurgião deve verificar se o
cautério está longe de outro trocarte ou de outras estruturas.
Apesar de pouco freqüentes, as lesões vasculares são bastante temidas pela
possibilidade de causarem embolia gasosa ou sangramento com repercussões
hemodinâmicas, colocando em risco a vida do paciente.
4.1.2 Lesão de órgãos digestivos
A ocorrência de perfuração de víscera oca (estômago ou intestino) com agulha não
torna obrigatória a realização de laparatomia para seu reparo.
Na presença de lesão gástrica, o anestesista poderá ouvir ruídos semelhantes à
eructação. Deve-se proceder com aspiração com sonda nasogástrica e sutura por via
laparoscópica ou via aberta, a depender da experiência da equipe.
O fígado e o baço também poder ser lesados quando houver hepato/esplenomegalia,
ou quando a introdução da agulha se faz no abdome superior, próximo ao rebordo
costal esquerdo.
A lesão das vias biliares pode levar a coleção hipercoligênica, extravasamento de bile
além de coleções abdominais, peritonite, colopertionite, fístula anastomótica, necrose,
hematomas cavitários, hemorragias, embolia pulmonar, embolia gasosa em artéria
coronária, barotraumas, infecção em incisão cirúrgica e pneumonia.
A penetração de instrumentos em alças intestinais pode ocorrer por imprudência ou
quando as alças ainda estiverem aderidas à parede abdominal.
As lesões intestinais podem ser detectadas pela aspiração de fluido entérico durante as
manobras iniciais. A constatação de perfuração intestinal por agulha poderá ser tratada
com ráfia laparoscópica da lesão ou mesmo ser observada durante a operação para
avaliar a saída do material.
Lesão intestinal também pode ocorrer pela utilização de bisturi elétrico, o que determina
necrose e abertura tardia da parede da alça queimada. Quando as lesões passarem
despercebidas, serão diagnosticadas tardiamente pela presença de peritonite e sepse
no pós-operatório, sendo importante causa de óbito.
É importante ressaltar também que os trocartes podem causar lesão visceral quando
houver perda rápida do pneumoperitônio ou relaxamento muscular inadequado
propiciado pelo anestesista. Nessas situações, a aproximação brusca e repentina do
trocarte, associado ao mecanismo de aspiração (pressão negativa na luz do trocarte),
pode determinar lesão parietal importante de alças intestinais ou perfuração de órgãos
parenquimatosos.
4.1.3 Lesões vesicais
A perfuração da bexiga constitui ocorrência rara, sendo geralmente resultante de
esvaziamento vesical incompleto previamente às punções abdominais. Outras causas
são a presença de aderências e malformações congênitas.
A detecção de lesões vesicais é feita pela aspiração de urina ou pela saída de sangue
ou gases pela urina. Quando provocada por agulha, a lesão vesical pode ser tratada
pela sondagem prolongada e antibioticoterapia. Aquelas provocadas por trocartes, por
sua vez, devem ser suturadas diretamente.
4.1.4 Hérnias incisionais e infecção
Essas complicações podem aparecer precocemente ou tardiamente ao procedimento
laparoscópico. O desendesenvolvimento de hérnia no local de inserção das cânulas
constitui evento pouco comum, ocorrendo em aproximadamente 0.1 a 0.3% dos casos
4, 14 (olhar pagina 25 – complicaoes do acesso). A utilização de trocarte de grande
diâmetro, a presença de infecção na incisão, obesidade e esforços abdominais
constituem fatores de risco.
As incisões criadas para a colocação de trocartes maiores ou iguais a 10 mm devem
ser fechadas sempre que possível. O fechamento da ferida umbilical é particularmente
importante quando ela é propositalmente alargada para a retirada da vesícula ou outros
órgãos.
A infecção pós-operatória das feridas está relacionada ao tipo de procedimento
cirúrgico, sendo mais comuns após apendicectomias do que em colecistectomias 2, 18.
Na maioria das vezes, a infecção é superficial e facilmente tratada por cuidados locais e
antibioticoterapia. No entanto, já foi relatada a ocorrência de fasciíte necrotizante 11.
Pode-se prevenir a ocorrência de infecção pela lavagem da parede abdominal com
solução antisséptica previamente à cirurgia e com soro fisiológico antes do fechamento
das feridas. Da mesma forma, o emprego de dispositivos para remoção do órgão
operado (dedo de luva, sacos plásticos, trocartes especiais) pode evitar a contaminação
da ferida.
4. 2. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO PNEUMOPERITÔNIO
A criação do pneumoperitônio determina uma série de alterações hemodinâmicas e
respiratórias, geralmente bem toleradas em indivíduos sadios, mas que podem causar
distúrbios importantes em idosos e portadores de doenças cárdio-pulmonares.
Tais alterações forçaram a introdução de modificações das técnicas anestésicas,
passando-se a usar menos drogas no intra-operatório e associando anestésicos de
curta duração, obtendo, com isso, maior estabilização hemodinâmica e respiratória,
maior relaxamento muscular, despertar mais rápido e mínimo de desconforto ou efeitos
colaterais no pós-operatório.
Os princípios gerais para a escolha da técnica anestésica adequada à cirurgia
tradicional são aplicáveis à cirurgia videolaparoscópica. Esta cirurgia é realizada sob
anestesia geral. O paciente deve se entubado para prevenir a aspiração pulmonar do
conteúdo gástrico regurgitado devido ao aumento da pressão abdominal.
Os fármacos mais usados são os benzodiazepínicos, devido à sua eficiente ansiolítica,
sedativa e amnéstica, que contribuem para aumentar, embora de forma discreta, a
depressão respiratória e alterações hemodinâmicas já ocasionadas pelo
pneumoperitônio.
A monitorização é essencial durante a anestesia para procedimentos
videolaparoscópicos, pois alterações impostas pelo pneumoperitônio agravam os riscos
anestésicos aos quais o paciente é exposto.
Na laparoscopia, o método de exposição mais utilizado no pneumoperitônio com gás
carbônico. O pneumoperitônio também pode ser obtido com outros gases, como o óxido
nitroso, Hélio, ar ambiente (80% de Nitrogênio) e Argônio. Equipamentos de tração
também podem criar a cavidade de trabalho, mas são pouco utilizados.
O gás carbônico (CO2) é o mais utilizado porque apresenta características que o
aproximam do gás ideal. Ele não é combustível, evitando acidentes; é barato,
permitindo sua ampla utilização; e, é rapidamente absorvível, limitando a ocorrência
de embolias gasosas. No entanto, sendo absorvível, ele é também biologicamente
ativo, com conseqüências fisiológicas importantes.
Os efeitos do CO2 no intra-operatório podem ser mínimos ou até mesmo
potencialmente fatais. Os mecanismos envolvidos são complexos e apenas
parcialmente entendidos, mas, de modo geral, eles estão relacionados ao aumento da
pressão intra-abdominal e à absorção de CO2.
4.2.1 Alterações cardíacas e hemodinâmicas
No início da insuflação peritonial, as alterações hemodinâmicas instalam-se de modo
mais intenso. Analogamente ao período crítico do atendimento inicial ao traumatizado, a
chamada hora de ouro, quando se registra o maior número de óbitos, do ponto de vista
hemodinâmico os primeiros cinco minutos de insuflação peritoneal são os mais
delicados.
O pneumoperitônio hipertensivo tem como objetivo a obtenção do campo cirúrgico,
permitindo a visualização da cavidade abdominal e o manuseio do instrumental
específico. Para alcançar os resultados ideais são necessários níveis pressóricos de
insuflação que, muitas vezes, desencadeiam alterações cardiocirculatórias, resultando
em aumento da pressão arterial, redução do débito cardíaco e importante elevação das
resistências periférica e pulmonar.
A realização do pneumoperitônio com CO2 leva a um aumento da pressão intra-
abdominal, resultando numa diminuição do retorno venoso. A maioria dos estudos
clínicos demonstra que com o pneumoperitônio ocorre aumento da freqüência cardíaca,
aumento da resistência vascular periférica, aumento da pressão venosa central e
diminuição do débito cardíaco 1, 2, 3, 4. (ver pág 77 de alterações sistêmicas e
hemodinâmicas)
A redução do débito cardíaco é determinada pela redução do retorno venoso, pela
compressão da veia cava inferior, aumento da resistência vascular periférica pela
vasopressina e pela hiperventilação artificial necessária para evitar a hipercapnia.
Cerca de 30 minutos após o esvaziamento da cavidade abdominal, as variáveis
hemodinâmicas voltam aos valores normais. As alterações hemodinâmicas se devem
ao efeito direto do CO2 sobre o sistema cardiovascular e aos estímulos do sistema
nervoso simpático.
A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do
retorno venoso, mas pode também ser decorrente de uma maior absorção de CO2. A
resistência vascular periférica aumenta devido à compressão da aorta e vasos viscerais
pelo pneumoperitônio; à vasoconstrição compensatória; ao aumento da pós-carga
causada pela liberação de fatores humorais, como renina e vasopressina; e,
possivelmente, à hipercarbia 5, 6, 7 (pág 78 alt sit). O aumento da pressão venosa central ocorre
pela transmissão do aumento da pressão intra-abdominal ao tórax, devido à elevação
do diafragma. O débito cardíaco pode sofrer diminuições de 20% a até 40%.
Pressões intra-abdominais na faixa de 15 a 20mmHg podem levar ao aumento da
resistência vascular periférica e a uma alteração do fluxo visceral, independente do
débito cardíaco 10, 11. Além disso, o efeito vasoconstrictor do CO2 absorvido pode ter
também uma participação nesse processo.
Muitas das alterações cardiovasculares podem ser minimizadas pela manutenção da
pressão abdominal abaixo de 15 mmHg. Essas considerações justificam o motivo pelo
qual a técnica laparoscópica é formalmente contra-indicada em pacientes em choque.
Preventivamente, deve-se fazer uma minuciosa avaliação cardio-circulatória no pré-
operatório, procurando corrigir estados de desidratação e alterações cardíacas
eventualmente presentes.
Arritmias cardíacas são comuns durante a laparoscopia (25% a 47%). A maioria
corresponde a arritmias sinusais benignas que desaparecem com o final do
pneumoperitônio. As causas dessas arritmias são a hipercarbia severa (acima de
50mmHg), a hipóxia, a estimulação simpática pela diminuição do retorno venoso, e a
estimulação vagal pelo estiramento do peritônio 8, 9. Outros fatores determinantes são as
condições pré-operatórias do doente, tais como a hidratação, pressão arterial e a
reserva cardíaca.
4.2.2 Alterações pulmonares
Durante o procedimento laparoscópico, o pneumoperitônio causa elevação do
diafragma, aumentando a pressão intratorácica e diminuindo a capacidade vital e o
volume respiratório e, conseqüentemente, leva a um aumento das pressões
necessárias para ventilação mecânica.
Esse aumento causa desvio do sangue na circulação pulmonar para regimes de menor
pressão e, conseqüentemente, leva a uma alteração da relação entre ventilação e
perfusão, aumentando o efeito shunt e a ventilação do espaço morto. Estas alterações
resultam em hipóxia e/ou hipercarbia 1, 2,14. Durante o procedimento também ocorre
absorção de gás carbônico através do peritônio, que é demonstrado pela fração de CO2
expirado (Et C02).
As alterações sistêmicas relacionadas ao Sistema Respiratório ocorrem pelo aumento
da pressão intra-abdominal, resultando em diminuição da complacência pulmonar,
atelectasia, hipercarbia e hipóxia, alterações que podem ser exacerbadas em pacientes
cardiopatas, obesos e na posição de Trendelemburg. No entanto, estas disfunções têm
repercussões mínimas quando a anestesia é controlada pela ventilação mecânica sob
pressão.
A hipoxemia pode estar relacionada com doença prévia, hipoventilação, obesidade,
atelectasia prévia, diminuição do débito cardíaco e aumento do shunt pulmonar, além
de falha do equipamento de ventilação ou até mesmo entubação seletiva.
As alterações respiratórias não desaparecem imediatamente após a retirada do gás
carbônico intraperitoneal, permanecendo por até 72 h.
Como vimos, a maior utilização do gás carbônico (CO2) para a instalação do
pneumoperitônio deve-se à sua alta solubilidade no sangue, onde sofre tamponamento,
à sua rápida eliminação através dos pulmões e ao fato de não ser explosivo ou
inflamável. A absorção de CO2 da cavidade peritonial ocorre principalmente através do
leito vascular esplâncnico. Com a utilização de CO2 puro, a tensão do gás através do
capilar é alta, embora a absorção seja relativamente pequena, fazendo com que um
pequeno aumento na ventilação seja suficiente para eliminar qualquer excesso.
A insuflação subcutânea de CO2 aumenta a PaCO2 e diminui o pH, alterações que
podem persistir por algum tempo. Assim, pacientes com enfisema subcutâneo devem
ser cuidadosamente observados na sala de recuperação até que estas alterações
retornem ao normal 23.
A entrada de pequena quantidade de CO2 no sistema vascular normalmente não é
acompanhada de repercussões clínicas, devido à capacidade do leito vascular
esplâncnico de absorver este gás. Entretanto, a entrada de grandes quantidades no
espaço intra-vascular (pela insuflação inadvertida dentro de vasos) ou a diminuição do
fluxo esplâncnico podem determinar o aparecimento de embolia gasosa clinicamente
detectável, que é uma complicação rara, porém grave e com grande potencial fatal.
Alguns fatores podem facilitar a ocorrência de embolia gasosa, tais como
pneumoperitônio com alta pressão, ruptura de grandes vasos, punção vascular com a
agulha de Veress, insuflação rápida e tempo prolongado de pneumoperitônio.
A incidência de embolia gasosa durante cirurgias laparoscópicas pode variar desde
0,01% (quando são avaliados os sinais clínicos) até 69% com o uso de ecocardiograma
transesofágico. 3 (olhar pagina 88 do artigo embolia gasosa).
A absorção de CO2 pode acarretar desde hipercabia com acidose respiratória até
embolia fatal com formação de bolhas dentro do átrio ou ventrículo direitos, com
prejuízo ao enchimento do coração direito, possibilidade de embolia paradoxal em
pacientes com forame oval patente, eombolia pulmonar com hipóxia e parada cardíaca.
A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada à velocidade de absorção do
CO2. Os sintomas mais relatados na literatura são a diminuição da pressão arterial
associada à diminuição da PETCO2 e da complacência pulmonar e hipóxia. A
ecocardiografia transesofáfica e o Doppler precordial são os métodos mais sensíveis de
detecção de pequenos êmbolos.
O tratamento da embolia por CO2 consiste na desinsuflação do pneumoperitônio com
colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo em cefalodeclive. Dessa forma,
a quantidade de gás que passa do coração direito para a circulação pulmonar será
menor. O óxido nitroso dever ser descontinuado e, se estas medidas não forem
efetivas, deve-se posicionar um cateter central para a aspiração de gás.
4.2.3 Sistema Gastro-intestinal
A insuflação intra-abdominal pode levar a um refluxo passivo do conteúdo gástrico para
o esôfago, facilitando a ocorrência de aspiração para a árvore respiratória. Para evitar
que isso aconteça, recomenda-se o uso de sonda oro ou nasogástrica a fim de se
esvaziar o conteúdo do estômago, facilitando também a visualização do campo
operatório em procedimentos no andar superior do abdome.
Como medidas coadjuvantes na prevenção do refluxo, recomenda-se o uso de
bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de prótons, além de drogas com ação
semelhante à metoclopramida, para facilitar o esvaziamento gástrico e aumentar a
pressão do esfíncter inferior do esôfago.
A metoclopramida diminui o relaxamento da porção proximal do estômago e aumenta
as contrações antrais. O piloro e o duodeno relaxam-se, enquanto o tônus do esfíncter
esofagiano inferior é acentuado. Estes efeitos combinam-se para acelerar a velocidade
de esvaziamento do conteúdo gástrico e, para reduzir o refluxo do duodeno e do
estômago para o esôfago. Reduzem, também, o tempo de trânsito de material do
duodeno para a válvula ileocecal como resultado de um aumento da peristalse jejunal.
Outro cuidado importante diz respeito ao emprego de drogas hipno-analgésicas durante
o ato anestésico, que podem determinar espasmo do esfíncter de Oddi e prejudicar a
interpretação do estudo radiológico das vias biliares no intra-operatório.
4.2.4 Fluxo sangüíneo cerebral e pressão intracraniana
A absorção excessiva de CO2 (hipercarbia) durante a laparoscopia pode levar a um
aumento da PaCO2, com aumento do fluxo sanguíneo cerebral, resultando num
aumento da pressão intracraniana e edema cerebral 19, 20. Além disso, o aumento da
pressão intra-abdominal associada à posição de Trendelenburg também pode contribuir
com um aumento da pressão intracraniana.
Estudos sugerem que uma pressão intra-abdominal superior a 16mmHg, associada a
esta posição do paciente, eleva em até 150% a pressão intracraniana. O significado
clínico desses achados ainda é incerto.
4.2.5 Hiportermia
Durante a laparoscopia, a hipotermia (temperatura corporal < 36º C) pode ocorrer. Com
a queda abrupta de pressão do CO2 do tanque (1350-3500mmHg) até o insuflador
(15mmHg), o gás se expande e esfria até vários graus abaixo da temperatura
ambiente. Quanto maior for o fluxo de gás, maior o seu resfriamento.
Estudo demonstraram uma diminuição da temperatura corporal de 0.3o C para cada 50
litros insuflados durante procedimentos laparoscópicos 20 (pág. 79 alter. sistêmcias e
metabólicas).
A hipotermia está associada com disfunção miocárdica, depressão respiratória,
hipocalemia, trombocitopenia, alterações da coagulação e um aumento, de até cinco
vezes, da mortalidade pós-operatória.
4.2.6 Coagulação e trombose
Diversos fatores específicos ao método laparoscópico levam a um aumento ou
diminuição do risco de trombose venosa profunda (TVP). O aumento da pressão intra-
abdominal leva a uma compressão parcial das veias ilíacas e da cava inferior,
acarretando baixo fluxo venoso nas extremidades inferiores e iniciando o processo de
trombose. A posição de proclive, utilizada com freqüência nas cirurgias laparoscópicas,
e o tempo cirúrgico prolongado também podem contribuir para um aumento do risco de
TVP.
Apesar de a deambulação precoce dos pacientes e uma provável menor
hipercoagulabilidade hipercoagulabilidade pós-operatória, devido a menor resposta ao
trauma cirúrgico, levarem à uma diminuição do risco de TVP , deve-se assumir que
pacientes submetidos a procedimentos laparoscópicos possuem risco maior de TVP,
sendo necessárias medidas de prevenção.
4.2.7 Função renal
São referidas alterações renais provocadas pela elevação da pressão intra-capilar
glomerular causada pelo aumento da pressão venosa renal conseqüente ao aumento
da pressão intra-abdominal, o que pode resultar em diminuição do fluxo plasmático
renal efetivo, do ritmo da filtração glomerular e do débito urinário.
4.2.8 Insuflação em local inadequado
A insuflação de CO2 em outros locais que não a cavidade peritonial pode levar ao
aparecimento de enfisema de subcutâneo, do escroto, da região préperitonial, do
epíploon ou retroperitonial.
O mau posicionamento da agulha de Veress pode ser suspeitado pelos altos níveis
pressóricos, pelo aparecimento de crepitação no subcutâneo ou de áreas de
descolamento do espaço pré-peritonial. Geralmente o enfisema não tem repercussões
clínicas importantes, não impede a continuação da laparoscopia e é reabsorvido em 24
a 48 horas. Entretanto, sua ocorrência alerta para a necessidade de avaliar a
concomitância de outras lesões eventualmente despercebidas.
Pneumotórax ou pneumomediastino também podem ocorrer durante laparoscopia. Isto
pode ser causado por lesões diafragmáticas, por dissecção do CO2 através dos tecidos
retroperitoniais e mediastino ou por lesão direta da pleura.
5. PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS
5.1 COLECISTECTOMIA
A via laparoscópica tem sido reconhecida como padrão de excelência para a
colecistectomias1. Phillipe Mouret foi quem primeiro a realizou em 1987, mas outros
procedimentos já haviam sido realizados por laparoscopia e foram descritos por
ginecologistas.
A colecistectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. Com o
advento da videolaparoscopia, tornou-se uma cirurgia menos traumática, mais estética,
com períodos mais curtos de internação. No início só eram realizadas colecistectomais
simples sem exploração das vias biliares e, mesmo assim, em pacientes que não
apresentavam a forma aguda de doença biliar obstrutiva.
Com a melhora dos equipamentos e com o treinamento adequado dos cirurgiões
videolaparoscópicos, hoje praticamente todas as apresentações das doenças biliares, a
exceção das neoplasias, podem ser tratadas por via videolaparoscópica.
O aparecimento de novos aparelhos, como por exemplo, a ultrassonografia
peroperatória, o coledoscópico e os cateteres de exploração biliar, também
contribuíram para a ampliação da gama de atuação do videolaparoscopista.
Em contrapartida, com o tempo, observou-se o aumento da incidência de lesões de via
biliar extra-hepática quando comparado ao procedimento aberto, 2-6 fato preocupante
devido à morbidade elevada desse tipo de lesão, cuja mortalidade não é desprezível.
Foram responsabilizados como fatores de risco para lesões da via biliar em
colecistectomias videolaparoscópicas12-14: pouca experiência do cirurgião, inclusive
com o procedimento convencional (curva de aprendizado); condições locais
desfavoráveis como vesícula esclero-atrófica, aderências perivesiculares, colecistite
aguda, variações anatômicas; tempo operatório prolongado (provavelmente relacionado
aos outros dois fatores).
Em relação à curva de aprendizado, diz-se que a lesão da via biliar sofre diminuição
progressiva com o passar do tempo, atingindo valor comparável ao dos procedimentos
abertos (em torno de 0,3%)2,4,5. A esse fato atribui-se a evolução técnica dos
cirurgiões, que estariam num ponto mais alto da curva de aprendizado14,15.
Casos antes considerados inadequados para o método laparoscópico começaram a ser
tratados com sucesso por vídeo. Grande exemplo é a colecistite aguda, que
inicialmente era considerada contra-indicação para o método e hoje, na maioria das
vezes, é resolvida por esse novo método. 13,16-18 . O cirurgião mais experiente em
cirurgia videolaparoscópica tem menores chances de provocar lesões da via biliar
durante colecistectomias videolaparoscópicas (CVLs), assim como em qualquer outra
cirurgia.
Outro aspecto a ser considerado são as variações anatômicas da via biliar, às quais o
cirurgião deve sempre estar atento19,20. Um ducto cístico curto, uma vesícula séssil
que drene diretamente no ducto hepático comum ou hepático direito, podem gerar
interpretações errôneas quanto à identificação do ducto cístico, tornando sua
individualização fundamental para que não ocorram lesões nas vias biliares.
Desde o início da era videolaparoscópica o uso da colangiografia per-operatória de
rotina tem sido questionado. Seu uso rotineiro diminuiria a incidência de lesões da via
biliar durante CVLs 21 ? Argumentos contrários à colangiografia peroperatória de rotina
referem que sua adoção não diminuiu o número de lesões, e que tal conduta aumenta
os custos do procedimento e o tempo operatório22.
Os adeptos de seu uso rotineiro, por sua vez, atestam que o tempo operatório não é
substancialmente afetado com uma equipe treinada, e que os custos diretos e indiretos
decorrentes de uma única lesão de via biliar ultrapassam, em muito, os de todas as
colangiografias realizadas ao longo de anos em uma instituição 23.
Não se pode negar que a colangiografia per-operatória é útil no reconhecimento da
anatomia das vias biliares, e que, mesmo que não evite a ocorrência da lesão, ajuda
na sua detecção ainda no período intra-operatório 24,25, diminuindo o impacto na
morbidade e na qualidade de vida que tais lesões representam para os pacientes.
Ligaduras, secções completas ou parciais da via biliar e a visualização de
extravazamentos de bile, o que muitas vezes é difícil devido ao pequeno tamanho da
lesão, podem passar despercebidos sem a colangiografia.
Se a lesão não for percebida no momento da cirurgia, a lesão pode ser diagnosticada
sob várias formas, que guardam relação com o tipo de sintomatologia apresentada: 1 -
coleperitônio: sepse abdominal pós-operatória, necessitando reoperação; 2 fístula biliar:
saída de bile por orifício de dreno ou por feridas dos trocáteres; 3 - icterícia precoce ou
tardia, com a lesão biliar diagnosticada por colangiopancreatografia,
colangiorressonância 26 ou colangiografia percutânea.
A ultrasonografia e a tomografia computadorizada mostram dilatação de vias biliares
intra-hepáticas na presença de icterícia obstrutiva após colecistectomia
videolaparoscópica e sugerem fortemente o diagnóstico, ainda que não o confirmem.
Várias classificações de lesões benignas da via biliar já foram propostas. A
classificação de Bismuth 27 baseia-se na altura da lesão (o ponto onde se acha
mucosa biliar saudável) em relação à confluência dos hepáticos. É a classificação mais
usada para estenoses tardias, as quais seriam decorrentes, em sua maioria, de lesões
térmicas ou de ligaduras muito próximas à via biliar, com reação inflamatória e
subseqüente estenose. Essa classificação não engloba lesões agudas.
Em relação às lesões agudas, a classificação de Csendes3 é a mais aceita por
correlaciona melhor o mecanismo de lesão, com sua localização, e proposta terapêutica
posterior, não levando em conta as estenoses tardias. Não há referência à soltura do
“clip” ou da ligadura do ducto cístico, importante causa de coleperitônio, tendo em vista
que não se trata de lesão da via biliar principal (Tabela 1 e Figura 4).
Tabela 1 - Classificação de Csendes.
Tipo Descrição
I Pequena laceração no ducto hepático comum ou hepático direito por
eletrocautério ou tesoura
II Lesão da junção cístico-coledociana (tração, eletrocautério, cateter)
III Secção parcial ou completa da via biliar principal
IV Ressecção de mais de 10 mm da via biliar principal
Fonte:
Figura 4: Amostra esquemática da classificação de Csendes.
Vários aspectos técnicos devem ser observados na prevenção de lesões da via biliar
em CVLs4 . Uma técnica de dissecção meticulosa é mandatória, no intuito de identificar
o triângulo de Calot, incluindo a vesícula, o ducto cístico, o ducto hepático e a junção
dos ductos comuns. A implantação do ducto cístico na vesícula deve ser bem
determinada, e o triângulo de Calot, inteiramente dissecado, e aberto de modo que se
observe somente o parênquima hepático no assoalho do triângulo, para que nenhuma
outra estrutura importante possa ser comprometida .
A terapêutica das lesões da via biliar após colecistectomias videolaparoscópicas pode
ser dividida em precoce e tardia. Entende-se por terapêutica precoce a que é instituída
no mesmo tempo cirúrgico em que se deu a lesão. A colangiografia 24,25, ainda que
não seja adotada de rotina 21,22, deve ser realizada ao menor sinal de dificuldade.
Lacerações parciais da via biliar em qualquer segmento devem ser tratadas sobre
dreno de Kehr 3. Secções totais ou ressecções com perda de até de 10 mm de via biliar
podem ser tratadas com anastomose término-términal sobre Kehr ou com hepático-
jejunostomia10, dependendo da preferência e experiência do cirurgião. Lesões com
perda de mais de 10 mm devem ser reparadas com hepático-jejunostomia alta.
Os pacientes com lesões identificadas em reoperações de urgência (pós-operatório
recente) devem ter sua condição infecciosa sanada e a via biliar drenada, reservando-
se o tratamento definitivo para depois27,31. De acordo com a clínica do paciente pode
ser tentada re-operação por videolaparoscopia 32.
Os casos em que se consegue o reparo primário (no mesmo tempo cirúrgico), são
muito menos onerosos tanto para o paciente quanto para a instituição, que os casos em
que o reparo é tardio. O desenvolvimento de estenoses ou fístulas não raro requer
várias internações por colangite, o que obriga o paciente a ser submetido a
procedimentos invasivos 33-35 (CPER, dilatações percutâneas), cirurgia para
anastomoses biliodigestivas36 (freqüentemente mais de um procedimento), e ainda
assim pode evoluir para cirrose biliar secundária com todas as suas complicações,
podendo chegar até mesmo ao transplante hepático 37.
5.2 APENDICECTOMIA
A causa mais comum de abdômen agudo é a apendicite aguda No entanto, o seu
diagnóstico pode apresentar-se com dificuldade, principalmente em mulheres em idade
fértil.
A partir da utilização da apendicetomia laparoscópica para o tratamento da apendicite
aguda, descrita inicialmente por SEMM6, em 1983, surgiram controvérsias se os
possíveis benefícios de um acesso minimante invasivo teriam aplicação em uma
patologia que vem apresentando resultado excelente e baixa morbidade com o
tratamento convencional.
Nos úlltimos anos, tem havido uma migração gradativa de procedimentos cirúrgicos
abdominais realizados por via laparotômica, para a via laparoscópica. Entretanto, é
imprescindível analisar se a eficácia e a segurança da intervenção por via
laparoscópica é igual ou superior à do acesso aberto.
A literatura tem demonstrado que a apendicectomia laparoscópica é um método
praticável, eficiente e seguro. Mesmo nos casos de apendicite complicada com
apêndice perfurado ou necrosado, a via laparoscópica pode ser indicada com índice de
conversão para o procedimento convencional em 3,6 % dos casos. 2 (abordagemlaparaoscopica
apnedic aguda)
A agressividade do ato cirúrgico, comparando-se os dois tipos de acesso não é tão
diferente, como na colecistectomia. Por outro lado, em alguns casos, a identificação e a
liberação do apêndice pode ser mais trabalhosa e demandar mais tempo durante o
acesso laparoscópico. O mesmo raciocínio é válido para pacientes com laparotomias
prévias e idosos com problemas cardiorespiratórios nos quais o acesso laparoscópico
pode oferecer risco adicional6. A experiência do serviço/cirurgião eve ser um fator
decisivo em relação às dificuldades de ordem técnica.
Alguns estudos 2,3,7,8 também mostram que a maior duração da apendicectomia por
via laparoscópica parece não aumentar sua morbi-mortalidade. O índice mais elevado
de apendicectomia incidental, quando a via laparoscópica é utilizada, inegavelmente,
está associado ao caráter propedêutico da laparoscopia na definição da dor abdominal
aguda, principalmente em pacientes do sexo feminino.
As vantagens da apendicectomia videolaparoscópica são inequívocas em relação à
intensidade da dor pós-operatória, ao tempo de retorno às atividades normais e à
incidência de infecção na ferida operatória2,3. Além disso, deve-se ressaltar a maior
acurácia do diagnóstico, nem sempre seguro nos acessos abertos limitados,
insuficientes para uma inspeção adequada da cavidade peritoneal.
A abordagem inicial da apendicite aguda por laparoscopia pode ser utilizada em todos
os casos. O procedimento é realizado em pouco tempo, permitindo adequada limpeza
da cavidade abdominal sob visão direta, com período pós operatório breve.
O cirurgião abdominal deve estar igualmente preparado para realizar a apendicectomia
por via laparoscópica ou laparotômica. A escolha entre um ou outro acesso deve levar
em conta a experiência pessoal do cirurgião, o estágio evolutivo da afecção, as
condições clínicas, o sexo do doente e a infra-estrutura hospitalar disponível.
É provável que a apendicectomia videolaparoscópica ainda que aparentemente,
apresente menos vantagens que a colecistectomia videolaparoscópica, venha a
exemplo desta última, se consolidar como primeira opção no arsenal terapêutico do
cirurgião abdominal. Para que isso ocorra é necessário que os hospitais que se
propõem a atender urgências e emergências, sejam dotados de infra-estrutura
adequada e que o treinamento em cirurgia videolaparoscópica faça parte da rotina da
formação e da reciclagem dos cirurgiões.
5.3 HÉRNIA INGUINAL
A hérnia inguinal é uma afecção comum e a técnica minimamente invasiva também tem
sido utilizada. No entanto, a técnica laparoscópica não tem sido universalmente aceita
como, por exemplo, no caso daa colecistectomia videolaparoscópica.
As supostas vantagens da hernioplastia videolaparoscópica sobre a técnica
convencional, até o momento, não foram consistentemente demonstradas. Alguns
aspectos podem ser citados para tentar explicar a aceitação limitada desta técnica: a
relativa facilidade de realizar reparos abertos sem tensão, até mesmo com anestesia
local e curta permanência hospitalar; índices de recidiva e de complicações bastante
reduzidos na cirurgia convencional; maior custo e necessidade de equipamentos mais
complexos para a realização da técnica laparoscópica; maior potencial de complicações
relacionadas ao procedimento laparoscópico, ao pneumoperitôneo e à anestesia geral;
a maior familiaridade do cirurgião com a anatomia da região inguinal pela via anterior; e
o uso rotineiro e obrigatório de prótese em todos os casos pela via laparoscópica6.
Apesar disso, duas vantagens relacionadas ao método laparoscópico são citadas e
amplamente aceitas na literatura: quase ausência de dor pós-operatória; maior
facilidade na dissecção anatômica de hérnias recidivadas, tratadas previamente pelo
acesso anterior; e um tempo de retorno mais precoce às atividades habituais e ao
trabalho5.
Outro aspecto que deve ser discutido é com relação à curva de aprendizado
excessivamente longa na técnica videolaparoscópica, sendo que muitos autores
relacionam os índices de complicações à inexperiência dos cirurgiões2,3. Entretanto,
muitos dos trabalhos que mostram taxas de complicações pela técnica laparoscópica
inferiores à aberta não discriminam com precisão os grupos de pacientes estudados e o
tipo de hérnia que eles apresentavam4.
O que se nota com clareza, na literatura, é que as complicações intra-operatórias da
correção laparoscópica, quando ocorrem, são significativamente mais graves do que as
complicações encontradas nos reparos abertos. Podemos destacar as lesões
provocadas pelos trocarteres, e pela clipagem de nervos e vasos1.
Dessa forma, até o presente momento, não há dados na literatura que possam
recomendar o emprego rotineiro da hernioplastia inguinal videolaparoscópica.
5.4 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Os objetivos da terapêutica moderna da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
são cicatrizar a lesão da mucosa esofágica, eliminar os sintomas e prevenir ou tratar
suas complicações. A grande maioria dos pacientes são tratados clinicamente de forma
satisfatória. Entre as indicações para o tratamento cirúrgico incluem-se pacientes que
não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico orientado.
Em 1991 foram publicadas as primeiras séries da cirurgia de Nissen para o tratamento
da doença do refluxo gastroesofagiano, com o auxílio da videolaparoscopia3,4.
É importante assinalar que o procedimento básico do tratamento cirúrgico da doença do
refluxo gastroesofagiano não foi alterado, sendo reproduzida a mesma cirurgia
convencionalmente aceita como a de escolha.
O tratamento definitivo para a cura da doença do refluxo gastroesofagiano tem sido a
cirurgia, Ela tornou-se o tratamento mais efetivo para mudar a história natural da
doença e deve ser indicada nos casos de pacientes que apresentem critérios de
intratabilidade clinica após conduta definida no consenso brasileiro ou o paciente
apresente complicações como estenose e esôfago de Barret 8,11,13,16,18,45.
Há forte tendência em se considerar a cirurgia como melhor forma de tratamento para
prevenir a progressão e desenvolvimento de carcinoma em pacientes com esôfago de
Barret 4,8,11,13,14,35.
Uma vez havendo indicação para o tratamento cirúrgico, a via de acesso preferencial
deve ser a laparoscopia empregando-se as técnicas já conhecidas e aceitas como as
melhores, quer sejam fundoplicaturas totais ou parciais, levando a crer que os
resultados clínicos se repetirão5,12,19.
Os resultados iniciais com a laparoscopia para o tratamento da DRGE, apesar de os
estudos ainda terem um acompanhamento curto, são encorajadores e sugerem que os
resultados obtidos possam ser comparáveis àqueles da cirurgia aberta20, podendo
reproduzir exatamente os resultados dos procedimentos cirúrgicos abertos21.
A fundoplicatura laparoscópica pela técnica de Nissen modificada foi capaz de tratar a
DRGE, apresentando vantagens adicionais em relação ao tratamento clínico
prolongado e à cirurgia aberta. Ressaltemos que o procedimento básico de tratamento
não foi mudado, havendo a possibilidade de se atingirem resultados, a longo prazo,
semelhantes àqueles conseguidos pela cirurgia aberta tanto pela técnica de Nissen
como pela técnica de Lind7.
Entre pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, tem sido mais freqüentemente
indicado a cirurgia videolaparoscópica nos mais jovens, normalmente abaixo de
quarenta anos de idade, entretanto pacientes mais idosos também se beneficiam do
tratamento cirúrgico.
A efetividade da técnica laparoscópica não difere da técnica aberta. Os resultados
estão relacionados à menor morbidade operatória, menos tempo de permanência
hospitalar e seus custos e um rápido retorno às atividades regulares 1,6,7,24,33,42
5.5 OPERAÇÃO DE FOBI-CAPELLA
Com o desenvolvimento do instrumental cirúrgico e a popularização do método
videolaparoscópico, a cirurgia bariátrica tornou-se uma das áreas em que a
laparoscopia mais promoveu progressos.
Como resultado da experiência produzida inclusive por ensaios clínicos aleatorizados
entre a via laparotômica e a via laparoscópica, a via de acesso por vídeo parece estar
associada a maior tempo operatório, menor tempo de internação, menor incidência de
complicações da incisão cirúrgica, maior incidência de suboclusão intestinal e maior
ocorrência de estenose de anastomose (principalmente quando utilizado
grampeamento circular).
A avaliação das condições inerentes aos locais dos estudos tais como a experiência do
cirurgião, equipamento e financiamento se fazem necessárias com o objetivo de
viabilizar a implantação da via de acesso por vídeo para o tratamento cirúrgico por
gastroplastia da obesidade mórbida.
Desde o início de era da cirurgia videolaparoscópica, foram notados os benefícios desta
via de acesso para os pacientes obesos, tão susceptíveis a complicações pós-
operatória metabólicas, cardiovasculares e da ferida cirúrgica.
Alguns trabalhos demonstraram a superioridade desta via nas colecistectomias
realizadas em obesos4 .Com o desenvolvimento do instrumental cirúrgico e a
popularização do método videolaparoscópico, a cirurgia bariátrica tornou-se uma das
áreas em que a laparoscopia mais promoveu progressos.
Em 1991, foi realizada a primeira gastroplastia por Antonio Catona vertical com
bandagem5 . No mesmo ano, foi iniciada a colocação de banda gástrica ajustável por
via laparoscópica.Em 1994, Wittgrove e Clark relataram sua experiência inicial com a
derivação gástrica laparoscópica6 .
Desde então vários outros relatos se sucederam e séries numerosas com bons
resultados foram publicadas. Todos os tipos de operações bariátricas realizadas na
atualidade podem ser realizadas por via aberta ou por videocirurgia. As gastroplastias
verticais com bandagem7 , colocação de bandas gástricas ajustáveis8 , derivações
gastrojejunais com e sem anel9 e derivações bileopancreáticas10 estão padronizadas
para a via laparoscópica.
Séries numerosas demonstram a segurança e bons resultados da laparoscopia nos
pacientes obesos, semelhantes aos de séries históricas com a via aberta, mas
essaltam a difícil curva de aprendizado, sendo necessárias experiência em
videocirurgia avançada e em cirurgia bariátrica para a implementação de um
programa9.
As dificuldades técnicas na execução da gastroplastia vertical com bandagem e
derivação gástrica em Y-de-Roux videolaparoscópica a colocam entre os
procedimentos de maior complexidade e mais difícil treinamento no campo da
videocirurgia do aparelho digestivo. Gould et al. sugeriram um período de transição
entre as operações abertas e videolaparoscópicas, com a realização das operações
vídeo assistidas (handassisted). O período correspondente à curva de aprendizado,
quando os resultados são inferiores e o cirurgião não se sente seguro para o
procedimento, também é motivo de discussão.
O sucesso da operação bariátrica, realizada por laparotomia ou laparoscopia, é a perda
de pelo menos 50% do excesso de peso (diferença entre o peso pré-operatório e o
peso ideal). Em pacientes com superobesidade, indivíduos com IMC maior que 50
kg/m2 segundo a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica, a perda do excesso de
peso pode não ser uma medida confiável, visto que uma menor porcentagem destes
pacientes se aproximarão do peso ideal. Nestes casos o IMC é a medida mais
apropriada. Espera-se que estes pacientes atinjam um IMC menor que 35 kg/m2. O
nadir da perda de peso ocorre entre 18 a 24 meses após a operação.
5.5.1 Estudos comparativos entre laparoscopia e laparotomia na cirurgia de
obesidade mórbida
Devido à recomendação de que seja o procedimento bariátrico de primeira escolha nos
EUA, as gastroplastias com derivações gastrojejunais em Y-de-Roux foram as mais
bem estudadas quanto à via de acesso.
A seguir são analisados três estudos prospectivos controlados aleatorizados desta
técnica comparando as vias de acesso aberta e laparoscópica (Tabela 3)2 ,3 ,4 .
Tabela 3: Estudos prospectivos aleatorizados comparando a realização de gastroplastia e derivação
gastrojejunal em Y-de-Roux através dos acessos por laparotomia e laparoscopia no tratamento da
obesidade mórbida (* diferença estatisticamente significativa)
Westling e col. Nguyen e col. Luján e col.
Laparotomia Laparoscopia Laparotomia Laparoscopia Laparotomia Laparoscopia
(n = 30) (n = 21) (n = 76) (n = 79) (n = 51) (n = 53)
Redução do IMC
(Kg/m2) 13 14 - - - -
Perda do excesso
de peso (%) - - 62 68 - -
Tempo cirúrgico(min) 100 245 195 225* 202 186
Mortalidade (%) 0 3,3 0 0 2,0 3,8
Fístula da
anastomose (%) 0 3,3 2,6 3* 9,8 3,8
Hérnia Incisional(%) 4,8 0 6,6 0 29 0
Infecção de parede(%) 14 2 10,5 1,3* 24 0
Estenose da
anastomose(%) 0 3,3 2,6 11,4* 7,9 1,9
Morbidade precoce(%) 38,0 46,7 9,2 7,6 23
Morbidade Tardia (%) - - 18,9 15,2 11
Tempo de internação(d) 6 4,5 8,4 4,0 * 5,2
Fonte: Revista Brasileira de Videociruriga volume 3 n.º 01
Em relação à perda de peso, Nguyen et al. (2001) demonstraram discreta vantagem
com a via laparoscópica, observando diminuição do excesso de peso de 68% após um
ano, contra 62% com a via convencional, diferença estatisticamente insignificante (p =
0,07). De maneira similar, Westling et al. (2001) publicaram diminuição do IMC dos
pacientes operados por via laparoscópica de 14 kg/m2 em um ano e de 13 kg/m2 nos
submetidos à operação aberta, também sem diferença estatística.
Luján et al. (2004) não encontraram diferenças entre os dois grupos.
Nguyen et al. observaram que após a operação por laparoscopia havia menores índices
de hipoxemia e atelectasia nos primeiros três dias, porém após sete dias de pós-
operatório, os pacientes operados por laparotomia obtinham os mesmos resultados nos
testes de função pulmonar 1 ,2 .
Westling et al. observaram resultados semelhantes também quanto à satisfação
pessoal. Entretanto, houve maior tempo cirúrgico com a videocirurgia, mas com menor
tempo de internação hospitalar (três vs. quatro dias). A recuperação da cirurgia pareceu
ser mais rápida nos pacientes operados por via laparoscópica, mas após três meses,
isto não teve significância estatística.
A análise conjunta destas publicações sugere que a via laparoscópica está associada a
maior tempo operatório, menor tempo de internação (e conseqüentemente ao menor
custo), menor incidência de complicações da incisão cirúrgica (infecção e hérnias),
maior incidência de suboclusão intestinal (por hérnias internas) e maior ocorrência de
estenose de anastomose (principalmente quando utilizado grampeamento circular).
Embora a tendência mundial pareça nos levar à era das operações bariátricas por via
laparoscópica, é necessária uma avaliação de seus reais benefícios na condição
estrutural e econômica de cada local antes de sua ampla implementação em nosso tão
heterogêneo país.
CONCLUSÃO
Não há dúvida de que a videolaparoscopia determinou um novo marco na cirurgia
digestiva. O rápido avanço e a sua enorme dispersão do método comprovam
claramente a afirmativa. Como em qualquer procedimento novo há necessidade de
muita cautela e rigorosa análise crítica por parte dos cirurgiões, não perdendo de vista
que o compromisso deve ser com o paciente e não com o método.
De modo geral, os benefícios superam os efeitos adversos e as complicações técnicas,
em sua maioria, ocorrem em baixa porcentagem de casos, tendo sua incidência
variando na dependência da experiência da equipe, da magnitude e do tipo de
procedimento operatório.
A maioria das complicações ocorre no início do procedimento laparoscópico, e estão
associadas a erros técnicos ou falta de atenção durante a inserção da agulha e/ou
trocartes na cavidade peritonial. As lesões mais significantes são as intestinais
(principalmente quando passam despercebidas no intra-operatório) e as vasculares, por
trazerem conseqüências graves ao paciente.
O rigor no emprego da técnica cirúrgica no manuseio do instrumental laparoscópico
constitui medida simples capaz de prevenir acidentes graves. Mesmo o cirurgião
experiente deve estar sempre atento aos detalhes técnicos, além de identificar
situações de maior risco como cirurgias prévias, obesidade, processos inflamatórios
agudos ou recentes, etc, selecionar adequadamente os pacientes e utilizar manobras e
recursos que diminuam a incidência de acidentes que possam ser evitados.
Ressaltemos que o entendimento da anatomia e dos princípios de física são de suma
importância.
Por fim, saber manejar as complicações na laparoscopia é importante, mas saber evitá-
las é ainda melhor.
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