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Aud. Magaly Murillo F. Tamizaje Auditivo Neonatal

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INDICE

JUSTIFICACIÓN.................................................................................................... 2

INTRODUCCIÓN................................................................................................... 3

ANTECEDENTES.................................................................................................. 4

CONCEPTO DE SCREENING .............................................................................. 5

PAUTAS PARA DISEÑAR UN PROGRAMA DE SCREENING AUDITIVO ....... 5

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPOACUSIA NEONATAL............................................ 8

ENFOQUE DEL TAMIZAJE AUDITIVO HACIA GRUPOS DE ALTO RIESGO ..... 9

LA INTEGRIDAD DE AUDICIÓN Y LA ADQUISICIÓN DEL LENGUAJE........... 11

MÉTODOS UTILIZADOS EN EL TAMIZAJE AUDITIVO NEONATAL ................. 12

Emisiones Otoacústicas ................................................................................... 12

Potenciales Evocados Auditivos....................................................................... 15

ESTRATEGIAS DEL TAMIZAJE AUDITIVO........................................................ 20

CONCLUSIÓN..................................................................................................... 22

BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................... 24

GLOSARIO .......................................................................................................... 25


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JUSTIFICACIÓN

Los trastornos auditivos constituyen un problema de salud que afecta a una

proporción importante de la población infantil.

La incidencia global de la hipoacusia es de 5 de cada 1000 recién nacidos según

datos publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En concreto las

cifras de hipoacusia de moderadas a profundas oscilan entre 1 y 3/1000, y al

referirse a las hipoacusias severas y profundas, los datos son de

aproximadamente de 1/1000 recién nacidos.

En España se realizó un estudio en el que se observó que la incidencia que la

incidencia de hipoacusias en la población de riesgo era del 7.69%, lo que

representa el 2.8/1000 recién nacidos vivos. Las hipoacusias severas o profundas

tenían una incidencia del 2.13% en los niños con factores de riesgo de

hipoacusia, es decir, el 0.77/1000 recién nacidos de la población general.

(Rivera, T.2003).

En los últimos años se han desarrollado programas de tamizaje auditivo

basados en la incidencia y la repercusión de la hipoacusia infantil y con el

objetivo de diagnosticar precozmente este trastorno.

Teniendo en cuenta que la presencia de un trastorno auditivo en los tres

primeros años de la vida, tiene devastadoras consecuencias sobre el desarrollo

del lenguaje y sobre la adaptación del niño al medio familiar y social, se reconoce

que el diagnóstico de la hipoacusia, así como el inicio de la rehabilitación debe

llevarse a cabo antes de los 6 meses de edad.

El Tamizaje Universal Auditivo Neonatal es una estrategia valiosa para detectar

recién nacidos con daño auditivo permanente, utilizando cada vez mejor

tecnología para la medición del mismo, como lo son actualmente el uso de las

emisiones otoacústicas y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.


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INTRODUCCIÓN La salud de la niñez en el mundo representa un desafío importante. La salud, en

su sentido positivo y de integridad, es al mismo tiempo un factor determinante y

un producto del desarrollo humano y, por consiguiente, del progreso. Es bien

sabido que las políticas y estrategias apropiadas pueden ayudar a cambiar la

realidad para bien y generar expectativas de desarrollo humano a través del

desarrollo de los niños. Esta es la clave del progreso hacia la equidad y el

desarrollo global.

El impacto que ha tenido la hipoacusia no identificada sobre el desarrollo de

habla, lenguaje, logros académicos y sociabilización de los niños dió origen a

los programas de identificación de problemas auditivos entre neonatos.

Los programas de cribado auditivo comenzaron a realizarse en Estados Unidos

por iniciativa del Joint Committee on Infant Hearing, que desde 1971 viene

realizando múltiples revisiones sobre los indicadores de riesgo de hipoacusia.

A través de los años han sido muchos los logros alcanzados relacionados con

la implementación de programas de tamizaje para la detección temprana de

pérdidas auditivas en diferentes países del mundo. Este avance se ha dado

gracias al desarrollo de mejor tecnología para la evaluación del estado auditivo

y a la generación de conciencia en los formuladores de políticas de salud sobre

la importancia de la detección temprana de una pérdida auditiva y la necesidad

entonces de generar políticas que implementen estrategias que permitan

ayudar tempranamente en este caso a los niños que la padecen.

Valorando la importancia que tiene el “Tamizaje Auditivo Neonatal” para la salud

de la niñez, el presente informe contiene información elemental de dicho tema,

mencionando diferentes aspectos como sus antecedentes, su etiología, el

enfoque que tiene hacia grupos de alto riesgo, los métodos más utilizados

actualmente, entre otros.


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ANTECEDENTES

Desde 1964 Dows y Sterritt propusieron realizar pruebas de detección para

identificar hipoacusia entre lactantes como procedimiento estándar. Los primeros

métodos para detecciones basaban en la observación de cambios conductuales

evidentes de un lactante en aparente respuesta a un estímulo acústico. Estos

procedimientos subjetivos requerían personal muy experimentado, lo que impedía

su amplia aplicación entre la población general de neonatos.

En 1973, Joint Committee on Infant Hearing publicó criterios disponibles para la

exploración física y anamnesis de recién nacidos con el fin de identificar un

subgrupo de lactantes en alto riesgo de hipoacusia. El informe de dicho comité

recomendó también realizar pruebas audiométricas en todos los lactantes en

quienes, con base en anamnesis o exploración física se esperaba alto riesgo de

hipoacusia. Estos criterios, publicados por primera vez en 1973 y posteriormente

modificados y publicados de nuevo, se han convertido en lo que se conoce como

“registro de alto riesgo” para hipoacusia. Este registro es todavía un medio para

identificar lactantes que requieren valoración de control para descartar

hipoacusia.

A principios del decenio de 1970, se crearon dos técnicas objetivas para valorar

el funcionamiento del sistema auditivo en neonatos: el Crib-O-Grama (COG) y las

respuestas auditivas evocadas del tallo encefálico (ABR). A finales de dicho

decenio, ambos pasaron a ser métodos principales para identificar hipoacusia en

recién nacidos. En fechas recientes se han sugerido la utilización de emisiones

otoacústicas (OEA) como procedimiento por el cual es posible identificar

hipoacusia neurosensorial en neonatos.


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CONCEPTO DE SCREENING Consiste en un procedimiento de aplicación de un test simple y rápido en una

población constituida por individuos asintomáticos y sin diagnóstico a fin de

identificar a aquellos que requieran técnicas de diagnostico adicional. También se

puede definir como un método para detectar enfermedades o disfunciones

corporales antes que el individuo normalmente busque atención médica (OSHA,

1999).

Sin duda podemos agregar a estas definiciones la condición de ser económica,

con una relación costo/ beneficio que lo haga posible. En conclusión el screening

debe ser un método simple, rápido, confiable, barato y en lo posible incruento.

El propósito del screening es el diagnostico precoz y consecuente tratamiento de

los individuos detectados, es decir, es un enfoque típicamente clínico. El

propósito de vigilancia es detectar y eliminar las causas (peligros, exposiciones,

riesgos), constituyendo un enfoque preventivo.

PAUTAS PARA DISEÑAR UN PROGRAMA DE SCREENING AUDITIVO Al encarar la realización de un programa de screening universal auditivo, es

necesario seguir un orden preestablecido, que debería incluir por lo menos los

siguientes pasos:

1. Definir los objetivos del problema.

2. Seleccionar el test con que se realizara la detección.

3. Definir el universo sobre el que se realizará la detección

4. Realizar el estudio de la relación costo/ beneficio.

5. Definir los criterios de sensibilidad y especificidad.

6. Asegurar el seguimiento del programa y la intervención inmediata sobre los

casos detectados través del screening.


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1) Definir los objetivos del programa

Todos los recién nacidos admitidos en una unidad de cuidados intensivos

deben pasar por el screening auditivo antes de su alta.

El screening auditivo universal debería ser obligatorio para todos los recién

nacidos dentro de los tres primeros meses de vida.

El modelo ideal de screening auditivo debería comenzar con el test de

otoemisiones acústicas evocadas y en todos los casos que no poseen esta

prueba deberían ser seguidos por el registro de potenciales evocados.

La intervención exhaustiva y el seguimiento de programas deben ser parte

integral del screening auditivo universal.

El screening auditivo universal no debe remplazar a la vigilancia a través

de la infancia y la juventud.

Es esencial educar a los agentes primarios de la salud acerca de los

signos más tempranos de trastornos de la audición.

2) Seleccionar el test

No hay criterio uniforme sobre la elección entre otoemisiones acústicas o

potenciales evocados, pero casi todos los protocolos actuales para el screening

auditivo universal recomiendan comenzar el programa con el registro de

otoemisiones, en especial con las evocadas transitorias, y retestear con los

potenciales evocados. Este criterio se basa en la alta sensibilidad y especificidad

del método, en la rapidez de ejecución, que no requiere preparación previa del

recién nacido, y en la simplicidad de la interpretación de los resultados.

Cierto tipos de equipos presentan automáticamente el resultado de “pasa/ no

pasa” la prueba, por lo que no requieren ningún criterio de aceptación/ rechazo

de la prueba, pero en otros, hay que decidir quien tomara la decisión de definir

cada caso, y esta responsabilidad debe ser siempre del audiólogo o del médico.


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3) Definir el universo

Para establecer correctamente el programa de detención temprana de los

trastornos auditivos, es imprescindible conocer los datos demográficos de la zona

sobre cuya población se pretende trabajar, como el numero de nacimientos

ocurridos en un periodo limitado de tiempo, la edad promedio en que se les da de

alta de la maternidad y la relación existente entre nacidos sanos y nacidos que

requieran cuidados intensivos. También es importante contar con datos de

estudios similares, en especial si son de universos comparables.

4) Estudiar la relación Costo/ Beneficio

La formula usual para analizar costos de un programa es aplicar la relación

costo7 beneficio, pero por definición, este solo puede determinarse si se lo

compara con otro. No significa nada expresar el costo/beneficio de un programa

sin observar este principio. La otra dificultad radica en la forma de trasladar los

beneficios de la detección temprana a valores monetarios. Se podría argumentar

que un programa tiene una buena relación costo/beneficio si la cantidad de dinero

que gasta es menor que el valor monetario de los beneficios que se logran con la

aplicación del programa.

El costo se debe calcular por cada recién nacido investigado y por cada caso

detectado (positivo verdadero).

5) Definir sensibilidad especificidad

Al encarar un programa de screening se deben diferenciar dos conceptos, el de la

sensibilidad y el especificidad. Por sensibilidad se entiende la probabilidad de un

niño con hipoacusia no pase la prueba (remita), y por especificidad la

probabilidad con audición normal pase la prueba.


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El objetivo ideal del screening es el detectar solo positivos verdaderos y negativos

verdaderos, pero en la práctica siempre existirán los casos falsos, que se van

reduciendo a medidas que mejora la selectividad y la especificidad del método

empleado.

6) Asegurar el seguimiento y la intervención

Identificado el caso, se debe proseguir con el procedimiento del programa

aconsejándose la confirmación y el diagnostico diferencial mediante la practica de

potenciales evocados e iniciar cuanto antes la intervención activa. El tiempo que

transcurre entre la detección inicial y el tiempo de la intervención deben ser el

mínimo necesario para confirmar el hallazgo. Si esto no ocurre significa el

fracaso del programa de screening, que solo tendría un valor meramente

estadístico.

El éxito de un programa screening auditivo no se juzga por el número de recién

nacidos investigados, si no por el número de casos identificados y por la edad en

que comienza la intervención.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPOACUSIA NEONATAL Según Salesa y Perelló, el porcentaje de recién nacidos (4 primeras semanas

después del nacimiento) con una hipoacusia de percepción importante es de

orden 1/1000 según diversos autores y estudios realizados.

El porcentaje de recién nacidos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

(UCI) y que tiene una pérdida auditiva importante es del orden del 2%.

Del 1/1000 de neonatos con hipoacusia severa y profunda sólo un 50% son de

alto riesgo.


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ENFOQUE DEL TAMIZAJE AUDITIVO HACIA GRUPOS DE ALTO RIESGO

De acuerdo con la comisión para la detección precoz de la hipoacusia

(CODEPEH) son indicadores de riesgo de hipoacusia en recién nacidos y

lactantes:

1. Antecedentes familiares de sordera neurosensorial congénita o de

instauración temprana (a lo largo de la infancia), hereditaria o de causa no

aclarada.

2. Infección gestacional (TORCH) de la madre durante la gestación por alguno

de los siguientes agentes: citomegalovirus, rubéola, sífilis, herpes y

toxoplasmosis. Esto es así tanto si se confirma la infección, como si existen datos

analíticos o clínicos indicativos de esta.

3. Malformaciones craneofaciales, incluyendo malformaciones mayores o

secuencias dismórficas que afecten a la línea facial media o a estructuras

relacionadas con el oído( externo, medio, interno)

4. Peso al nacimiento inferior a 1500 g.

5. Hiperbilirrubinemia grave, no en función de una cifra determinada, sino en

cuanto a que sea subsidiaria de exanguinotransfusión, por la edad o la

enfermedad de base del paciente.

6. Agentes ototóxicos en la gestante o en el niño: aminoglucósidos diuréticos de

asa, cisplatino. Además se consideran potencialmente ototóxicos:

a) Los procedimientos no autorizados en el embarazo ( isótopos

radiactivos, radiología en el primer trimestre)


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b) Las concentraciones séricas de aminoglucósidos por encima del rango

terapéutico ( aunque se administren en ciclo único)

c) Los aminoglúcosidos (aunque se administren en ciclo único) siempre

que exista historia familiar de ototoxicidad medicamentosa.

d) La drogodependencia por vía parenteral y el alcoholismo en la madre

gestante.

7. Meningitis bacteriana, a cualquier edad.

8. Accidente hipoxicoisquémico, a cualquier edad, especialmente en el

momento del parto, si se registra APGAR de 0 a 4 al primer minuto ó de 0 a 6 al

quinto minuto y siempre que se produzca parada cardiorrespiratoria.

9. Ventilación mecánica prolongada durante más de 5 días en el recién nacido.

10. Síndromes asociados a hipoacusia como por ejemplo: síndrome de

Waardenburg, retinitis pigmentosa, intervalo Q-T prolongado, osteogenisis

imperfecta, mucopolisacaridosis, paperas, sarampión, viruela, etc.

11. Traumatismo craneocefálico, con pérdida de conciencia o fractura del

cráneo.

12. Trastornos neurodegenerativos y enfermedad neurológica que curse

convulsiones.

En la actualidad, aunque se considera muy importante el cribado auditivo en

factores de riesgo de hipoacusia, hay consenso de diferentes asociaciones sobre

la necesidad de realizar un cribado universal, como el European Consensus

Development Conference on Neonatal Hearing Screening, la American Academy

of Pediatrics y la CODEPEH.


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Según estudios publicados, la prevalencia de hipoacusia bilateral permanente

en niños sin factores de riesgo de hipoacusia es de 0.7/1000, y se incrementa

hasta 17/1000 en caso de niños con factores de riesgo; de ello se deduce que si

sólo se efectuara el cribado auditivo en niños con factores de riesgo, un

importante porcentaje de los casos quedaría sin diagnosticar. (Rivera, T.2003).

LA INTEGRIDAD DE AUDICIÓN Y LA ADQUISICIÓN DEL LENGUAJE La importancia de la integridad de la audición para la adquisición del lenguaje en

los tres primeros años de vida radica en que en este periodo especial se deben

estimular adecuadamente las áreas del cerebro correspondientes a la audición y

a la adquisición del lenguaje.

Si la hipoacusia se instala antes de la adquisición del lenguaje (hipoacusia

prelingual), adquiere una gravedad especialísima, ya que conduce a la carencia

del lenguaje oral y a la probabilidad de un consecuente retraso intelectual y de

integración social.

Distintas experiencias han evaluado que cuando no se detectan alteraciones

precoces a través de un screening auditivo, la edad promedio en la que se

detectan las hipoacusias graves es de dos años o más. Harrison y Roush (1996),

a través de una investigación entre niños hipoacúsicos, demostraron que el

periodo entre la sospecha inicial de los padres y la primera consulta audiológica

era de cuatro meses cuando conocían los riesgos, y de siete meses cuando los

ignoraban. A partir de otros estudios se reconoce que los niños en quienes se

han identificado hipoacusia antes de los seis meses de edad, presentan mayor

lenguaje expresivo que los que han sido detectados más tarde. En base a estas

evidencias, se ha propuesto definir a la “detección temprana de las hipoacusias” a

la que se practica antes de los tres meses de edad.

Por esta razón, el Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) recomienda que

todos los niños sean evaluados auditivamente antes de los 3 meses de edad para

que puedan ser intervenidos antes de los seis meses, en caso de encontrarse


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una pérdida auditiva, asegurando de esta manera un lenguaje oral en aquellos

niños que presenten pérdidas auditivas moderadas y moderadas-severas,

pérdidas que son generalmente pasadas por alto durante las evaluaciones

médicas de rutina.

MÉTODOS UTILIZADOS EN EL TAMIZAJE AUDITIVO NEONATAL Las dos técnicas más utilizadas en el tamizaje auditivo neonatal son las

emisiones otoacústicas (OEA) y los potenciales evocados del tronco cerebral

(PEATC)

Emisiones Otoacústicas

La presencia de procesos activos que ocurren en la cóclea y que son capaces de

generar energía detectable fue demostrada por Kemp en el año 1978.

Las EOA representan la energía acústica generada en las células ciliadas

externas de la cóclea que viaja a través de las estructuras del oído medio

recorriendo el camino inverso a la conducción del sonido normal, haciendo vibrar

la membrana timpánica y pudiendo registrarse en el oído externo con un

micrófono.

Clasificación de las Emisiones Otoacústicas Según se requiera o no de una señal estímulo para lograr su registro, las

otoemisiones acústicas se clasifican en dos tipos: evocadas y espontáneas. A su

vez las emisiones evocadas se clasifican según el tipo de señal acústica que se

deba utilizar para investigarlas.


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Otoemisiones Acústicas Espontáneas Las otoemisiones espontáneas se registran en el conducto auditivo externo sin

necesidad de una señal acústica que actúe como estímulo. Su ausencia no indica

claramente daño celular y su aplicación es muy limitada.

Según Warner A. pueden encontrarse en aproximadamente 50% de la población.

Pueden ser únicas o múltiples, pueden ser uni o bilaterales, alcanzan una

amplitud de hasta 25dB y son de banda muy estrecha, nunca más de 50Hz.

Otoemisiones acústicas transitorias Ocurren en respuesta a una señal de banda ancha (click o tono burst) y en oídos

sanos. Se identifican durante un periodo de tiempo que oscila entre 5 a 20mseg

luego de producido el click de la señal. Siendo el estímulo una señal de banda

ancha, estimula toda la cóclea, pero esta responde con distintas frecuencias a

medida que la onda vibratoria progresa desde la base hasta el ápice. Por esto, el

registro inicial corresponde a las frecuencias más agudas y el final a las más

graves. La importancia clínica radica en que las mismas causas de hipoacusia

perceptivas pueden disminuir su amplitud o bien anularlas. Se relacionan con

umbrales auditivos de hasta 25-30dBHL, ya que no se registran cuando éstos

superan este nivel.

Según Warner A. la rapidez de su registro y el alto grado de confiabilidad las

convierten en método de elección para el sreenning auditivo de los recién

nacidos.

Otoemisiones evocadas productos de distorsión Son emisiones evocadas de una sola y determinada frecuencia que aparecen en

oídos sanos como respuesta a un estímulo consistente en dos tonos puros

simultáneos, presentados simultáneamente con frecuencias diferentes. Esto


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permite hacer un análisis de la banda frecuencial, correlacionable en forma

aproximada con los umbrales obtenidos en una audiometría tonal.

A diferencia de las emisiones transitorias, que estimulan la cóclea en su

totalidad, los productos de distorsión permiten estudiar frecuencias específicas en

forma independiente. El espectro frecuencial en que pueden registrarse es más

amplio que para las evocadas transitorias; se encuentran entre los 500y 8000 Hz.

Otoemisiones acústicas estímulo- frecuencias Este tipo de otoemisión se produce como respuesta a un estímulo tonal puro

continuado. El registro de la otoemisión así estimulada es difícil y además no

aporta datos novedosos con respecto a los otros dos tipos de emisiones

provocadas. Por esta razón no es una prueba de rutina.

El empleo de las EOA provocadas como método de tamizaje reporta numerosas

ventajas:

1. Las EOA están presentes en recién nacidos prematuros y a término (sin

patologías de oído medio).

2. En recién nacidos y niños la amplitud de las EOA es muy grande (10 dB más

grande que en los adultos)

3. Las EOA se obtienen fácilmente a partir de las 48 horas de nacido.

4. Son bien conocidos los efectos que sobre la respuesta tienen factores como

maduración, trastornos auditivos y estado de vigilia del sujeto.

5. La detección de las EOA es automática, lo cual elimina el sesgo del

observador.

6. La prueba no es invasiva, ni requiere preparación especial ni colocación de

electrodos.

7. La prueba completa tiene una media de duración de 7,2 minutos en ambientes

con ruido controlado, y de 16,6 minutos en condiciones de ruido hospitalario.

8. Brindan información acerca de un amplio espectro de frecuencias, a diferencia

de los PEATC a clic.


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A pesar de todas estas ventajas también se reportan algunas limitaciones de esta

técnica cuando se emplea en el contexto de un programa de tamizaje:

1. Para su obtención se requieren bajos niveles de ruido ambiental.

2. Las EOA son muy sensibles a la obstrucción del conducto auditivo externo o a

la presencia de líquido en oído medio, por lo que trastornos conductivos

temporales pueden hacerlas fallar, a pesar de existir una audición normal.

3. No pueden utilizarse para determinar el grado, ni la naturaleza de la pérdida

auditiva ya que las EOA están abolidas siempre que la pérdida supera los 25- 30

dB HL.

4. Las EOA son normales en niños con pérdidas auditivas retrococleares, y en

niños con trastornos funcionales de la vía auditiva reportándose falsos negativos

en la neuropatía auditiva, por lo que para un tamizaje universal necesitan usarse

conjuntamente con los PEATC a clic.

5. Se reportan elevadas cifras de falsos positivos cuando la prueba se hace en

las primeras 24 horas de nacido, lo cual conlleva a la necesidad de una segunda

prueba a un gran número de niños, lo que eleva el costo del tamizaje y produce

gran ansiedad en los padres.

Potenciales Evocados Auditivos Los primeros informes de potenciales eléctricos cocleares en humanos fueron

hechos por Andreev y Arapova en 1939 pero solo hasta 1970 Jewett y Willinston

registraron por primera vez los potenciales auditivos de tallo cerebral, utilizando

electrodos a nivel del cuero cabelludo.

Los potenciales evocados auditivo (PEA) son fluctuaciones del voltaje en el

tiempo que ocurren en respuesta a estímulos sonoros de determinadas

características y que representan la activación de diferentes subpoblaciones

neurales a diferentes niveles de la vía auditiva desde la cóclea hasta la corteza.


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Es decir, los potenciales evocados auditivos, representan la respuesta

electrofisiológica del sistema nervioso tras una estimulación sonora y sin

constituir una exploración auditiva en sentido estricto del análisis de los registros,

puede extraerse importante información sobre el estado de la audición.

Los PEA se clasifican según los criterios de Davis, en función de su latencia,

considerada ésta como el tiempo que transcurre desde que se aplica el estímulo

hasta que se registra la respuesta neurofisiológica.

Los potenciales de latencia corta son los que mayores aplicaciones clínicas

poseen en el campo de la determinación objetiva de la función auditiva. Entre

ellos podemos citar: la electrococleografía, los potenciales evocados auditivos de

tronco cerebral (PEATC) y los potenciales evocados auditivos de estado estable.

Sin embargo los PEATC por la simplicidad de ejecución y por el hecho de de

poder ser un procedimiento ambulatorio, es utilizado como cómo método de

primera elección para el diagnóstico precoz de la sordera.

Estos potenciales bioeléctricos se transmiten por volumen conductor a electrodos

colocados en la superficie del cuero cabelludo, donde se registra en forma de una

secuencia de ondas identificadas con números romanos del I al VII. La onda I de

los PEATC a clic se genera a nivel del nervio auditivo, la II en los núcleos

cocleares, la III en la oliva superior, la IV en el núcleo ventral del lemnisco lateral

y la onda V en el colículo inferior. Las ondas VI y VII proceden de la actividad del

cuerpo geniculado medial y de las radiaciones acústicas (tálamo corticales)

respectivamente.

El estímulo acústico empleado con más frecuencia para la obtención del PEATC

es un clic o chasquido. También se usan los llamados “tonebursts”. Sin embargo,

el clic, no es de frecuencia específica, conteniendo un amplio espectro de

energía. Esto ocasiona que la respuesta cerebral provocada por un clic, si bien

corresponde con una amplia activación de toda la membrana basilar, se deriva


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fundamentalmente de la región basal de la cóclea, donde solo se codifican las

altas frecuencias. De esta manera quedaría limitada la representación de la

audición de un sujeto a un solo punto del audiograma entre los 2 y los 4 KHz,

constituyendo un instrumento electroaudiométrico útil para detectar sujetos con

déficit auditivo, los cuales en su mayoría tienen afectación en la región de las

altas frecuencias. Pero no permite una exploración detallada por frecuencias.

En 1979, Galambos comienza a usar los PEATC a clic para el tamizaje del déficit

auditivo por factores de riesgo, desde entonces numerosos trabajos han

demostrado que el PEATC a clic constituye un método muy útil para el tamizaje.

Las ventajas de este tipo de registro derivan de su alta replicabilidad intra e

interindividual, la relativa facilidad con que se obtiene y la elevada estabilidad de

la respuesta durante el sueño, la sedación y la anestesia. Así mismo factores

dependientes de la atención y el estado psicológico del sujeto no parecen afectar

los parámetros de los PEATC a clic. Además, la respuesta es identificable desde

el nacimiento y es posible caracterizar en forma precisa las variaciones que

ocurren con la maduración.

Se ha demostrado además que el umbral electrofisiológico (UE) con los PEATC a

clic predice el umbral auditivo con una diferencia de 10-15 dB HL, para las

frecuencias de 2-4 KHz. Otra de las ventajas de los PEATC a clic es que permite

el diagnóstico de la neuropatía auditiva, aunque requiere la confirmación de la

enfermedad con las EOA.

Con los PEATC a clic se reportan valores de sensibilidad y especificidad que

varían desde un 80-100% hasta un 88-98%, respectivamente.

A pesar de todas estas ventajas, existen algunas limitaciones al emplear los

PEATC a clic como método de tamizaje, ya que para la colocación de los

electrodos, la realización de la prueba y su posterior interpretación se requiere


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personal entrenado lo cual eleva considerablemente el costo del tamizaje, y

prolonga a veces hasta 1 hora el tiempo que demora la prueba. Además los

resultados se analizan por inspección visual del registro lo cual conduce a errores

del observador.

Una de las desventajas es que son poco útiles para diferenciar las pérdidas

auditivas severas de las profundas. Otra de las limitaciones viene dada por el

hecho de que no permiten explorar la audición en todas las regiones de

frecuencia de la cóclea, por lo que no permiten la identificación de los niños con

pérdidas auditivas a predominio de las graves, ni permiten la caracterización de la

audición residual en toda la gama de frecuencias audibles. Considerando que la

mayor parte de las hipoacusias neurosensoriales severas o profundas conservan

restos auditivos en frecuencias graves, en ocasiones útiles para la comunicación

mediante la amplificación adecuada, se admite que esta técnica es insuficiente

para detectar restos auditivos cuando la pérdida se acentúa en las agudas.

Con el objetivo de solucionar algunas de las limitaciones de los PEATC a clic, se

desarrollaron los PEATC automatizados. Estudios que comparan los PEATC a

clics automatizados con los no automatizados demuestran que ambos son

eficientes para el diagnóstico de la hipoacusia. Pero numerosos autores han

utilizado los PEATC automatizados para el tamizaje del déficit auditivo.

Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral automatizados (PEATCa)

Esta prueba descubierta en 1970 supuso un avance extraordinario en la

exploración infantil, ya que no se modifica por la sedación o el sueño, ni necesita

la colaboración del niño para identificar las ondas y valorar su audición. Esta

reconocida como prueba patrón de valoración audiológica en recién nacidos y

lactantes.


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Su uso se fue extendiendo en los años 1980, siendo utilizada en el cribado

auditivo de niños con antecedentes de riesgo. El estímulo de cribado es un clic a

intensidades de 25 a 40 dB HL.

Este procedimiento presenta ciertos inconvenientes. La necesidad de utilizar

cuatro intensidades distintas que faciliten la identificación de la onda V próxima al

umbral audiológico alarga la prueba a un tiempo no inferior a 30 min. sin contar el

necesario para lograr la sedación del niño.

La interpretación de las ondas es subjetiva y por lo tanto más sujeta a errores

mayores cuando menor sea la experiencia del explorador. Los PEATC

convencionales no son un buen método de cribado auditivo pero son el mejor

método actual de diagnóstico en niños menores a 6 meses, y el mejor

complemento para cribados que utilicen otoemisiones.

Ventajas de los Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral automatizados

Los PEATC automatizados estudian la integridad de la vía auditiva hasta el

colículo inferior y por ello van a permitir el descubrimiento de la neuropatía

auditiva, lesión que no va a alterar el resultado de las otoemisiones. Si bien es

cierto que hay que recurrir a ellas (las otoemisiones), que serán normales

coincidiendo con falta de respuesta o respuesta normal en los potenciales, para

llegar al diagnóstico de neuropatía. La sensibilidad y especificidad de esta prueba

son muy altas, o lo que es lo mismo, no hay falsos negativos y un número muy

bajo de falsos negativos. Empleando los PEATC automatizados para el tamizaje

varios autores reportan una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97-98%

Por ello resulta una prueba muy válida para el cribado auditivo. Puede utilizarse

en las primeras 24 horas de vida en las que ya pasa un 97% (Salesa, 2005)

El tiempo que demora la colocación de los electrodos o sea que la obtención de

los PEATC automatizados demora menos tiempo que la obtención de los PEATC

no automatizados.


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La técnica de los PEATC automatizados permite la detección automática de la

señal, no siendo necesaria su interpretación por profesionales, evitando así el

sesgo del observador y reduciendo el costo del tamizaje, además es posible

obtener la respuesta en medios ruidosos como los de las Unidades de Terapia.

Inconvenientes de los Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral automatizados El precio de los equipos varía entre los 12000 € y 24000 € y el material fungible

entre 1 € y 10 €. El tiempo necesario para la prueba varía entre 15 y 20 min.

Amortizando los aparatos en 7 años y sumando los costos referidos, el cribado

auditivo se sitúa entre 4€ y 12€ por niño.

Al estar recogiendo actividad eléctrica al sistema nervioso es necesario que el

niño este muy tranquilo, mejor dormido, pues de lo contrario el equipo detectará

una actividad superior a la normal y rechazará o alargará la prueba.

En la actualidad ha surgido una nueva tecnología que permite la combinación de

la metodología de las EOA y de los PEATC automatizados en un solo equipo,

permitiendo la detección rápida de ambas respuestas. Este equipo permite la

realización de dos pruebas seguidas de tamizaje, reduciendo los falsos positivos

y permitiendo el diagnóstico de las formas más inusuales de hipoacusia

(neuropatía auditiva).

ESTRATEGIAS DEL TAMIZAJE AUDITIVO El protocolo de cribado auditivo universal más aceptado por los diferentes autores

tanto en España como en Estados Unidos es mediante OEA en una primera fase,

la cual se realiza preferiblemente en el tercer día de vida. Si el bebé pasa la

prueba, se etiqueta como normoacusia y se proporciona un informe a los padres.


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Si falla, se realiza una segunda exploración con EOA entre 15 y 30 días después,

si la pasa se da de alta. Si no la pasa, se deriva a una tercera fase con PEATC

que se realizará antes de los tres meses, y si la pasa es dado de alta. Si no pasa

los PEATC, se envía para un estudio audiológico completo y para establecer el

diagnóstico.

Existen dos excepciones a este protocolo. En caso de que exista riesgo de

neuropatía auditiva se realizarán OEA y PEATC y si el riesgo es de hipoacusia de

aparición tardía o progresiva se efectuará un seguimiento anual durante 5 años

después de haber pasado el cribado auditivo.

En caso de que el cribado auditivo se realice solo en niños con factores de riesgo,

la estrategia sería la misma, aunque hay autores que establecen la diferencia al

utilizar PEATC de forma alternativa a las OEA, en las dos primeras fases de

cribado. En el caso de cribado auditivo universal, también puede emplearse los

PEATC automatizados en las dos primeras fases, de forma alternativa a las OEA

y posteriormente en la tercera fase, pasar los PEATC convencionales.


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CONCLUSIÓN

A modo de conclusión, se puede hacer énfasis en que existen razones humanas,

éticas, sociales y económicas para hacer de la salud de la niñez una prioridad

para la acción y las inversiones.

Lo anterior con respecto a que según datos publicados por la Organización

Mundial de la Salud (OMS) la incidencia global de la hipoacusia es de 5 de cada

1000 recién nacidos.

Hoy en día, aunque se considera muy importante el tamizaje auditivo en factores

de riesgo de hipoacusia, hay consenso de diferentes asociaciones sobre la

necesidad de realizar un cribado universal, como el European Consensus

Development Conference on Neonatal Hearing Screening, la American Academy

of Pediatrics y la CODEPEH.

Esto ya que según estudios publicados, la prevalencia de hipoacusia bilateral

permanente en niños sin factores de riesgo de hipoacusia es de 0.7/1000, y esto

significa que si sólo se efectuara el cribado auditivo en niños con factores de

riesgo, un importante porcentaje de los casos quedaría sin diagnosticar.

Actualmente la detección de los recién nacidos con problemas auditivos se

realiza con el uso de métodos de excelente tecnología para la medición de los

mismos, como lo son actualmente el uso de las emisiones otoacústicas y los

potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.

La rehabilitación precoz de la hipoacusia es fundamental para que el niño pueda

lograr el desarrollo normal del lenguaje, el cual va a incidir directamente en su

desarrollo personal y social.

El Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) recomienda que todos los niños

sean evaluados auditivamente antes de los 3 meses de edad para que puedan

ser intervenidos antes de los seis meses, en caso de encontrarse una pérdida


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auditiva, asegurando de esta manera un lenguaje oral en aquellos niños que

presenten pérdidas auditivas moderadas y moderadas-severas.

En Costa Rica gracias a los programas de “Detección e Intervención Temprana

de la Sordera” y a los avances de la tecnología se ha empezado a detectar y

tratar la sordera desde que el niño nace. Sin embargo todavía no se cuenta con

todas las herramientas necesarias para la detección y el diagnóstico temprano.

La detección precoz de la hipoacusia y la instauración del tratamiento será cada

vez más frecuente en la práctica de la clínica habitual, debido a los programas de

tamizaje auditivo y a la mejora de las técnicas, tanto para el diagnóstico como

para el tratamiento rehabilitador. Sin embargo para poder conseguir este objetivo

es fundamental la concienciación por parte de las administraciones de la

implantación de programas de cribado auditivo.

El nuevo milenio brinda la oportunidad de evaluar la situación, difundir los éxitos

y diseñar las estrategias apropiadas para esta fase de transición en diferentes

países del mundo.


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BIBLIOGRAFÍA Osguthorpe D.1991 Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica..

Editorial Interamericana- McGraw Hill, México.

Salesa E. 2005 Tratado de Audiología, Editorial Masson, Barcelona España.

Madriz, J. 1991, Prevención e Identificación Temprana de la Sordera,

Ministerio de Salud de Costa Rica, San José, Costa Rica.

Rivera T. 2003, Audiología, Técnicas de exploración, Hipoacusias Neurosensoriales, Medicina STM, Barcelona España.

Warner A. F (2001). Teoría y Práctica de las Otoemisiones Acústicas. Buenos

Aires, Argentina. Edición del Autor.


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GLOSARIO HIPOACUSIA: es el término médico que describe la condición de disminución de

la capacidad auditiva. TAMIZAJE: procedimiento de aplicación de un test simple y rápido en una

población constituida por individuos asintomáticos y sin diagnostico a fin de

identificar a aquellos que requieran técnicas de diagnostico adicional CRI-O-GRAMA: equipo para la detección automática de la respuesta del niño al

sonido que consta de un detector de movimiento que se coloca debajo del

colchón de la cuna, y de un sistema electrónico programado que permite

comparar los movimientos del niño durante la estimulación sonora con los

movimientos durante los intervalos de silencio. SCREENNING: sinónimo de tamizaje

CITOMEGALOVIRUS: uno de los virus específicos del grupo de herpes. Produce

diversos efectos patológicos en el recién nacido como por ejemplo desórdenes

del sistema nervioso central, que incluyen daño cerebral, pérdida auditiva y

pérdida visual. APGAR: valoración del estado físico del recién nacido, que suele realizarse al

minuto y a los cinco minutos después del parto y se basa en la puntuación (de

cero a dos) de cinco factores que reflejan la capacidad del niño para adaptarse a

la vida extrauterina. TOXOPLASMOSIS: término médico dado a una enfermedad infecciosa

ocasionada por un parásito. La toxoplasmosis puede causar infecciones leves y

asintomáticas, así como infecciones mortales que afectan mayormente al feto,


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recién nacidos, ancianos y personas vulnerables por su condición de

inmunosupresión. La enfermedad es considerada una zoonosis, es decir, existe

normalmente en otros animales, pero puede ser transmitida a seres humanos.

HIPERBILIRRUBINEMIA: exceso de bilirrubina sanguínea en el neonato debido

a la disfunción hepática.

BILIRRUBINA: pigmento de color amarillo-anaranjado de la bilis formado

principalmente por la degeneración de la hemoglobina de los hematíes tras la

terminación de su periodo normal de vida.

ANAMNESIS: reunión de datos relativos a un paciente médico o psiquiátrico que

comprende antecedentes familiares y personales, experiencias y en particular,

recuerdos que se usan para analizar su situación.

RUBEOLA: enfermedad contagiosa de origen vírico, caracterizada por fiebre,

síntomas de enfermedad del tracto respiratorio superior, engrosamiento de los

ganglios linfáticos, artralgias y erupción difusa fina y roja de tipo maculopapular.

SIFILIS: es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria “treponema

pallidum”, esta bacteria se disemina a través de la piel lesionada o las

membranas mucosas. Su diseminación se presenta con más frecuencia por

contacto sexual. Las madres embarazadas infectadas con la enfermedad se la

pueden pasar al bebé que se está desarrollando en su vientre, lo cual se

denomina sífilis congénita.

EXANGUINOTRANSFUSIÓN: Es un procedimiento consiste en extraer

lentamente sangre del paciente y reemplazarla con sangre o plasma fresco de un

donante. Potencialmente es un salvavidas que se lleva a cabo para

contrarrestar los efectos de la ictericia severa o cambios en la sangre.


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HERPES: es una lesión cutánea inflamatoria que se caracteriza por la aparición

de pequeñas vesículas agrupadas formando un racimo y rodeados de un halo

rojo. Es causado por el virus herpes Hominis tipo I que afecta cara, labios, boca y

parte superior del cuerpo, y el virus herpes Hominis tipo II que se presenta en

genitales y parte inferior del cuerpo.

AMINOGLUCOSIDOS: son antibióticos que se absorben rápidamente por vía

intramuscular o subcutánea. Sólo atraviesan la barrera hematoencefálica si las

meninges están inflamadas. En pacientes con falla renal pueden alcanzar niveles

tóxicos en sangre. Su uso e indicaciones durante el embarazo y la lactancia

merecen particular atención

MUCOPOLISACARIDOSIS: son un grupo de enfermedades metabólicas

hereditarias causadas por la ausencia o el malfuncionamiento de ciertas enzimas

necesarias para el procesamiento de moléculas llamadas glicosoaminoglicanos o

glucosaminglucanos.

MENINGITIS: es la inflamación o el daño por gérmenes, a nivel de las envolturas

y membranas que recubren el cerebro y la médula espinal.

OTOTOXICOS: cualquier sustancia ingerida inhalada, aplicada, inyectada o

desarrollada dentro del organismo que es capaz de provocar un efecto nocivo

sobre el oído.

SÍNDROME DE WAARDENBURG: Es un grupo de afecciones hereditarias

caracterizadas por sordera y albinismo parcial (piel, cabello y ojos de color claro).

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