toxicomanie in belgië: prevalentie, kliniek en co-morbiditeit. · hormonale systemen stress...
TRANSCRIPT
presentatie
Inleiding
Wat is verslaving?
Prevalentie
Gevolgen
Co-morbiditeit
Behandeling
besluit
presentatie
Inleiding
Wat is verslaving?
Prevalentie
Gevolgen
Co-morbiditeit
Behandeling
besluit
Geert Dom Studium Generale Antwerpen 21-11-
2016
Alcohol is een heel slimme molecule….
Geert Dom Studium Generale Antwerpen 21-11-
2016
Geert Dom Studium Generale Antwerpen 21-11-
2016
Increasing prescriptions for Ritalin
Farah 2005 TICS
Methylphenidate
presentatie
Inleiding
Wat is verslaving?
Prevalentie
Gevolgen
Co-morbiditeit
Behandeling
besluit
Wat is verslaving ?
DSM 5: Stoornissen in het gebruik van
middelen
Controle verlies
Blijven gebruiken ondanks negatieve
gevolgen
Craving
…
Verslaving: 7-10%
genen Omgeving (huidig en vroeger):
beschikbaarheid, kansarmoede,…
stress)
PS-trekken/psychiatrische
stoornissen
hersencircuits
startleeftijd
Addiction
Resilience
Biologische“pathogenese” verslaving
Hersenen
Hormonale
systemen
Stress
regulatie
systemen
Immunologische
processen
Afbraak
snelheid
/lever
Opname en
resorptie maag
darm
smaak
Verslaving
Hedonische regulatie systemen
Zelfregulatie systemen
Aandachtsregulatie /craving
Stressregulatie
Neurobiology of addiction
Function Brain structures Neurotransmitters
Reward deficiencyVentral tegmental area (VTA)
Nucleus accumbens (NAc)
Endorphins (-receptors)
Dopamine
Disinhibition
Impulsivity
DLPFC
ACC
Noradrenalin, 5-HT
GABA, Glutamate
Conditioning
Craving
NAc (ventral striatum)
Amygdala
Thalamus
Prefrontal cortex (OFC, ACC)
Dynorphins (-receptors)
Dopamine
CRH
Glutamate
Attentional bias/
salience
OFC
VMPFCDopamine
Habit formationPutamen, Nc caudatus
(dorsal striatum)
Dopamine
Dynorphines
Withdrawal Locus coeruleusNoradrenalin, CRH
Glutamate
Naive
Experimenting
moderate use
Binging
Abuse
Dependence
(craving)
Addiction
(compulsive use)
Van Ree. 2002; de Vries & Schippenberg. 2002; Kreek et al.
2002;
Van den Brink. 2006; Volkow. 2004; Koob & Volkow. 2010 Nc=nucleus; CRH=corticotropin-releasing hormone
Heritability estimates
Type of dependence Heritability
Alcohol 50–70%
Nicotine 50–75%
Cannabis 35–75%
Cocaine 35–80%
Heroin 40–60%
Agrawal & Lynskey. Addiction 2008;103(7):1069–1081
Heritability estimates for alcohol dependence, nicotine dependence, cannabis and other illicit drug use disorders across samples of twins
100
80706050403020H
erita
bili
ty
(% o
f to
tal v
aria
nc
e)
Alcoholism
Nicotine dependence
Cannabis use disorder
Any illicit drug use disorder
Risico factoren: M x M x M
Interpersoonlijk (Mens)
MiddelOmgeving
(Milieu
Langdurig gebruik veroorzaakt
veranderingen
Change in Brain Stimulation Reward Thresholds in Long-Access (Escalation) vs.
Short-Access (Non-Escalation) Rats
From: Ahmed SH, Kenny PJ, Koob GF and Markou A, Nature Neurosci, 2002, 5:625-627.
Adapted from: Wee S, Wang Z, Woolverton WL, Pulvirenti L and Koob GF, Neuropsychopharmacology, 2007,
32:2238-2247.
Biologisch/gen
60%Omgeving
40%
Biology/
Environment
Interactions
Schellekens et al., 2012
“Natuurlijk” verloop verslaving
Individuele verschillen niet alleen bij het al
dan niet ontwikkelen van
verslavingsproblemen
Maar ook het verloop ervan: gunstig of
ongunstig
N = 42.000 US GP
16% van de mensen
met een current
afhankelijkheidsdiagnos
e was in behandeling
(zelfhulp /professioneel)
De overgrote
meerderheid van
de mensen stopt
zonder enige vorm
van hulpverlening
Mens en dier
Ongeveer 90% kan leren drugs te gebruiken
Transitie naar regelmatig gebruik bij een
behoorlijk % - spreiding harmonisch- waarbij
sterk beïnvloedbaar door beschikbaarheid
en regelmaat gebruik.
“Slechts” 17% gaat naar stadium controle
verlies en uitgesproken verslaving.
presentatie
Inleiding
Wat is verslaving?
Prevalentie
Gevolgen
Co-morbiditeit
Behandeling
besluit
6 Epidemiologie
stoornissen in het gebruik van alcohol: levens-
en jaarprevalentie in de bevolking
respectievelijk 13% en 4%.
Het aantal verslaafden aan illegale middelen
(drugs): levensprevalentie in de bevolking 6%,
punt prevalentie ongeveer 1%
Roken (levensprevalentie in de bevolking 22%)
de belangrijkste oorzaak van voortijdige sterfte.
In 2001 was roken verantwoordelijk voor
ongeveer 14% van alle sterfgevallen.
Alcohol dependence in Europe –prevalence
Country Women, % Men, % Country Women, % Men, %
Austria 2.5 7.5 Latvia 1.6 8.4
Belgium 1.9 5.4 Lithuania 1.9 9.9
Bulgaria 1.4 7.3 Luxembourg 1.4 5.4
Cyprus 1.6 5.3 Malta 0.8 2.8
Czech Republic
0.8 5.0 Netherlands 0.5 1.0
Denmark 1.9 4.8 Norway 3.5 10.5
Estonia 2.1 11.0 Poland 1.6 8.4
Finland 1.9 7.2 Portugal 1.7 5.6
France 1.5 5.3 Romania 0.7 2.2
Germany 1.3 5.4 Slovakia 1.1 10.2
Greece 1.5 4.8 Slovenia 2.0 10.5
Hungary 3.4 18.3 Spain 0.2 1.2
Iceland 1 3.3 Sweden 3.3 7.7
Ireland 2.0 6.4 Switzerland 1.6 8.1
Italy 0.5 0.8UK (England only)
3.6 9.3
36
Rehm et al., 2013 Eur. Neuropsychopharmacology; Rehm et al., 2012 APC
presentatie
Inleiding
Wat is verslaving?
Prevalentie
Gevolgen
Co-morbiditeit
Behandeling
besluit
Figure 2. Difference in life expectancy among 124,971 women with recent onset mental illness in Denmark, Finland and Sweden compared to the general population.
Nordentoft M, Wahlbeck K, Hällgren J, Westman J, et al. (2013) Excess Mortality, Causes of Death and Life Expectancy in 270,770 Patients with Recent Onset of Mental Disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS ONE 8(1): e55176. doi:10.1371/journal.pone.0055176http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0055176
Rehm et al. Alcohol consumption, alcohol dependence and attributable burden of disease in Europe: Potential gains
from effective interventions for alcohol dependence. Centre for Addiction and Mental Health. Canada, 2012
18.8
15,1
7,5
12,6
21,4
6,3
45,2
11,3
17,6
Social costs of alcohol in the EU, 2010 (billion €)
Crime – police
Crime – defensive
Crime – damage
Traffic accidents damage
Health
Treatment/prevention
Mortality
Absenteeism
Unemployment
Alcohol Comparator Report based on Anderson & Baumberg, Alcohol in Europe, 2006: total
tangible costs to the EU €155.8 billion (lower limit: €107.9 billion; upper limit: €287.7 billion)
in 2010, equivalent to 1.3% of GDP (0.9–2.4%)
Applied to Belgium: 4.2 Billion
40
Note 1: cancer 3.1; diabetes 3.5; heart disease 5.0 Bln
0.640.15
1.08
0.270.42
1.10
0.52
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
3.50
4.00
4.50
Traffic accidents
Crime
Unemployment
Absenteeism
Mortality
Treatment/prevention
Health care
Adjusted for GDP, health expenditure, alcohol use, crime, & drunk driving
Note 2: study from KUL 2003 found 6 Billion (accidents,
absenteeism)
How many deaths are attributable to alcohol dependence?
Alcohol-attributable Alcohol-attributable (net) Heavy drinking Alcohol dependence
Men 16,1% 13,9% 11,1% 10,7%
Women 8,5% 7,7% 5,3% 3,7%
Total 13,6% 11,8% 9,2% 8,4%
Men Women Total
25
20
15
10
5
0
Pe
rce
nta
ge
of d
ea
ths
Rehm et al Eur Neuropsychopharm 2013
Why is alcohol dependence treatment successful?
It reduces level of consumption either to abstinence or by sizable
reduction of heavy drinking
Typical risk curve for alcohol
(e.g., liver cirrhosis mortality)
Relative gain in risk for mortality of reducing by
three drinks/day for different levels of drinking
Rela
tive r
isk for
mort
alit
y
Drinks per day Drinks per day
Rela
tive r
isk for
mort
alit
y
Roerecke & Rehm, 2013 Alc.Alc
Drug
harm
ranking
Nutt et al
Lancet 2007
tobacco
alcohol
presentatie
Inleiding
Wat is verslaving?
Prevalentie
Gevolgen
Co-morbiditeit
Behandeling
besluit
Dubbel Diagnose
1.Hoog frequent
voorkomen
2.Beinvloed chroniciteit
aandoeningen
3.Behandeling van de
ene aandoening leidt
niet automatisch tot
verbetering op
andere terreinen.
Epidemiologie
Schoeler et al. 2016. Effects of continuation, frequency, and type of cannabis useon relapse in the first 2 years after onset of psychosis: an observational study.
Lancet;
Regelmatige cannabis gebruikers die stoppen na eerste psychose laagste risico op herval. Regelmatige gebruikers minstens maandelijks verhoogd risico.
>> Dosis-respons relatie pleit voor causaliteit !
Hoogste risico zij die dagelijks hoog geconcentreerde cannabis – skunk-type.
Na controle confounders en multiple comp. Had deze groep nog een 1.9 maal verhoogd risico op herval vergeleken met de groep die gestopt was.
De grootte orde van dit effect ligt in de buurt van de effectiviteit van antipsychotica bij het vermijden van herval (2.4 risico vermindering).
Gezien geen behandelingen momenteel voor cannabis co-morbiditeit (althans farmacologisch) valt te overwegen om deze dagelijkse gebruikers te adviseren over te gaan naar minder geconcentreerde vormen van cannabis.
>> Schadebeperking strategie
>> substitutie van de ene drug door een andere.
presentatie
Inleiding
Wat is verslaving?
Prevalentie
Gevolgen
Co-morbiditeit
Behandeling
besluit
Behandeling van intoxicatie en onttrekking
Behandeling van verslaving
Behandeling van intoxicatie en onttrekking
Behandeling van verslaving
Do
els
telli
ng
be
ha
nd
elin
g
Controle over gebruik –abstinentie-vermindering-
schade beperking
Behandeling psychiatrische co-
morbiditeit
Behandeling somatische co-morbiditeit
bevorderen herstel
Do
els
telli
ng
be
ha
nd
elin
g
Controle over gebruik –abstinentie-vermindering-
schade beperking
Behandeling psychiatrische co-
morbiditeit
Behandeling somatische co-morbiditeit
bevorderen herstel
psychosociale
Enkelvoudige
CBT verslaving
CBT/young/..psychiatrie
Herval preventie
MET
transdiagnostisch
DGT
MBRP
ACT
samengestelde
CRA
CM
IDDT
Herstel
Housing
Werk
Peer
identiteit
Improving impulse control could be an important target for treating alcohol
dependence.
Aanpakken hedonische dysregulatie
Farmacotherapie
Herval preventie product specifiek
alcohol
tabak
Herval preventie verslavingsproces zelf
hedonische regulatie
zelf controle
Onderhoudsbehandeling
opiaten
metahdone
buprenorfine (suboxone)
stimulantia
amfetamines
rliatine?
Treatment goals and treatment options(possibilities and effectiveness of pharmacological interventions)
Type Goal Process Medicine EBM
Crisis
Intervention
Survival Reanimation Naloxone +++
Cure Abstinence Detoxification
Relapse prevention
Methadone reduction inp
Buprenorphine reduction in/out
Clonidine inp/Lofexidine outp
Naltrexone inpatient (URD)
BZD/anti-epileptics/vitamine
Nicotine/zyban
Naltrexone maintenance
(depot)
Acamprosaat
disulfiram
+++
++
++
++
++
++
++
++
++
+/-
Care Stabilization
Harm reduction
Reduction illegal drugs
QoL
Secundary prevention
QoL
Methadone maintenance HD
Buprenorphine maintenance
Methadone maintenance LD
Heroin maintenance
+++
++
+
±
+
Palliation Pain relieve QoL Methadone/Heroin na
Do
els
telli
ng
be
ha
nd
elin
g
Controle over gebruik –abstinentie-vermindering-
schade beperking
Behandeling psychiatrische co-
morbiditeit
Behandeling somatische co-morbiditeit
bevorderen herstel
Behandeling co-morbiditeit
Zelfde type behandeling als welke gebruikt wordt voor de “enkelvoudige” pathologie blijkt ook te werken bij patiënten met co-morbiditeit.
Behandeling van verslaving geeft een zeker spreading effect (zeker bij angst en depressie)
Effectiviteit blijft matig.
Gecombineerde behandelingen, bv geïntegreerde DDT idem.
Do
els
telli
ng
be
ha
nd
elin
g
Controle over gebruik –abstinentie-vermindering-
schade beperking
Behandeling psychiatrische co-
morbiditeit
Behandeling somatische co-morbiditeit
bevorderen herstel
Somatische co-morbiditeit
Frequent aanwezig
Cardiovasculair (hypertensie, cardiaal,…)
Gastro-intestinaal
Infectieus: Hep a,b,c // HIV // TBC // geslachtsziekten…
Oncologisch
Neurologisch: neuropathie,..
Dermatologisch: psoriasis, abscessen,…
Pulmonair: COLD,..
Do
els
telli
ng
be
ha
nd
elin
g
Controle over gebruik –abstinentie-vermindering-
schade beperking
Behandeling psychiatrische co-
morbiditeit
Behandeling somatische co-morbiditeit
bevorderen herstel
Wat is de effectiviteit van behandeling ?
Hangt sterk af van patiënt kenmerken –mogelijkheden
Ernst en duur verslaving
Co-morbiditeit
Cognitieve capaciteit
Sociale context
Ongeveer 20% “chronic relapsing”
Meeste outcome onderzoek bij eerder enkelvoudige verslaving > geeft een iets te gunstig perspectief.
How to do better?
Possible Solutions
• Improve compliance
• Combine medication with psychotherapy
• Combine different medications
• New medications
• Better patient-treatment matching: PERSONALIZED MEDICINE
* based on phenotype
* based on endophenotype
* based on genotype: pharmacogenomics
• Neuromodulation techniques
Figure 1. Difference in life expectancy among 145,799 men with recent onset mental illness in Denmark, Finland and Sweden compared to the
general population.
Nordentoft M, Wahlbeck K, Hällgren J, Westman J, et al. (2013) Excess Mortality, Causes of Death and Life Expectancy in 270,770 Patients with Recent Onset of Mental Disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS ONE 8(1): e55176. doi:10.1371/journal.pone.0055176http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0055176
Tre
atm
en
t g
ap
* (%
)
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866
Treatment gap in alcohol dependence
*Treatment gap=difference between number of people needing treatment for mental illness and number of people receiving treatment
6
9
Alcohol abuse and dependence have the widest treatment gap among all mental
disorders – less than 10% of patients with alcohol abuse and dependence are treated
Preventie ?
Preventie ?
Conclusie
Verslaving veel voorkomend
Gevolgen zijn multiple en massaal
Ethio-pathogenese is complex: bio x (psycho) x sociaal
Behandelingen werken
Matige effect-size – vergelijkbaar met somatische aandoeningen
Behandel bereik !
Secundaire preventie !
Geniet met mate !