toux chronique de l'adulte: démarchemedicartois.free.fr/presentations/pneumo/2015-8toux 2015...
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TOUX CHRONIQUE DE
L'ADULTE:
Démarche
diagnostique
B. Wallaert, Lille
MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
DE LA TOUX
La toux est un acte réflexe où se succèdent uneinspiration profonde, une fermeture brève de laglotte, la mise en pression de la cage thoraciqueimmédiatement suivie de l’ouverture de la glotte
ce qui conduit à la secousse de touxqui correspond à une EXPIRATION BRUTALEA DEBIT RAPIDE
Dans cet ACTE REFLEXE interviennent
1/ des récepteurs d’irritation : “ irritant receptors “
qui sont présents
- sphère ORL (larynx, fosses nasales)
- trachée et grosses bronches- plèvre (*) et diaphragme- (péricardite, estomac)- conduit auditif externe
2/ des centres nerveux
- centre de la toux (bulbe) TOUX REFLEXE
- cortex cérébral TOUX VOLONTAIRE
3/ des voies efférentes
nerf phrénique, nerfs intercostaux
mais aussi V, VII, XII
Grande richesse des terminaisons nerveusessensitives au niveau des VRS, trachée, grossesbronches et plèvre
Véhiculées par le nerf vague : le système cholinergique
Une toux chronique dure au moins 2 mois 2 années de suite
DEFINITION D'UNE TOUX CHRONIQUE
• La toux est considérée comme
CHRONIQUE
• quand elle dure plus de 8 semaines,
• sans tendance à l’amélioration
• Aigue < 3 semaines
• Sub aigue de 3 à 8 semaines
La toux est le 5ème motif de consultation tout venant en
médecine générale
DEFINITION D'UNE TOUX CHRONIQUE
• La toux est considérée comme CHRONIQUE quand elle dure plus de 8
semaines, sans tendance à l’amélioration
• La toux CHRONIQUE représente un problème médical et économique
important
• 5ème motif de consultation en médecine praticienne (30 millions de
consultations et visites par an aux États-Unis)
Enquête européenne : 18 277 personnes (20-48 ans, 16 pays)
Toux non productive : 10%
Toux productive : 10 %
Toux nocturne : 30 %
La toux chronique augmente avec l’âge
15-34 ans : 6,4 % / 35-54 ans : 7,9 % / 55-74 ans : 15,8 %
6 % nouveaux consultants MG
10 % centres de santé respiratoire
10 à 30 % consultations pneumologie
Algorithme décisionnel devant une toux chronique
Toux évoluant dans un contexte pathologique connu
Toux native
La place du tabagisme
1) Deux hantises : le cancer et la BPCO
2) Données chiffrées:
15 à 20 Millions de Fumeurs
4 à 7 Millions de Tousseurs
ANALYSE SEMEIOLOGIQUE DE LA TOUX CHRONIQUE
Toux sèche et productive
• expectoration muqueuse ou purulente (bronchopathies)
• expectoration séreuse (IVG)
Toux nocturne
• évocatrice d’un asthme ou RGO
Toux de primo-décubitus
• RGO
Toux de décubitus et d’effort. Cardiaque
Toux d’effort
• asthme ou manifestations d’origine cardiaque
Toux per-prandiale
• troubles de déglutition, fistule, etc
Toux et sibilants >>> Asthme
Toux et crépitants >>> Pneumopathie interstitielle
Algorithme décisionnel devant une toux chronique
toux chronique native
signes de gravité, réels ou potentielsExplorations ciblées
Toux chronique: signes de gravité
Altération de l’état général,
Syndrome infectieux (fièvre, sueurs nocturnes…),
Dyspnée d’effort,
Hémoptysie,
Apparition ou modification de la toux chez un fumeur,
Dysphonie, dysphagie,
Fausses routes,
Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s),
Anomalies suspectes de la sphère ORL.
La toux chronique est souvent d’origine iatrogène
Algorithme décisionnel devant une toux chronique
toux chronique native
signes de gravité, réels ou potentiels
suspicion d’origine médicamenteuse
Explorations ciblées
Test d’éviction(-)
Toux Iatrogène
1) Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
- Toux sèche
- Prévalence variable 10 à 20 %
- Disparition 2 à 15 jours après l'arrêt
2) Antagonistes de l’angiotensine 2 (sartans)
3) Interféron a
4) Béta-bloquants (y compris collyres)
5) Traitements inhalés
4) Morphine et dérivés, méthotrexate, mucolytiques
La coqueluche de l’adulte n’existe pas chez les gens qui ont été vaccinés
Algorithme décisionnel devant une toux chronique
toux chronique native
signes de gravité, réels ou potentiels
suspicion d’origine médicamenteuse
suspicion de coqueluche
Explorations ciblées
Test d’éviction
Tests diagnostiques
(-)
(-)
Notion de contage
Toux quinteuse et émétisante
Spasmes laryngés
Toux post-infectieuse, banale mais croissante sans
tendance à l’amélioration
Sero diagnostic
PCR ?
Algorithme décisionnel devant une toux chronique
toux chronique native
signes de gravité, réels ou potentiels
suspicion d’origine médicamenteuse
suspicion de coqueluche
radiographie de thorax
systématique
Explorations ciblées
Test d’éviction
Tests diagnostiques
(-)
(-)
(-)
La radiographie de thorax
1. Indication systématique +++(sauf contexte infectieux ou médicamenteux)
2. Réalisation de face et de profil
3. Analyse systématique du cliché(parenchyme, plèvre, médiastin)
4. Des limites à connaître(vaisseau, bronche, parenchyme)
Pourquoi un thorax?
Anomalies LIMITEES:
▫ cancer bronchique
▫ tumeur médiastinale
▫ dilatations de bronches
▫ infections pulmonaires (tuberculose,…)
Dilatations
de
bronches
Homme de 50 ans, immigré d’origine Marocaine
Fièvre, baisse de l’état général.
*
Pneumonie excavée du LSD (*). Mais avez-vous remarqué autre chose ?
Opacité arrondie de l’apex gauche
Réactivation d’une tuberculose du poumon droit Tuberculome du sommet gauche.
Homme de 63 ans - Toux persistante.
Opacité anormale sus-diaphragmatique droite, facilement visible sur le profil.
Opacité du lobe inférieur droit
Adénocarcinome bronchique
Femme de 54 ans
Elargissement du médiastin supérieur, sans déviation de la trachée
Goitre thyroïdien
se développant
dans la loge
thymique
Jeune fille de 14 ans - Toux depuis 2 mois
Tuberculose bronchique et parenchymateuse
Anomalies DIFFUSES:
▫ pneumopathies interstitielles(toux, dyspnée, râles crépitants)
▫ cardiopathies avec signes d’I.V.G
- cardiomégalie
- lignes de Kerley
- scissurite
▫ infections opportunistes
Pneumopathie interstitielle: sarcoïdose
Lignes
de
Kerley
Lignes de Kerley
Dans tous les cas, même si la radio est normale je demande un scanner car la
radio ne voit pas tout
Algorithme décisionnel devant une toux chronique
toux chronique native
signes de gravité, réels ou potentiels
suspicion d’origine médicamenteuse
suspicion de coqueluche
radiographie de thorax
systématique
Explorations ciblées
Test d’éviction
Tests diagnostiques
Bilan spécialisé adapté
normale
Présence de signes
d’orientation diagnostique
anormale
(-)
(-)
(-)
Présence de signes d’orientation diagnostique
ORL Bronchopulmonaire Cardiaque Gastroentérol Psychiatr, neurol
symptômes évocateurs d’IVG
avis cardiologue
symptômes évocateurs de RGO
traitement IPP
pas de signes d’organicité
avis spécialisé
symptômes évocateurs asthme
ou BPCO
EFR avec tests pharmaco-dynamiques
bilan allergique
traitement rhinite ou asthme
allergique
TVO réversible: asthme certainTVO irréversible: BPCOHRB+: asthme probable, test tttHRB-: asthme exclu
autres dysf nasal chr
transit phar-
oeso si Zenker
symptômes pharyngolar rhinosinus
syndrome rhinorrhée post-toux chronique
traitement épreuve 3S
avis ORL
Algorithme décisionnel devant une toux chronique
toux chronique native
signes de gravité, réels ou potentiels
suspicion d’origine médicamenteuse
suspicion de coqueluche
radiographie de thorax
systématique
Explorations ciblées
Test d’éviction
Tests diagnostiques
Bilan spécialisé adapté
normale
Absence de signes
d’orientation diagnostique
anormale
(-)
(-)
(-)
La rhinorrhée postérieure (post nasal drip syndrome) est la cause la plus fréquente
de toux chronique à thorax normal
5 grandes étiologies
d'une toux chronique à thorax normal
I
II
III
IV
V
Tabagisme
Rhinorrhée postérieure
HRBNS
± Asthme
Reflux GO
Toux iatrogène
86%
0
25
50
75
100
PND ASTHMA GERCHRONIC
BRONCH
BRON
CHIECTMISC
PND
ASTHMA
+ for GER
41%
24%21%
5%4% 5%
Absence de signes d’orientation diagnostique
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique
Le meilleur traitement du post nasal drip syndrome est la corticothérapie nasale et
générale en cure courte de 10 jours
Traitement d’épreuve du syndrome
rhinorrhée postérieure (Irwin)
Syndrome parfois évoqué devant des symptômes
associés, non spécifiques, souvent latentsExamen de la paroi pharyngée postérieure
Traitement en première intention (hors AMM)
Pseudoéphédrine/Bromphéniramine: 3 semaines
Actifed Rhume ® 1cl le matin Dimegan ® 1 cp le soir (2,63 € la boite de 10)
Si efficace, stéroïdes locaux 3 mois
Imagerie des sinus: jamais systématiquePas de radiographie des sinusTDM (ORL+++)
Pas de corticoïdes par voie générale
Absence de signes d’orientation diagnostique
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)
succès
consolidation
traitement
corticoïdes
locaux 3M
Absence de signes d’orientation diagnostique
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)
échec succès
consolidation
traitement
corticoïdes
locaux 3M
EFR avec tests pharmaco- dynamiques
Place des EFR
1. Examen de première ligne
2. Après test thérapeutique ORL
3. Recherche d’une toux équivalent d’asthme
4. Spirométrie avec test pharmacodynamique
- Spirométrie : trouble ventilatoire obstructif (TVO) ?
- Test : si TVO (+) test de bronchodilatationsi TVO (-) test de bronchoconstriction
Si positif bilan allergologique
Débit
VolumeCVF
DEP
DEM75
DEM 50
DEM 25
TROUBLE VENTILATOIRE OBSTRUCTIF
Test de REVERSIBILITE par
BRONCHODILATATEUR
Recherche HYPERREACTIVITE BRONCHIQUE
NON SPECIFIQUE par
TEST A LA METACHOLINE
B.P.C.O.PAS D’ ASTHME
ASTHME PAS D’ ASTHME ASTHME POSSIBLE
+
+/- ++ +-
-
TESTS CUTANES ALLERGOLOGIQUES
Allergène + Ig E spécifique de la surface des mastocytes
réaction d’activation cellulaire libération médiateurs
réaction immédiate:
. triade de Lewis: papule, érythème, prurit
. maximale après 2 heures infiltration inflammatoire cellulaire
. rôle polynucléaires éosinophiles
. peut persister 4 à 8 H
Absence de signes d’orientation diagnostique
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)
échec succès
consolidation
traitement
corticoïdes
locaux 3M
EFR avec tests pharmaco- dynamiques
EFR +
traitement
asthmesuccès
prise en
charge
asthme
S’il n’y a pas de signes cliniques de RGO c’est que la toux n’est pas due à un RGO
Pour le RGO ce n’est pas la peine de demander des examens complémentaires, c’est plus simple de traiter tout de suite
TOUX CHRONIQUE
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
• Traitement d’épreuve par IPP double dose de celle
recommandée dans le traitement des oesophagites
Sans documentation (pH métrie oesophagienne)
Endoscopie si signes d’alarme
Absence de signes d’orientation diagnostique
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)
échec succès
consolidation
traitement
corticoïdes
locaux 3M
EFR avec tests pharmaco- dynamiques
EFR - EFR +
traitement
asthmesuccès
prise en
charge
asthme
échec
traitement
d’épreuve
IPP
Absence de signes d’orientation diagnostique
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)
échec succès
consolidation
traitement
corticoïdes
locaux 3M
EFR avec tests pharmaco- dynamiques
EFR - EFR +
traitement
asthmesuccès
prise en
charge
asthme
échec
traitement
d’épreuve
IPP
succès
prise en
charge
RGO
Absence de signes d’orientation diagnostique
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)
échec succès
consolidation
traitement
corticoïdes
locaux 3M
EFR avec tests pharmaco- dynamiques
EFR - EFR +
traitement
asthmesuccès
prise en
charge
asthme
échec
traitement
d’épreuve
IPP
succès
prise en
charge
RGO
échec
explorations seconde ligne
Place des Investigations spécialisées(Scanner thoracique, fibroscopie bronchique…)
Indications de seconde ligne +++
Recherche d’une pathologie respiratoire chronique, àradiographie thoracique normale, et autre que l’asthme.
• Pathologies trachéobronchiques primitives ou
secondaires
(DDB, bronchite à éosinophiles, Trachéobronchomalacie, Trachéobronchopathie
ostéoplastique, Maladies de système…)
• Pathologies interstitielles diffuses
Apport du Scanner thoracique.
- anomalie de l’architecture trachéobronchique.
- anomalie du parenchyme ou du médiastin.
Le cas
du TABAGIQUE +++
Indications du scanner thoracique et/ou de la fibroscopie bronchique chez le tabagique (si la radiographie thoracique est normale)
Facteurs de risque
Symptômes associés (Hémoptysie, douleur)
Signes associés (Stridor, Wheezing)
Apport du Scanner thoracique.
- anomalie de l’architecture trachéobronchique.
- anomalie du parenchyme ou du médiastin.
Apport de l’endoscopie bronchique.
- anomalie macroscopique (bourgeon, ulcération).
- anomalie microscopique (granulome).
- anomalie cytologique
(alvéolites).
Expectoration induite …
Test de schirmer +++
Exemple = fibroscopie bronchique
ATTENTION = le cliché de thorax peut être faussement « rassurant »
Jeune Homme 19 ans
Toux depuis 6 mois
Un crachat Hémoptoique
Carcinome Muco-Epidermoide
Pourquoi une fibroscopie bronchique?
Jeune patient de 16 ans
Asthme résistant au
traitement inhalé
Tabagisme
Histoire clinique caractéristique
S. Pierre, 64 ans
Toux irritative depuis 4 à 5 ans
Expectoration difficile
Surinfections bronchiques répétées
Tabac = 0
Exposition professionnelle = 0
Clinique: xérophtalmie
Biologie RAS
EFR: CV:78%
VEMS: 81%
BGSA: Chisholm stade IV
Fibroscopie: trachée inflammatoire
LBA
130 000 cellules
Lc: 24%
Efficacité spectaculaire des nébulisations
de serum physiologique isotonique
biopsie : infiltration lymphocytaire du chorion
En fin de compte beaucoup de toux sont psychogène, ça se voit à la tête des gens!
Place des Investigations spécialiséesBilan Négatif
>>> Toux IdiopathiqueSyndrome d’hypersensibilité Tussigène
Place des Investigations spécialisées
Si Bilan totalement négatif
Et toux uniquement DIURNE
Evoquer Toux « Psychogène » (10-15% des toux Chroniques
Prise en charge symptomatiquePrise en charge Psy (pas si simple…)
Absence de signes d’orientation diagnostique
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique
échec succès
consolidation
traitement
corticoïdes
locaux 3M
EFR avec tests pharmaco- dynamiques
EFR - EFR +
traitement
asthmesuccès
prise en
charge
asthme
échec
traitement
d’épreuve
IPP
succès
prise en
charge
RGO
échec
explorations seconde ligne
traitement
toux
idiopathique
traitement
psychiatrique
(-)
CONCLUSIONS
1°) Fréquence du symptôme TOUX CHRONIQUE
( 8 semaines)
2°) Nécessité d’un cliché de THORAX INITIAL
3°) En l’absence d’anomalie radiologique chez un
patient immunocompétent et non fumeur les
étiologies les plus FREQUENTES sont :
- la rhinorrhée postérieure
- le reflux gastro-oesophagien
- l’asthme (allergique ou non allergique)
- les causes iatrogènes (I.E.C)
4°) Une obsession chez le fumeur : le cancer
bronchique et la BPCO
5°) Fréquence des étiologies COMBINEES
6°) Intérêt des traitements d’épreuve
7°) La toux idiopathique, neuropathie +++