tortícolis adquirida en pediatría. evaluación en urgencias. miriam nova
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Miriam Nova SánchezResidente de Pediatría.
Mayo 2014.
Índice. Casos: planteamiento.Definición.Causas.Diagnóstico en
Urgencias.Tratamiento.Resolución de casos.Conclusiones.
Tortícolis adquirida en Pediatría.
Casos: planteamiento…
Caso 1Niño de 4 años.Dolor de cuello, en región cervical derecha, de 2 horas de
evolución, tras despertarse. No traumatismo previo ni esfuerzo. Afebril. No síntomas catarrales. No odinofagia. No vómitos.No cefalea.No toma de medicamentos.
AP: No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo. Resto sin interés.
Caso 2Niño de 16 meses.Fiebre de 4 días de evolución. Cuadro catarral.Apetito disminuido; sialorrea.Adenopatía cervical derecha hace 24 horas. Limitación dolorosa de la movilidad del cuello.No tos ni dificultad respiratoria. No traumatismo previo. Toma de medicamentos: Amoxicilina (80mg/kg/día) hace 24 h.
AP: No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo. Resto sin interés.
Niña de 8 años.Dolor en región cervical posterior de 3 meses de evolución.Contractura de la musculatura, limitación a la extensión del cuello.Asimetría intermitente de la mirada en las dos últimas semanas.Vómitos en los últimos días. Proyectivos, sin sensación nauseosa.Afebril. No síntomas catarrales.No traumatismo previo. No toma de medicamentos.Estancamiento en los estudios. Apagada y triste.
AP: No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo.
Caso 3
Caso 4 Niñ0 de 6 años. Cervicalgia brusca, espontánea, con flexión y rotación del
cuello a la izquierda, hace 24 horas. No traumatismo previo ni caída. Afebril. No síntomas catarrales. No toma de medicamentos. En Centro de Salud: Contractura muscular. Horas después: cefalea biparietal. No vómitos. No pérdida de conciencia.
AP: No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo. Adenoidectomía y miringotomías bilaterales 2010. Resto sin interés.
DefiniciónInclinación lateral de la cabeza hacia un lado
con rotación del mentón hacia el lado contrario.
No es un diagnóstico en sí mismo. Es un signo clínico que puede
expresar un trastorno subyacente.Congénita.Adquirida.
Obligado descartar patología:
Traumática. Infecciosa. Tumoral.
CausasTraumáticas.
Tortícolis posicional benigna. Frecuente. Aguda. Por la mañana. Empeora por la tarde. <7
días.
Traumatismo concreto. Accidentes de tráfico, caídas… Lesión muscular, articular u ósea.
Hematoma epidural. Espontáneo o traumático. (Hemofilia)
Subluxación atlantoaxoidea. Traumatismo leve vs cirugía faríngea Infección cuello (S. Grisel)
Obligado descartar patología:
Traumática. Infecciosa. Tumoral.
Haque S, Bilal Shafi BB, Kaleem M. Imaging of torticollis in children. Radiographics. 2012 Mar-Apr;32(2):557-71.
CausasInfecciosas. Procesos ORL
Miositis viral. Inflamación esternocleidomastoideo y trapecio. Espontáneo.
Adenitis cervical.Otitis. Mastoiditis.Neumonía lóbulo superior.
Absceso retrofaríngeo. Edad 2-4 años. Fiebre, odinofagia, babeo, dificultad respiratoria, estridor…
Osteomielitis vertebral. Espondilodiscitis.Meningitis.Encefalomielitis.Síndrome Lemierre.Artritis crónica juvenil, artritis reumatoide,
polimiositis…
Infección aguda con espasmo muscular compensatorio. Fiebre, faringitis, adenopatías…
Obligado descartar patología:
Traumática. Infecciosa.
Tumoral.
CausasTumoral.
Tumores de fosa posterior. Tortícolis progresiva. Vómitos, ataxia, diplopia, cefalea…
Osteoblastoma. Osteoma osteoide.Congénitas.
T. muscular congénita. Acortamiento o fibrosis del ECM o trapecio. Malformaciones vertebrales y unión craneocervical. Síndrome Klippel-Feil.
Otras.Tortícolis paroxística benigna.
Recurrente: palidez, irritabilidad, postura anormal… Autolimitado.
Síndrome Sandífer. Reflujo gastroesofágico.
Trastornos oculares. Estrabismo. Parálisis oblicuo superior. Nistagmo. Medicamentos: síntomas extrapiramidales (Metoclopramida) Calcificaciones discos intervertebrales. Trastorno conversivo. Hipoacusia.
- Episódico. - Intervalos libres.
Obligado descartar patología:
Traumática. Infecciosa. Tumoral.
Spiegel DA, Hosalkar HS et al. El cuello: Tortícolis. En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 2822-2826.
Diagnóstico en UrgenciasHistoria clínica
Edad Antecedente traumático.Fármacos.Inicio y tiempo de evolución (agudo, subagudo,
recidivante…) Dolor. Continuo o intermitente, duración, intensidad, respuesta
a analgésicos.Síntomas asociados (fiebre, cefalea, vértigo, diplopia,
vómitos…)
No olvidar síndromes asociados a inestabilidad atloaxoidea:
Down, Morquio, Larsen, Marfan…
Diagnóstico en UrgenciasExploración física
Descartar Obstrucción de vía aérea. Daño neurológico.
Inspección.Movilidad.Palpación muscular y ósea del cuello. Exploración ORL.Auscultación cardiopulmonar.Exploración neurológica.
Pares craneales. Signos de focalidad, déficits sensitivo.motores... Signos meníngeos.
COMPLETA
Diagnóstico en Urgencias
Signos de alarma:Exploración neurológica anormal.Signos de Hipertensión intracraneal.Disfagia, dificultad respiratoria, estridor.Fiebre alta y aspecto séptico.Síntomas constitucionales.Impotencia funcional marcada.Duración > 7 días.
OrientaciónAnamnesis y Exploración
Diagnóstico en UrgenciasPruebas complementarias
Rx de columna cervical: Antecedente traumático. Sospecha de absceso retrofaríngeo. Sospecha anomalías vertebrales.
Fondo de ojo: Alteraciones oculares. Alteraciones neurológicas.
TAC cervical: Alteraciones neurológicas. Alteraciones en las Rx simple. Tortícolis de más de 5-7 días de evolución. Foco infeccioso de vías respiratorias con tortícolis con impotencia funcional.
Resonancia magnética: Tumor fosa posterior. Osteomielitis
Ecografía cervical: Tumoración de ECM de origen dudoso cervical.
Según sospecha.IndividualizarSegún sospecha.Individualizar
Oftalmología
Traumatología
Neurocirugía
ORL
OrientaciónAnamnesis y Exploración
TratamientoCalor seco local.Reposo.
Ibuprofeno (30-40 mg/kg/día cada 6-8h)Relajantes musculares.
Diazepam (0,1 mg/Kg/día cada 8 horas, máximo 2,5 mg dosis) No usar en niños menores de 6 meses.
Paracetamol-Metocarbamol (Robaxisal 300-380mg) 2 compr cada 6-8 horas. Sólo niños >30kg.
En tortícolis medicamentosa: Difenhidramina (Benadryl) 5mg/kg/día (cada 6h) Máximo 300mg/día.
Seguimiento y reevaluación si persiste sintomatología en 5-7 días.
Según causa subyacente…
SINTOMÁTICO
Criterios de ingresoHallazgo patológico en la exploración neurológica
o fondo de ojo alterado.Tortícolis > 7 días que no mejora tras correcto
tratamiento. Tortícolis recidivante.
Resolución de casos…
Caso 1 Niño de 4 años. Dolor de cuello, en región cervical derecha, de 2 horas de evolución, tras
despertarse. No traumatismo previo ni esfuerzo. Afebril. No síntomas catarrales. No odinofagia. No vómitos. No cefalea. No toma de medicamentos. AP:
No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo. Resto sin interés.
EF: Peso: 20kg. FC: 90 lpm. FR: 24 rpm Tª: 36,1ºC Leve rotación de la cabeza hacia la izquierda, con mentón hacia
la derecha. Dolor a la palpación en región cervical derecha, musculatura paravertebral. No apofisalgia. Movilidad conservada con limitación a la extensión.
ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
NRL: consciente, orientado, colaborador. Pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No dismetrías. No rigidez de nuca. Meníngeos negativos.
Resto normal.Se administra Ibuprofeno y se deja en observación. Mejoría parcial
del dolor.Tortícolis adquirida de probable origen muscular. T.
posicional benigna.Alta con recomendaciones: Calor seco local y analgésicos. Reevaluar
si persiste.
Caso 1
Caso 2
Niño de 16 meses. Fiebre de 4 días de evolución. Cuadro catarral. Sialorrea. Adenopatía cervical derecha hace 24 horas. Limitación dolorosa de la
movilidad del cuello. No tos ni dificultad respiratoria. No traumatismo previo. Toma de medicamentos: Amoxicilina (80mg/kg/día) hace 24 h. AP:
No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo. Resto sin interés.
EF: Peso: 10,120 kg FC: 130 lpm FR: 35 rpm Tª: 36,7ºC ORL: orofaringe hiperémica sin exudados. Leve asimetría con
protrusión de amígdala derecha. Moco en cavum. Otoscopia: cerumen. No trismus. Adenopatías laterocervicales bilaterales pequeñas, una más grande: Adenopatía laterocervical derecha de 2x3 cm, no adherida. No eritema ni celulitis en piel suprayacente. No calor local.
NRL: consciente, orientado, colaborador. Tendencia a lateralización del cuello hacia la derecha. Limitación a la extensión cervical completa. No rigidez de nuca. Meníngeos negativo.
Resto sin alteraciones.
Caso 2
Aumento significativo del espacio prevertebral.
Caso 2 Rx lateral de cávum. Analítica:
Leucocitos 18.800 N (60.9%) L (26.3%) PCR: 46.4 mg/L
Test estreptococo: negativo.
Influenza y VRS: negativos.
Serologías. CMV, VEB, VHA, VHH6
negativas. Hemocultivo: estéril. Interconsulta ORL. Interconsulta
Infecciosas.
Caso 2
Ingresa a cargo de Infecciosas con Cefotaxima y Clindamicina i.v. y Metilprednisolona 2mg/kg/día i.v
Absceso retrofaríngeo derecho. (Tortícolis secundaria).
TAC cervical: Colección retrofaríngea derecha de 2x1.5 cm compatible con absceso. Estructuras vasculares y vía aérea permeables.
Caso 3 Niña de 8 años. Dolor en región cervical posterior de 3 meses de evolución. Contractura de la musculatura, limitación a la extensión del cuello. Asimetría intermitente de la mirada en las dos últimas semanas. Vómitos en los últimos días. Proyectivos, sin sensación nauseosa. Afebril. No síntomas catarrales. No traumatismo previo. No toma de medicamentos. Estancamiento en los estudios. Apagada y triste. AP: No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo.
EF: Peso: 40.4 kg FC: 92 lpm. FR: 20 rpm Tª: 36,4ºC TA: 112/77mmHg Tortícolis lateral con inclinación hacia la derecha. Dolor a la
palpación de musculatura paravertebral en región cervical. Limitación a la extensión. No apofisalgia.
ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
NRL: consciente, orientada, colaboradora. Pupilas isocóricas normorreactivas. Endotropia del ojo derecho al mirar al frente. Resto de pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No dismetrías ni diadococinesias. Romberg negativo. Meníngeos negativos. Dificultad para la marcha en tandem.
Caso 3
Ingresa a cargo de Neurocirugía.Tumor en fosa posterior. Tortícolis
secundaria
Fondo de ojo: Edema de papila bilateral y estrabismo de aparición reciente.
Analítica: normal. TAC cerebral RM cerebral: tumor en fosa posterior a nivel del
hemisferio cerebeloso derecho y vermiano compatible con astrocitoma pilocítico.
Caso 3
Otro caso similar…
TAC cerebral: Masa en fosa posterior con hidrocefalia obstructiva supratentorial y signos de edema transependimario, compatibles con tumor. ¿Ependimoma?
Caso 4 Niñ0 de 6 años. Cervicalgia brusca, espontánea, con flexión y rotación del cuello a la
izquierda, hace 24 horas. No traumatismo previo ni caída. Afebril. No síntomas catarrales. No toma de medicamentos. En Centro de Salud: Contractura muscular. Horas después: cefalea biparietal. No vómitos. No pérdida de conciencia. AP:
No alergias medicamentosas. Calendario vacunal completo. Adenoidectomía y miringotomías bilaterales 2010. Resto sin interés.
EF: Peso: 19 kg FC: 75 lpm Tª: 36,5ºC TA: 116/65mmHg Tortícolis rotacional con desviación cefálica a la izquierda. Dolor a la
palpación de apófisis espinosas a nivel de C2-C3, en musculatura paravertebral cervical bilateral y ambos trapecios. Impotencia funcional para girar el cuello hacia la derecha. Limitación dolorosa a la flexoextensión.
ORL: orofaringe normal. Otoscopia: normal. No adenopatías significativas.
NRL: consciente, orientado. Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservados. No dismetrías. Meníngeos negativos.
Caso 4 Rx cervical: poco valorable.
Posición antiálgica. No líneas de fractura. Se recomienda realizar TAC.
Analítica: sin alteraciones. TAC cervical: Rectificación
cervical con rotación de atlas en sentido de las agujas del reloj sin claro compromiso neurológico.
RM: luxación rotatoria C1-C2 sin repercusión sobre las estructuras bulbo medulares.
Ingresa a cargo de Neurocirugía.Luxación rotatoria
atlantoaxoidea.
No corresponde al paciente.
A recordar…Tortícolis en Urgencias.Motivo frecuente de consulta.Anamnesis y exploración completas.Diagnóstico diferencial.
Traumatismo.ORL.Tumoral.
Lo más frecuente es lo más probable pero…
Mente abierta…
Y eso es todo…
Bibliografía Abad Casas C, Martí Ciruelos R. Tortícolis. En: Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O, Palacios
Cuesta, A. Manual de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid: Ferrer; 2011; p. 605-610.
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Cartón Sánchez A.J, Menéndez JJ. Tortícolis en Urgencias. En: García García S. Decisiones en urgencias pediátricas. Hospital Infantil La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Edición 2011. Protocolo 151. Pag: 687-690.
Casado Picón R, Fernández Lopez Ma C, Lumbreras Fernandez J. Tortícolis como manifestación secundaria a un tumor de fosa posterior, publicado en An Pediatr 2008; 68, 312 -3 vol 68 nº 3.
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Haque S, Bilal Shafi BB, Kaleem M. Imaging of torticollis in children. Radiographics. 2012 Mar-Apr;32(2):557-71.
Spiegel DA, Hosalkar HS et al. El cuello: Tortícolis. En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 2822-2826.