tonsilitis referat

5/25/2018 Tonsilitis Referat

1/20

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb.

Salam sejahtera bagi kita semua.

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, atas

segala nikmat dan karunia yang telah diberikan sehingga pada akhirnya penulis dapat

menyelesaikan referat dengan tema Tonsilitis.

Referat ini disusun untuk melengkapi tugas di kepanitraan klinik ilmu penyakit

Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher (THT-KL) di Rumah Sakit Moh.Ridwan

Meuraksa, Jakarta. Dalam menyelesaikan tugas referat ini, penulis mengucapkan terima kasih

kepada, Kolonel (Purn) dr. Tri Damijatno, Sp.THT, LetKol CKM dr. Rakhmat Haryanto,

M.Kes, Sp.THT-KL dan Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp. THT-KL sebagai

pembimbing referat penulis di Kepaniteraan Klinik THT-KL Rumah Sakit Moh.Ridwan

Meuraksa, Jakarta.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,

penulis mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk kesempurnaan

referat yang penulis buat ini.

Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi

masyarakat dan khususnya bagi mahasiswa kedokteran.

Terima kasih.

Wassalamualaikum wr. wb

Jakarta, Mei 2014

Penyusun,


2/20

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat

dengan kriptus didalamnya. Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil

palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin

waldeyer.

Jaringan limfoid yang mengelilingi faring, pertama kali digambarkan anatominya oleh

Heinrich von Waldeyer, seorang ahli anatomi Jerman. Jaringan limfoid lainnya yaitu tonsil

lingual, pita lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid. Kelenjar ini tersebar dalam fossa

Rossenmuler, dibawah mukosa dinding faring posterior faring dan dekat orifisium tuba

eustachius (tonsil Gerlachs).

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincinWaldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga

mulut yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil

pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring atau Gerlachs tonsil)

(Soepardi, 2007). Sedangkan menurut Reeves (2001) tonsilitis merupakan inflamasi atau

pembengkakan akut pada tonsil atau amandel. Tonsilektomi adalah pengangkatan tonsil dan

struktur adenoid, bagian jaringan limfoid yang mengelilingi faring melalui pembedahan

(Nettina, 2006)

Berdasarkan pengertian di atas kesimpulan dari penulis adalah tonsilitis merupakan

suatu peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh bakteri ataupun virus, prosesnya bisa akut

atau kronis.


3/20

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. ANATOMI CINCIN WELDEYER

EMBRIOLOGI

Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke

dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada

bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami

invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh

pada bulan ke 3 - 6 kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh

limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk

jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari

mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa jaringan tonsil.

ANATOMICincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian

terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah

tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam

fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba

eustachius.

Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terdapat di dalam faring,

diliputi epitel skuamosa dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya (UI).

Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsila faringeal (adenoid), tonsila palatina (tonsil faucium),

dan tonsila lingualis yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin

Waldeyer.

Dalam pengertian sehari-hari yang dimaksud dengan tonsil adalah tonsila palatina,

sedang tonsila faringeal lebih dikenal sebagai adenoid.


4/20

Untuk kepentingan klinis, faring dibagi menjadi 3 bagian utama: nasofaring,

orofaring, dan laringofaring. Satu pertiga bagian atas atau nasofaring adalah bagian

pernafasan dari faring dan tidak dapat bergerak kecuali palatum molle bagian bawah. Bagian

tengah faring disebut orofaring, meluas dari batas bawah palatum molle sampai permukaan

lingual epiglotis. Bagian bawah faring dikenal dengan nama hipofaring atau laringofaring,

menunjukkan daerah jalan nafas bagian atas yang terpisah dari saluran pencernaan bagian

atas.

Pada orofaring yang disebut juga mesofaring, terdapat cincin jaringan limfoid yang

melingkar dikenal dengan Cincin Waldeyer, terdiri dari Tonsila pharingeal (adenoid), Tonsila

palatina, dan Tonsila lingualis.

1. Pharyngeal tonsil

2. Palatine tonsil

3. Lingual tonsil

4. Epiglottis

Tonsila Faringeal (adenoid)

Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid

yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur

seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya.

Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai

bursa faringeus.

Adenoid terletak pada nasofaring yaitu pada dinding atas nasofaring bagian belakang.

Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior,


5/20

walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius Pada masa

pubertas adenoid ini akan menghilang atau mengecil sehingga jarang sekali dijumpai pada

orang dewasa. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid

akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.

Apabila adenoid membesar maka akan tampak sebagai sebuah massa yang terdiri dari

4-5 lipatan longitudinal anteroposterior serta mengisi sebagian besar atas nasofaring.

Berlainan dengan tonsil, adenoid mengandung sedikit sekali kripta dan letak kripta tersebut

dangkal. Tidak ada jaringan khusus yang memisahkan adenoid ini dengan m. konstriktor

superior sehingga pada waktu adenoidektomi sukar mengangkat jaringan ini secara

keseluruhan. Adenoid mendapat darah dari cabang-cabang faringeal A. Karotis interna dan

sebagian kecil dari cabang-cabang palatina A. Maksilaris. Darah vena dialirkan sepanjang

pleksus faringeus ke dalam V. Jugularis interna. Sedangkan persarafan sensoris melelui N.

Nasofaringeal yaitu cabang dari saraf otak ke IX dan juga melalui N. Vagus.

Tonsila Lingualis

Merupakan kumpulan jaringan limfoid yang tidak berkapsul dan terdapat pada basis

lidah diantara kedua tonsil palatina dan meluas ke arah anteroposterior dari papilla

sirkumvalata ke epiglottis. Jaringan limfoid ini menyebar ke arah lateral dan ukurannyamengecil. Dipisahkan dari otot-otot lidah oleh suatu lapisan jaringan fibrosa. Jumlahnya

bervariasi, antara 30-100 buah. Pada permukaannya terdapat kripta yang dangkal dengan

jumlah yang sedikit. Sel-sel limfoid ini sering mengalami degenerasi disertai deskuamasi sel-

sel epitel dan bakteri, yang akhirnya membentuk detritus.

Tonsila lingualis mendapat perdarahan dari A. Lingualis yang merupakan cabang dari

A. Karotis eksterna. Darah vena dialirkan sepanjang V. Lingualis ke V. Jugularis interna.

Aliran limfe menuju ke kelenjar servikalis profunda. Persarafannya melalui cabang lingual N.

IX.

Tonsila Palatina

Tonsil terletak di bagian samping belakang orofaring, dalam fossa tonsilaris,

berbentuk oval dengan ukuran dewasa panjang 20-25 mm, lebar 15-20 mm, tebal 15 mm, dan

berat sekitar 1,5 gram. Berat tonsil pada laki-laki berkurang dengan bertambahnya umur,

sedangkan pada wanita berat bertambah pada masa pubertas dan kemudian menyusut

kembali.


6/20

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil

pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar

posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm. Permukaan

tonsil merupakan permukaan bebas dan mempunyai lekukan yang merupakan muara dari

kripta tonsil. Jumlah kripta tonsil berkisar antara 20-30 buah, berbentuk celah kecil yang

dilapisi oleh epitel berlapis gepeng. Beberapa kripta ada yang berjalan kearah dalam

substansia tonsil dan berakhir dibawah permukaan kapsul.. Kripta dengan ukuran terbesar

terletak pada pole atas tonsil dan disebut kripta superior, normalnya mengandung sel-sel

epitel, limfosit, bakteri, dan sisa makanan. Kripta superior sering menjadi tempat

pertumbuhan kuman karena kelembaban dan suhunya sesuai untuk pertumbuhan kuman, juga

karena tersedianya substansi makanan di daerah tersebut. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh

fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar

Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:

Lateral : M. konstriktor faring superior Anterior : M. palatoglosus Posterior : M. palatofaringeus Superior : Palatum mole Inferior : Tonsil lingual

Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum

(merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan limfoid).5

Fossa tonsilaris di bagian depan dibatasi oleh pilar anterior (arkus plalatina anterior),

sedangkan di bagian belakang dibatasi oleh pilar posterior (arkus palatina posterior), yang

kemudian bersatu di pole atas dan selanjutnya bersama-sama dengan m. Palatina membentuk

palatum molle. Bagian atas fossa tonsilaris kosong dinamakan fossa supratonsiler yang

merupakan jaringan ikat longgar.

Permukaan lateral tonsil ditutupi oleh kapsula fibrosa yang kuat dan berhubungan

dengan fascia faringobasilaris yang melapisi M. konstriktor faringeus. Kapsul tonsil tersebut

masuk ke dalam jaringan tonsil, membentuk septa yang mengandung pembuluh darah dan

saraf tonsil.

Kutub bawah tonsil melekat pada lipatan mukosa yang disebut plika triangularis,

dimana pada bagian bawahnya terdapat folikel yang kadang-kadang membesar. Plika ini


7/20

penting karena sikatrik yang terbantuk setelah proses tonsilektomi dapat menarik folikel

tersebut ke dalam fossa tonsilaris, sehingga dapat dikelirukan sebagai sisa tonsil.

Pole atas tonsil terletak pada cekungan yang berbentuk bulan sabit, disebut sebagai

plika semilunaris. Pada plika ini terdapat massa kecil lunak, letaknya dekat dengan ruang

supratonsil dan disebut glandula salivaris mukosa dari Weber, yang penting peranannya

dalam pembentukan abses peritonsil. Pada saat tonsilektomi, jaringan areolar yang lunak

antara tonsil dengan fosa tonsilaris mudah dipisahkan.

Di sekitar tonsil terdapat 3 ruang potensial yang secara klinik sering menjadi tempatpenyebaran infeksi dari tonsil. Ketiga ruang potensial tersebut adalah :

1. Ruang peritonsil (ruang supratonsil)Berbentuk hampir segitiga dengan batas-batas :

- Anterior : m. palatoglosus

- Lateral & posterior : m. palatofaringeus

- Dasar segitiga : pole atas tonsil

Dalam ruang ini terdapat kelenjar salivarius Weber, yang bila terinfeksi dapat menyebar ke

ruang peritonsil, menjadi abses peritonsil.

2. Ruang retromolarTerdapat tepat di belakang gigi molar 3, berbentuk oval, merupakan sudut yang dibentuk oleh

ramus dan korpus mandibula. Di sebelah medial terdapat m. Buccinator, sementara pada

bagian postero-medialnya terdapat m. Pterygoideus internus dan bagian atas terdapatfasikulus longus M. temporalis. Bila terjadi abses hebat pada daerah ini akan menimbulkan


8/20

gejala utama trismus disertai sakit yang amat sangat, sehingga sulit dibedakan dengan abses

peritonsil.

3. Ruang parafaring (ruang faringomaksila ; ruang pterygomandibula)Merupakan ruang yang lebih besar dan luas serta banyak terdapat pembuluh darah besar,

sehingga bila terjadi abses, berbahaya sekali. Adapun batas-batas ruang ini adalah

- Superior : Basis kranii dekat foramen jugulare

- Inferior : Os hyoid

- Medial : M. Konstriktor faringeus superior

- Lateral : Ramus ascendens mandibula, tempat m. Pterygoideus interna dan

bagian posterior kelenjar parotis

- Posterior : Otot-otot prevertebra

Ruang parafaring ini terbagi 2 (tidak sama besar) oleh prosesus styloideus dan otot-otot yang

melekat pada prosesus styloideus tersebut :

- Ruang pre-styloid, lebih besar, abses dapat timbul oleh karena : radng tonsil, mastoiditis,parotitis, karies gigi atau tindakan operatif.

-

Ruang post-styloid, lebih kecil, di dalamnya terdapat : A. karotis interna, V. Jugularis, N.Vagus dan saraf-saraf simpatis.

Ruang parafaring ini hanya dibatasi oleh fascia yang tipis dengan ruang retro faring.

Ruang retrofaring

Batas-batasnya adalah sebagai berikut :

- Anterior : fascia m. Konstriktor superior

- Posterior : fascia prevertebralis

- Superior : basis cranii

- Inferior : mediastinum setinggi bifurkasio trakea

- Lateral : parafaringeal space


9/20

Aliran Limfe Tonsil

Tonsil tidak mempunyai sistem limfatik aferen. Aliran limfe dari parenkim tonsil

ditampung pada ujung pembuluh limfe eferen yang terletak pada trabekula, yang kemudian

membentuk pleksus pada permukaan luar tonsil dan berjalan menembus M. Konstriktor

faringeus superior, selanjutnya menembus fascia bukofaringeus dan akhirnya menuju kelenjar

servikalis profunda yang terletak sepanjang pembuluh darah besar leher, di belakang dan di

bawah arkus mendibula. Kemudian aliran limfe ini dilanjutkan ke nodulus limfatikus daerah

dada, untuk selanjutnya bermuara ke dalam duktus torasikus.

Vaskularisasi Tonsil

Tonsil diperdarahi oleh beberapa cabang pembuluh darah, yaitu :

- A. Palatina Ascenden, cabang A. Fasialis, memperdarahi bagian postero inferior- A. Tonsilaris, cabang A. Fasialis, memperdarahi daerah antero-inferior- A. Lingualis Dorsalis, cabang A. Maksilaris Interna, memperdarahi daerah antero-media- A. Faringeal Ascenden, cabang A. Karotis Eksterna, memperdarahi daerah postero-

superior

- A. Palatida Descenden dan cabangnya, A. Palatina Mayor dan A. Palatina Minor,memperdarahi daerah antero-superior

Daerah vena dialirkan melalui pleksus venosus perikapsular ke V. Lingualis dan

pleksus venosus faringeal, yang kemudian bermuara ke V. Jugularis Interna. Pembuluh vena

tonsil berjalan dari palatum, menyilang bagian lateral kapsula dan selanjutnya menembus

dinding faring.

Persarafan Tonsil

Persarafan tonsil berasal dari saraf trigeminus dan saraf glossopharingeus. Nervus

trigeminus mempersarafi bagian atas tonsil melalui cabangnya yang melewati ganglion

sphenopaltina yaitu n. palatina. Bagian bawah tonsil dipersarafi n. glossopharingeus.

II.2. FISIOLOGI

Fungsi jaringan limfoid faring adalah memproduksi sel-sel limfosit tetapi peranannya

sendiri dalam mekanisme pertahanan tubuh masih diragukan. Penelitian menunjukkan bahwa

tonsil memegang peranan penting dalam fase-fase permulaan kehidupan terhadap infeksi


10/20

mukosa nasofaring dari udara pernafasan sebelum masuk ke dalam saluran nafas bagian

bawah.

Pada tonsil terdapat sistem imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran),

makrofag, sel dendrit, dan APCs yang berperan dalam transportasi antigen ke sel limfosit

sehingga terjadi sintesis imunoglobin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel

plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel

limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B

dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%.

Tonsil merupakan organ limfotik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan

proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1)

menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi

antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.

Hasil penelitian mengenai kadar antibodi pada tonsil menunjukkan bahwa perenkim

tonsil mempunyai kemampuan untuk memproduksi antibodi. Penelitian terakhir menyatakan

bahwa tonsil memegang peranan dalam memproduksi Ig-A, yang menyebabkan jaringan

lokal resisten terhadap organisme patogen.

Sewaktu baru lahir tonsil secara histologis tidak mempunyai centrum germinativum,

biasanya ukurannya kecil. Setelah antibodi dari ibu habis, barulah mulai terjadi pembesaran

tonsil dan adenoid, yamg pada permulaan kehidupan masa kanak-kanak dianggap normal dan

dipakai sebagai indeks aktifitas sistem imun. Pada waktu pubertas atau sebelum masa

pubertas, terjadi kemunduran fungsi tonsil yang disertai proses involusi.

Kuman-kuman patogen yang terdapat dalam flora normal tonsil dan faring tidak

menimbulkan peradangan, karena pada daerah ini terdapat mekanisme pertahanan dan

hubungan timbal balik antara berbagai jenis kuman.

Terdapat 2 bentuk mekanisme pertahanan tubuh, yaitu :

1. Mekanisme pertahanan non spesifikBerupa kemampuan sel limfoid untuk menghancurkan mikroorganisme. Pada

beberapa tempat lapisan mukosa tonsil sangat tipis sehingga menjadi tempat yang lemah

terhadap masuknya kuman ke dalam jaringan tonsil. Dengan masuknya kuman ke dalam

lapisan mukosa, maka kuman ini akan ditangkap oleh sel fagosit, dalam hal ini adalah elemen

tonsil. Selanjutnya sel fagosit akan membunuh kuman dengan proses oksidasi dan digesti.


11/20

2. Mekanisme pertahanan spesifik

Merupakan mekanisme pertahanan yang penting dalam mekanisme pertahanan tubuh

terhadap udaran pernafasan sebelum masuk ke dalam saluran nafas bawah. Tonsil dapat

memproduksi IgA yang akan menyebabkan resistensi jaringan lokal terhadap organisme

patogen. Disamping itu, tonsil dan adenoid juga dapat menghasilkan IgE yang berfungsi

untuk mengikat sel basofil dan sel mastosit, dimana sel-sel tersebut mengandung granula

yang berisi mediator vasoaktif, yaitu histamin. Sel basofil yang terutama adalah sel basofil

dalam sirkulasi (sel basofil mononuklear) dan sel basofil dalam jaringan (sel mastosit).

Bila ada alergen, maka alergen tersebut akan bereaksi dengan IgE sehingga permukaan

sel membrannya terangsang dan terjadilah proses degranulasi. Proses ini akan menyebabkan

keluarnya histamin sehingga timbul reaksi hipersensitivitas tipe 1, yaitu atopi, anafilaksis,

urtikaria, dan angioedema.

Dengan teknik immunoperoksida, dapat diketahui bahwa IgE dihasilkan dari plasma

sel terutama dari epitel yang menutupi permukaan tonsil, adenoid, dan kripta tonsil.

Sedangkan mekanisme kerja IgA, bukanlah menghancurkan antigen akan tetapi mencegah

substansi tersebut masuk ke dalam proses imunologi, sehingga dalam proses netralisasi dari

infeksi virus, IgA mencegah terjadinya penyakit autoimun. Oleh karena itu, IgA merupakanbarier untuk mencegah reaksi imunologi serta untuk menghambat proses bakteriolisis.

Apabila terjadi peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin

waldeyer, maka dapat terjadi pembesaran tonsil, berikut pembagian menurut Thane & Cody :

T1 : batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai jarak pilar anterior-uvula

T2 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai

jarak pilar anterior-uvula

T3 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai jarak pilar anterior-uvula

T4 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai uvula atau lebih.


12/20

Gambar Anatomi Tonsil

II. 3. TONSILITIS

II. 3. 1. Definisi

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin

Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga

mulut yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil

pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring atau Gerlachs tonsil)

(Soepardi, 2007). Sedangkan menurut Reeves (2001) tonsilitis merupakan inflamasi atau

pembengkakan akut pada tonsil atau amandel.

II. 3. 2. Epidemiologi

II. 3. 3. Etiologi

A. Tonsillitis bakterialis supuralis akut paling sering disebabkan oleh streptokokus beta

hemolitikus group A,Misalnya: Pneumococcus, staphylococcus, Haemalphilus influenza,

sterptoccoccus nonhemoliticus atau streptoccus viridens.

B. Bakteri merupakan penyebab pada 50% kasus. Antara lain streptococcus B hemoliticus

grup A, streptococcus,Pneumoccoccus,Virus, Adenovirus, Virus influenza serta herpes.

C. Penyebabnya infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus. Tonsil berfungsi membantu

menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnya sebagai tindakan pencegahan terhadap


13/20

infeksi. Tonsil bisa dikalahkan oleh bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan

meradang,menyebabkan tonsillitis.(Adam,1999; Iskandar,1993; Firman,2006)

II. 3. 4. Patofisiologi

Saat bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung atau mulut,amandel berperan

sebagai filter, menyelimuti organism yang berbahaya tersebut sel-sel darah putih ini akan

menyebabkan infeksi ringan pada amandel.Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk

antibody terhadap infeksi yang akan datang akan tetapi kadang-kadang amandel sudah

kelelahan menahan infeksi atau virus.Infeksi bakteri dari virus inilah yang menyebabkan

tonsillitis.

Bakteri atau virus menginfeksi lapisan epitel tonsil-tonsil epitel menjadikan terkikis

dan terjadi peradangan serta infeksi pada tonsil.Infeksi tonsil jarang menampilkan gejala

tetapi dalam kasus yang ekstrim pembesaran ini dapat menimbulkan gejala menelan.Infeksi

tonsil yang ini adalah peradangan di tenggorokan terutama dengan tonsil yang abses (abses

peritonsiler). Abses besar yang terbentuk dibelakang tonsil menimbulkan rasa sakit yang

intens dan demam tinggi (39C-40C).abses secara perlahan-lahan mendorong tonsil

menyeberang ke tengah tenggorokan. Dimulai dengan sakit tenggorokan ringan sehingga

menjadi parah.pasien hanya mengeluh merasa sakit tenggorokannya sehingga berhenti

makan.

Tonsilitis dapat menyebabkan kesukaran menelan,panas,bengkak,dan kelenjar getah

bening melemah didalam daerah submandibuler, sakit pada sendi dan otot,kedinginan,

seluruh tubuh sakit,sakit kepala dan biasanya sakit pada telinga.Sekresi yang berlebih

membuat pasien mengeluh sukar menelan,belakang tenggorokan akan terasa mengental.Hal-

hal yang tidak menyenangkan tersebut biasanya berakhir setelah 72 jam. (Edward,2001

Reeves,Charlene J.Roux,Gayle dkk,2001 )

II. 3. 5. Klasifikasi

Macam-macam tonsillitis

1. Tonsillitis akutDibagi lagi menjadi 2, yaitu :

a. Tonsilitis viralIni lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok. Penyebab

paling tersering adalah virus Epstein Barr.

b. Tonsilitis Bakterial


14/20

Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A stereptococcus beta hemoliticus

yang dikenal sebagai strept throat, pneumococcus, streptococcus viridian dan

streptococcus piogenes. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mulai

mati.

2. Tonsilitis membranosa

a. Tonsilitis Difteri

Penyebabnya yaitu oleh kuman Coryne bacterium diphteriae, kuman yang termasuk

Gram positif dan hidung di saluran napas bagian atas yaitu hidung, faring dan laring.

b. Tonsilitis SeptikPenyebab streptococcus hemoliticus yang terdapat dalam susu sapi sehingga

menimbulkan epidemi. Oleh karena di Indonesia susu sapi dimasak dulu dengan cara

pasteurisasi sebelum diminum maka penyakit ini jarang ditemukan.

3. Angina Plout Vincent

Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema yang didapatkan

pada penderita dengan higiene mulut yang kurang dan defisiensi vitamin C. Gejala

berupa demam sampai 39 C, nyeri kepala , badan lemah dan kadang gangguan

pecernaan.

a. Tonsilitis kronikFaktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronis ialah rangsangan yang menahun

dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca

kelemahan fisik dan pengobatan tonsilitis yang tidak adekuat kuman penyebabnya

sama dengan tonsilitis akut tetapi kadang-kadang kuman berubah menjadi kuman

golongan gram negatif. (Soepardi,Efiary Arsyad,dkk 2007)

II. 3. 6. Manifestasi Klinis

a. Gejala berupa nyeri tenggorokan (yang semakin parah jika penderita menelan) nyeri

seringkali dirasakan di telinga (karena tenggorokan dan telinga memiliki persyarafan yang

sama ). Gejala lain: Demam, tidak enak badan, sakit kepala, muntah.

b. Gejala tonsillitis antara lain : pasien mengeluh ada penghalang di tenggorokan,

tenggorokan terasa kering, pernafasan bau, pada pemeriksaan tonsil membesar dengan

permukaan tidak rata, kriptus membesar dan terisi detritus, tidak nafsu makan, mudah lelah,

nyeri abdomen, pucat, letargi, nyeri kepala, disfagia (sakit saat menelan), mual dan muntah.


15/20

c. Gejala pada tonsillitis akut : rasa gatal/ kering ditenggorokan, lesu, nyeri sendi odinafagia,

anoreksia, otalgia, suara serak (bila laring terkena), tonsil membengkak

d. Dimulai dengan sakit tenggorokan yang ringan hingga menjadi parah, sakit menelan,

kadangkadang muntah. Tonsil kepala dan sakit pada bengkak, panas, gatal, sakit pada otot

dan sendi, nyeri pada seluruh badan, kedinginan, sakit telinga. Pada tonsillitis dapat

mengakibatkan kekambuhan sakit tenggorokan dan keluar nanah pada lekukan tonsil.

(Megantara, 2006; Mansjoer, 1999; Hembing, 2002)

II. 3. 7. Diagnosis

1. Fokus pengkajian menurut Firman (2006) yaitu :

a. Anamnesis

1) Kaji adanya riwayat penyakit sebelumnya (tonsilitis)

2) Apakah pengobatan adekuat

3) Kapan gejala itu muncul

4) Bagaimana pola makannya

5) Apakah rutin atau rajin membersihkan mulut

b. Pemeriksaan fisik

Data dasar pengkajian menurut Doenges (2000), yaitu :

a) Integritas Ego

Gejala : Perasaan takut, khawatir

Tanda : ansietas, depresi, menolak.

b) Makanan atau Cairan

Gejala : Kesulitan menelan

Tanda : Kesulitan menelan, mudah terdesak, inflamasi

c)Hygiene

Tanda : kebersihan gigi dan mulut buruk

d) Nyeri atau keamanan

Tanda : Gelisah, perilaku berhati-hati

Gejala : Sakit tenggorokan kronik, penyebaran nyeri ke telinga

e) Pernapasan

Gejala : Riwayat menghisap asap rokok (mungkin ada anggota keluarga

yang merokok), tinggal di tempat yang berdebu.

f) Tenggorokan

Inspeksi : Tonsil membesar dan berwarna kemerahan.


16/20

Palpasi : Terdapat nyeri tekan, pembesaran kelenjar limfoid.

II. 3. 8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tonsillitis secara umum:

a. Jika penyebab bakteri, diberikan antibiotik peroral (melalui mulut ) selama 10 hari, jika

mengalami kesulitan menelan, bisa diberikan dalam bentuk suntikan.

b. Pengangkatan tonsil (Tonsilektomi ) dilakukan jika:

1) Tonsilitis terjadi sebanyak 7 kali atau lebih /tahun .

2) Tonsilitis terjadi sebanyak 5 kali atau lebih / tahun dalam kurun waktu 2 tahun.

3) Tonsilitis terjadi sebanyak 3 kali atau lebih / tahun dalam kurun waktu 3 tahun.

4) Tonsilitis tidak memberikan respon terhadap pemberian antibiotik.

Penatalaksanaan tonsillitis adalah:

a. Penatalaksanaan tonsillitis akut :

1) Antibiotik golongan penelitian atau sulfanamid selama 5 hari dan obat kumur atau

obat isap dengan desinfektan, bila alergi dengan diberikan eritromisin atau klidomisin.

2) Antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder, kortikosteroid untuk

mengurangi edema pada laring dan obat simptomatik.3) Pasien diisolasi karena menular, tirah baring, untuk menghindari komplikasi

kantung selama 2-3 minggu atau sampai hasil usapan tenggorok 3 kali negatif

4) Pemberian antipiretik

b. Penatalaksanaan tonsillitis kronik

1) Terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur / hisap.

2) Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau terapi

konservatif tidak berhasil.

Tonsilektomi menurut Firman S (2006), yaitu :

a. Perawatan Prabedah

Diberikan sedasi dan premedikasi, selain itu pasien juga harus dipuasakan, membebaskan

anak dari infeksi pernafasan bagian atas.

b. Teknik pembedahan


17/20

Anestesi umum selalu diberikan sebelum pembedahan,pasien diposisikan terlentang dengan

kepala sedikit direndahkan dan leher dalam keadaan ekstensi mulut ditahan terbuka dengan

suatu penutup dan lidah didorong keluar dari jalan. Penyedotan harus dapat diperoleh untuk

mencegah inflamasi dari darah. Tonsil diangkat dengan diseksi / quillotine. Metode apapun

yang digunakan penting untuk mengangkat tonsil secara lengkap. Perdarahan dikendalikan

dengan menginsersi suatu pak kasa ke dalam ruang post nasal yang harus diangkat setelah

pembedahan. Perdarahan yang berlanjut dapat ditangani dengan mengadakan ligasi pembuluh

darah pada dasar tonsil.

c. Perawatan paska-bedah

1) Berbaring kesamping sampai bangun kemudian posisi mid fowler.

2) Memantau tanda-tanda perdarahan:

1. Menelan berulang

2. Muntah darah segar

3. Peningkatan denyut nadi pada saat tidur

3) Diet

a) Memberikan cairan bila muntah telah reda.

1. Mendukung posisi untuk menelan potongan makanan yang besar (lebih nyaman

dari adanya kepingan kecil)

2. Hindari pemakaian sedotan (suction dapat menyebabkan perdarahan)

b) Menawarkan makanan

1. Es cream, crustard dingin, sup krim, dan jus.

2. Refined sereal dan telur setengah matang biasanya lebih dapat dinikmati pada pagi

hari setelah perdarahaan.

3. Hindari jus jeruk,minuman panas, makanan kasar atau banyak bumbu selama 1

minggu

c) Mengatasi ketidaknyamanan pada tenggorokan

1. Menggunakan ice color (kompres es) bila mau

2. Memberikan analgesik (hindari aspirin)

3. Melaporkan segera tanda-tanda perdarahan.

4. Minum 2-3 liter / hari sampai bau mulut hilang.

d) Mengajari pasien mengenal hal berikut

1. Hindari latihan berlebihan, batuk, bersin, berdahak dan menyisi hidung segera

selama 1-2 minggu


18/20

2. Tinja mungkin seperti teh dalam beberapa hari karena darah yang tertelan.

3. Tenggorokan tidak nyaman dapat sedikit bertambah antara hari ke-4 dan ke-8

setelah operasi. (Firman,2006; Mansjoer,1999)

II. 3. 9. Komplikasi

Komplikasi tonsillitis akut dan kronik menurut Mansjoer, A (1999), yaitu:

a. Abses pertosil

Terjadi diatas tonsil dalam jaringan pilar anterior dan palatum mole, abses ini terjadi

beberapa hari setelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh streptococcus group A.

b. Otitis media akut

Infeksis dapat menyebar ke telinga tengah melalui tuba auditorius (eustachi) dan dapat

mengakibatkan otitis media yang dapat mengakibatkan otitis media yang dapat mengarah

pada rupture spontan gendang telinga.

c. Mastoiditis akut

Ruptur spontan gendang telinga lebih jauh menyebar infeksi ke dalam sel-sel mastoid.

d. Laringitis

e. Sinusitis

f. Rhinitis


19/20

BAB III

KESIMPULAN


20/20

DAFTAR PUSTAKA

1. Boies A, dkk. 1997.Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Jakarta. Penerbit EGC2. Efiaty Arsyad Soepardi, dkk. 1990. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan

Tenggorok. Balai Penerbit FKUI. Edisi ke-5. Jakarta

3.Anatomi Tonsil diunduh dari

http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsille

ctomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/Proce

dureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-

dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04fe

EQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3

Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rl

s%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tb

m%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395.Pada tanggal 10 sept 2011 pukul 08.30

WIB
http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.yoursurgery.com/procedures/tonsillectomy/images/TonsilsAdenoidMouth.jpg&imgrefurl=http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm%3FBR%3D4%26Proc%3D53&usg=__aE2i-xnhRaJH9Ic-dO8hxwl93AU=&h=180&w=250&sz=49&hl=id&start=10&zoom=1&tbnid=QLfn_04feEQGM:&tbnh=80&tbnw=111&ei=InEOTuLeDM6urAeLrsiIBA&prev=/search%3Fq%3Danatomi%2Btonsil%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:enS:official%26channel%3Ds%26biw%3D999%26bih%3D395%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1&biw=999&bih=395

tonsilitis referat

Documents