TIVAMileidis Acuña

Andrea Aguirre

Vanessa Alviz

Definición

Total intravenous anaesthesia

Anestesia general por vía intravenosa .

Técnica de anestesia general en que se utiliza por vía endovenosa exclusivamente, una combinación de drogas en ausencia de cualquier agente inhalado.

INDICACIONES

• Técnica alternativa o coadyuvante a la inhalatoria.

• Sedación en anestesia local o locorregional.

• Técnica de anestesia general para procedimientos quirúrgicos de alta o baja complejidad.

• Anestesia fuera de las áreas quirúrgicas.

• Reducción de la contaminación ambiental.

Para que un anestésico intravenoso se pueda utilizar en perfusión continua ha de presentar una serie de propiedades:

La duración de su efecto debe ser corto.

No acumularse en el cuerpo.

Partiendo de que toda anestesia debe incluir pérdida de consciencia, analgesia y relajación muscular, debemos tener siempre en cuenta que en todo procedimiento anestésico debemos combinar agentes hipnóticos o anestésicos analgésicos y fármacos que provoquen relajación muscular .

En sentido estricto, para conseguir una adecuada anestesia total intravenosa se suele combinar un hipnótico, un analgésico y un bloqueante neuromuscular

Conviene señalar que para este tipo de anestesia es imprescindible el soporte ventilatorio del paciente mediante un ventilador mecánico.

Por ello, para cada agente inyectable, habrá que considerar las siguientes características:

1. Ruta/s de administración, velocidad de absorción

e inicio de la anestesia.

2. Forma/s de eliminación del cerebro y sangre,

incluidas las rutas metabólicas

3. Tipo y calidad de la anestesia que se produce.

Efectos cardiorrespiratorios, relajantes musculares

y propiedades analgésicas.

4. Conjugaciones con proteínas plasmáticas.

5. Efectos tóxicos y otros problemas específicos (vómitos, convulsiones,

alucinaciones, excitación).

RECEPTORES

1. UNIDOS A PROTEINA G:

- Receptores adrenérgicos: alfa vasoconstricción 1 y vasodilatación 2

Beta bronco dilatación, inotrópico y cronotropico

- Receptores de dopamina: actúan sobre corazón, riñón duodeno y páncreas.

- R. muscarinicos colinérgicos: contracción de m.liso, > de salivación, motilidad GI, < F.C

Receptores alfa 2 adrenergicos

Son receptores principalmente postsinápticos distribuidos en múltiples zonas.

 Los efectos simpaticolíticos, sedantes y analgésicos, vienen determinados por la acción de sustancias agonistas sobre los RAA2 centrales.

Existen diversos tipos de Adrenoreceptores:

• Alfa 2A: vasoconstricción

• Alfa 2b y 2C: Inhiben la liberación de noradrenalina mediando hipertensión y bradicardia.

• Tipo C: median el control del tono vascular, proporcionan analgesia de origen espinal, disminuyendo la actividad de neuronas transmisoras del dolor.

• Tipo D: son similares a los del tipo A (con menor afinidad a ligandos).

Receptores opioides

Delta

Analgesia

mu

Analgesia, depresión respiratoria,

bradicardia, miosis, hipotermia

Kappa

Analgesia, miosis y sedación

- Receptores cannabinoides: analgesia, sedación, disminución de nausea y vomito

- Endotelinas y sus receptores: vasodilatador en dosis bajas

- Sustancia p: vasodilatación, contracción de musculo liso, estimulación salivar.

- R. de canales iónicos: excitación simpática.

Farmacocinética:

ADME

Principios farmacológicos de potencia:

1. Riego sanguíneo del órgano: ley de fick(Magnitud de gradiente Área, Liposolubilidad ,PM, y Distancia de difusión). según las diferentes concentraciones.

2. Unión a proteínas plasmáticas:

- Albúmina: fármacos ácidos.

-Alfa 1 glicoproteínas ácidas: fármacos básicos.

Enfermedades renales, hepáticas, ICC y cáncer disminuyen la albúmina. Traumatismos (cirugía), infecciones, IAM, dolor Crónico aumenta los niveles de AAG.

3. La solubilidad en lípidos: Moléculas liposolubles no ionizadas.

Factores que influyen sobre potencia del fármaco

Tamaño y forma molecular

Grado de ionización

Cruza mas fácil las membranas sino esta ionizada

Grado de ionización depende si la droga es acido o base, de su pKa y del ph del medio

Bases ionizadas en acido/ acido ionizado en bases

pKa: el log negativo de la constante de disociación acida . pKa es la fuerza que tienen las moléculas de disociarse

A medida que el pKa decrece, la fortaleza del ácido aumenta.

A mas ionización menor liposolubilidad

Dosis de carga

Se usa cuando es necesario un efecto rápido de la droga y se quiere alcanzar concentración estable terapéutica sin esperar a que la droga se acumule.

Liposolubilidad

Sustancia soluble en lipido

Es un determinante mayor.

Membrana celular es impermeable a sustancias hidrosolubles

Unión a proteínas

Albumina principal proteína

Solo el fármaco libre es activo porque atraviesa así las barreras

< albumina: síndrome nefrótico, enfermedad hepática, embarazo , ancianos, neonatos, quemaduras

A mayor unión a esta, menor actividad farmacológica

Peso molecular

A menor tamaño y peso molecular mayor facilidad de entrada a la celular

FARMACODINAMIA

Es el estudio de los efectos terapéuticos y tóxicos de los fármacos sobre los sistemas orgánicos y mecanismo de acción.

Determina la eficacia, potencia y relación terapéutica del fármaco.

TIVA : REGIMEN MANUAL

Requiere 3 componentes:

1.Bolo inicial.

2. Una infusión constante que permita reponer la disminución de la concentración en el compartimiento central dada por la Eliminación, luego de alcanzar la redistribución.

3. Una velocidad de infusión intermedia para mantener la concentración en el compartimento central, haciendo coincidir las velocidades de Transferencia de la droga del centro a los compartimentos periféricos

Sistemas de infusión controla dos por ordenador(TCI)

Objetivos:

Inducción suave.

Concentración constante. (plasmática y cerebral).

Modificación rápida y precisa.

Rápida recuperación de las funciones autonómicas

Consta de un ordenador que se une a un equipo de infusión de jeringa.

El software contiene un simulador farmacocinético y un algoritmo de infusión.

El anestesiólogo introduce la concentración plasmática deseada y unos parámetros biométricos.(edad, peso, sexo, concentración plasmática seleccionada).

Anestésicos

KETAMINAMolécula hidrosoluble pka 7.5 Accion rapida. Produce sedación, hipnosis, amnesia, anestesia.

Metaboliza hígado (norketamina)

Tiempo de eliminación 2-3 horas Renal (95%),

Efectos: cardiovascular estimulante taquicardia e hipertension, aumento del gasto cardiaco.Respiratorios. Mínima depresión respiratoria, broncodilatación, se mantienen los reflejos de la vía aérea superior pero no previene de una broncoaspiración.Oculares. Diplopia, nistagmus, aumento de la presión intraocular, lagrimeo, elevación palpebral.

Dosis: iv 1-2mg7kg Repite dosis según necesidad pte. (bolos 25-50 mg) Infusion continua 0,5-1,5mg/kg/hora

PROPOFOL

Es liposoluble, se una a las proteínas plasmáticas 98%. Agente hipnótico (inducción, mantenimiento) analgesia débil acción rápida y corta, activa receptor GABBA.

Metaboliza rapidamente a los conjugados sulfato y glucoronido 2,6-disopropil 1,4 quinol eliminados despues por el Riñon.

EFECTOS: cardiovascular depresion, disminuye resistencia vascular sistemica, depresion central del simpatico.Respiratorio: reduce el volumen corriente respiratorio, disminuye la curva de rta co2 … APNEA.Deprime secrecion del cortisol.baja presión ocular. Disminuye consumo sanguíneo cerebral.

Dosis: induccion anestesica 1—2,5 mg/kg sostenimiento IV: 50 – 150 mcg/kg/mi

PRESENTACION:

Ampollas de 20 ml conteniendo 200 mg (10 mg/ml)

BENZODIACEPINAS

Todas tienen priopiedades semesjantes como

ansioliticos, sedantes,hipnoticos y anticonvulsivantes.

EFECTOS: Respiratoriodeprime la rta al Co2 disminuyendo el

volumen corriente hasta llegar la apnea, mínimo flujo

coronario, cerebral.

Benzodiacepinas se pueden dividir según su duración de acción en 3 grupos:

Accion larga: TVM > 24 horas ( diazepan flunitrazepan y clordiazepoxido)

Accion intermedia: TVM 6-24 horas (lorazepam, oxazepam y temazepam)

Accion corta: TVM < 5 horas (midazolan y triazolam)

Diazepam

Sedante, agente inductor, amnesico, anticolvusivante.

DIAZEPAMSedante, agente

inductor, amnesico y anticoconvulsivante.

Usada medicacion preanestesica y coadyudante de anestesa IV con

ketamina , etomidato.

Efectos cardiovasulares

minimos. Premedicacion 10-

20mg V.O

Metabolismo hepatico a

desmetildiazepan y oxasepan

hipnoticamete activos.

Dosis: induccion de anestesia

0.1-0.3 mg/Kg

Cada ampolla inyectable de 2 ml contiene: Diazepam 10 mg.

MIDAZOLANTiene un pka de 6.2 y unión a proteínas plasmáticas de un 98%. Rapido inicio de acción

Su metabolito activo alfahidroximidazolam es rápidamente conjugado en el hígado en su forma.

Efecto produce depresión respiratoria y disminución de la resistencia vascular sistémica.

DOSIS: inducción dosis superiores 0.35mgs/kg

dosis de sedación es de 0.75 mg/Kg en anestesia regional.

Ampollas de 5 ml conteniendo 5 mg (1 mg/ml)

Ampollas de 3 ml conteniendo 15 mg (5 mg/ml)

Ampollas de 5 ml conteniendo 25 mg (5 mg/ml)

Ampollas de 10 ml conteniendo 50 mg (5 mg/ml

ESTEROIDES ANESTESICO

Mezcla de afaxalona y acetato de alfodolona (alfastesin) objetivo la mezcla era mejorar la solubilidad de ambos, complementar el efecto de anestésico de la alfadolona con el efecto hipnótico de la afaloxona.

.

Efecto: reduce el consumo metabolico cerebral de oxigeno y el flujo sanguineo cerebral secundario a la depresion del miocardio y caida del gasto cardiaco

tos, el hipo y laringoespasmo, m. tonicos clonicos frecuente >0.3ml/kg

Multiple reacciones sensibilidad; urticaria, edema angionmeurotico y shock anafilactico .

1 ml de alfatesin 9 mg de alfaxolona y 3 mg de alfadolona

Dosis: induccion de 0.05-0.1 ml/Kg

La ampolla 5ml de solucion que debe diluirse 20cc y se aplica lentamente

DEXTOMETIDINA

Ventajas de la TIVA con TCI:1. Inducción y mantenimiento anestésico rápido, simple y seguro.2. Menor incidencia de náuseas y vómitos.3. No evidencia de hipertermia maligna en pacientes susceptibles.4. Simplifica la utilización de técnicas anestésicas endovenosas.5. Rápido control de la profundidad anestésica.6. Inducción lenta que reduce la hipotensión y apnea en ancianos.7. Tiempos de recuperación más rápidos.

BARBITÚRICOS

Moléculas hidrosolubles con una limitada estabilidad en soluciones acuosas.

Los barbitúricos mas usados en anestesia son Tiopental sódico, metohexital, tiamilal.

Mecanismo de acción

Los barbitúricos deprimen el sistema de activación reticular que juega un papel en el despertar. Ellos disminuyen el índice de disociación del GABA de sus receptores. El GABA produce un incremento en la conductancia del cloro a través de los canales iónicos produciendo hiperpolarización y consecuentemente inhibición de las neuronas postsinápticas.

Tiopental sódico

Fue usado por primera vez por Lundy en 1935

Derivado azufrado del acido barbitúrico, que a su vez es una combinación de urea con acido malónico.

Es un hipnótico de acción ultra corta que se usa como sedante e inductor para producir inconsciencia, acelerando el inicio de la anestesia general.

La liposolubilidad es paralela a la unión a las proteínas.

El Tiopental se une a las proteinas 72-86% y es muy liposoluble. El descenso de la unión a las proteínas produce un aumento de los efectos.

Metabolismo

se metaboliza primariamente en el hígado; pero en menor proporción en los riñones y el sistema nervioso central.

La oxidación de la cadena en el carbono 5 es el paso más importante para la terminación de la actividad biológica.

La vida media de eliminación es de 11.6 horas.

PRESENTACION.Frascos de 0.5, 1, y 5 gr; para preparar en 20,40, 200ml de agua destilada o suero fisiológico.

DOSIS• Inducción anestésica :

3-5mg/kg a intervalos de 20-40 seg, IV lenta

• Mantenimiento: 0,2-0,4% IV continua.

 Sedación se usan bolos de 25, 50, 100 mg.

Concentraciones recomendadas son al 2 y 2.5 %( 20-25gr/cc)

Cardiovascular Descenso PA, taquicardia compensatoria, depresión miocardica con dosis altas y colapso cardiovascular.

Respiratorio Depresión respiratoria, apnea, descenso de la sensibilidad al CO2, laringospasmo, broncospasmo.

Nervioso Excitación paradójica

Gastrointestinal Modesto descenso del flujo sanguíneo hepático, náuseas, vómitos.

Alergia Liberación de histamina, anafilaxia (1:30,000 se incrementa el riesgo con alergia atópica).

Efectos

ETOMIDATO

Descrito por janssen en 1971

Es un anestésico intravenoso no barbitúrico conocido por su estabilidad cardiovascular.

Hipnótico de acción lapidad (10seg) y acción corta( 4-5 min)

Es un derivado del imidazol inmiscible en agua.

Mecanismo de acción :Suprime la función de la corteza adrenal inhibiendo la producción celular adrenal de cortisol.  El etomidato aumenta las vías inhibitorias del GABA en el SNC. 

Metabolismo

unión a proteínas en un 75%

metabolizado en el hígado y solo es excretado el 2% incambiable por la orina.

El aclaramiento plasmático es de18-25 ml/kg/min.

t1/2 de 2.7 minutos

El inicio de acción: 30-60 segundos

Indicaciones y Uso

Se una como agente inductor:

Enfermedad cardiovascular Debido a su capacidad de disminuir la presión intracraneal.

procedimientos neuroquirúrgicos.

procedimentos breves :la terapia electroconvulsiva

Contraindicaciones

Epilepsia.

Reacciones Adversas

mioclonias en 1/3 de los pacientes.

náuseas y vómitos.

tromboflebitis

Discinesia

Hipotensión

Apnea

hiperventilación

Estridor

Vómito

Náusea

exantema

PRESENTACIÓNAmpollas de 10 ml con 2mg/ml

Dosis inducción: 0.2 a 0.4mg/kgMantenimiento: 5-20 mcg / kg / minuto

NaloxonaAntagonista de los analgésicos narcóticos utilizado para revertir la depresión respiratoria inducida por los narcóticos.

dosisIV: en pequeños bolos de 1,5 mcg , si no respuesta deseada, repetir cada 2-3 min; Uso postoperatorio IV: 0,1-0,2 mg, incrementándose tras 2 min en 0,1 mg si fuera necesario.

Presentación:Narcan 400mcg ampolla de 1cc, se diluirá en 10cc de suero fisiológico.

Reacciones adversas

Náuseas,

vómitos,

excitación,

convulsiones,

hipo e hipertensión,

taquicardias,

fibrilación ventricular

edema pulmonar.

Analgésicos narcóticos

Morfina

es metabolizada primariamente por conjugación con el ácido glucurónico en el hígado y en riñones. Alrededor del 5-10% de la morfina aparece como morfina-6-glucuronido.

Cardiovascular:

Hipotensión, hipertensión, bradicardia, y arritmias

Pulmonar:

Broncoespasmo, probablemente debido a efecto directo sobre el músculo liso bronquial

SNC: Visión borrosa, síncope, euforia, disforia, y miosis

Gastrointestinal:

Espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico

Reacciones adversas.

Ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg (1%, 10 mg/ml)

Ampollas de 1 ml conteniendo 20 mg (2%, 20 mg/ml)

Ampollas de 2 ml conteniendo 40 mg (2%, 20 mg/ml)

Induccción dosis de 1 mg/kg IV.

Meperidina.

Primer fármaco narcótico usado en anestesia en 1939.

Metabolismo

se hidroliza rápidamente en el hígado a ácido meperidínico y también se desmetila a normeperidina

Ampollas de 50 y 100 mg conteniendo 100 mg (50 mg/ml)

Reacciones adversasNáuseas, vómitos, somnolencia, desorientación, sudoración, euforia, tolerancia, cefalea, cambios de humor, espasmo laríngeo, parada cardiaca, diarrea, estreñimiento, visión borrosa, convulsiones, edema, prurito. Vía IV, taquicardia.

Fentanil.

Metabolismo

se metaboliza por dealquilación, hidroxilación, e hidrólisis amida a metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina.

Reacciones Adversas

Cardiovasculares: hipotensión, hipertensión y bradicardia.

Pulmonares: respiratoria y apnea.

SNC :visión borrosa, vértigo, convulsiones y miosis.

gastrointestinales : espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico.

Las reacciones musculoesqueléticas: rigidez muscular.

Ampollas de 250mcg/ 5ml

Inducción: 1_2mcg/kg

Mantenimiento: 2-20 mg/kg

alfentanil

Metabolismo

El metabolismo del alfentanil a metabolitos inactivos es por N-dealquilación a piperidin nitrógeno con formación de noralfentanil. La conjugación con el ácido glucurónico es otras importante vía del metabolismo.

El 96 % del alfentanil se elimina desde el plasma por el metabolismo hepático.

alfentanil

Dosis de induccion: 10-40 mcg/kg

Mantenimiento 0.5-1.5 mcg/kg/min.

Ampollas 5cc con 500mcg/cc y 2500mcg/ampolla

sufentanil

Derivado del fentanil, es 5-10 veces mas potente que este.

Metabolismo

El hígado y el intestino delgado son los sitios de mayor biotransformación. Tras el metabolismo se sigue la excreción biliar y renal de los metabolitos.

1) Coadyuvante analgésico

mantenimiento de anestesia general en asociación con un hipnótico y/o un agente anestésico volátil y un agente miorrelajante:- Intervenciones de corta o media duración (1 ó 2 h),:

inducción: 0,1- 2 mcg/kg.

Mantenimiento: 10-25 mcg

2) Anestésico principal para inducción y mantenimiento de anestesia analgésica, con 100% de oxígeno, en intervenciones de cirugía mayor:

inducción: 8-20 mcg/kg en bolus en asociación con 100% de oxígeno y un agente miorrelajante.

Mantenimiento: dosis repetidas de 25-50 mcg en función de los signos de disminución de anestesia

3) Sedación prolongada, en UCI o en reanimación de pacientes ventilados: 0,2-2 mcg/kg/h, Ampollas Solución inyectable de 50ug/ 5ml.

Remifentanil.

metabolismo

se metaboliza rápidamente a través de las esterasas plasmáticas inespecíficas. El principal metabolito del remifentanilo.

También puede ser hidrolizado por N-dealquilación en un 1.5% a un segundo metabolito.

Reacciones adversas

Rigidez musculoesquelética, bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria aguda, apnea, náuseas, vómitos, prurito. Hipertensión, escalofríos y dolor postoperatorios. Interrumpir o disminuir la velocidad de administración.

Vial 1 mg en 3 mlVial 2 mg en 5 mlVial 5 mg en 10 ml

DEXMEDETOMIDINA

Es un fármaco imidazolínico compuesto por levomedetomidina (farmacológicamente inactivo) y dexmedetomidina (farmacológicamente activo). Comparte afinidad por los receptores adrenérgicos alfa 2 (RAA2).

Se utiliza para la sedación, analgesia y como coadyuvante de la anestesia.

Reduce ansiedad, tensión, estimula relajacion y sedación.

CARACTERISTICAS  FARMACOLOGICAS DE LA DEXMEDETOMIDINA

 Bloquea la actividad aferente de fibras A y C

Además, disminuyen el tono simpático colinérgico preganglionar y median la disminución en la liberación y la producción de otros neurotransmisores excitatorios.

A nivel periférico, se asocia con hipertensión inicial ante la administración de la dosis de carga.

< secreción de noradrenalina y el consumo metabólico de oxigeno cerebral, e inhibe la liberación de histamina.

Con agonistas opioides causando depresión ventilatoria e hipoxica mínima.

La hipnosis inducida es similar al sueño lento; se asocia con capacidad para la conservación de la función inmunológica y cognitiva. 

Efectos neurológicos

su efecto neuroprotector no es bien conocido; la sedación ha sido descrita como “cooperativa” y “despertable”. Con dosis altas, pueden presentarse alteraciones en la memoria.

Efectos respiratorios: no presenta depresión respiratoria (efecto con dosis dependiente). Las infusiones a concentraciones de 15ng/ ml (sistema TCI) en sitio efectivo en voluntarios sanos no mostró cambios en el pH ni en la PaCo2, e incrementó la frecuencia respiratoria de 10 a 25 respiraciones por minuto. La respuesta ventilatoria a la hipercapnia no fue afectada cuando se comparó remifentanil con dexmedetomidina a dosis que producían respuesta negativa ante una vigorosa estimulación. En el caso de dosis de 2 mcg/kg en bolo, puede ocurrir apnea transitoria

 Efectos cardiovasculares:  El A2A media efectos como antiarrítmico, disminuye la presión arterial

sistémica, reduce la frecuencia cardiaca y produce vasoconstricción. Se debe administrar con precaución en pacientes hipovolémicos con aumento de la resistencia vascular periférica del 22 % y disminución de la frecuencia cardiaca en un 27 %, las cuales regresan a la línea de base quince minutos después. Posteriormente, hay disminución de la tensión arterial de un 15 %. Puede presentarse disminución de la contractilidad miocárdica y gasto cardiaco. Su uso ha demostrado reducción de complicaciones cardiovasculares como isquemia miocárdica en el perioperatorio, y también se asocia con aumento de requerimientos de medicamentos para el mantenimiento de la presión arterial.

Precedex : sedante solución inyectable

Farmacocinética Fase de distribución rápida

Vida media:6min

Vida media deeliminacion:2h

Vol. de distribución:118 lt

Clearense: 39 lt/ h

Se elimina casi totalmente por orina

Metabolito incativo: glucuronido

Unido94% aproteinas

Farmacodinamia Potente agonistaselectivo RA2A

Sedante y anlgesico

Facil despertar

< ansiedad, y catecolaminas, hay estabilidad hemodinámica

Sitio de efecto sedante:locus ceruleus

Contraindicaciones Hipersensibilidad

insuficienciahepatica

precauciones Monitoreo: ECG, P.A, SaO2

Pacientes con bradicardia y disfunción ventricular

Paciente añoso y diabético

Reacciones adversas Hipotension

Hipertension

Bradicardia

Xerostomia

Nauseas

Interacciones Sedantes,

hipnóticos,anestésicos,opiáceos

No hay interaccion con bloqueo neuromuscular

Dosis y vía de administración

No administrar en bolo

Adultos individual y titulada

-dosis de carga: 1.0 mcg / kg x 10 min

-dosis de mantenimiento: 0.2- 0.7 mcg/kg/ h

Ancianos: titular según respuesta del paciente. Bajar la dosis en 65 años

Niños: no se ah usado

Administración: con dispositivo de infusión controlada.

Preparar: 2ml precedex+ 48ml cloruro de sodio 0.9%

Sobredosis

GRACIAS