Kocatepe TIp Dergisi The Medi cal Journal ofKocatepe 7: 59-61 I Mayis 2006 Afyon Kocatepe Oniversitesi

Tiroidektomi SOnraSI Yutma Gii~liigii ve Tarn Karmasasr: Akalazya Olgusu

Dysphagia After Thyridectomy and Diagnosis Confusion: Achalasia Case Report

Yuksel ARlKAN1, Kadir Serkan TUREL1

, Gokhan AKBULUT 1

I Kocatepe Universitesi Tip Fakiiltesi Gene! Cerrahi Anabilim Dalt, Afyonkarahisar

6ZET: 6 ay once tiroidektomi operasyonu geciren bir hastanm, gecirilen cerrahi girisirn sonucu sag inferior larengial siniri yaralanrms, hastada progresif kilo kaybi gelismis ve akalazya tarusmm konulmasi gecikmistir, Bu nedenle kilo kaybi ve yutma gii9lOgii olan bir hastada ge­cirilmis boyun cerrahisi olsa bile ozofagus motilite bozuk­luklannm bulunabilecegi hatirda tutulmahdir. Anahtar Kelimeler: Ozofagiyal Akalazya ve yutma guc­IOgii

ABSTRACT: The right inferior larengeal nerve was injured during the operation in a patient with thyridecctomy six months ago . After this operation weight loss wass developed progressively and the diagnoses of achalasia was delayed. For that reason it must be considered that, in a patient with weight loss and disphagia the motility disorder of esaphagus may exist inspide of the history of neck surgery. Key Words: Esaphagea Achalasia and Dysphagia

ctats

Akalazya alt ozofageal sfinkter (ADS) basmc artist , yutma sirasmda inkomplet relaksasyonu ve govdede aperistaltizmle karakterize bir motor bo­zukluktur (I). Akalazya, histopatolojik olarak myenterik pleksustaki noronal inflamasyon ve noron kaybi ile karekterize, sebebi bilinmeyen bir hastahk­tir (2,5). Temel olarak ozefagus govdesindeki diiz kaslann relaksasyonundan sorumlu nitrik oksit ure­ten inhibitor noronlan etkiler. Akalazya genellikle primer formda gorulmesine ragmen bazen kanserler (pseudoakalazya), infiltratif hastahklar, diyabetes mellitus, kronik intestinal pseudoobstruksiyon, vagotomi veya Chagas hastahgina sekonder (pseudoakalazya) olarak ortaya cikabilir. 20-40 yas arasmda sik gorulur. Disfaji en onemli semptomdur, soguk icecek ve stressle artar. Kati ve SIVl gidalara karst yutma gliyliigli ve regiirjitasyon olusabilir (10) . Tam koymak icin oncelikle klinik ile korelasyon ve radyolojik tetkikler gereklidir. Akalazyadan suphe­lenildiginde baryumlu ozefagogram, manometrik ca­hsmalar ve ust gastrointestinal sistem endoskopik incelemeleri ile yapihr.

Akalazyanm tedavisi kontrakte ADS nedeniyle olan disfonksiyonun giderilmesine yonelik palyatif tedavidir. Giincel tedavi secenekleri arasmda

Yaztsma ve tipki bas tm icin; Kadir Serkan Turel Kocatepe Onivers itesi TIp FakUltesi Genel Cerrahi Anabilim Dah Afyo nkarahisar Faks : 0 272 213 30 66 (e-posta:drkserkanturel @yahoo.com )

pnomatik dilatasyon, cerrahi miyotomi veya ADS'de relaksasyonu saglayan cesitli ilaclar vardir (2,3 ,4,5, I 0).

Olgu tiroidektomi operasyonundan hemen son­ra ses krsikhgr, yutma giiyliigli ve zayiflama yakm­malan ile klinigirnize miiracaat ett i. Akalazya tamsi konularak opere edildi . Bu olgu 6 ay soma tam ko­nulabilmesi nedeniyle sunuldu ve literatiir gozden gecirildi.

OLGUSUNUMU

50 yasmda bayan hasta klinigimize ses kisikh­gl, yutma giiyliigii ve kilo kaybi (29kg/ 5 ay) sika­yetleri ile klinigimize basvurdu, Hastanm ozgecmi­sinde 02 .2006 tarihinde bir Egitim Hastanesinde sol total, sag subtotal tiroidektomi operasyonu mevcut­tu. Hasta Genel Cerrahi klinigine yatinldi . KBB konsliltasyonu, Tiroid USG 'si, Torakoabdominal CT'si, tumor belirtecleri ve endoskopi planlandi . KBB tarafmdan yapilan laringoskopide sag vokal kord paralitik sol vokal kord hareketlerinin dogal 01­dugu goruldtl, Tiroid USG'sinde tiroid sag lobda 12x5 mm boyutunda tiroid gland ekojenitesi tespit edildi. Cekilen torakoabdominal CT'de distal ozefagusta genislerne ve safra kesesinde tas ile uyumlu ekojeniteler tespit edildi. Tumor belirtecleri normal simrlarda idi . Ost gastrointestinal sistem en­doskopisinde ozefagus normal olarak degerlendirildi ve kronik gastrit tespit edildi. Hastamn yutma guc­liigii nedeniyle yapilan Ozefagus pasaj grafisinde; ozefagusun distale kadar dilate yapida oldugu alt

60 ARlKAN ve ark.

abdominal ozefagusta dar segment oldugu, dar segment proksimalinde ozefagus kontiirleri dilzgun ve defekt izlenmedigi, distalde belirgin omuz isareti izlendigi rapor edildi . Cekilen osefagus pasaj grafisinin tipik akalazya gorunumu sekil-I 'de goste­rilmistir.

Sekil L;Operasyononcesi ozefagus pasajgrafisi

Sekil 2: Operasyon sonrasi ozefagus pasaj grafisi

Hastaya akalazya + kolelitiazis tamsiyla 03.08.2006 tarihinde Heller myotomi+ kolesistektomi operasyonu yapildi. Hastanin ozefagial darligm abdominal ozefagusta olmasi ne­deniyle abdominal yaklasimla gobek iistii orta hat kesisi ile batma girildi. Ozefagusun distalindeki kardiyadan itibaren 3 cm'lik bir segmenti tutan dar­11k ve darhgm proksimalindeki dilatasyon goruldu. Kardiyaya ulasan 7 cm'lik anteriyor vertikal insizyon ile dis longitudinal ve ic sirkuler duz kas tabakasi kesilerek ozefagiyal miyotomi gerceklesti­rildi . Acilan longitidunal ve sirkiiler kas tabakasi diafragmatik kruslara tespit edildi . Postoperatif I . gun oral gidaya gecildi . Gunluk olarak rejim icerigi

artmldi . Sorunsuz olarak izlenen hasta postoperatif 5. gun taburcu edildi . Postoperatif 40. gun hastaya kontrol ozefagus pasaj grafisi cekilmis olup sekil­2' de gosterilmistir.

TARTI~MA

Akalazyanm etiyolojisi halen acik degildir, Ai­lese I, otoimmun, infeksiyoz ve cevresel faktorlerin idiyopatik akalazyamn etiyolojisinde rol alabilecegi­ni gosteren cahsmalar vardir. (8). Hastahgm msidaas, .Q.4-0.6/100.000 .v.e prevaiansi

,~ l.rOO:OOO'dir. Dniversite :hastanemizin . kuruldugu giinden itibaren ortalama 130 .0000merkez nufusu olan Afyonkarahisar cilinde '2-vakamn goriiHip ,tedavi edilmesi ilegorulme sikligmda.parelellik-izlenmek­.t edir, Daha cok 30-60 yaslan arasmda ortaya cik­makta, 40'11 yaslarda pik yaprnaktadir (7,10). Heriki cinsiyette gorulebilmesine ragmen bizim olgumuz 50 yasmda bayan hasta idi.

Akalazya tedavisinde primer-amac, semptomla­rmkayb; .veozefagus :bo ~almasmda ;diizelmediI. Bu amacla anormalozefagus .alt sfinkterini .asmak scin cerrahi ve medikal bir takirn teknikler kullarnlir. Ba­Ionia .dilarasyon, cogu hastadaen etkili we .guvenilir cerrahi disi yakfasirndrr. Kisadonemde iJa~an oran­Ian son literatiirlerde %85-90 olarak bildirilmekte­dir. Dezavantajlan; %3-5 arasmda degisen ozefagus perforasyon riski, intramural hematomlar, ozefagus mukoza yirtiklan ve mide kardiyada divertikiil olu­sumudur (6) . Heller miyotomisi etkili ve giivenlidir. Ancak cesitli merkezlerde mortalite oranlari % 1-3 arasinda degismektedir (3,4). Gorulen postoperatif komplikasyonlar, reflu ve bunun sonucunda gelise­bilen Barret epiteli, miyotomi sirasmda mukoza ta­bakasi perforasyonu, sol frenik sinir paralizisi, paralitik ileus, mediastinit, peritonit, kanama, atelektazi veya pnomonidir (3,4).

Biz vakarruzda abdominal ozefagusta distal 3 cm'lik dar bir segmentin olmasi uzerine ulastrn ko­layhgmdan dolayt abdominal yaklasimi tercih ettik. Myotomi sonrasmda hastarmzda komplikasyon go­riilmedi.

Olgumuzun 6 ay once gecirmis oldugu tiroid operasyonu sonrasi gelisen ses krsikhgi ve yutma gtiC;liigti daha once basvurdugu tedavi merkezlerinde postoperatif sekel olarak yorumlanarak disfajinin oncelikli nedeni arasnnlmarmsn. Olgu klinige yah­nldtgmda oncelikle postoperatif sekel, tumor sorgu­landt ve tetkik edildi . Bu tetkiklerde klinigi acrkla­yacak sorun bulunamaymca akalazyadan supheleni­lerek ozefagus pasaj grafisi cekildi.

Kocatepe Tip Dergis i, Ci/I 7 No: 2. Mayts 2006.

_._­

61 Tiroidektomi Sonrast Yutma Gii9/iig ii ve Tam Karmasasi: Akalazya Olgusu / Dysphagia After Thyr idectomy and Diagnosis Confusion: Achalasia Case Report

Olgumuzda 6 ay once cerrahi giris irn uygul an ­rms, cerrahi gir isim sonucu sag inferior larengial si­nir hasarlanmis, hastada progresif kilo kaybi gel is­mis ve akalazya tam smm konulmasi gecikmistir. Bu nedenle kilo kaybi ve yutma gii91iigii olan bir hasta­da gecirilmis boyun cerrahisi olsa bile ozefagusun motilite bozukluklannm bulunabilecegi hatirda tu­tulmalidir.

KAYNAKLAR

Sleisenger MH and Fordtran JS (ed). Motor physiology and motar disorders of the esophagus. In: Clouse ER, Diament NE. Philadelph ia: WB Saunders Comp, 1998: 467-497.

2 Townsend CM (ed). Sabiston Textbook of Surgery. In: Eubanks TR, Pellegrini CA. Hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease. 16th edition, WB Sunders company . 2001:755-768

3 Horgan S, Pellegrini CA: Surgical treatment of gastrooseph ageal reflux disease. Surg Clin North Am 1997: 77:1063-1082.

4 Howard PJ. Heading RC. Epidemiology of gastro­esophageal reflux disease. World J Surg 1992:16:288­293.

5 Schwartz, Shires, Spencer (ed). Principles of Surgery. In: Petersb JH, DeMeester TR. Esophagus and diaphragmatic hernia. 7 th edition, McGraw-H ili compan y. 1999: 1081-1179.

6 Ciarolla DA, Trube M. Achalasia . Short term clinical monitoring after pneumatic dilation. Dig Dis Sci, 1993: 38: 905-908.

7 Mayberry JF, Atkinson M. A study of swallowing difficulties in first degree relatives of patients with achalasia. Thorax , 1985: 40: 391-399 .

8 Qualman SJ, Haupt HM, Yang P et al. Esophageal lewybo-dies associated with ganglion cell loss in achalasia. Gastroenterology, 1984: 87: 848-849.

9 Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR. Treatment of achalasia with intrasphincteric injection of botilinum toxin, a pilot trial. Ann Intern Med, 1994: 121: 590.

10 Robert N. Cacchione, Dan N. Tran and Diane H. Rhoden . Laparoscopic Heller myotomy for achalasia. The Am J Surg, 2005; 190: 191-195.

Kocatepe Tip Dergisi , Cilt 7 No: 2, Mayts 2006.