tiroida tireotoxicozele - endocrinologie.usmf.md
TRANSCRIPT
![Page 1: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/1.jpg)
TIROIDA TIREOTOXICOZELE
GHEORGHE CARADJA
doctor în ştiinţe medicale
conferenţiar universitar
![Page 2: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/2.jpg)
Tiroida • are forma literei H, lobi drept, stâng unite prin istm.
• Lungimea 2,5-4 cm,lăţimea şi grosimea circa 1,5 cm.
• Volumul normal 10 – 25 ml.
Se află • la jumătatea distanţei dintre marginea inferioară a
cartilajului tiroid şi incizura sternului.
Vascularizarea • Prin arterele tiroidiene superioare (din a. tiroidiene
externe) și inferioare (din arterele subclaviculare);
![Page 4: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/4.jpg)
Embriologie - din săptămâna 3 începe formarea
tiroidei și de la 12 săptămâni - produce hormoni.
Anomalii - rareori hipotrofia sau lipsa unui lob, a
istmului, prezenţa lobului piramidal (mai sus de istm)
tiroida cervicală, linguală, endotoracică, ovariană.
Histologic – conține foliculi cu un
strat de celule (tirocite) sub mem-
brana bazală unde se produc HT, de
pozitați în cavitatea foliculară.
Parafolicular – celule C mari, secre-
tante de Calcitonină.
![Page 5: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/5.jpg)
Biosinteza hormonilor tiroidieni 1. Captarea - includerea iodurii (150 mkg/zi) din
plasmă în tireocit, stimulat de TSH şi Na-,K-ATPază;
2. Oxidarea, iodinarea iodurii în iod elementar stimulată de peroxidază
3. Iodinarea tirozinelor în mono- și diiodtirozine.
4. Cuplarea iodtirozinelor: MIT+DIT=T3; DIT+DIT=T4.
5. Secreția HT:-stimulată de TSH,inhibată de iod, litiu Microvilozităţile tireocitelor “înghit”coloidul care se deplasează spre membrana bazală, se desprind de tireoglobulină sub influenţa fermenţilor și prin membrana bazală trec în plasmă.
![Page 6: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/6.jpg)
HT în circulaţie • În plasmă sânt activi, liberi de legătura cu proteinele doar
0,3% de T3 şi 0,03% de T4.
• T3 este de 4 ori mai activ decât T4.
• T4 în sânge este de 50 ori mai mare decât de T3.
• Doar 1/3 din T3 e secretat de tiroidă, restul provine din deiodarea T4 sub influenţa deiodazei.
Reglarea funcţiei tiroidiene • Neurogenă, prin TRH blocat de stress;
• Feed-back, prin HT care scad TSH;
• Autoreglare: Excesul de I crește organificarea iodului apoi inhibă peroxidaza și hormonosinteza(efect Wolff-Chaikoff)
• Bioritm, mecanism puţin semnificativ şi cunoscut.
![Page 7: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/7.jpg)
Efectele fiziologice ale HT: • anabolic prin stimularea proceselor de sinteză a
substanțelor în celulă, în nucleul celular;
• calorigen prin activarea Na-, K-ATPazei;
• permisiv prin creşterea afinităţii receptorilor la insulină, glucagon, STH, adrenalină stimulând metabolismele;
• de stimulare a creşterii şi diferenţierii ţesuturilor: nervos, osos, muscular, gonadic prin catalizarea mitocondriilor.
• Activează sistemul cardiovascular, respirator, digestiv, renal, glandele exo- și endocrine.
![Page 8: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/8.jpg)
Clasificarea patologiilor tiroidiene
• cu hiperfuncţia tiroidei (tireotoxicoză): GDT, guşa uni- sau multinodulară toxică;
• cu insuficienţă tiroidiană – hipotiroidie;
• guşe cu normofuncţie tiroidiană (eutiroidie): endemică, sporadică, nodulară, multinodulară;
• Inflamaţiile tiroidiene: tiroiditele acute, subacută, autoimună, fibroasă;
• Cancerul tiroidian.
![Page 9: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/9.jpg)
Clasificarea tireotoxicozelor • prin hiperproducerea HT de către tiroidă: GDT, gușa
nodulară toxică- adenom tireotoxic(boala Plummer)
- guşa multinodulară toxică, Cr folicular tiroidian.
• prin hiperstimularea tiroidei cu TSH: adenom tireotrop sau hiperproducere hipofizară de TSH;
- secreţie ectopică, tulburări de recepţie;
• prin distrucţie tiroidiană din tiroidite și Cr tiroidian.
• prin aport exogen în exces de iod sau HT;
• la secreţia endogenă, extratiroidiană de HT:
- struma ovarii, metastaze funcţionale de Cr tiroidian;
• Prin hipersensibilitate periferică la HT normali.
![Page 10: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/10.jpg)
GUŞA DIFUZĂ TOXICĂ • Definiţie - patologie autoimună cu mărirea difuză
a tiroidei, creşterea producţiei de HT și tireotoxicoză
• Sinonime: boala Graves, Basedow, Pari.
• Incidenţă:0,5-2% populaţie se imbolnăvesc de GDT
- Constituie 80% cazuri de tireotoxicoze evidente.
- În 15% cazuri guşa include şi noduli.
- Mai des apare la vârsta 20 – 50 ani, F:B=7:1.
Etiologie: Predispoziţie genetică cu HLA-B8, DW3, CW3, DR3, ultimile 2 caracteristice şi oftalmopatiei.
- predispun: stresul,neurozele,virozele,perioadele de restructurare hormonală la femeie: maturizare sexuală, sarcină, avort, alăptarea, climacteriul.
![Page 11: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/11.jpg)
• Factorii patogenici - imunoglobuline stimulante de tireocite (TSI, TSAb), primul descoperit LATS;
• producerea Ac anti receptori TSH cu rol stimulant de hiperproducere de T3 și T4;
• creşterea activităţii simpatoadrenale şi a sensibilităţii la catecolamine;
• creşterea activităţii deiodaza și a conversiei T4 în T3.
• predominarea sintezei T3, mai activă ca T4.
Dereglări de metabolism: creşte glicogenoliza, absorbţia glucozei, neoglucogeneza - hiperglicemie;
• Creşte lipoliza, AGL, scăzând colesterolemia;
• Catabolismul proteic, hipotrofie, osteoporoză.
![Page 12: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/12.jpg)
Tabloul clinic. Acuze • Determinat de tireotoxicoză, guşă, oftalmopatie,
mixedem pretibial; • Palpitaţii cardiace permanente, uneori aritmice,
care dispar doar la terapie antitiroidiană; • Transpiraţii generale cu senzaţie de căldură şi
hiperemia pielii; • Scăderea mc. la apetit bun sau crescut, slăbiciune; • Nervozitate, neastâmpăr, stare de tensiune neuro-
psihică, atenţie dispersată, scăderea memoriei, tremor, somn cu coşmaruri;
• Sete, prurit, micţiuni şi defecaţie frecvente, dureri în muşchi, oase;
• Senzaţie de “nod în gât”, usturime, hiperlacrimaţie, proieminarea globilor oculari, hipo-, amenoree.
![Page 13: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/13.jpg)
Inspecţia • Aspectul de nutriţie scăzută
• hiperchinetici, agitaţi
• vorbăreţi
• certăreţi, nerăbdători
• par de o vârstă mai tânără;
• faciesul expresiv
• privire vie
• uneori agresiv
• ten roz, umed;
![Page 14: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/14.jpg)
Oftalmopatia (exoftalmia) tireotoxică(OT)
• Prezintă proieminarea globilor oculari prin hipertrofia țesutului conjunctiv, adipos, muscular;
• Este proces autoimun necorelant cu volumul gușii sau cu severitatea tireotoxicozei, întâlnit în circa 60% cazuri de gușă difuză toxică.
• În peste 80 % cazuri este bilaterală, deseori, cu grad de afectare diferit la ambii ochi.
• În cca 70 % cazuri apare în același timp cu gușa și tireotoxicoza, în rest - înainte sau pe parcursul GDT.
• 3 grade de manifestare a OT, când protruzia globilor oculari determinată cu exoftalmometrul Hertel depăşeşte limita superioară permisă (14 mm) cu peste, respectiv 3, 6, 9 mm).
![Page 15: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/15.jpg)
Patogenia oftalmopatiei tireotoxice • Are loc activarea receptorilor TSH din fibroblaștii
intraorbitali cu infiltrarea limfocitară cu macrofagi , cu eliberare de citochine care proliferează fibroblaştii;
• Fibroblaștii v-or forma mai intens colagen şi glicozaminoglicani, în special acid hialuronic și condroitinsulfuric, care fiind substanţe hidrofile vor determina edemul ţesuturilor moi ale orbitei.
• •Fibroblaştii orbitali includ subpopulaţii de preadipocite care prin stimulare imună se diferenţiază în adipocite mature cu creşterea volumului ţesutului adipos orbital.
• Limfocitele T activate, interacționează cu celulele B, eliberând citokine proinflamatorii cu inflamarea orbitei.
• Procesele menționate determină blocarea venoasă locală;
![Page 16: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/17.jpg)
Semne clinice de afectare a musculaturii oculopalpebrale
• Semnul Graefe – asinergie oculopalpebrală la privirea în jos;
• Semnul Kocher – retracţie palpebrală la privirea în sus,
• Semnul Moebius – deficit de convergenţă al globilor oculari,
• Semnul Dalrymple – lărgirea fantei palpebrale;
• Semnul Rosenbach – tremorul pleoapelor închise,
• Ochi străluciţi, clipire rară, diplopie, strabism,ptoză palpebrală.
![Page 18: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/18.jpg)
Clasificarea oftalmopatiei endocrine NOSPECS
- este prima propusă în 1969, de S.C. Werner:
![Page 19: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/19.jpg)
Clasificarea LEMO Lid Affection (L) 0 – missing
1 - lid edema only 2 - real retraction (impaired lid closing) 3 - retraction, upper lid edema 4 - retraction and global lid edema
Exophthalmus (E) 0 – missing
1 - eye closing not impaired 2 - conjunctival injection in morning
3 - persistent conjunctival injection 4 - corneal complications
Muscular Affection (M) 0 – missing
1 - detectable in imaging only 2 – Pseudoparesis 3 - Pseudoparalysis
Optical Nerve Affection (O) 0 – missing
1 - regarding color vision only or detected VEP
2 - peripheral scotoma 3 - central scotoma
![Page 20: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/20.jpg)
Scorul clinic al activității OE după EUGOGO • Prima adresare la medic (prima examinare)
• 1. Durere spontană retrobulbară da nu
• 2. Durere la mişcarea globilor oculari da nu
• 3. Hiperemia pleoapelor da nu
• 4. Hiperemia conjunctivei da nu
• 5. Edemul pleopelor da nu
• 6. Inflamaţia carunculei şi/sau plicii da nu
• 7. Edem al conjunctivei (chemosis) da nu
• Adresare repetată la medic peste 1-3 luni
• 8. Exoftalm în creştere cu peste 2 mm da nu
• 9. Scăderea motilităţii globului ocular cu peste 8° da nu
• 10. Scăderea acuităţii vizuale da nu
OE este activă dacă
Prima examinare - ≥ 3/7 puncte; Repetat ≥ 4/10 puncte
![Page 21: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/21.jpg)
Gradele de mărire a tiroidei (Nikolaev O)
• 0 – tiroida nu se vede, nu se palpează; • I – tiroida nu se vede, se palpează la deglutiţie, sau cu greu; • II – tiroida nu se vede, evident palpabilă; • III – tiroida vizibilă, uşor palpabilă; • IV – guşă mare, apasă m. sternocleidomastoidian; • V – guşă enormă, monstruoasă.
OMS 1992: • 0 – tiroida nu se vede și nu se palpează; • I – tiroida nu e clar vizibilă dar mărită până la
volumul falangei terminale a halucelui pacientului; • II – tiroida mărită vizibil, ușor palpabilă.
![Page 22: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/22.jpg)
Tiroida în GDT - palpabilă de regulă, - difuz mărită, - relativ elastică, - gușa veche devine mai dură, - nedureroasă, - neconcrescută cu ţesuturile adiacente, - pulsatilă cu sufluri arteriale, - netedă de regulă, - rareori (10 -15%) cu noduli palpabili, - volumul şi structura tiroidei nu corelează cu severitatea tireotoxicozei, cu oftalmopatia.
![Page 23: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/23.jpg)
Manifestări cutanate • Tegumente roz-aprinse, transpirate,
calde, moi, subţiri, cu păr fin, fragil în special cel axilar;
• Dermografism roşu, rapid, intens, stabil; • Uneori vitiligo (confirmă geneza
autoimună); • Uneori hiperpigmentare, în special pe
faţă (creşte ACTH la iepuizarea suprarenalelor şi hiperactivarea melanocitelor la hipertermie);
• Unghiile moi, cu striuri, fragile.
![Page 24: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/24.jpg)
Mixedemul pretibial
• dermopatie infiltrativă, autoimună întâlnită
la 5% pacienţi;
• în pielea de pe partea anterioară a
gambelor mai frecvent, se activează
fibroblaştii, depozitând compuşi hidrofili;
• apar noduli, plăci, hiperpigmentare,
tumefierea pielei cu aspect de “coajă de
portocală”, “piele de porc”;
• consistenţa fermă, nu face plici, nu lasă
gropiţe la apăsare.
![Page 25: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/25.jpg)
Manifestări musculare, osteoarticulare
• În debut hipertonus, peste câteva zile - hipotonie musculară;
• Mialgii (iepuizarea activităţii enzimatice din miofibrile);
• Rareori paralizie periodică timp de ore-zile (mieloencefalopatie şi hipokaliemie tireotoxice);
• Osteoporoză cu dureri osoase, tasări vertebrale, periartrită scapulo-humerală;
• Acropachia cu creşterea periostului falangelor.
![Page 26: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/27.jpg)
Manifestări cardiovasculare • Şocul apexian puternic, uneori vizibil; • Limitele cordului spre stânga, apoi difuz; • Zgomotele cordului accentuate,în special zgomotul I • FCC peste 90, uneori fibrilații atriale, extrasistole; • Deseori sufluri sistolice; • La pacienţii cu decompensare cardiacă pot fi
zgomote asurzite; • Puls amplu, plin, dur, săltăreţ, frecvent, stabil; • Tensiunea arterială sistolică creşte (hiperactivare
simpatoadrenală); • Tensiunea arterială diastolică scade (diminuarea
rezistenţei vasculare); • Complicaţii severe la epuizarea miocardului: angină
pectorală,fibrilaţie,fluter atrial,insuficienţă cardiacă.
![Page 28: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/28.jpg)
Manifestări digestive • Apetit crescut, deseori cu scăderea masei corporale
(consum mare energetic);
• Poliexoneraţie (defecaţie frecventă), steatoree, hipermotilitate gastrointestinală;
• În debutul bolii – hipersecreţie;
• Peste câteva luni – hiposecreţie gastrointestinală de epuizare sau/şi autoimună.
• Manifestări renale • În debut micţiuni frecvente, poliurie nictemerală;
• Cu trecerea timpului posibil oligurie,rareori calculi.
![Page 29: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/29.jpg)
Manifestări neuropsihice • Prin iritarea cortexului cerebral de excesul HT şi
• Prin excitabilitate simpato-adrenală crescută.
• Semnul “stâlpului de telegraf” (tremorul corpului);
• Semnul Marie (tremorul degetelor mâinilor întinse);
• Reflexe hiperchinetice, hipermetrice;
• Neuropatie periferică;
• Subfebrilitate (iritarea centrului de termoreglare);
• Instabilitate psihomotorie, scăderea memoriei;
• Activitate dezordonată, nervozitate, oboseală.
• Visuri neliniştite cu coşmaruri;
![Page 30: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/30.jpg)
Manifestări endocrine • Uneori hiperpigmentare cu debut
paraorbital;
• În debut hiper- apoi hipofuncţie corticosuprarenală;
• Uneori epuizarea pencreasului endocrin cu diabet zaharat în circa 10% cazuri;
• Deseori hipomenoree până la amenoree;
• Uneori scade interesul sexual, potenţa.
![Page 31: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/31.jpg)
Clasificarea tireotoxicozei Uşoară – semne clinice, paraclinice slab pronunţate, Ps 85 – 100/min., pierdere ponderală 5 – 10%; Medie – semne evidente de GDT, tahicardie 100 – 120, scădere în greutate cu 10 – 15%; Gravă – semne pronunţate a GDT deseori cu complicaţii, tahicardie peste 120, pierdere ponderală peste 15%.
![Page 33: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/33.jpg)
Particularităţile GDT • La bărbat – acuze modeste,
- guşa relativ mică dar evoluţie severă,
- exoftalmie rară, rezistenţă la tratament.
• La copil – mai des la 10 – 15 ani,
- tiroida mare, elastică,
- cefalee, memorie scăzută, tremor evident,
- somn agitat, enurezis,
- hiperactivitate dezorganizată,
- rareori oftalmopatie severă,
- înalţi, nutriţie scăzută, “mână de madonă”.
![Page 34: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/34.jpg)
• La gravide:
- risc de preeclampsie, dezlipire de placenta, infecții si hemoragii postpartum, anemie, avort spontan.
- naștere prematura,moarte fetala,tireotoxicoza fetala.
- Tireotoxicoza mai puțin pronunțată în a 2-a jumătate de sarcină (predomină în ser HT legați cu albumine).
• La bătrâni:
- Deseori decurge atipic cu confuzie, scăderea apetitului, fibrilație atrială, insuficiență cardiacă, tegumente uscate, guși dure, mai des nodulare.;
- Rareori se întâlnesc nervozitate, transpirație, intoleranță la căldură, diaree, creșterea apetitului.
![Page 35: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/35.jpg)
Diagnostic paraclinic • T3, T4 liberi şi totali evident crescuţi în ser;
• TSH seric cu niveluri scăzute;
• Ac rTSH cresc; AcTPO, AcTG serici deseori crescuţi;
• Rareori crește nivelul glicemiei serice.
• Ecoscopic tiroida difuz mărită, hipoecogenă, rareori nodulară;
• Scintigrafic cu hipercaptare difuz mărită, relativ omogenă;
• Radioiodcaptarea (RIC) tiroidei cu valori evident crescute peste 2, 4 ore;
• Reflexogramă achiliană cu rezultat sub 260 msec;
![Page 36: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/36.jpg)
Diagnostic diferenţial • Adenomul tireotoxic (guşa uninodulară toxică) - Nodul tiroidian benign, hiperproducător de HT.
- Apare pe fondal de carenţă de iod, hiperstimulare genetică a rTSH.
- Nodul palpabil în tiroidă, neted, moale, mobil, nedureros.
- Tireotoxicoză uşoară sau latentă, fără oftalmopatie şi mixedem pretibial.
- La scanare “nod fierbinte”, deseori pe fondal de tiroidă hipocaptantă.
- Tratament cu beta-blocante, calmante, la tireotoxicoză evidentă – ATS în doze mici pentru doar 1 – 3 luni.
- Nodulul sub 2,5 cm - cu RIT, doze mai mari decât în GDT - peste 8 mCi.
- Nodulul mai mare – prin adenomectomie.
Guşa multinodulară toxică - cu câţiva noduli tireotoxici care apar mai des în guşa veche, pe fondal
de carenţă iodată şi hiperstimulare genetic determinată a rTSH.
![Page 37: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 40: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/41.jpg)
Tireotoxicoza din tiroidite - uşoară sau medie,
- din distrucţia foliculilor,
- apare din primele zile-săptămâni a bolii;
- are loc inundarea organismului cu HT.
•Tireotoxicoza induse – prin supradozare de HT,
- pe fondal de medicamente şi alimente cu conţinut crescut de iod.
![Page 42: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/42.jpg)
Cancerul tiroidian - în 2 - 4%, în special folicular, mai des
în guşa dură, nodulară, puţin mobilă, cu tirotoxicoză persistentă pe fondal de terapie adecvată cu ATS.
![Page 43: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/43.jpg)
Distonia vegeto-vasculară - cu crize de palpitaţii cardiace dar zgomote neaccentuate, - senzație de căldură, - “nod în gât”, - hiperemie-paliditate, - transpiraţii regionale mai des axilare, a palmelor, gâtului, tălpilor, - scădere ponderală cu apetit scăzut.
Cardiopatia ischemică - cu cord difuz mărit - zgomote cardiace, sufluri diastolice, atenuate, - cianoză, edeme de stază.
![Page 44: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/44.jpg)
Tratamentul GDT
• Repaus fizic şi psihic - până la
stabilizarea eutiroidiei.
• Alimentarea - să compenseze consumul energetic înalt;
- cu destule proteine, vitamine, minerale;
- de exclus alcoolul, cacao, cafeaua, ceaiul concentrat, condimentele.
![Page 45: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/45.jpg)
Tratamentul medicamentos Blocarea sintezei şi eliberării HT - cu antitiroidiene de sinteză (ATS) din grupa imidazolului: tirozol sau mercazolil, - câte 5 – 10 mg 2 – 4 ori/zi. - Peste circa 10 – 20 zile, odată cu atingerea eutiroidiei se scad treptat dozele cu circa 5 mg peste 1 – 2 luni până la cele de întreţinere 5 – 10 mg. - De menţinut eutiroidia şi de anulat terapia neântreruptă în 8 – 24 luni. - Se va ţine cont de efectul hemato- şi hepatotoxic (leucopenie, cresc nivelurule serice de bilirubină, transaminaze). - Administrarea timp de mulți ani a ATS provoacă indurarea, nodularizarea tiroidei.
![Page 46: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/46.jpg)
• Blocarea hiperactivităţii simpato-adrenale şi a conversiei periferice de T4 în T3 cu beta-blocante: anaprilin, obsidan, propranolol 20 – 200 mg/zi repartizate în 2 - 4 prize zilnice,câteva săptămâni monitorizând FCC, TA.
• Sedarea cu relanium, diazepam ş.a. simptomatic.
• Micşorarea, dedurizarea guşii, oftalmopatiei, conversiei T4 în T3, protecţia suprarenalelor cu prednisolon 15 – 30 mg/zi sau analogi anulată treptat în 20 – 30 zile.
• Micşorarea guşii, la TSH mărit pe fondal de eutiroidie prin administrarea atentă de L-tiroxinei, 50 – 100 mkg/zi timp de 2 – 3 luni.
• Revitalizare cu anabolice, vitamine.
![Page 47: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/47.jpg)
Radioiodterapia (RIT) cu I – 131 • Metodă radicală, de distrucţie a foliculilor cu raze beta.
• Se administrează per os 3 – 6 mCi dizolvate în apă, de 1 – 4 ori, repetate peste 6 luni la eficienţă slabă.
• Indicaţii: GDT gr. II – III cu evoluție persistentă, la vârsta peste 40 ani, după tratament conservativ şi chirurgical neeficient, psihoze, oftalmopatie, contraindicaţii pentru tratament chirurgical, recidive.
• Contraindicaţii: vârsta sub 40 ani, sarcină, alăptare, leucopenie, noduli reci, suspiciu de cancer, tireotoxicoză.
• Complicaţii: criză tireotoxică, tiroidită, hipotiroidie, recidivarea GDT.
![Page 48: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/48.jpg)
Tratament chirurgical • tiroidectomie subtotală, subfascială cu lăsare de 4 – 10
grame, în ultimii ani deseori – tiroidectomia totală.
• În ajun se înlătură tireotoxicoza, se administrează timp de circa 10 zile preparat de iod: Sol. Lugol sau Iodomarin (preîntâmpină hemoragia şi delimitează distrucţia tiroidiană).
• Indicaţii: mai des la GDT gr. III – V, vârsta sub 40 ani, fără efect terapeutic, cu noduli, suspecţie de cancer, cu fibrilaţie atrială, guşă retrosternală, în lunile 4 – 6 de sarcină.
• Contraindicaţii: tireotoxicoză, infecţii, boli grave asociate, guşă mică, recidiva guşii după tiroidectomie, psihoze.
• Complicaţii: hemoragie locală, criză tireotoxică, lezarea nervilor recurenţi cu afonie, hipotiroidie, hipoparatiroidie.
![Page 49: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/49.jpg)
Tratamentul oftalmopatiei • Tratamentul antitiroidian al GDT, inclusiv cu corticosteroizi
peroral 30 – 60 mg/zi cu anulare treptată în 1 – 2 luni.
• Purtarea ochelarilor fotoprotectori.
• Dexametazon 10 – 15 injecţii parabulbare.
• GCS, administrați i.v. puls terapie (mai des schema Kahaly) cu metilprednisolon 500 mg/zi i/v o dată/săpt, 6 săptămâni, apoi 250 mg o dată/săpt. alte 6 săptămâni).
• Deshidratare cu Verospiron, Sol. Mg Sulfat, Sol. Eufilină.
• Magnetoforeză cu corticosteroizi, paraorbital.
• Roentgenoterapie retroorbitală.
• Sol. Furacilină, Albucid ş.a. la infectarea globilor.
• În cazul compresiei de nesuferit – decompresie chirurgicală cu înlăturarea peretelui orbital inferior sau medial.
![Page 50: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/50.jpg)
CRIZA TIREOTOXICĂ • Definiţie. Urgenţă medicală gravă determinată de
intoxicarea organismului cu hormoni tiroidieni.
• Incidenţă. Circa 2% din totalul hipertiroidiilor.
• Letalitatea. 10 – 50%.
Etiologie: - Tiroidectomie sau RIT la cu tireotoxicoze;
- După administrarea dozelor mari de iod radioactiv;
- Anularea bruscă a tratamentului cu ATS;
- Palparea repetată,energică a guşii cu tirotoxicoză gravă
- Aport exagerat de iod, inclusiv iodcontrast;
- Supradozare cu salicilate, digitalice la tirotoxicoză;
- Supradozarea cu HT, arșița.
![Page 51: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/51.jpg)
• Debut brutal în câteva ore – 2 zile.
• Examenul clinic obiectiv:
- Deshidratare,facies expresiv,accentul oftalmopatiei
- În pat cu picioarele, mâinile în părţi, dezveliţi;
- Febră peste 40* cu transpiraţii abundente;
- Tegumente calde,hiperemiate sau hiperpigmentate.
Modificări cardiovasculare:
- Tahicardie, aritmie, hipertensiune sistolică, mai apoi hipotensiune, colaps vascular.
- Instalarea sau agravarea insuficienţei cardiace.
Modificări respiratorii:
- Tahipnee, edem pulmonar acut;
- Embolie pulmonară, pneumonie.
![Page 52: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/52.jpg)
• Modificări digestive:
- Dureri, greaţă, vome, diaree profuză, deshidratare;
- Hepatomegalie dureroasă, necardiacă, icter.
• Modificări neuropsihice:
- Tremor generalizat,chinuitor, mpdificări senzoriale;
- Deseori agitaţie, confuzii, halucinaţii, delir ;
- Miopatie paralitică mai des în membrele inferioare;
- Oculare: ptoză, diplopie;
- La bătrâni, hipotonie generalizată, apatie;
- Bulbare: disfagie, voce nazonată, pareza limbii, căderea maxilarului inferior, obstrucţie respiratorie.
- Agitații, halucinații, stupor, comă.
![Page 53: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/55.jpg)
Tratamentul •Compensarea deficitului corticosteroid, profiaxia şi tratamentul insuficienţei corticosuprarenale: Hidrocortizon hemisuccinat 50 – 100 mg sau analog, i/v perfuzie la fiecare 6 ore.
•Blocarea sintezei şi eliberării HT:
-Propiltiouracil, 300-400 mg la 6 ore, blochiază sinteza HT,conversia T4 în T3. În lipsa PTU
-Tirozol sau tiamazol sau mercazolil 15 – 30 mg la fiecare 6 ore.
•Preântâmpinarea acumulării iodului în tiroidă şi a sintezei HT cu preparate de iod, doar după cel puţin 3 ore de la administrarea ATS (de altfel va creşte sinteza HT şi tireotoxicoza):
![Page 56: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/56.jpg)
- Soluţie sterilă de Natriu Iodid 10%, 5 – 10 ml, i/v, perfuzie în 1,0 litru Sol Glucoză 5% peste 8 ore.
- În lipsa vomei, diareei se va trece la administrarea - Soluţiei Lugol în lapte, 10 – 30 picături peste 6 – 8
ore. • Diminuarea excesului simpatoadrenalic, a
conversiei T4 în T3 cu scăderea FCC şi a TA: - Betablocante: propranolol, sau obzidan sau mai
selectiv de administrat câte 40 – 100 mg la 6 – 8 ore. Atent, poate agrava asmul şi obstrucţia pulmonară, insuficienţa cardiacă congestivă.
• Calmarea pacientului: - Fenobarbital 0,3 – 0,4 g/24 ore inactivează tiroxina; - Seduxen sau relanium i/v sau i/m câte 1 – 2 ml.
![Page 57: TIROIDA TIREOTOXICOZELE - endocrinologie.usmf.md](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042918/626a7a6b47248b22e2613d13/html5/thumbnails/57.jpg)