Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ

KILAVUZU2012

1. BASKI3. BASKI

TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU

TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ veMETABOLİZMA DERNEĞİ

Yayınevi / Publishing HouseAysun YayıncılıkMahatma Gandi Caddesi No: 105/3 GOP- Çankaya – Ankara Tel: 0312 436 44 00 Fax: 0312 447 54 59www.aysunyayincilik.com

TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ veMETABOLİZMA DERNEĞİMeşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12Kızılay 06420, Ankara, TürkiyeTel. : (0312) 425 2072Faks : (0312) 425 2098www.temd.org.tr

TİROİD HASTALIKLARI TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU© Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2012

ISBN NO: 978-605-4011-15-5

“BÜYÜK İŞLER, MÜHİM TEŞEBBÜSLER; ANCAK,MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR.”

MUSTAFA KEMAL ATATÜRK, 1925

Değerli Meslektaşlarım,

Tanı ve tedavi rehberleri, özellikle günümüz çalışma koşullarında güncel li-teratürü devamlı ve ayrıntılı izleme fırsatı bulamayan meslektaşlarımıza, ka-nıta dayalı verilerin değerlendirmesiyle ülkemiz koşullarına da uygun olabi-lecek bir öneriler paketi sunmayı hedeflemektedir.

Her hasta için ayrılan sürenin kısıtlı olduğu çalışma şartlarında bu rehberle-re başvurmak işlerimizi çoğu zaman kolaylaştırmakta ve hata riskini azalt-maktadır.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Çalışma grupları üyelerinin öz-verili çalışmaları ile hazırlanan bu rehberler, tamamen derneğimiz olanak-ları ile hazırlanmış ve yayımlanmış bulunmaktadır. Gıda ve ilaç endüstrisi gibi başka bir kaynaktan destek alınmadığından bir çıkar çatışması bulun-mamaktadır.

Yararlı olması dileği ile katkıda bulunan tüm üyelerimize teşekkür ederim.

Saygılarımla, Prof. Dr. Ahmet Sadi Gündoğdu TEMD Başkanı

SUNUM

Değerli Meslektaşlarım;

Prof. Dr. M. Faruk AlagölYazım Komitesi ve

Tiroid Çalışma Grubu adına

Değerli Meslektaşlarım;

Tiroid hastalıkları dünyada ve ülkemizde yaygın olarak rastlanan bir hastalıkgrubudur. Bu konuda yapılan çalışmalar Türkiye’de toplumun önemli bölümündetiroid hastalığı veya riski bulunduğunu ortaya koymaktadır. On yılı aşkın sürediruygulanan iyot profilaksisi ile iyot alımında düzelmenin sağlandığı, ancak sorunundevam ettiği anlaşılmaktadır. Bununla birlikte iyot replasmanının, otoimmun tiroidhastalıkları, tiroid kanserleri gibi bazı tiroid hastalıklarının dağılımında değişikliklereyol açması beklenmelidir.

Tiroid hastalıklarının tanı ve tedavisinde endokrinoloji uzmanlarının ortak görüşesahip olması arzu edilen ancak her zaman tam olarak sağlanamayan bir hedeftir.Konu ile ilgili verileri değerlendirirken toplumun özelliklerini ve olanaklarını göz ardıetmemek gerekir. Üstelik tiroid hastalıklarının tanı ve tedavisine her aşamadakatkıda bulunan Tiroid cerrahisi, Nükleer Tıp, Patoloji, Oftalmoloji gibi bilim dallarınınbu ortak görüşü asgari ölçüde paylaşmaları istenmelidir. Size takdim ettiğimiz bukitapçığı hazırlarken bahsedilen konulara özen göstermeye çalışıldı, en genişbiçimde tartışılması ve görüş birliği sağlanması amaçlandı.

Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Klavuzu, güncel bilgiler, konuyla ilgili yayınlar ve bukonuda yayımlanmış önceki kılavuzlar gözden geçirilerek hazırlandı. Ana başlıklarve konu ile ilgili özet bilgi sonrasında verilmek istenen mesaj “TEMD Önerisi”çerçevesi ile sunuldu.

Kitapçığın hazırlanması sırasında yazım kurulunda görev yapan, defalarcatoplanarak titiz bir mesai sergileyen değerli bilim adamı arkadaşlarıma minnetduygularımı ifade etmek isterim. İlk baskı ile ilgili eleştiriler mutlaka olacaktır. Bu,daha iyisini yapmak için ivme kazandırır. Tiroid Çalışma Grubu üyelerinin bu baskıyayaptıkları olumlu katkının devamını dilerim.Sağlıklı ve başarılı bir yaşam dileğiyle.

Prof. Dr. M. Faruk AlagölYazım Komitesi ve

Tiroid Çalışma Grubu adına

Değerli Meslektaşlarım;

Prof. Dr. M. Faruk AlagölYazım Komitesi ve

Tiroid Çalışma Grubu adına

ÖNSÖZ

Ahmet DirikoçAhmet Sadi GündoğduAlev AltınovaAli Rıza ÇimenArif Bayram HacihasanoğluArif YönemAşkın Gün GüneşAydan UsmanAyhan ArınıkAyhan ZengiAysen AkalınAyşe ArduçAyşe ÇarlıoğluAyşe Nur TorunAyşen AkkurtAyşenur ÖzderyaAyşin ÖgeAyten OğuzBanu Aktaş YılmazBanu Kale KöroğluBarış Önder PamukBekir ÇakırBelgin EfeBerçem Ayçiçek DoğanBerna Rukiye TemelBirsen Ünsal KoyuncuBülent CanbazCanan Çiçek DemirCevdet AydınCihangir EremCüneyd AnılSinem Küçüksaraç KıyıcıDemet ÇorapçıoğluDeniz Engin GökDeniz GökalpDerun Taner ErtuğrulDilek BerkerDilek Karakaya ArpacıDilek TüzünDilek YazıcıEce HarmanEkrem AlgünElif Turan

Emre BozkırlıEnder ArıkanEngin GüneyErcan TuncelErdal KanErman ÇakalErsin AkarsuErtuğrul TaşanEsra Nur AdemoğluEşref Mesut ÖzerFatma Dilek DellalFatma Neslihan ÇuhacıFatma SağlamFerhan MantarFerhat DenizFerzan TelatarFevzi BalkanFeyza Yener ÖztürkFiliz Ekşi HaydardedeoğluFulya AkınFüsun Baloş TörünerGonca ÖrükGonca TamerGökçen Ünal KocabaşGökhan ÖzgenGönül KoçGülhan AkbabaGülhan CavlakGülsüm GönülalanGülşah ElbükenGürcan KısakolGüven Barış CansuHakkı YılmazHalil Dinçer AzizlerliHaluk SargınHandan BekdemirHasan Ali AltunbaşHasan AydınHatice Sebila DökmetaşHayati AyaktaHüsrev Hatemiİffet Dağdelenİlknur Öztürk Ünsal

İnan Anaforoğluİsmet AydınKader UğurKağan GüngörKamile GülKerem SezerLevent ÖzsarıLeyla Yilmaz GürbüzMazhar TunaMehmet Ali UçarMehmet AşıkMehmet BaştemırMehmet ÇalanMehmet ErdoğanMehtap ÇakırMelek TezcanMerve YılmazMetin AlişMetin ÖzataMithat BahçeciMurat SuherMustafa ŞahinMustafa KoçakMustafa KulaksızoğluMustafa ÜnübolMutlu NiyazoğluMücahit ÖzyazarMüge ÖzsanMüjdat KaraMüjde AktürkNecmiye Tijen ErdemNeşe Ersöz GülçelikNevzat BilalNezaket AdalarNurdan GülNurhan CaneroğluOğuz DikbaşOğuz Kaan ÜnalOsman SonOya TopaloğluÖzcan KaramanÖzgür DemirÖzkan Sandalcı

Özlem Sezgin Meriçliler

Özlem Soyluk Selçukbiricik

Özlem Turhan İyidir

Ramazan Gen

Reyhan Ersoy

Sabriye Özkaya Kafesçiler

Seda Sancak

Selçuk Can

Selim Kurtoğlu

Sema Çiftçi

Sema Yarman

Semra Aytürk

Sena Yeşil

Serpil Çenesiz Salman

Sevim Güllü

Sibel Ertek

Sibel Güldiken

Soner Cander

Süleyman Hilmi İpekçi

Şazi İmamoğlu

Şebnem Aktaran

Şule Temizkan

Tayfun Garip

Taylan Kabalak

Tevfik Demir

Tevfik Sabuncu

Ümit Karayalçın

Yalçın Aral

Yalçın Yavuz

Yasemin Tütüncü

Yavuz Selim Demir

Yurdaer Sermez

Yusuf Aydın

Yusuf Bozkuş

Yusuf Özkan

Yüksel Altuntaş

Zehra Candan

Zerrin Kir

Zeynel Beyhan

Ziynet Alphan Üç

Züleyha Karaca

Tiroid Çalışma Grubu

Prof. Dr. Ersin AKARSUProf. Dr. Faruk ALAGÖLProf. Dr. Betül ALTUNProf. Dr. Ferihan ARALProf. Dr. Göksun AYVAZProf. Dr. Harika BOZTEPEProf. Dr. Nuri ÇAKIRProf. Dr. Berrin ÇETİNARSLAN

Prof. Dr. Neşe ÇOLAKProf. Dr. Gürbüz ERDOĞANProf. Dr. Murat ERDOĞANProf. Dr. Sevim GÜLLÜProf. Dr. Alper GÜRLEKDoç. Dr. Alptekin GÜRSOYProf. Dr. Refi k TANAKOLProf. Dr. Dilek YAVUZ

YAZIM KOMİTESİ

ADH: Antidiüretik HormonAF: Atrial FibrilasyonALT: Alanin AminotransferazAnti Tg: Anti TiroglobülinAnti TPO: Antitiroid Peroksidaz AntikorAST: Aspartat AminotransferazAT: Amiodaron TirotoksikozuATİ: Antitiroid İlaçCA: KanserCEA: Karsinoembriyojenik AntijenCPK: Kreatinin FosfokinazCRP: C-reaktif ProteinFDG PET: [18F]-fluorodeoksiglukoz Positron Emisyon TomografisiGO: Graves OftalmopatiICCIDD: International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders IgG: İmmünglobülin Gİ: İyotİ 131: İyot 131İİAB: İnce İgne Aspirasyon BiyopsisiİV: İntravenöz KS: Kortikosteroid LAP: Lenfadenopati (Lenfadenomegali)MEN: Multipl Endokrin NeoplaziMMI: MetimazolMNG: Multinodüler GuatrMRG: Magnetik Rezonans GörüntülemeOTN: Otonom Toksik Nodül PET-CT: Pozitron emisyon tomografisi- Kompütarize TomografiPTU: PropiltiyourasilRAI-131: Radyoaktif iyot 131RAI: Radyoaktif İyotRhTSH: Rekombinan TSHrhTSH: Rekombinant human TSHSSKI: Sature Potasyum Iyodür sT4: Serbest T4sT3: Serbest T3T3: TriiyodotreoninT4: TetraiodotreoninTBAb: TSH Reseptörü Blokan AntikoruTBG: Tiroid Bağlayıcı Globülin. TEMD: Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma DerneğiTg: TiroglobülinTip 1 DM: Tip 1 Diyabetes MellitusTm: TümörTMNG: Toksik Multinodüler GuatrTRB: Tiroid Beta Reseptörü TRH: Tirotropin Salgılatıcı HormonTSH: Reseptörü Stimülan Antikoru (TSAb)TSH: Tiroid Stimulan HormonTVT: Tüm Vücut TaramasıUSG: UltrasonografiVKİ: Vücüt Kitle İndeksiWHO: World Heath Organization

Kısaltmalar

SUNUM .............................................................................................................................................. IV

ÖNSÖZ ................................................................................................................................................ V

TİROİD ÇALIŞMA GRUBU .............................................................................................................VI

KISALTMALAR .................................................................................................................................VII

TİROİD FONKSİYON TESTLERİ VE DEĞERLENDİRMESİ ........................................................ 1

TSH YÜKSEKLİĞİ .............................................................................................................................. 7

İLAÇLARIN TİROİDE ETKİSİ .........................................................................................................11

SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ .............................................................................................................13

HİPOTİROİDİ ...................................................................................................................................16

SUBKLİNİK HİPERTİROİDİ ...........................................................................................................19

TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ ..................................................................................................21

GRAVES ORBİTOPATİSİ ................................................................................................................31

TİROİDİTLER ....................................................................................................................................38

SUBAKUT TİROİDİT .......................................................................................................................40

AĞRISIZ POSTPARTUM TİROİDİT .............................................................................................41

AĞRISIZ SPORADİK TİROİDİT (Sessiz Sporadik Tiroidit,

Subakut Lenfositik Tiroidit) .......................................................................................................42

RİEDEL TİROİDİTİ ...........................................................................................................................43

AKUT SÜPÜRATİF (infeksiyöz) TİROİDİT ................................................................................44

GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI ..........................................................................................45

İYOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM ...............................................49

ÖTİROİD DİFFÜZ GUATR .............................................................................................................58

TİROİD NODÜLÜ ............................................................................................................................60

TİROİD TÜMÖRLERİ ......................................................................................................................65

13.1. İYİ DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ ..........................................................................65

13.2. MEDÜLLER TİROİD KANSERİ ...........................................................................................75

13.3. AZ DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMU ........................................................................81

13.4. ANAPLASTİK TİROİD KARSİNOMU ................................................................................82

13.5. TİROİD LENFOMASI............................................................................................................83

ÖTİROİD HASTA SENDROMU ....................................................................................................84

TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ .....................................................................................................85

MİKSÖDEM KOMASI ....................................................................................................................95

İÇİNDEKİLER

1

T‹RO

‹D F

ON

KS‹Y

ON

TES

TLER

‹ VE

DE⁄

ERLE

ND

‹RM

ES‹

1.1 GENEL BİLGİLER

Serum tiroid hormonlar› ile TSH aras›nda ters iliflki vard›r; serum tiroid hormonlar›ndaki çokküçük de€ifliklikler bile TSH’de büyük oynamalara yol açar. Bu sebeple sensitif immunometrikassay kullan›larak yap›lan TSH ölçümü tiroid fonksiyonunu de€erlendirmede tarama testiolarak kullan›labilir.

Hipertiroidi tan›s›nda da en hassas yöntem TSH ölçümüdür. Çok nadir görülen TSH salg›layanadenomlarda yüksek tiroid hormonlar› ile birlikte uygunsuz normal TSH düzeyleri saptanabilir.Tiroid hormon rezistans sendromu da ayn› uygunsuzlukla kendini gösterir. Bilinmesi gerekenen önemli nokta TSH düflük oldu€unda hipertiroidi d›fl›nda baz› durumlar›n söz konusuolabilmesidir. Örne€in ötiroid hasta sendromu, akut psikiyatrik hastal›klar, açl›k ve kilo kayb›,gebelik, glukokortikoidler, dopamin, hipotalamik ve hipofizer yetersizlikler, yafll›l›k düflük TSHdüzeylerine yol açabilirler. Serum TSH konsantrasyonu 0,5 mIU/L’den daha düflük ve serbestT3 ve serbest T4 normal s›n›rlarda ise subklinik hipertiroidi söz konusu olabilir.

Sistemik ciddi bir hastal›k olmad›kça normal bir TSH konsantrasyonu, primer hipotiroidi vehipertiroidiyi d›fllamada %99 negatif prediktif de€ere sahiptir. TSH ölçümlerinde bafll›caimmunometrik assay kullan›lmaktad›r. Primer hipotiroidi varsa serbest T4 düflük, buna karfl›l›kTSH yüksektir. Sekonder hipotiroidide serbest T4 düflük, TSH normal veya düflüktür. Hipotiroiditan›s›nda T3 hormonu ölçümü yararl› de€ildir. Subklinik hipotiroidide serbest tiroid hormonlar›normal düzeyde olmas›na ra€men TSH düzeyi normal sınırların üzerindedir. Yafl ile birlikte TSHdüflmektedir, çünkü TRH sekresyonu azalmaktad›r.

Afla€›daki durumlar›n varl›€›nda hastanın bir endokrin merkezine yönlendirilmesi önerilir:

Çocuklukta anormal tiroid fonksiyon testleri

Ailevi tiroid hastal›klar›

Klinik ile uyumlu olmayan tiroid testleri

T4 ve T3 uyumsuzlu€u

TSH’nin ölçülebilir oldu€u durumda, serbest T3 ve serbest T4 yüksekli€i

Tiroid fonksiyonlar›nda tedrici de€ifliklikler

Tan›m: Tiroid fonksiyonlar›n› de€erlendirmede ilk yap›lacak testler TSH ve ST4 olmal›d›r.

TSH üst s›n›r› yafla göre:

Sa€l›kl› genç popülasyonda 4 mIU/L

Gebelik planlayanlarda ve gebelerde 2,5 mIU/L

70-79 yafl aras› 6 mIU/L

80 yafl üzeri 7,5 mIU/L

T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹

2

T‹RO

‹D F

ON

KS‹Y

ON

TES

TLER

‹ VE

DE⁄

ERLE

ND

‹RM

ES‹

1.2. T‹ROTROP‹N (TSH)

TSH’nin diurnal ritmi vard›r (akflam TSH daha yüksek). Sekonder ve tersiyer hipotiroidide TSH’nininaktif formlar› sal›nabilir. Bunlar TSH ölçümlerinde yüksek TSH düzeylerine yol açabilir.Heterofilik antikor mevcudiyeti de yanl›fl TSH ölçümüne sebep olabilir.

Tiroid hormonu alanlarda TSH süpresyonu meydana gelirse, replasman kesildikten sonratiroid hormonlar› normal düzeylere, hatta normalin alt›na inse bile, TSH düflüklü€ü 5 haftayakadar devam edebilir.

Sadece TSH ile de€erlendirme hatalara yol açabilir. Hipofizer hipotiroidi, hipertiroidi (TSH’sisüprese olan hastalar, tedavi alt›nda ötiroid hale geldiklerinde bile, TSH bir süre daha düflükkalabilir.), TSHoma, tiroid hormon rezistans›, tiroid d›fl› hastal›klarda tek başına TSH ölçümüyan›lt›c› olabilir . Bu nedenle bu hastal›klar düflünüldü€ünde ST4 düzeyleri de ölçülmelidir.

1.2.1. TSH Üst S›n›r›:

Gebelik planlayanlarda TSH üst s›n›r› ilk trimester için 2,5 mIU/L, ikinci ve üçüncü trimester için3.0 mIU/L olarak kabul edilmelidir.

Sa€l›kl› genç popülasyonda TSH üst s›n›r› 4 mIU/L olarak belirlenmifltir.

Yaflla TSH düzeyi azalabilmekle birlikte, toplum taramalar›n›n sonuçlar›na göre:

70-79 yafl aras› TSH üst s›n›r›n›n 6 mIU/l; 80 yafl üzeri TSH üst s›n›r›n›n 7,5 mIU/L olarak kabuledilebilece€i bildirilmektedir.

1.2.2. Serbest T4 ve Serbest T3 Ölçümü

Çeflitli hastal›klar, gebelik gibi fizyolojik durumlar ve ilaçlar, tiroid hormonlar›n› ba€layanproteinlerin düzeylerini de€ifltirebildiklerinden veya T4 ve T3’ün proteinlere ba€lanmalar›n›önleyebildiklerinden total T4 ve total T3 düzeyleri yan›lt›c› olabilir. Serbest T4 ölçümünün alt›n

TSH

Düflük Normal Yüksek

Primer tiroid hastal›€› yokSekonder veya tersiyer tiroid

hastal›€› d›fllanamaz

FT4

Normal Normal

Normal

Subklinikhipertiroidi

Düflük

Sellar-hipotalamikpatoloji, tiroid d›fl›hastal›k

HipertiroidiTirotoksikoz

Aflikarhipotiroidi

Subklinikhipotiroidi

Sekonder veya tersiyer hipertiroidi

Tiroid hormon rezistans›

Düflük

T3

Yüksek Yüksek

Yüksek

T3 toksikozu

FT4

fiekil 1: TSH düzeylerine göre ay›r›c› tan›

3

T‹RO

‹D F

ON

KS‹Y

ON

TES

TLER

‹ VE

DE⁄

ERLE

ND

‹RM

ES‹standard› “equilibrium” diyalizi olmakla beraber özel laboratuvarlar d›fl›nda

yap›lamamaktad›r. Klinik pratikte serbest T4 immunometrik yöntemlerle ölçülür. Kandakiserbest T4 düzeyleri, serbest tiroksin indeksi (FT4I) veya tiroid hormon ba€lanma oran›(THBR) ile de hesaplanabilmektedir. Direkt serbest T4 ölçümlerinin baz› durumlarda yan›lt›c›olabilece€ini bilmek gerekir. Örne€in familyal disalbüminemik hipertiroksinemide (FDH)yanl›fl sonuçlar elde edilebilir.

1.2.3. Total TT3 Ölçüm Endikasyonlar›

Total T3 düzeyleri tiroid fonksiyonlar›n›n de€erlendirilmesinde ilk istenilecek testlerden de€ildir.Ancak tiroid hiperfonksiyonu saptand›ktan sonra takip amaçl› olarak veya Graves hastal›€›n›(T3/T4 oran› yüksek), subakut tiroiditlerden (T3/T4 oran› düflük) ay›rt etmek için veya TSH’nindüflük olup, serbest T4’ün normal oldu€u T3 toksikozu durumlar›nda istenebilir.Ölçülemeyecek kadar düflük serum TSH de€eri, serbest T4 düzeyleri normal bile olsa, otonomtiroid fonksiyonuna iflaret eder. Bu durumda tiroid sintigrafisine baflvurmak gerekir.

1.2.4. TT3 Ölçüm Endikasyonlar›

• Hipertiroidi-tirotoksikoz ay›r›m›: Hipertiroidide T3 (ng/dl)/T4 (μg/dl) oran›>20

• Baz› Graves’lilerde T4 normalleflmesine ra€men T3 normale inmeyebilir.

• FDH gibi hastal›klar veya amiodaron, propranolol gibi T4’ün T3’e dönüşümünde blokaj yapan ilaçlarda T4 yüksek, T3 normaldir.

• Tiroid d›fl› hastal›kta T3 düflük bulunur.

• Amiodaron tirotoksikozunda T3 normal veya artm›fl olabilir.

• ‹yot yetersizli€inde TSH normal, T4 düflük, T3 yüksek olabilir. Hasta bu durumda ötiroiddir.

1.2.5. Total T4 Ölçüm Endikasyonlar›

• Gebelikte serbest T4 yöntemleri güvenilir de€ildir. Total T4 ölçümü tercih edilmelidir. Gebelikte serbest T4 ve serbest T3 düzeylerinin normal referans de€erleri belirli de€ildir.

Total T4 ve TT3’ün 1,5 kattan fazla art›fl› patolojik olarak kabul edilmektedir.

Kritik tiroid d›fl› hastal›kta FT4 yöntemlerine güvenilmez. Heparin, furosemid gibi, T4 ileba€lay›c› proteinler için yar›flan maddeler kanda bulundu€u zaman serbest hormonlaryüksek ç›kaca€› için total hormonlar ölçülmelidir.

Tiroid Testleri TEMD Önerisi

• Tıroid tarama testi olarak 3. veya 4. jenerasyon (ultrasensitif) TSH ölçümü yeterlidir.

• TSH’nin üst s›n›r›n› 4 mIU/L olarak almak gerekir.

• Gebelik planlayan kad›nlarda TSH’nin üst s›n›r› 2,5 mIU/L olarak hedeflenmelidir.

• Gebelikte sT4 ve/veya total T4 bakılmalıdır. sT4, ölçüm hatalarına açık olduğu için total T4 ölçümü tercih edilmelidir.

• Tiroid hastal›€› olan veya tiroid hastal›€› mevcudiyetinden klinik ve laboratuvar olarak çok kuvvetle flüphe edilen hastalarda TSH, serbest T4 ve total T3 (veya serbest T3) en az bir kez bak›lmal›d›r.

• Primer hipotiroidi takibinde TSH kullan›lmal›d›r. Tiroid hormon replasman› yap›lan hastalar›n monitorizasyonu 4-6 haftada bir yap›lan TSH ölçümleri ile düzenlenmelidir.

• Sekonder hipotiroidi takibinde serbest T4 ölçülmelidir. Sekonder hipotiroidide replasman yap›l›rken TSH ölçümleri takipte yararl› de€ildir.

4

T‹RO

‹D F

ON

KS‹Y

ON

TES

TLER

‹ VE

DE⁄

ERLE

ND

‹RM

ES‹ 1.3. T‹RO‹D OTOANT‹KORLARI

Tiroid antikoru ölçülmesi gereken durumlar: TSH > 4 olan kifliler

Serum anti TPO ve anti Tg düzeylerinin ölçülmesi kronik otoimmun tiroidit tan›s› konulmas›n›sa€lar. Düflük derecede anti Tg titrelerine yafll›larda ve baflka otoimmun hastal›klar› olanlardarastlanabilir. Otoimmün tiroid hastal›€› olan ve anti TPO pozitifli€i bulunan hemen tümhastalarda anti Tg de yüksek bulunaca€›ndan bu antikor tan›ya fazla bir katk›sa€lamamaktad›r. Anti TPO düzeyi düflük olup, anti Tg düzeyi yüksek olan otoimmun tiroidhastal›€› s›kl›€› %5 civar›ndad›r. Buna karfl›l›k tiroid kanseri takibinde tiroglobulin ölçümleri ilebirlikte mutlaka anti Tg düzeyi de ölçülmelidir.

Anti TPO ve anti Tg, otoimmun tiroiditte (Hashimoto tiroiditi) %95-100 oran›nda, Basedow-Graves hastal›€›nda %60-90 oran›nda pozitiftir. Normal popülasyonda ve otoimmun olmayantiroid hastal›klar›nda da düflük titrede bulunabilirler. Gebelikte anti TPO tespit edilmesi ötiroidkiflilerde bile artm›fl düflük riski ile birliktedir. Bu sebeplerle gebelikte antikor pozitifli€inde tiroidhormon tedavisine bafllama efli€i daha düflüktür. Anti TPO pozitif ve TSH <2.5 olan gebelereT4 bafllamakla ilgili kesin görüfl bulunmamaktad›r.

1.3.1. Tiroid Otoantikor Ölçümünün Kullan›ld›€› Durumlar

Post-partum tiroidit için öngördürücü nitelikte

Subklinik hipotiroidide tiroid yetersizli€inin habercisi (progresyonu öngörmede )

Anti TPO yüksekli€i baz› ilaçlar›n tiroid disfonksiyonuna neden olabilece€inin habercisidir(Amiodaron, interferon, IL- 2, lityum).

Tiroid otoantikor pozitifli€i IVF cevaps›zl›€› için risk faktörüdür.

Neonatal hipotiroidi risk faktörü

Tiroid lenfomasında çok yüksek Anti TPO titresi

1.4. T‹ROGLOBUL‹N

Tiroglobulin ölçümü 2 ana nedenle kullan›labilir.

1) Diferansiye tiroid kanseri takibi2) Dışarıdan tiroid hormonu alımına bağlı hipertiroidi "thyrotoxicosis factitia"

Tiroglobulin, diferansiye tiroid kanserinde tiroidektomi ve radyoaktif iyot tedavisinin yeterlili€inigöstermekte ve rekürren hastal›€›n saptanmas›nda kullan›lmaktad›r.

Tiroid AntikorlarıTEMD Önerisi

• Otoimmün tiroid hastal›€› tan›s› için Anti TPO ölçümü yeterlidir.

• Anti Tg ölçümü yukar›da belirtilen özel durumlarda ( tiroid kanserinde Tg takibi, anti

TPO negatif otoimmün tiroid hastal›klar›) yap›lmal›d›r.

T‹ROGLOBUL‹N ARTIfiI T‹ROGLOBUL‹N AZALMASITiroid ince i€ne aspirasyon biopsisi "Thyrotoxicosis factitia"Cerrahi, radyoaktif iyot tedavisi AtireozisSubakut a€r›l› tiroidit, sessiz tiroidit Konjenital Tg sentez bozuklu€u Böbrek yetmezli€i, akromegali, amiodaron

Tablo 1: Tiroglobülin düzeyini etkileyen durumlar

5

T‹RO

‹D F

ON

KS‹Y

ON

TES

TLER

‹ VE

DE⁄

ERLE

ND

‹RM

ES‹

Günümüzde 0,1 ng/ml düzeyine kadar hassasiyetle tiroglobulin ölçülebilmektedir. Ancakdiferansiye tiroid kanseri takibinde, yüksek Anti Tg titrelerinin varl›€›nda tiroglobuline güvenilemez.Bu sebeple tiroglobulin ile birlikte mutlaka Anti Tg de bak›lmal›d›r. Tirotoksikozis faktisian›n di€ertirotoksikozlardan (örne€in sessiz tiroidit) ay›rt edilmesinde de tiroglobulin yard›mc›d›r.

1.5. TSH RESEPTÖR ANT‹KORU

TSH reseptör antikorlar› (TSHRAb) de€iflik biyolojik aktiviteye sahip immunoglobulinlerdenmeydana gelir. TSH’nin reseptörüne ba€lanmas›n› inhibe eden (TB‹‹) antikorlar ilk olarak tiroidhücre membranlar› kullan›larak ölçülüyordu ve çok spesifik de€ildi. ‹kinci jenerasyonkemiluminesan ve radyoizotop iflaretli olanlar daha spesifiktir. Genellikle 1,5 IU/l üzerindekide€erler pozitif olarak kabul edilmektedir. TB‹‹ içinde hem uyar›c›, hem de bloke edici antikorlarbulunmaktad›r. Üçüncü jenerasyon ölçüm yöntemlerinde insan monoklonal TSH reseptörüstimülan antikoru (TSAb) kullan›lmaktad›r. Bu yüzden sensitivite %95-97, spesifite %100’e ç›km›flt›r.Bazen zor vakalarda Graves hastal›€› tan›s›n›n konulmas›nda bu antikorlara baflvurulabilirse degenellikle klinik bulgular tan›n›n konulmas›nda yeterli olmaktad›r. Bioassay’lerde antikorlar›nbiyolojik etkinli€i ölçülmektedir. Hücre dizilerinde cAMP üretimi araflt›r›lmaktad›r. TSAb, cAMPüretimini art›r›rken, TSH reseptörü blokan antikoru (TBAb) inhibisyona yol açmaktad›r.

1.5.1. T‹RO‹D ST‹MÜLAN HORMON ANT‹KORLARI ÖLÇÜM İNDİKASYONLARI: 1. Egzoftalmi ay›r›c› tan›s› (ötiroid Graves hastal›€›, unilateral ekzoftalmi)2. Pretibial miksödem ay›r›c› tan›s›3. Nodüllü Graves ile nodüler toksik guatr ay›r›c› tan›s› (tedavi karar›)4. Non-otoimmun tirotoksikoz ay›r›c› tan›s›5. Gebelikte Graves hastal›€› (neonatal tirotoksikoz riski bak›m›ndan)6. Antitiroid tedavi sonras› Graves hastal›€›n›n remisyonu aç›s›ndan karar vermede

Bununla birlikte Graves hastal›€›nda TSHRAb düzeyinin düşük olması hastal›€›n nüksetmeyece€ianlam›na gelmez. Gebelikte Graves hastal›€› ortaya ç›kt›€›nda erken dönemde bak›lan TSHRAb,gestasyonel tirotoksikozdan ay›rt etmede yardımcıdır. Fetus 20. haftaya kadar TSAb’ye yan›tl›de€ildir. Bu dönemden sonra bu antikor fetusa geçer. Yirmisekizinci haftadan itibaren TSHRAbkanda yüksek düzeylerde bulunuyorsa neonatal tirotoksikoz aç›s›ndan uyar›c›d›r. E€er annedeGraves hastal›€› daha önce radyoaktif iyot ile veya cerrahi olarak tedavi edilmiflse gebeli€in ilktrimestrinde ve 20-24. haftada TSHRAb ölçümü istenmelidir.

1.6. HETEROF‹L ANT‹KORLAR

Heterofil antikorlar, hayvan immunoglobulinlerine karfl› insanda geliflmifl olan antikorlard›r.Özellikle fare monoklonal antikorlar›n›n kullan›ld›€› hormon ölçüm yöntemlerinde interferansa yolaçarlar. Hayvanlarla u€raflan veya tan› / tedavi amaçl› fare monoklonal antikoru uygulananinsanlarda heterofil antikorlar geliflebilir. ‹mmunometrik yöntemlerde antijeni yakalayan veiflaretleyen iki antikor kullan›lmaktad›r. Heterofil antikorlar her iki antikor ile reaksiyona girerekantijen olmad›€› halde, yüksek antijen varm›fl gibi gösterirler. Nadiren ölçülen antijenin düflükgörünmesine sebep olurlar. Özellikle tiroid kanserlerinde tiroglobulin ölçümlerinin yalanc›yüksekliklerine, gereksiz radyoaktif iyot tedavilerinin yap›lmas›na neden olurlar. Heterofil antikors›kl›€› %0,05 ile %3 aras›ndad›r. Heterofil antikorlar chemiluminesans assay ile interferansa sebepolarak TSH, tiroglobulin, T4, T3, ST4’ün yüksek bulunabilmesine yol açarlar. Bu antikorlar› elimineetmenin en pratik yolu, hasta serumu ile non-immünize fare serumunu inkübe etmektir (1 saatoda s›cakl›€›nda). PEG presipitasyonu veya anti-immun immunoglobulin eklenmesi demümkündür. Heterofil antikor bloke edici tüp (fare IgG) kullan›lmas› daha da hassas bir yöntemdir.

Tiroglobulin TEMD Önerisi

• Tiroglobulin ölçümü 2 ana nedenle kullan›lmal›d›r. Diferansiye tiroid kanseri takibi ve "thyrotoxicosis factitia"nın ayırıcı tanısı. Di€er tiroid hastal›klar›nda tiroglobulin ölçümünün tan› de€eri yoktur.

6

T‹RO

‹D F

ON

KS‹Y

ON

TES

TLER

‹ VE

DE⁄

ERLE

ND

‹RM

ES‹

YÜKSEK SERUM T4 DÜfiÜK SERUM T4 NORMAL SERUM T4

T‹ROTOKS‹K Hipertiroidi, subakut Triiodotironin ile Düflük TBG, tiroidit, faktisiöz meydana gelen T3 toksikozu (özellikletirotoksikoz, “struma ovarii”, faktisiöz tirotoksikoz iyot eksikli€inde),tiroid hormonuna direnç tirotoksikoz nüksündesendromu, TSH sekrete eden

hipofiz tümörleriÖT‹RO‹D TBG art›fl›, familyal Düflük TBG, Normal durum

disalbüminemik endojen T4 antikorlar›, hipertiroksinemi, “transthyretin” T3 replasman›, anomalisi, endojen T4 antikorlar›, iyot eksikli€i, T4 tiroid hormonuna ba€lay›c› proteinler iledirenç sendromu yar›flan ilaçlar

H‹POT‹RO‹D‹ A€›r tiroid hormonuna Primer, sekonder, Yüksek TBG,direnç sendromu tersiyer tiroid deiodinaz defekti,

yetersizli€i transporter defekti

Tab lo 2: Serum T4 düzeylerinin tiroid hastal›klar› ile iliflkisi

TBG AZALMASINA BAĞLI TBG ARTIŞINA BAĞLIÖTİROİD HİPOTİROKSİNEMİ ÖTİROİD HİPERTİROKSİNEMİ

Konjenital Herediter ( X-linked)Androjenler Östrojen, gebelik, tamoksifen, raloksifen‹laçlar (fenitoin, L-asparaginaz, nikotinik asit) EroinGlukokortikoidler Klofibrat, fenotiazin, 5-florourasilHipoproteinemi, malnutrisyon, nefrotik sendrom, Östrojen salg›layan tm protein kaybettirici enteropati, a€›r hastal›klar, Hepatit (akut, kronik, aktif)renal dializ, siroz HIV

Tab lo 3: Ötiroid hipertiroksinemi ve TBG iliflkisi

YÜKSEK ST4 VE ST3 NORMAL ST3 ve ST4 DÜŞÜK ST3 VE ST4

DÜfiÜK TSH Hipertiroidi, tiroiditler, Subklinik hipertiroidi, Tiroid d›fl› hastal›k,struma ovarii, İyot (Jod) tiroksin doz afl›m›, hipertiroidi tedavisi Basedow, gestasyonel steroid tedavisi, s›ras›nda, hipofiztirotoksikoz, aktive edici dopamin, dobutamin, hastal›€› (sekonderTSH reseptör mutasyonlar› tiroid d›fl› hastal›k, hipotiroidi)

Cushing sendromu Konjenital TSHveya TRH eksikli€i

YÜKSEK TSH Anti –T4 ve anti -T3 Subklinik hipotiroidi, Primer hipotiroidi,mevcudiyeti, familyal heterofil antikor post RA‹,disalbüminemik hipertiroksinemi mevcudiyeti, replasman post-tiroidektomi,(T3 normal), amiodaron (T3 s›ras›nda hasta uyum sessiz tiroiditlerin

normal veya düflük), bir eksikli€i, malabsorpsiyon, geçici hipotiroidikerede fazla tiroksin almak tiroid d›fl› hastal›kta safhas›, interferon,(T3 normal), akut psikiyatrik nekahat dönemi, IL-2, GM-CSF tedavisi,hastal›k (flizofreni, amfetamin TSH rezistans›, TSH amiodaron, lityum,ba€›ml›l›€›, afektif psikoz), reseptör defektleri ‹yot eksikli€i veyaTSH salg›layan adenom, fazlal›€›, tiroidtiroid hormon direnci disgenezisi, N‹S veya(tiroid hormon reseptör tiroid peroksidaz enzim

mutasyonlar›) mutasyonlar›, konjenital tiroglobulin sentez defektleri, TSH rezistans›, Pendred sendromu

Tab lo 4: TSH, serbest T3 ve serbest T4 düzeyleri ve hastalık ilişkisi

7

T‹RO

‹D F

ON

KS‹Y

ON

TES

TLER

‹ VE

DE⁄

ERLE

ND

‹RM

ES‹

Subklinik hipertiroidi, yeni bafllanm›fl hipertiroidi tedavisi, ilaçlar (steroid,

dopamin), tiroid d›fl› hastal›k

Subklinik hipotiroidi,Tiroksin tedavisine uyumsuzluk,malabsorbsiyon,ilaç (örn: amiodaron), ‹nterferans (hererofil antikorlar)

‹nterferans( heterofil antikorlar)Düzensiz tiroksin almak ‹laç (heparin)Tiroid d›fl› hastal›k TSH sekrete eden adenomTiroid hormon rezistans›

sT4 ve

sT3 normal,TSH düflük

sT4 ve sT3normal,TSH yüksek

sT4, ST3yüksek, TSHyüksek veyanormal

sT4/ sT3düflük, TSHnormal veya düflük

Santral hipotiroidi

Tiroid d›fl› hastal›k

fiekil 2: En S›k Karfl›lafl›lan Tiroid Hormon Uyumsuzluklar›

1.7. H‹POT‹RO‹D‹ TEDAV‹S‹ SIRASINDA T‹ROKS‹N REPLASMANINA RA⁄MEN

TSH YÜKSEKL‹⁄‹

• TSH yüksek, FT4 yüksek: Düzensiz ilaç kullanan hastan›n testten hemen önce tiroksin almas›

• Yetersiz levotiroksin replasman› • Çöliak hastal›k • Levotiroksin ile birlikte kolestiramin, demir, alüminyum hidroksit, kalsiyum

suplementasyonu al›nmas›• H›zlanm›fl hormon metabolizmas› (fenitoin, karbamazepin, rifampisin)• Tabletleri k›ramay›p ezmek• Levotiroksin tedavisi yap›l›rken 6 haftadan önce TSH ölçmek

1.8. GEBEL‹K

Gebelik s›ras›nda tiroid fizyolojisinde çok önemli de€ifliklikler olmaktad›r. TBG bu dönemde çokartmakta ve dolayısıyla proteine ba€l› T3 ve T4 düzeyleri de artmaktad›r. Bununla berabergebeli€in ilk trimesterinde serbest T4 düzeyleri normal s›n›rlar içinde kalmakla birlikte birazartar ve TSH düzeyi düflüktür (<0,1 mIU/L). Bu dönemde artan insan korionik gonadotropini,tirotropik bir etki göstermektedir. Daha sonraki trimesterde TSH düzeyleri normale gelmektedir.

1.8.1. Gebelikte Ve Do€um Sonras›nda Tiroid Fonksiyon Testleri

Birinci trimesterde annedeki hipotiroidi fetüsün psikomotor geliflimi üzerinde olumsuz rol oynar.Bu sebeple ilk trimesterde TSH 2,5 mIU/L’nin alt›nda, ikinci ve üçüncü trimesterde 3 mIU/L alt›ndaolmal›d›r. Tiroid otoimmunitesi olan kad›nlarda hipotiroidi geliflme riski bulundu€undan TSH’ninyak›ndan izlenmesi gerekir. Gebeli€in 20. haftas›ndan itibaren TBG’nin %60-80 artmas› sebebiyleT4 1,5 kat yükselmektedir. Serbest T4 de€erlerinin üreticiler taraf›ndan verilen referans aral›klar›gebelikte geçerli de€ildir. Son zamanlarda trimester spesifik serbest T4 de€erleri yay›nlanmaklaberaber bu konuda fikir birli€i sa€lanm›fl de€ildir. ‹lk trimesterde denge (equilibrium) dializi ile de

8

T‹RO

‹D F

ON

KS‹Y

ON

TES

TLER

‹ VE

DE⁄

ERLE

ND

‹RM

ES‹ gösterildi€i gibi serbest T4 normal referans de€erlerinin üzerine ç›kmaktad›r. Üçüncü trimesterde

ise serbest T4 normal referans de€erlerinin %30 alt›na kadar inebilmektedir. Her laboratuvar,trimester-spesifik serbest T4 referans de€erlerini kendi belirlemelidir veya total T4’ün %150’sireferans de€eri olarak al›nmal›d›r. Buna göre normal T4 de€eri (5-12 μg/dl) ikinci ve üçüncütrimesterde 1,5 ile çarp›larak gebelik referans de€erleri olarak kullan›labilir. Yeni yap›lan birçal›flmada total T4 ve serbest T4 indeksi ölçümlerinin gebelikte daha güvenilir sonuçlar verdi€inigöstermifltir. Gebelikte TSH için de normal referans de€erleri kullan›lamaz. Çünkü insan koriyonikgonadotropininin özellikle ilk trimesterde art›fl›, TSH düzeylerinin bask›lanmas›na sebep olur. Busebeple bask›l› TSH yanl›fll›kla subklinik hipertiroidi san›labilir veya hafif yüksek TSH yanl›fl olarak“normal” gibi alg›lanabilir. Trimester spesifik TSH de€erleri belirlenmifltir. ‹lk trimesterde TSH’ninnormal alt s›n›r› 0,1 mIU/L olup, ikinci ve 3.trimesterde 0,2 ve 0,3 mIU/l olarak bildirilmiştir. Bazınormal gebelerde TSH 0,01 mIU/l dahi olabilir. Birinci trimesterde 2,5 mIU/L; ikinci ve üçüncütrimesterde 3,0 mIU/L üzerindeki TSH de€erleri subklinik hipotiroidi olarak de€erlendirilmelidir.Gebelerde ve postpartum dönemde nadir bir hipotiroidi sebebi olan lenfositik hipofizit düflük tiroidhormonlar› ile birlikte düflük TSH’ye neden olabilir.

Erken gebelikte fliddetli kusma, a€›rl›€›n›n %5’ini kaybetme, ketozis ve dehidratasyonu olankad›nlarda hiperemesis gravidarum düflünülmelidir. Bu dönemde TSH zaten normal s›n›rlar›nalt›na bask›lanm›flt›r. Ancak hiperemesisli kad›nlar›n %30-60’›nda serbest tiroid hormonlar›yükselmifltir. Ancak serbest T3 indeksi normal bulunmaktad›r. Bu kad›nlar›n ço€undahipertiroidi belirtileri yoktur. Graves Hastal›€›ndan ay›rt etmek için TSH reseptörünü uyar›c›antikorlara bak›lmal›d›r. Gerçek Graves hastal›€›n›n aksine hiperemesis gravidarumda buantikorlar negatifdir ve bu hastalar›n büyük ço€unlu€u tedavi edilmeksizin gebeli€in 15-18.ay›nda iyileflirler. E€er Graves hastal›€› varsa gebeli€in 1. veya 2. trimesterinde TSH reseptörantikoru (stimülan) ölçülmeli, e€er antikor varsa 3.trimesterde de ölçülerek yeni do€andahipertiroidi riskine karfl› uyan›k olunmal›d›r. Gebelikte TSH reseptör antikorlar› ve tiroidotoantikorlar› ile ilgili daha genifl bilgi yukar›daki ilgili bölümlerde verilmifltir.

Gebeli€in ilk trimesterinde Anti TPO -pozitifliği- saptanan kad›nlar postpartum tiroidityönünden do€umdan 3 ve 6 ay sonra izlenmelidir. Çünkü antikor negatifli€i saptanankad›nlarda postpartum tiroidit ihtimali %0,6 oldu€u halde, anti TPO pozitifli€i saptanankad›nlar›n %40-60’›nda postpartum tiroidit geliflmektedir. Postpartum tiroidit saptanankad›nlar tirotoksik ve hipotiroidik dönemler bak›m›ndan periyodik olarak takip edilmeli,sekel olarak kal›c› hipotiroidi geliflip geliflmedi€i de€erlendirilmelidir. Tip 1 diabetesmellituslu hastalarda postpartum tiroidit riski 3 kat fazlad›r. Do€um sonras›nda Tip 1diyabetli hastalar›n tiroid fonksiyonlar›n›n taranmas› önerilir. Postpartum tiroidit geçirenhastalarda kal›c› hipotiroidi riski artt›€› için daha sonra her y›l TSH bak›lmal›d›r.

Günümüzde tüm gebe kad›nlar›n tiroid taramas›n›n yap›lmas› kabul görmemektedir. Ancakrisk grubu olarak kabul edilenlerin taranmas› uygun görülmektedir. Sadece yüksek riskligebeler tiroid hastal›€› aç›s›ndan taranmal›d›r:

Yüksek Risk Kriterleri:

Ailede veya kendisinde tiroid hastal›€› anamnezi (hipertiroidi veya hipotiroidi, postpartum tiroidit)

Daha önce tiroid ameliyat› geçirmifl olmak

Tip 1 DM veya di€er otoimmun hastal›klar›n mevcudiyeti

Tiroid hastal›€› düflündüren klinik bulgular›n mevcudiyeti, guatr

Otoimmün tiroidit varlığı

Anemi, kolesterol yüksekli€i, hiponatremi

Bafl boyun radyoterapisi alm›fl kad›nlar

‹nfertilite tedavisi görmüfl olanlar

Daha önce düflük veya ölü do€um hikayesi olanlar

9

T‹RO

‹D F

ON

KS‹Y

ON

TES

TLER

‹ VE

DE⁄

ERLE

ND

‹RM

ES‹

1.9. T‹RO‹D HORMON D‹RENC‹ (THD) ve TSH SALGILAYAN H‹POF‹Z ADENOMU

THD yüksek T4 ve/veya yüksek T3 ile birlikte süprese olmam›fl TSH ile karakterizedir. Buhastalarda genellikle rT3 ve tiroglobulin de yüksektir. Öncelikle dilüsyon yap›larak TSHölçümünün lineer iliflki içinde olup olmad›€›na bak›l›r. Lineer iliflki korunmuflsa TSH ölçümüdo€rudur. Bu durumda THD ay›r›c› tan›s›nda TSH salg›layan hipofiz adenomu yer al›r.Birinci derece akrabalar aras›nda benzer tiroid hormon de€iflikliklerinin olmas›, hipofizgörüntülemesinin normal bulunmas›, TSH serum alfa-glikoprotein subünite de€erlerininartmam›fl olmas› tiroid hormon direnci lehinedir. THD’de T3 süpresyon testine yan›t al›n›r.Üç gün 50 μg, 3 gün 100 μg, 3 gün de 200 μg L-T3 sonras›, TSH süprese olur (TSH<0.5mIU/L). Bazal koflullarda veya süpresyon sonras› TRH testine TSH yan›t› al›n›r. Tiroid betareseptörü (TRB) gen mutasyonlar› %85-90 vakada mevcuttur. TSH salg›layan hipofizadenomunda da tiroid hormonlar› yüksek,TSH normal veya yüksektir. Bu durumda TRHtestine TSH cevaps›zd›r ve T3 ile TSH süpresyonu olmaz. MOLAR ORAN (alfa subünite ng/mlx10 / TSH mIU/L) 1’in üzerindedir. Bu oran hipergonadotropik hipogonadizm vepostmenopozal kad›nlarda zaten >1 oldu€undan uygulanamaz.

Gebelikte Tiroid Testleri TEMD Önerisi

• Maternal ve fetal hipotiroidinin fetus üzerinde ciddi olumsuz etkileri vard›r. • Risk grubunda bulunan gebe kad›nlar›n en az bir kez tiroid testlerinin ve tiroid

otoantikorlar›n›n bak›lmas› gereklidir. • Otoimmün tiroid hastal›€› olan bir anne gebeli€in erken döneminde ötiroid olsa bile

gebeli€in ilerlemesi ile hipotiroid hale gelebilir. Bu nedenle periyodik olarak 4-6 haftada bir TSH takibi gerekir.

• Risk taşıyan kadınlarda planlanan gebelik öncesi TSH mutlaka ölçülmelidir. Her kadında planlanan gebelik öncesi ya da ilk prenatal vizitte TSH bakılması tavsiye edilir. (sT3,sT4).

• TSH ölçümü, infertilite araflt›rmas›n›n bir parças› olmal›d›r. • Tiroid otoantikor pozitifli€i olan kad›nlar ve Tip 1 diabetes mellituslu hastalar›n

postpartum 3 ve 6. ayda TSH kontrolleri gereklidir.

T4/T3 yüksek, ölçülebilir TSH

TSH Adenomu Tiroid Hormon Direnci

Hay›rYüksekYüksekLezyonHay›rHay›rHayır

Evet Normal NormalLezyon yokNormal/abart›l›Evet%85-90 mutasyon

Akrabalarda var m›?Alfa subünit/ TSH oran›SHBGHipofiz MRITRH cevab›T3 süpresyonu TRß gen analizi

sT4, sT3 yüksek, ölçüm hataları dişlandıktan sonra ölçülebilir TSH

10

T‹RO

‹D F

ON

KS‹Y

ON

TES

TLER

‹ VE

DE⁄

ERLE

ND

‹RM

ES‹ Kaynaklar

1. Mitchell A, Pearce SHS. How should we treat patients with low serum thyrotropin concentrations? ClinEndocrinol Metab 2010;72:292.

2. Todd CH. Management of thyroid disorders in primary care: challenges and controversies. Postgrad Med J2009;85:655.

3. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP,Sullivan S, Wiersinga W. Guidelines of American Thyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21:1081.

4. Weetman AP. Abnormal thyroid stimulating hormone levels: when and who to treat? Clin Med 2008;8:208.5. Stockigt JR, Lin C-F. Medications that distort in vitro tests of thyroid function with particular reference to

estimates of serum free thyroxine. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:753.6. Haugen BR. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab

2009;23:793.7. Peeters RP. Thyroid hormones and aging. Hormones 2008;7:28. 8. ‹smail Y, ‹smail A. Erroneous laboratory results: what clinicians need to know. Clin Med 2007;7:357.9. Stockigt JR. Thyroid function tests and the effects of drugs. In: Wass JA, Shalet SM, eds. Oxford Textbook of

Endocrinology and Diabetes; Oxfors OUP; 2002;p:306.10. Ghosh S, Howlett M, Boag D, Malik I, Collier A. Interference in free thyroxine immunoassay. Eur J Int Med

2008;19:221.11. Wu AHB. Quality specifications: from theory to practice. International conference on laboratory medicine. Clin

Chim Acta 2004;346:73.12. Kricka LJ. Human anti-animal antibody interferences in immunological assays. Clin Chem 1999;45:

942.13. Stockigt J. Assessment of thyroid function : towards an integrated laboratory- clinical approach. Clin Biochem

Rev 2003;24:110.14. Toubert M, Chevret S, Cassinat B, Schalagater M, Beressi J, Rain J. From guidelines to hospital practice:

reducing inappropriate ordering of thyroid hormone and antibody tests. Eur J Endocrinol 2000;142:605.

Tiroid hormon metabolizmas› ile etkileflen ilaçlar›n etki mekanizmas› Tablo 1’de gösterilmifltir

‹LAÇLARIN T‹RO‹DE ETK‹S‹

H‹POT‹RO‹D‹ZME NEDEN OLAN ‹LAÇLAR

Tiroid Hormon Sentez ve/veyaSal›n›m›n›n İnhibisyonuTionamidler, lityum,amiodaron,Radyografik ajanlar, perkloratPotasyum iyodür, betadin, Ekspektoranlar, talidomid

T4’ün Absorbsiyonunun Azalmas›Kolestiramin, raloksifenKolestipol, omeprazolAlüminyum hidroksit,Lansoprazol, kalsiyum Karbonat, krom, Sukralfat, malabsorbsiyonSendromlar›, demir sülfat

‹mmündisregülasyon‹nterferon-alfainterlökin-2

TSH SupresyonuGlukokortikoidler, dobutaminDopamin, somatostatinAnaloglar›Destrüktif tiroiditMetformin

T4 Klirensinde Art›fl ve TSHSupresyonuBexaroten

Multikinaz İnhibitörleri

H‹PERT‹RO‹D‹ZME NEDEN OLAN ‹LAÇLAR

Tiroid Hormon Sentez ve/veya Sal›n›m›n›n stimülasyonu‹yod, amiodaron

‹mmündisregülasyon‹nterferon-alfa ,Denilökin diftitoks, İnterlökin-2

Multikinaz İnhibitörleri

T‹RO‹D D‹SFONKS‹YONUOLMAKSIZIN T‹RO‹DFONKS‹YON TESTLER‹N‹NBOZULMASINA NEDENOLAN ‹LAÇLAR

TBG Düzeyini DüflürenİlaçlarAndrojenler, nikotinik asitDanazol, L-asparaginazGlukokortikoidler

TBG Düzeyini Art›ranİlaçlarÖstrojenler, 5-florourasilTamoksifen, klofibratRaloksifen, eroin,Methadon, mitotan

T4’ün TBG’e Ba€lanmas›nda AzalmaSalisilatlar, heparin, Salsalat, baz› Non-steroid Antiinflamatuvar ilaçlarFurosemid

T4 Klirensinde Art›flFenitoin, rifampin, Karbamazepin, Fenobarbital

T4’ün T3’eDönüflümünde BozulmaAmiodaron,Propiltiyourasil, Glukokortikoidler, Propranolol, iopanoikAsit, nadolol, sodyumİpodat, tiropanoat,Amiodaron

Tiroid Hormonu Emilimini Etkileyen İlaçlar

Proton pompa İnhibitörleri, Kolestiramin, kalsiyumKarbonat, alüminyumHidroksit, demir sülfatBileflikleri ve sükralfat

11

‹LAÇ

LARI

N T

‹RO

‹DE

ETK‹

S‹

2.1. ‹YOT VE ‹YOT ‹ÇEREN ‹LAÇLAR

‹yodlu radyokontrast maddeler ve iyotlu ilaçlar ( amiodaron, iyotlu ekspektoranlar vb) tiroidhormon sekresyonunun azalmas› veya artmas›na neden olabilir. ‹yodun inhibitör etkisispontan olarak birkaç günde normale dönerken, serbest T4 ve TSH düzeyleri akut iyot yükünütakiben 1-2 haftada normale döner. ‹yoda ba€l› uzun süren hipo ve hipertiroidizm nadirenoluflur.

Amiodarona ba€l› tirotoksikoz, özellikle iyot eksikli€i bölgelerinde ve nodüler otonomi ya daGraves hastal›€› gibi altta yatan tiroid hastal›€› olanlarda daha s›k olmas›na ra€men,patogenezi heterojendir. Amiodarona ba€l› tirotoksikozun iki tipi tan›mlanm›flt›r.

a) Tip 1, daha önce tiroid hastal›€› olanlarda iyota ba€l› hormon sentez art›fl›. RA‹ uptake’i düflük veya normal bulunabilir.

b) Tip 2, daha önce tiroid hastal›€› olmayanlarda, muhtemelen amiodaronun direk sitotoksik etkisine ba€l› afl›r› hormon sal›n›m›. Destrüktif tiroidite benzer. RA‹ uptake’i düflüktür.

Yüksek doz iyot hipotiroidizme neden olabilir. Normal tiroid follikül hücreleri iyot fazlal›€› karfl›s›ndakoruyucu mekanizmalar gelifltirir. Normal tiroid bezinde yüksek konsantrasyonda iyot al›m›durumunda, tiroglobüline iyot ba€lanmas›n› ve MIT ve DIT ten T3 ve T4 oluflumunu ve proteolizinibloke eder (Wolff-Chaikoff etkisi). ‹yodun bloke edici etkisi maksimum 2 hafta içinde azal›r.

‹yodun kal›c› hipoitoridi etkisi tiroid içi iyot metabolizmas› yaratan durum varl›€›nda (Hashimototiroiditi, cerrahi, radyoaktif iyot tedavisi) izlenebilir.

2.1.1. L‹TYUM

Lityuma ba€l› tirotoksikoz uzun süre kullan›mdan sonra ve nadir olarak gözlenir. Mekanizmaaç›k olmasa da, otoantikorlar›n indükledi€i, otoimmün veya destrüktif tiroiditlere benzerdir.Lityum kullanan hastalarda subklinik veya aflikar hipotiroidizm geliflebilir ve uzun y›llartedaviden sonra bile, ani olarak ortaya ç›kabilir.

Lityumun tiroidin iyot yakalama, eflleflme ve sal›n›m fonksiyonu üzerine inhibitör etkisi tan›mlanm›flolmas›na ra€men, esas olarak bu inhibitör etki hormon sekresyon seviyesinde oluflur.

2.1.2. S‹TOK‹NLER

Çeflitli sitokinler tiroid hormon sekresyon ve metabolizmas›n› de€ifltirir. ‹nterferonlar,interlökinler ve granülosit-makrofaj koloni stimulan faktör verilmesi, oldukça s›k, geçici hipo vehipertiroidizme yol açar.Tiroid otoantikoru pozitif olan kiflilerde sitokin tedavisi s›ras›nda tiroiddisfonksiyonu geliflme riski daha yüksektir.Sitokin tedavisi planlanan kiflilerin, tiroidfonksiyonlar› ve otoantikorlar› aç›s›ndan taranmas› tavsiye edilebilir. ‹nterferon-alfa veinterlökin-2 kal›c› ve geçici hipotiroidizme neden olabilir.

Tiroid Hormon Metabolizmas›n› Etkileyen ‹laç Kullan›m›TEMD Önerisi

• Aç›klanamayan tiroid fonksiyon testi bozukluklar›nda ayr›nt›l› ilaç öyküsü al›nmal›d›r.

• Tiroid metabolizmas›n› etkileyen ilaç (levotiroksin, antitiroid) bafllanmas›ndan önce TSH, sT4 düzeylerinin de€erlendirilmesi önerilir.

• Uzun süreli kullan›mda 3-6 ayl›k aral›klarla TSH ve sT4 ile tiroid fonksiyonunun de€erlendirmesi önerilir.

• Levotiroksin tedavisi alan kiflilerde emilimi etkileyen ilaçlar kullan›ld›€›nda bu ilaçlar›n kullan›m› 4 saat aral›kla olmal›d›r.

• T4 katabolizmas›n› artt›ran ilaçlar›n kullan›ld›€› durumlarda Levotiroksin tedavisinin dozunu artt›rmak gerekebilir.

12

‹LAÇ

LARI

N T

‹RO

‹DE

ETK‹

S‹

3.1. TANI

Subklinik hipotiroidinin nedenleri aflikar hipotiroidi nedenleri ile ayn›d›r. Genellikle tipikhipotiroidi semptom ve bulgular› yoktur.

Otuz beş yafl üstü olanlarda her 5 y›lda bir TSH bak›lmas› önerilir. Bafllang›ç TSH’s› ne kadaryüksekse aflikar hipotiroidiye gidifl o kadar fazlad›r. Aflikar hipotiroidiye gidifl hastal›€›n nedenibazal TSH seviyesi ve hastan›n yafl› ile ilgilidir. Çocuk ve adölesanlarda aflikar hipotiroidiyegidifl daha az ve tiroid fonksiyonlar›n›n düzelmesi daha s›kt›r.

Gebelik düflünenlerde ve gebelerde afla€›daki risk faktörlerinden en az birinin varl›€›nda TSHbakılmalıdır.

l Hipertiroidi, hipotiroidi, postpartum tiroidit, radyoaktif iyot tedavisi ve tiroid cerrahisiöyküsü olanlar

l Ailede tiroid hastal›€› öyküsü olanlar

l Guatr› olanlar

l Bilinen tiroid antikor pozitifli€i olanlar

l Hipo ve hiperfonksiyonlar› olanlar

l Anemi, kolesterol yüksekli€i, hiponatremi

l Tip 1 diyabet ve di€er otoimmun hastal›€› olanlar

l ‹nfertilitesi olanlar

l Bafl-boyun radyoterapisi alanlar

l Düflük, erken do€um öyküsü olanlar

Tan›m: T3, T4 düzeylerinin normal, TSH düzeyinin yüksek (>4 mIU/L) ve aflikar hipotiroidinin klinik bulgular›n›n olmad›€› durumdur.

Hafif subklinik hipotiroidi: TSH: 4-10 mIU/L

A€›r subklinik hipotiroidi: TSH >10 mIU/L

Subklinik Hipotiroidi Tan›s›

TEMD Önerisi

• 35 yaş üstü kişilerde her 5 yılda bir TSH ölçülmelidir.

• Subklinik hipotiroidi tan›s›nda, TSH de€eri üç ayl›k dönem içinde en az iki kez ölçülerek TSH yüksekli€inin kal›c› oldu€una karar verilmelidir

• 35 yafl üstü kişilerde her 5 y›lda bir TSH ölçülmelidir.

• Gebelerde ve gebelik düflünenlerde risk faktörü varsa TSH ölçümü mutlaka yap›lmal›d›r.

• Risk faktörü taşımasa da gebe veya gebelik planlayan kadınlarda en az bir kez TSHölçümü tavsiye edilir.

SUBKL‹N‹K H‹POT‹RO‹D‹

13

SUBK

L‹N‹K

H‹P

OT‹

RO‹D

‹

3.2. TEDAVİ

Tedavi karar› verilmeden önce tiroid fonksiyon bozuklu€unun geçici veya kal›c› olupolmad›€›na karar verilmelidir.

Tedavi karar› flu faktörler d›flland›ktan sonra verilmelidir:

l Ölçüm yöntemi ile ilgili problemler, heterofil antikor varl›€›

l Tiroid d›fl› hastal›ktan iyileflme dönemi

l Santral hipotiroidi

l Tiroid hormon direnci

l Postpartum sessiz tiroidit

TSH > 10 mIU/L ve T3 –T4 normal olan tüm vakalar tedavi edilmelidir.

TSH: 4-10 mIU/L ve T3-T4 normal olan hastalar flu durumlarda tedavi edilmelidir:

l Gebe ve gebelik planlayanlar ovulatuar disfonksiyon ve infertilitesi olanlar

l Tiroid antikorlar› (anti TPO ve/veya anti Tg) pozitif olan hastalar

3.3. TEDAVİ

Levotıroksin ile yap›lmal›d›r. 25-75 μg/gün gibi dozlar yeterli olur. Yatrojenik hipertiroididenkaç›nmak gerekir.

3.3.1. Levotiroksin Replasman Tedavisinde TSH Hedefi

l Risk tafl›mayan gençlerde TSH “0.5-2.5 mIU/L” tur.

l Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde, ileri osteoporozu olanlarda, AF varl›€›nda TSH : 1-4 mIU/L

l Gebelikte ilk trimesterde TSH 0.5- 2.5 mIU/L, ikinci ve üçüncü trimester için 0.5-3 mIU/L

l Popülasyon çal›flmalar›nda ileri yaflta TSH n›n artt›€›, TSH üst s›n›r›n›n 70-79 yafl için6 mIU/L , >80 yafl için 7.5 mIU/L oldu€u hat›rlanmal› ve replasman dozu ayarlan›rkenbu eflik de€erler göz önüne al›nmal›d›r.

3.3.2. Tedavi Takibi

l Hedeflenen TSH de€erine var›l›ncaya kadar 6- 8 haftal›k dönemler ile takip edilmesi gerekirse doz titrasyonu yap›lmas› önerilir.

l Hedeflenen TSH de€erine ulafl›ld›ktan sonra 6-12 ayl›k dönemler ile kontrol edilmelidir.

3.3.3. Erken TSH takibi yap›lmas› gereken durumlar:

Cerrahi, gebelik, araya giren hastal›klar, ilaç de€iflimi, tiroid metabolizmas›n› etkileyenilaçlar›n kullan›m›, VKI ‘de h›zl› de€ifliklikler.

14

SUBK

L‹N‹K

H‹P

OT‹

RO‹D

‹

15

SUBK

L‹N‹K

H‹P

OT‹

RO‹D

‹

Kaynaklar

1. Andersen S, Pedersen KM, Brunn NH, Laurberg P. Narrow individual variations in serum T4 and T3 in normalsubjects: A clue to understanding of subclinical thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1068.

2. Klein I and Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Eng J Med 2001;344:501.3. Razvi S, Ingoe LE, McMillan CV, Weaver JU. Health status in patients with subclinical hypothyroidism. Eur J

Endocrinol 2005;152:713.4. Chu JW, Crapol LM. The treatment of subclinical hypothyroidism is seldom necessary. J Clin Endocrinol Metab

2001;86:4591.5. Bernadette B, David SC. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endoc Rev 2008;29:76.6. Fatourechi V. Subclinical hypothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clin Proc 2009;84:65.7. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green

Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical PracticeGuideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1.

Subklinik Hipotiroidi Tedavisinde TEMD Önerisi

• Tedavi karar› verilmeden önce tiroid fonksiyon bozuklu€unun kal›c› oldu€una karar verilmelidir. Tedaviye karar verirken, hastanın yaşı ve komorbiditeler dikkate alınmalıdır.

• Tedavi :TSH > 10 mIU/L ve T3-T4 normal olan tüm vakalar tedavi edilmelidir

TSH 4-10 mIU/L ve T3-T4 normal olan vakalarda afla€›daki faktörlerin birinin varl›€›nda tedavi edilmelidir:

Guatr varl›€›

Gebeler, ovulatuar disfonksiyonu, infertilitesi olan hastalar

Tiroid antikorlar› (Anti TPO ve/veya Anti Tg) pozitifli€i olan hastalar

TSH de€eri giderek artan hastalar

TSH de€eri iki kez 8 mIU/L bulunmufl olan hastalar

Bipolar duygu durum bozuklu€u olan hastalar

• Tedavi için levotiroksin tercih edilmelidir. Levotiroksin 25-75 μg/gün gibi dozlaryeterli olur.

• Bafllang›ç levotiroksin dozu 25 μg/gün al›n›p hedef TSH düzeyine ulaflana kadar 6-8 haftal›k periodlar ile 12.5 μg/gün olacak flekilde artt›r›lmas› önerilir. Yaşa uygun TSH üst sınırı, hedef TSH düzeyi belirlenirken dikkate alınmalıdır.

• Hedeflenen TSH de€erine ulafl›ld›ktan sonra 6-12 ayl›k dönemler ile kontrol edilmelidir.

16

H‹P

OT‹

RO‹D

‹

4.1. TANI

Hipotiroidi ve subklinik hipotiroidiye sık rastlan›r. Yafllanma ile ve kad›n cinsiyetinde s›kl›€› yükselir. Primer hipotiroidinin en s›k nedenleri: süregen otoimmün tiroidit (Hashimototiroiditi), tiroidektomi veya radyoaktif iyot tedavisi sonras›, ilaçlar (bak›n›z sayfa 39) vetiroidittir.

Hipotiroidi tan›s› laboratuvar veriler ile konulur Yüksek TSH, düflük T4 aflikar hipotiroidi içinesast›r. Subklinik hipotiroidide, ST4 düzeyi normal olabilir. Klinik belirti ve bulgular hipotiroidininciddiyetine ve süresine ba€l›d›r.

4.1.1. Klinik Tan›

Halsizlik, yorgunluk, kilo alma, unutkanl›k, konsantrasyon zorlu€u, cilt kurulu€u, saçlardadökülme, üflüme, kab›zl›k, seste kabalaflma, düzensiz ve yo€un adet kanamalar›, infertilite,kas sertli€i, kas a€r›lar›, karpal tünel sendromu, depresyon, demans görülebilir.

Kuru, soluk cilt, seyrek kaba saçlar, bo€uk kaba ses, bradikardi, refleks gevflemesindeyavafllama, miksödem (gode b›rakmayan), karpal tünel sendromu, guatr tespit edilebilir.Ender perikard s›v›s›na rastlanabilir.

Kronik otoimmün tiroidite (Hashimoto) ba€l› olarak geliflen hipotiroidilerde, vitiligo, Pernisiyözanemi, romatoid artrit Tip 1 diabetes mellitus, Addison hastal›€› gibi otoimmün hastal›klar efllikedebilir.

Hipotiroidi/subklinik hipotiroidi, tan›s› konmuş vakalarda etiyolojiye yönelik tan› için, Anti TPOantikoru ölçülmelidir. Prognozu belirlemede faydal› olur. Tiroid muayenesinde patolojik bulgusaptanm›flsa USG ile de€erlendirme önerilir. Hipotiroidi tan›s›nda USG ve tiroid sintigafisininyeri yoktur.

Sekonder ve tersiyer hipotiroidi de TSH düzeyi normal veya düflük olabilir. Klinik bulgular›nyan›s›ra T4 düflüklü€ü bulgusu esat›r.

Laboratuvar bulgusu olarak, hiponatremi (uygunsuz ADH) , kreatinin yükselmesi,hiperlipidemi, CPK yüksekli€i AST /ALT yüksekli€i tabloya efllik edebilir.

4.2. PRİMER AŞIKAR HİPOTİROİDİ

Kal›c› hastal›€› olanlarda tedavi hayat boyudur. Tedavide T4 preparat›, Levotiroksin kullan›l›r.tiroid ekstresi ve T3 kullan›lmamal›d›r.

Tan›m: Hipotiroidi,doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizli€i veya nadiren etkisizli€i sonucu ortaya ç›kan bir hastal›kt›r.

Primer Hipotiroidi: Tiroid bezi yetersizliğinden kaynaklanan nedenlere ba€l›

Sekonder Hipotiroidi: TSH yetersizliğine ba€l› hipotiroidi

Tersiyer Hipotiroidi: TRH yetersizliğine ba€l› hipotiroidi

Primer hipotiroidi tan›s› TSH düzeylerine göre konur

TSH 0.5- 4 mIU/L normal (gebelik hariç)

TSH >4 mIU/L T3, T4 normal: subklinik hipotiroidi

TSH >10 mIU/L T4 ve/veya T3 düflük: aflikar hipotiroidi

TSH >10 mIU/L, T3, T4 düflük ve organ yetersizli€i: miksödem koma

H‹POT‹RO‹D‹

17

H‹P

OT‹

RO‹D

‹Ortalama yerine koyma dozu 1,6 μg/kg olmakla beraber, (1.4-1.8 µg/kg) kifliden kifliye uygundozlar de€ifliklik göstermektedir. Bafllang›ç dozu,hipotiroidinin süresine, ciddiyetine, birliktebulunan di€er hastal›klara ba€l›d›r. Tedavide bafllang›ç dozu, hastan›n yafl›, hastal›€›n süresi,hastal›€›n ciddiyetine ba€l›d›r.

Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde 12,5 μg/gün düflük dozla bafllay›p 4-6 haftal›kdönemler ile doz ayarlamas› yap›larak hedeflenen TSH düzeyine ulafl›lmal›d›r. Riski olmayangenç olgularda yar› dozda bafllan›p 4-6 hafta içinde tam doza ç›k›labilir.

4.2.1. Levotiroksin Replasman Tedavisinde TSH Hedefi

• Risk tafl›mayan gençlerde TSH 0.5-2.5 mIU/L’tur.

• Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde, 65 yafl üzerinde ,ileri osteoporozu olanlarda,atriyal fibrilasyon varl›€›nda TSH: 1-4 mIU/L

Gebelerde TSH: ilk trimester 0.1- 2.5 mIU/L, ikinci trimester için 0.2-3 mIU/L ve üçüncütrimester için 0.3-3 mIU/L’dir

4.2.2. Tedavi Takibi

Günlük önerilen doza ulaştıktan sonra, dozun uygun olup olmad›€›n›n de€erlendirilmesi için,TSH düzeyine bak›lmal›d›r. Doz ayarlamas› ile 6-8 haftal›k periodlar ile yap›lmal›. Doz artt›makgerekiyorsa 12.5-25 µg/kg art›fllar yap›lmal›d›r.

Serum TSH düzeyi nomalleflinceye kadar izlemler 6-8 haftal›k intervalller ile yapılmalıdır.Hedeflenen aral›€a ulafl›p sabitleştikten sonra 6 ay -1 y›ll›k periodlar ile TSH takibi yap›lmal›d›r.

Erken TSH takibi yap›lmas› gerektiren durumlar: cerrahi, gebelik, araya giren hastal›klar, ilaçde€iflimi, tiroid metabolizmasını etkileyen ilaçlar›n kullan›m›, VKI h›zl› de€iflikliklerdir.

Levotiroksin sabah aç karn›na al›nmal›d›r. ‹laç günde tek seferde ezilmeden su ile al›nmal›d›r.İlaç aç karn›na alınmalı en erken 30 dk sonra yemek yenilmeli ve di€er ilaçlarla birlikteal›nmamal›d›r. Levotiroksin prepatlar› ayni dozlarda, ayni tedavi edici etkinli€i göstermedi€iiçin, tedaviye ayni preparatla devam etmek önemlidir. Ticari Preparat de€iflikli€inde dozunyeterli olup olmad›€› 6-8 hafta içinde kontrol edilmelidir.

Tiroid hormon emilimi, hastan›n yafl›, levotiroksin preparatlar› asit ortamda çözüldü€ündenproton pompa inhibitörleri, çöliak hastal›€› ve malabsorbsiyondan etkilenebilir. Emilimdekide€ifliklikler, subklinik, klinik hipotiroidi veya hipertiroidi ile sonuçlanabilir. ‹laç etkileflimleri deönemlidir; demir bileflikleri, kolestiramin, sükralfat, kalsiyum, alüminyum hidroksit gibiantiasitler, levotiroksin emilimini etkileyebilir. Bu tür ilaçlar levotiroksin dozundan en az 4 saatsonra al›nmal›d›r.

Hipokortizolemi (santral veya primer) kuflkusu varsa öncelikle adrenal rezerv de€erlendirilmeliadrenal yetmezli€i olanlarda önce kortizol replasman› ard›ndan (1 hafta sonra) levotiroksinreplasman› yap›lmal›d›r.

Subklinik hipotiroidi ve miksödem koma tedavisi için iligili bölümlere bak›n›z.

4.3. Sekonder Hipotiroidide Tedavi

Sekonder hipotiroidide levotiroksin replasman tedavi prensipleri ve tedavi hedefleri aynıdır.İzlemde, TSH düzeyi ölçülmemeli, serum sT4 düzeyi ile takip edilmelidir. Takiplerde ST4 değerinormal aralık ortası ve 1/3 üst sınırda olmalıdır.

18

H‹P

OT‹

RO‹D

‹

Kaynaklar

1. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of ClinicalEndocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice forthe evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8:457.

2. Roti E, Minelli R, Gardini E, Braverman LE. The use and misuse of thyroid hormone. Endocr Rev 1993;14:401.3. Gillett M. Subclinical Hypothyroidism: Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for

Diagnosis and Management JAMA 2004;291:228.4. Clinical Practice Guideline. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An

Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 2007:92 (8 Suppl):S1.5. Thyroid function disorders - Guidelines of theNetherlands Association of Internal Medicine. Neth J Med

2008;66:134.6. ATA Guidelines.Available at. http://thyroidguidelines.net/

Primer Aşikar Hipotiroidi Tedavisi TEMD Önerisi

• Hipotiroidide replasman tedavisi levotiroksin ile yap›lmal›d›r

• Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde levotiroksin 12,5 μg/gün düflük dozla bafllay›p 6-8 haftal›k intervaller ile doz ayarlamas› yap›larak hedeflenen TSH düzeyine ulafl›lmal›d›r. Riski olmayan genç olgularda levotiroksin yar› dozda bafllan›p 4-6 hafta içinde tam doza ç›k›labilir.

• Levotiroksin replasman tedavisinde TSH hedefi:

Risk tafl›mayan gençlerde “0.5-2.5 mIU/L” tur.

Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde, 65 yafl üzerinde ,ileri osteoporozu olanlarda, AF varl›€›nda TSH: 1-4 mIU/L

• Toplum çal›flmalar›nda ileri yaflta TSH n›n artt›€› , TSH üst s›n›r›n›n 70-79 yafl için 6 mIU/L, >80 yafl için 7.5 mIU/L oldu€u hat›rlanmal› ve replasman dozu ayarlan›rken bu eflik de€erler göz önüne al›nmal›d›r.

• Tedaviye bafllad›ktan 6-8 hafta sonra, dozun uygun olup olmad›€›n›n de€erlendirilmesiiçin, TSH düzeyine bak›lmal›d›r

• Doz ayarlamas› ile 6-8 haftal›k periodlar ile yap›lmal›. Doz artt›mak gerekirse12.5-25 µg/kg art›fllar yapılmalıdır.

• Serum TSH düzeyi hedeflere ulaşıncaya kadar izlemler 6-8 haftal›k aralıklar ile yap›lacakt›r. Hedeflenen aral›€a ulafl›p stabillefltikten sonra 6 ay-y›ll›k aralıklarla TSH takibi yap›lmal›d›r.

19

SUBK

L‹N‹K

H‹P

ERT‹

RO‹D

‹

5.1. KLİNİK

En s›k neden tiroidin benign veya malign hastal›klar›nda kullan›lan levotiroksin tedavisidir,Etyoloji aflikar hipertiroidi nedenleri ile benzerdir.

Subklinik hipertiroidi durumunun kal›c› olup olmad›€›n› anlamak tedavi karar› aç›s›ndanönemlidir. Bu nedenle tiroid hormonlar›n›n takibi gerekir. Takip için ayl›k periodlar ile en az 3kez TSH de€eri ölçümü önerilir. İyot "uptake" i ve tiroid sintigrafisi ayırıcı tanıda yardımcıdır.

60 yafl›ndan büyük vakalarda TSH <0.1 mIU/L ise atrial fibrilasyon, postmenapozal kad›nlar veerkeklerde osteoporoz riski artm›flt›r.

Takip özellikle genç ve orta yafl hastalar› tedavi etmek konusunda karar verdiricidir. Yafll›lardasubklinik hipertiroidinin ilk bulgusu atrial fibrilasyon olabilir. Bu nedenle yafll› hastalar bek-letilmeden tedavi edilmelidirler.

5.2. TEDAV‹

Asemptomatik genç hastalar tedavi edilmeden izlenebilir. Genç semptomatik ve/veya kardiakriski olanlarda düflük doz antitiroid ilaç kullan›lmal›d›r. ‹lk tercih metimazol’dür. 5-15 mg/günmetimazol semptomlar› kontrol eder. Metimazolün kullan›lamad›€› durumda ikinci terciholarak propiltiyourasil 50-150 mg/gün kullan›labilir.

Subklinik hipertiroidinin tedavisinde beta blokerler adrenerjik hiperaktiviteyi azaltt›klar› içinsemptomatik tedavide etkindirler.

5.2.1. Tedavi Endikasyonlar›

TSH < 0.1 mIU/ml olan vakalarda afla€›daki faktörlerden en az birinin varl›€›nda tedavi önerilir:

l AF veya AF riski olanlarda

l 60 yafl üstünde olanlarda

l Kan›tlanm›fl osteoporoz veya osteopenisi olanlarda

TSH 0.1< TSH <0,5 mIU/ml olan vakalar için 3-6 ayl›k periodlar ile takip edilmelidir.Semptomatik vakalarda (taflikardi, palpitasyon, anksiyete) beta bloker, osteoporoz/osteopeniolanlarda bisfosfonat tedavisi kullan›labilir

Tüm subklinik hipertiroidi vakalar›nda iyot al›m›n›n k›s›tlanmas› gerekir.

Cerrahi ve radyoaktif iyot ile ablatif tedavi karar› için etyolojik neden göz önüne al›nmal›d›r.

Tan›m: Tiroid hormonlar›n›n normalin üst s›n›r›, TSH düzeyinin normalin alt›nda (TSH <0.5 mIU/L) oldu€u durumdur. TSH nın düşük bulunmasına yol açan diğer nedenler ekarte edilmelidir.

Subklinik hipertiroidi TSH düzeylerine göre iki gruba ayr›l›r: Bu iki durumun ay›rtedilmesi hastan›n takibi ve tedavi karar› bak›m›ndan önemlidir.

1. TSH düflük ama tayin edilebilir düzeyde (0.1< TSH <0.5)

2. TSH tayin edilemez düzeyde (<0.1 mIU/L)

SUBKL‹N‹K H‹PERT‹RO‹D‹

20

SUBK

L‹N‹K

H‹P

ERT‹

RO‹D

‹

Kaynaklar

1. Bernadette B, Emiliano AP, Michale K, Martin S, Sebastione F, Gaetano L. Subclinical hyperthyroidism:clinicalfeatures and treatment options. Eur J Endocrinol 2005;152:1.

2. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, Wilson PW, Benjamin EJ, D'Agostino RB. Lowthyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Eng J Med 1994;331:1249.

3. Toft A D. Subclinical Hyperthyroidism N Eng J Med 2001;345:512.4. Bernadette B, David SC. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008;29:76.

Subklinik Hipertiroidi Tedavisinde

TEMD Önerisi

• TSH: 0.1< TSH <0.5 aras›nda olan genç ve orta yafl hastalar takip edilmeli, gençsemptomatik ve kardiak riski olan hastalarda düflük doz antitiroid kullan›lmal›d›r.

• TSH: 0.1< TSH <0.5 mIU/L aras›nda olan hastalar yafll› ve post menopozal dönemde iseler tedavi edilmelidir.

• TSH < 0.1 mIU/L olan vakalarda afla€›daki faktörlerden en az birinin varl›€›nda tedavi önerilir:

AF veya AF riski olanlarda (kapak hastal›€›, atrium genifllemesi)

>60 yafl

Kan›tlanm›fl osteoporoz veya osteopeni

• TSH 0,1< TSH <0,5 mIU/L olan vakalar 3-6 ayl›k periodlar ile takip edilmelidir.Semptomatik vakalarda (taflikardi, palpitasyon, anksiyete) beta bloker, osteoporoz/osteopeni olanlarda bisfosfonat tedavisi kullan›labilir.

• Tüm subklinik hipertiroidi vakalar›nda iyot al›m›n›n k›s›tlanmas› gerekir.

21

TİRO

TOKS

İKO

Z/H

İPER

TİRO

İDİ

6.1. TANI

6.1.1. Klinik ve Laboratuvar

Hipertiroidizm tanısı anamnez ve etraflı bir fizik muayene ile başlar. Anamnez sonrası,hipertiroidi düşündüren bulgu ve belirtiler (halsizlik, sinirlilik, çarpıntı, kilo kaybı, nefes darlığı,sıcağa tahammülsüzlük, iştah artışı, oligomenore, terleme, yumuşak dışkılama veya diyare,göz belirtileri) ile başvuran bir hastada, tanıyı kesinleştirmek için ilk yapılacak laboratuar testiTSH ve sT4 olmalıdır. sT4 normal bulunduğunda T3 bakılmalıdır. Baskılanmış TSH ile birliktenormal T3 ve sT4 bulunması subklinik hipertiroidiyi, yüksek ST4 ve/veya T3/ST3 (total T3 tercihedilmelidir) bulunması aşikar (klinik) hipertiroidiyi gösterir. Normal TSH ve yüksek sT4bulunması, TSH adenomu veya tiroid hormon direncini telkin eder. Laboratuvar olarakhipertiroidi tanısının doğrulanması sonrasında, etyolojiye yönelik ayırıcı tanı testlerinin başındaRAIU (veya Tc uptake) gelmelidir. Böylece düşük uptake’li hipertiroidiyi (tirotoksikoz; tiroiditler,eksojen tiroid hormon kullanımı) normal-yüksek uptake’li hipertiroididen (hipertiroidi;Graveshastalığı, MNTG, OTN) ayırmak mümkün olabilir. TSH-R antikoru, Graves tanısının kesin olmadığıdurumlarda (özellikle sessiz tiroidit-Graves hastalığı ayırıcı tanısında) başlangıçta kullanılabilir.Tiroglobulin, eksojen tiroid hormon kullanımına bağlı tirotoksikozun tanınmasında faydalıdır.Tiroid sintigrafisi, toksik multinodüler guvatr (TMNG) ve otonom toksik nodül (OTN) tanısındahiperaktif nodülleri göstermede yararlı olabilir.

Tan›m: Tirotoksikoz: Kayna€› ne olursa olsun tiroid hormon fazlal›€›n› ifade eden genel terimdir.

Hipertiroidi: Tiroid bezinden tiroid hormon yap›m›n›n artmas›ndan kaynaklanan tiroid hormon fazlal›€›n› ifade eder.

Subklinik hipertiroidi: Bask›lanm›fl TSH ( <0,5 mIU/L) ile birlikte normal T3,T4

Aflikar (klinik) hipertiroidi: Bask›lanm›fl TSH ile birlikte yüksek T3,T4 bulunmas›n› ifade eder.

TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ

Hipertiroidi nedenleri:Graves hastal›€›Toksik MNGOtonom toksik nodülKorionik hormon art›fl›na ba€l› nedenler

• Trofoblastik hastal›klar (koriyokarsinom, mol hidatiform)• Gestasyonel hipertiroidi

‹yoda ba€l› hipertiroidi (jod basedow, amiodaron)Struma ovariMetastatik fonksiyonel tiroid kanseri

Nonotoimmün hipertiroidi:TSH salg›layan tümörlerTiroid hormon direncinin baz› formlar›

Tirotoksikoz nedenleri:TiroiditlerStruma ovariiEkzojen tiroid hormonu fazlal›€›

Tablo 1: Hipertiroidi ve tirotoksikoz nedenleri

22

TİRO

TOKS

İKO

Z/H

İPER

TİRO

İDİ

6.2. Graves Hastal›€›nda Tedavi

Graves hastal›€›na ba€l› hipertiroidi tedavisinde antitiroid ilaç (AT‹), radyoaktif iyot (RAI-131)ve cerrahi seçenekleri söz konusudur. Her tedavi seçene€inin olumlu ve olumsuz yanlar›vard›r. Hiçbiri ideal bir tedavi yöntemi olarak kabul edilemez. Bu yöntemlerin her hastayagöre gözden geçirilmesi ve daha sonra uygulanmas› en do€ru olan›d›r. Tedavi yollar›hastaya ayr›nt›l› olarak anlat›lmal›, iyi ve kötü yanlar› belirtilmeli, bu seçimde onay›al›nmal›d›r.

6.2.1. Antitiroid İlaç (AT‹)

AT‹ olarak metimazol, özel durumlarda propiltiyourasil kullan›lmal›d›r. Propiltiyourasilgebelikte seçilmesi gereken ilaçt›r. Etkisini metimazole metabolize (10 mg/6 mg) olarakgösteren karbimazol ise ülkemizde bulunmamaktad›r.

AT‹, primer tedavi olarak uzun süreli (1-1.5 y›l) kullan›labildi€i gibi, ablatif tedaviye haz›rl›kdöneminde, geçici olarak da kullan›labilir. Metimazol ve propiltiyourasilin immun sistemüzerine do€rudan etkisi uzun süreli remisyon ihtimaline katk›da bulunur. Böylelikle hastalar1-2 y›l AT‹ alt›nda ötiroid tutularak otoimmun olay›n azalmas› beklenir. Metimazol (MMI) 10-40 mg/gün, propiltiyourasil (PTU) 100-300 mg/gün ortalama dozlar›nda kullan›l›r. Seyrekolarak daha yüksek dozlara ç›k›lmas› gerekebilir. Uzun süreli AT‹ ile tedavi karar› verilenhastalarda bafllang›çta 3-6 hafta aral›klarla kontrol edilerek doz azalt›lmas› yap›l›r, en etkinen ufak doz bulunmaya çal›fl›l›r. Daha sonra 1.5-2 ayl›k aral›klarla takibe devam edilir.

AT‹ kullan›m› s›ras›nda baz› yan etkiler görülebilir. Kafl›nt›, deri döküntüsü, artralji gibi minör yanetkiler yan›nda agranulositoz, toksik hepatit (PTU), kolestatik sar›l›k (MMI), vaskülit gibi dahaönemlileri de ortaya ç›kabilir. Hastalara olas› yan etkiler konusunda bilgi verilmeli, baz› belirtileriçin uyar›lmal›d›r. ‹lac› kullan›rken bo€az a€r›s› ve atefl oldu€unda ilac›n› keserek hekiminiaramas› tembih edilmelidir.

AT‹ ile uzun süreli tedavi yap›lan hastalarda ortalama ilaç kullan›m süresi 1-2 y›ld›r. Baz›hastalarda (aktif oftalmopatisi olanlar, genç hastalar (<20 yafl), yafll› hastalar, ablatif tedaviyikabul etmeyenler gibi) bu süre uzat›labilir. AT‹ kesildikten sonra ilk 3 ay 4-6 haftada, daha sonra3-6 ayda tiroid hormonlar› (sT4 ve TSH, hipertiroidinin nüksü kuflkusu olanlarda T3) takipedilmelidir. AT‹ ile tedavinin en önemli dezavantaj›, nüks olas›l›€›n›n yüksek (%30-70) olufludur.Yeterli süre ve dozda AT‹ kullan›m› sonras› nüks geliflti€inde veya ciddi yan etki ç›kt›€›ndabeklemeden RAI-131 veya cerrahi gibi daha kesin bir tedavi yöntemi tavsiye edilmelidir.

Ön planda T3 sekresyonu olan hipertiroidide T3 düzeyi düflünceye kadar AT‹ dozunuayarlamaya devam etmeli, T3 düzeyi düfltükten sonra h›zl›ca ablatif tedavi düflünülmelidir.

Hipertiroidi Tan›s›

TEMD Önerisi

• Hipertiroidi tan›s› baskılı TSH, yüksek T3,T4 düzeyleri ile konulur.

• Hipertiroidi ayırıcı tanısında kuşku varsa RAIU (veya 99mTc uptake) ölçülmelidir.

• Uptake yap›lamad›€› durumlarda tiroid sintigrafisi (zemin aktivitesi ile k›yaslanarak) kullan›labilir.

• Otoimmün tiroid hastal›€› düflünüldü€ünde anti TPO ölçülmelidir.

• Tiroglobülin ölçümü faktisiyöz hipertiroidi ay›r›c› tan›s›nda önemlidir. Düflük/ölçülemez tiroglobülin düzeyleri d›flar›dan fazla tiroid hormon al›m›na iflaret eder.

23

TİRO

TOKS

İKO

Z/H

İPER

TİRO

İDİRAI-131 Tedavisi: Hipertiroidi (Graves) tedavisinde uzun y›llard›r baflar› ile kullan›lan bir ablatif

yöntem olan RAI-131 tedavisi Kuzey Amerika’da öncelikle tercih edilir. Gebelik ve emzirmedönemi, RAI-131 uygulama için mutlak kontrendikasyon teflkil eder. Daha göreceli çekinceleraras›nda ileri oftalmopati, büyük guatr, intratoraksik guatr, mutlak cerrahi gerektiren(malignite kuflkusu, bas› belirtisi gibi) durumlar, 20 yafl alt›ndaki hastalar say›labilir. Ablatiftedavi karar› verilen hastalarda, RAI-131 veya cerrahi tercihi, hasta görüflü ve onay› al›narak,hastalar›n di€er özellikleri gözden geçirilerek, bireysel düzeyde yap›lmal›d›r.

RAI-131 uygulamas›, genellikle ayaktan, baz› flartlarda (yafll›, kardiyovasküler hastal›klar›olanlar) yat›r›larak yap›labilir. RAI-131 tedavisini takiben, 3-4 gün içerisinde boyunda a€r› veflifllik ile birlikte akut tiroidit geliflebilir. Seyrek bir durum olan bu komplikasyonu önlemedeantienflamatuvar ilaçlar ve gerekirse kortikosteroid tedavisi verilir. RAI-131 tedavisini izleyerektiroid dokusunun destrüksiyonuna ba€l› olarak haz›r tiroid hormonlar›n›n kana s›zmas› ilek›sa süreli hipertiroidi alevlenmesi görülebilir. Radyoaktif iyot verilmesinden sonraki 1-2 haftaiçinde geliflen bu durum yafll› ve kardiyovasküler hastal›€› olanlarda önem tafl›r. Hipertiroidibulgu ve belirtilerin artmas›na ve kalp hastal›€›n›n dekompansasyonuna yol açabilir. RAI-131sonras› hipertiroidi alevlenmesinin sorun yarataca€› hastalar ve a€›r hipertiroidisi bulunanlartedaviden önce birkaç hafta AT‹ ile haz›rlanarak ötiroid hale getirilir. Genç ve hafif hipertiroidhastalara AT‹ ile haz›rl›k yap›lmadan RAI-131 tedavisi verilebilir. RAI tedavisi planlananhastalarda, PTU RAI’un etkisine direnç oluflmas›na sebep olabildi€i için tercih edilmemelidir.

AT‹, RAI tedavisinden en az 5 gün önce, ilac›n kesilmesinin riskli oldu€u vakalarda ise 48saat öncesinden kesilmelidir. Hastalar›n büyük k›sm›nda RAI-131 verilmesini izleyerek birsüre daha AT‹ tedavisine devam edilir. RAI tedavisi sonras›nda, kesilmesi riskli oldu€u içinAT‹’a tedaviden ancak 48 saat önce ara verilmifl olan hastalarda, yine 48 saat sonra AT‹tedavisine bafllanmal›d›r. Riski düflük kiflilerde AT‹ tedavisine RAI-131 verilmesinden 5 günsonra bafllanabilece€i gibi, tekrar AT‹ bafllanmayarak hasta takibe de al›nabilir.Ötiroidi/subklinik hipotiroidi bafllad›ktan sonra AT‹ dozu azalt›larak kesilir. RAI tedavisininetkisi 6-8 hafta içinde görülmeye bafllar. Bu nedenle tedavinin etkinli€inin belirlenmesi içintiroid testlerinin de€erlendirilmesi ifllemden 2 ay sonra yap›lmal›d›r. Kal›c› hipotiroidigerçekleflmesi ile birlikte tedaviye Levotiroksin replasman› eklenir.

‹kinci doz RAI-131 tedavisi en erken 6 ay sonra verilmelidir. (Bir önceki RAI tedavisinin etkinli€inide€erlendirmek için).

Oftalmopati varl›€›nda kortikosteroid tedavi korumas› ile RAI-131 verilebilir. Genç yaflhipertiroidisinin tedavisinde RAI-131 veya cerrahi seçimi, hasta ve hekimin birlikte alaca€› birkarard›r.

6.2.2. Cerrahi

Hipertiroidi (Graves) tedavisinde ablatif tedavi karar› verildikten sonra RAI-131 ve cerrahiaras›nda bir seçim yap›l›r. Büyük ve/veya intratorasik guatr, bas› belirtisi, nodül varl›€›,nodülde kanser kuflkusu, AT‹ yan etkisi, AT‹ tedavisinin yetersiz kald›€› veya kullan›lamad›€›gebelik hipertiroidisi, RAI-131 tedavisini reddetme cerrahi seçiminin endikasyonlar›n›oluflturur. A€›r Graves oftalmopatisi ve genç yafl (<20) hipertiroidisi nisbi endikasyonlard›r.Cerrahi öncesi AT‹ ile hastalar›n ötiroid olmas› sa€lan›r. Cerrahi tedavinin komplikasyonlar›,hipoparatiroidi ve nervus recurrens hasarlanmas›, bu konuda deneyimli ve bilgili cerrahiekibin elinde oldukça düflük orandad›r (<%1). Kal›c› hipotiroidi cerrahi tedavinin beklenenve istenen sonucudur. Hipotiroidi bakiye dokunun boyutu ile ilgilidir. Geride b›rak›lan dokuyeterli tiroid hormonu üretecek miktarda ise, bir süre ötiroidi sa€lansa bile hipertiroidininnüksetmesi ihtimali vard›r.

24

TİRO

TOKS

İKO

Z/H

İPER

TİRO

İDİ

6.2.3.1. AT‹ Yan Etkisi Olufltu€unda Tedavi

AT‹ kullan›m›na ba€l› minör yan etkiler, önemsiz deri bulgular›, artralji, gastrointestinalbulgular, tad alma bozukluklar› genellikle tedaviyi engellemez. AT‹ kullan›m› s›ras›nda %1-2 oranda ilaç kesilmesini gerektiren yan etkiler (agranulositoz, poliartrit, ANCA+ vaskülit,hepatit, kolestaz) görülebilir. En korkulan yan etki olan agranulositoz (mutlak granulositsay›s› <500/mm3) %0,1-0,5 oran›nda görülür ve genellikle ilk 3 ay içinde ortaya ç›kar.Hastalara AT‹ reçetesi verilirken “bo€az a€r›s› ve atefl” görüldü€ünde ilac›n kesilmesi vehekimin aranmas› tembih edilmelidir. Bu tavsiye, s›k kan say›m›ndan daha etkili birönlemdir. Hipertiroidi seyrinde lenfopeniye ve karaci€er enzim art›fllar›na rastlanabilece€iiçin tedavi öncesi kan say›m› ve enzimlerin bilinmesi yan etkilerin de€erlendirilmesindeönemlidir. Mutlak nötrofil say›s› <1500/mm3 oldu€unda AT‹ kesilmelidir. AT‹ ile tedavis›ras›nda granulositopeni agranulositoz habercisi olabilir. Böyle durumlarda s›k kan say›m›yap›lmas›, hipertiroidiye ba€l› granulositopeniden ay›rmada faydal› olabilir. Yan etki nedeniile AT‹ kesilmesi, hipertiroidi tedavisinin daha çabuk ve köklü yöntemlerle yap›lmas›n›gerektirir. Bu durumda hasta ötiroid ise, hastan›n özelliklerine göre RAI-131 veya cerrahiyap›labilir. Hasta hipertiroid durumda ise, amaç, ablatif tedaviye kadar ötiroidininsa€lanmas›d›r. Hipertiroidi hafif ise RAI-131 verilebilir. Beraberinde beta bloker verilmesisemptom ve bulgular› hafifletmede önemli bir yard›mc› tedavidir. RAI-131 tedavisini takiben5-7. günde bafllanarak stabil iyot (sature potasyum iyodür (SPİ): 1-3 damla/gün veyalugol: 3-5 damla/gün; yaklafl›k 1 ay süreyle) kullan›lmas›, tirotoksik bulgular›n daha h›zl›düzelmesini sa€lar.

Cerrahi tedavi seçildi€inde, ameliyat öncesinde beta bloker ve gerekirse kortikosteroidtedavi, ötiroidi sa€lanmas›nda yararl› olur. Yaln›zca beta bloker ve kortikosteroid ilehaz›rlanan hastalar klinik olarak ötiroid olsalar bile cerrahi s›ras›nda tiroid krizi riski vardır.A€›r hipertiroidi, plazmaferez gibi daha invazif ifllemleri gerektirebilir.

Graves Hastalığında Tedavi Seçimi TEMD Önerisi

• Tedavi seçeneklerinin olumlu ve olumsuz yönleri hastaya ayr›nt›l› olarak anlat›lmal›, karar birlikte verilmelidir.

• ‹lk baflvuruda her üç tedavi için gerekli olan endikasyonlar (gebelikte AT‹kullan›m›, büyük veya nodüllü guatrda cerrahi seçimi gibi) d›fl›nda AT‹, RAI-131 ve cerrahi tercih s›ras› tavsiye edilir.

• Yeterli süre AT‹ kullan›m› sonras›nda nüks geliflti€inde s›ras› ile RAI-131 ve cerrahi tedavi önerilir.

• AT‹ tedavisi s›ras›nda takip bafllang›çta 3-6 haftal›k aralıklar ile, sonras›nda 2 ayda bir TSH ve sT4, sT3 ile yap›lmal›d›r.

• Tedavi öncesinde tam kan say›m› AST/ALT bak›lmal›d›r. Testlerde bozukluk varsa takip edilmelidir.

• Yüksek ATİ dozlarında AST, ALT takibi yapılmalıdır

25

TİRO

TOKS

İKO

Z/H

İPER

TİRO

İDİ

6.3. YAfiLI HASTADA H‹PERT‹RO‹D‹

Yafll› hastalarda da en s›k hipertiroidizm nedeni Graves hastalığı ve TMNG’dir. . Ancakgenç hastalarda daha seyrek görülebilecek di€er hipertiroidi nedenlerine bu hastalardadaha s›k rastlanabilir. Toksik multinodüler guatr, özellikle iyot al›m›n›n yetersiz oldu€ubölgelerde, Graves hastal›€›n›n peflinden önemli bir hipertiroidizm sebebi olarak yer al›r.Bu yafl diliminde, önceden multinodüler guatr› bulunan hastalar›n, yüksek iyot içeren,amiodaron gibi ilaçlar veya radyo kontrast maddeler ile karfl›laflmalar› TMNG gelifliminderol oynar. Yafll› hastalarda replasman veya süpresyon amac› ile tiroid hormonu kullan›m›s›ras›nda yatrojenik tirotoksikoz bulgular› ortaya ç›kabilir. Sessiz tiroidit, subakut tiroidit veya daha seyrek görülen hipertiroidi/tirotoksikoz nedenlerine bu grupta da rastlanabilir.

Yafll› hastalarda hipertiroidizmin tan› ve tedavisinde baz› farkl›l›klar vard›r. Hipertiroidininkolay tan›nabilmesini sa€layan baz› bulgu ve belirtilerin görülmemesi ve durgun ifade,yafll›da hipertiroidiyi tarif eden “apatetik hipertiroidi” tan›m›n›n ortaya ç›kmas›na yolaçm›flt›r. Yafll›larda hipertiroidizmin hiperadrenerjik ve hipermetabolik etkilerine daha azrastlan›r. Aksine böyle hastalar, bafll›ca atrial fibrilasyon ve kalb yetersizli€i gibi kalbhastal›€› bulgular› ve aç›klanamayan kilo kayb› ile baflvururlar. Hipertiroidi tan›s›ndabask›lanm›fl TSH, tek bafl›na yeterli olmayabilir. Baz› ilaçlar (glukokortikoid, dopamin gibi)ve tiroid d›fl› hastal›klar hipertiroidi olmaks›z›n TSH düflüklü€üne neden olabilir. Düflük TSHolan bir hastada ST4 ve T3/ST3 bak›lmal›d›r. Genellikle T3 ve T4 birlikte yükseldi€i halde,sadece T3 yüksekli€i (T3 toksikozu) veya bafll›ca iyot içeren ilaçlar›n kullan›ld›€› hastalardagörülen, sadece T4 yüksekli€inin (T4 toksikozu) hakim oldu€u hipertiroidi flekillerinerastlanabilir. Hipertiroidi tan›s› kesinlefltikten sonra Graves d›fl› nedenleri belirleyebilmekiçin RAIU (veya 99 mTc uptake) ve gerekirse USG yap›lmal›d›r. ‹ntratorasik guatr flüphesiolan seçilmifl hastalarda BT (kontrasts›z yap›lmas› tercih edilir) veya MRG araflt›rmalistesine eklenebilir.

Yafll› hipertiroidi tedavisinde, hastal›€›n ciddiyeti, hastan›n genel durumu ve hipertiroidi nedenidikkate al›nmal›d›r. Geçici tirotoksikoz d›flland›ktan sonra, AT‹ (metimazol tercih edilir)bafllanarak hastalar›n h›zla ötiroid hale getirilmesi gerekir. Ötiroidizm sa€land›ktan sonraGraves ve TMNG’ye ba€l› hipertiroidinin kesin tedavisinde öncelikle RAI-131 düflünülmelidir.Büyük ve bask› yapan ya da intratorasik yerleflimli TMNG varlığında ve habaset kuşkusunda,hastan›n genel durumu izin veriyorsa cerrahi tercih edilebilir. Kesin tedavi yap›lam›yor veyahasta taraf›ndan reddediliyorsa, uzun süreli küçük doz AT‹ kullan›labilir.

Graves Hastal›€›nda AT‹ Yan Etkisi Gösteren Vakalarda Tedavi

TEMD Önerisi

• AT‹ ile geliflebilecek önemli yan etkiler yak›ndan takip edilmelidir. Agranulositoz riski için hastalara “bo€az a€r›s› ve atefl” oldu€unda hekimini aramas› ve ilac› kesmesi gerekti€i anlat›lmal›, bu ifade AT‹ reçetesine yaz›lmal›d›r.

• AT‹ ‘a ba€l› hayat› tehdit eden komplikasyon varl›€›nda ilaç kesilmeli baflka bir AT‹ kullan›lmamal›d›r.

• AT‹ kesildi€inde ötiroid olan hastalar vakit geçirmeden RAI-131 veya cerrahi ile kesin tedaviye yönlendirilmelidir.

• ATI tedavisi kesildikten sonra hipertiroidinin devam etmekte oldu€u hastalardaRAI-131 ve/veya takiben stabil iyot kullan›m› (5-7 gün sonra bafllamak üzereSPİ 1-3 damla/gün, yaklafl›k 1 ay süreyle) planlanmal›d›r.

• Hafif hipertiroidisi olan vakalarda beta bloker ve destek tedavi ile haz›rlan›p anestezi uyar›larak cerrahi uygulanabilir.

• A€›r/dirençli vakalarda kesin tedavi öncesi, (cerrahi veya RAI) ötiroidizmin sa€lanmas›nda plazmaferez kullan›labilir.

26

TİRO

TOKS

İKO

Z/H

İPER

TİRO

İDİ

6.4. AM‹ODARON T‹ROTOKS‹KOZU/H‹PERT‹RO‹D‹S‹ (AT)

Amiodaron, yayg›n olarak kullan›lan ve iyot içeren antiaritmik bir ilaçt›r. A€›rl›€›n›n %37’sikadar iyot içerir. Yaklafl›k 75 mg iyot bulunduran 200 mg’l›k tabletin al›nmas› sonras›günde 6 mg iyot sal›n›m› gerçekleflir. Yar›lanmas› 50-60 gündür ve bafll›ca ya€ dokusundadepo edildi€inden kesildikten sonra da etkisi devam edebilir. Amiodaron kullananhastalar›n %14-18’inde tiroid fonksiyon bozuklu€u geliflebilir. ‹yot yeterli bölgelerdehipotiroidiye, iyot yetersiz bölgelerde hipertiroidiye daha s›k rastlan›r. Amiodaronhipertiroidisi iki farkl› klinik tablo gösterir: iyot hipertiroidisine (jod Basedow etkisi) benzer birklinik flekil olan tip I ve sessiz tiroidit benzeri destrüktif tirotoksikoz, tip II (Tablo 2). Her iki tipte

Yafll› Hastalarda Hipertiroidi Tan› ve Tedavisi TEMD Önerisi

• Yafll› hastada hipertiroidi tan›s› düflük TSH, yüksek T4 ve/veya yüksek T3ile konur. Tan›y› de€erlendirirken TSH düflüklü€ü yaratan ilaçlar (özellikle iyotlu ilaçlar) ve tiroid d›fl› hastal›k olas›l›€› ak›lda tutulmal›d›r.

• Hastalar›n h›zl› bir flekilde AT‹ ile (bafll›ca metimazol) ötiroid hale gelmeleri sa€lanmal›d›r.

• Toksik adenomlar için, ötiroidizm sonras› RAI-131 ve seçilmifl hastalarda cerrahi ile kesin tedavi düflünülmelidir.

• Kesin tedaviyi istemeyen ve genel durumu buna izin vermeyen hastalarda uzunsüreli düflük AT‹ bir seçenek olabilir.

Amiodorona Ba€l› Tirotoksikoz Tedavisi

TEMD Önerisi

• Altta yatan hastal›k izin veriyorsa amiodaron kesilmelidir.

• Tip I AT’nde metimazol ve perklorat ve tip II’de spontan remisyon geliflmiyorsa kortikosteroid verilmelidir.

• Ço€unlukla oldu€u gibi ay›r›m yap›lam›yorsa, perklorat,metimazol ve kortikosteroid ile birlikte verilmeli, yeterli cevap al›namayan hastalarda 4-6 hafta sonra kortikosteroid azalt›larak kesilmeli ve metimazol ile devam edilmelidir. Amiodaronun kesilemedi€i veya yeniden bafllama ihtiyac› olan hastalarda ablatif tedavi imkan› araflt›r›lmal›d›r.

AT- I AT-IIPatogenez İyot hipertiroidisi Destrüktif tirotoksikozAnamnezde tiroid hastalığı Evet HayırTiroid antikorları Sık Seyrek Fizik muayene Diffüz veya nodüler guatr Bazen ufak guatrRAIU Düşük-normal Düşük-sıfıra yakınDopler sonografi Damarlanma normal-artmış Damarlanma azalmış99mTc-Sesta MIBI “uptake” Artış AzalmaSpontan remisyon olasılığı Nadir VarTakipte hipotiroidi olasılığı Nadir VarTedavi seçeneklerine yanıt Perklorat ve tiyonamid Prednizolon

*Kaynak 5 ve 6 dan yararlanılarak hazırlanmıştır

Tablo 2: Tip I ve II Amiodaron tirotoksikozunun karşılaştırmalı özellikleri*

27

TİRO

TOKS

İKO

Z/H

İPER

TİRO

İDİde sT4 ve T3 yüksek (T4 ön planda, T3/T4 oran› azalm›fl), TSH bask›l›d›r. RAIU, tip II’de daha

belirgin olmak üzere, her ikisinde de düflüktür. Doppler ultrasonografi ile tip I AT’da artm›fldamarlanma görülmesine karfl›n, tip II’de bu bulguya rastlanmaz. Hastalar›n bir k›sm›ndas›n›fland›rma yap›lamaz. Böyle bir durumda her iki tipin bir arada oldu€u kabul edilebilir.Tip I amiodaron hipertiroidisinde metimazol (ortalama 20-30 mg/gün) ve perkloratkullan›l›r. Bafllang›çta birkaç hafta süreyle perklorat (< 1 g, 2-3 doza bölünmüfl olarak)verilmesi iyileflmeyi h›zland›r›r. Ülkemizde bulunmayan Na-perklorat (300 mg/1 ml)maksimum 1 ay verilebilir. Yüksek dozda 1 aydan uzun süre kullan›lmamal›d›r. Potasyumperklorat eczaneye haz›rlat›labilir (kaflede 250 mg ). Perklorat kullan›l›rken böbrek ve kemikili€i ile ilgili yan etkilere dikkat edilmelidir. Tip II AT’da ise, e€er hafif bir klinik tablo varsa, birsüre spontan remisyon beklenebilir. Yeterli düzelme görülmüyorsa veya bafllang›çta dahaciddi bir klinik söz konusu ise kortikosteroid (prednisolon 20-40 mg/gün) tedavisi bafllan›r.‹lk baflvuruda, kar›fl›k (tipI+tip II) flekil oldu€u düflünülürse metimazol ve KS birlikteverilmelidir. E€er KS ile 4-6 hafta sonra yeterli cevap al›namaz ise KS azalt›larak kesilir veAT‹ ile tedaviye devam edilir. Altta yatan hastal›k izin verirse amiodaron kesilmelidir.Kesilemiyorsa AT‹ ile tedaviye devam edilir. Amiodaronun kesilemedi€i hastalarda veyayeniden bafllanmas› ihtimali söz konusu oldu€unda, cerrahi tedavi veya seçilmiflhastalarda RAI-131 uygulamas› planlanmal›d›r.

6.5. GEBEL‹KTE H‹PERT‹RO‹D‹ TEDAV‹S‹

Gebelikte hipertiroidinin tan›nmas› belirtilerinin gebelik belirtileri ile kar›flabilmesi yüzünden zorolabilir. Göz bulgular› d›fl›nda birçok bulgu ve belirti her ikisinde de görülebilir. Tan› düflük TSH veyüksek ST4/ST4 indeksi ve ST3 ile kesinleflir. Gebelikte TT4’ ün üst s›n›r› normalin 1.5 kat› olarakal›nmal›d›r. Normal gebeli€in ilk 3 ay›nda TSH düflüklü€ünün beklenen bir bulgu oldu€uunutulmamal›d›r. Tedavide küçük dozlarda propiltiyourasil (PTU) tercih edilir. Amaç hastan›n hafifhipertiroid ( ST4 gebelik d›fl› normal aral›€›n üst s›n›r›) durumda tutulmas›d›r. Metimazolün (MMI),mutlak bir kontrendikasyon teflkil etmemesine ra€men, plasentay› daha kolay geçti€i ve azsay›da bildirilen yan etkisi (aplasia cutis gibi) nedeni ile kullan›lmas› önerilmez. Gerekirse ikincitrimestrden itibaren kullan›lmas›n› öneren yazarlar vard›r. Takip, hastal›€›n ve hastan›n durumunagöre 4-6 haftal›k aral›klarla yap›l›r. Gebeli€in olumlu etkisi ile di€er otoimmun hastal›klarda oldu€ugibi, gebeli€in ilerleyen aylar›nda hipertiroidi genellikle hafifler ve hatta AT‹ tedavisinin kesilmesimümkün olabilir. Hastalar, yeni do€an›n tiroid hastal›klar› bak›m›ndan uyar›lmal› ve bebe€in tiroidhormon düzeyleri ile geçici tiroid hastal›klar› için araflt›rma yap›lmal›d›r. Do€umdan 6 hafta sonrahipertiroidinin alevlenmesi ihtimali göz önünde bulundurularak tiroid hormon takibi yap›lmal›d›r.Kontrol edilemeyen veya yüksek doz AT‹ gereksinimi gösteren hastalarda fetusun yaflam›n›tehlikeye atmayacak dönemde (ikinci trimestrden sonra ) cerrahi tedavi düflünülebilir.

Gebelikte Hipertirodi Tan› ve Tedavisi-TEMD Önerisi• Gebelikte hipertiroidi tanısı düşük TSH, yüksek T4/sT4, sT4 indeksi ve yüksek sT3

düzeylerine göre konulur.• Gebelikte Total T4’ün üst s›n›r› normalin 1.5 kat› olarak kabul edilmelidir.• Geçici gestasyonel tirotoksikoz ay›r›m› ilk 12 hafta için yap›lmal›d›r . On iki haftadan

uzun hipertiroidisi olan vakalar hipertiroidi tedavisi aç›s›ndan de€erlendirilmelidir.• Gebelikte hipertiroidi tedavisi, tan›s› kesinlefltikten ve özellikle geçici gestasyonel

tirotoksikoz ile ay›r›c› tan›s› yap›ld›ktan sonra PTU (150-300 mg/gün) ile yap›lmal›d›r. • Amaç hastan›n hafif hipertiroid/ötiroid durumda tutulmas›d›r. S›k aral›klarla

(4 hafta) kontrol yap›lmal›, hipotiroidiye (T4’ün düflmesine) izin verilmemelidir. • ‹dame yüksek doz ( PTU >150 mg/gün) ihtiyac› gösteren a€›r hipertiroidide uygun

dönemde cerrahi tedavi düflünülebilir. • PTU tercih edilmelidir.• Gestasyonel tirotoksikozu ekarte etmek ve neonatl hipertiroidi riskini azaltmak için

için 2. Tirimesterda TSH reseptör antikoru bak›lmal›d›r.• Perinatoloji takibi sa€lanmal›d›r

28

TİRO

TOKS

İKO

Z/H

İPER

TİRO

İDİ 6.6. GRAVES OFTALMOPAT‹S‹NDE H‹PERT‹RO‹D‹ TEDAV‹S‹

Graves hastal›€›nda ciddi oftalmopati oran› %5 civar›ndad›r. Hafif ve orta derecedeoftalmopati varl›€›nda hipertiroidi tedavisinde genel kurallar uygulanabilir. AT‹ ve cerrahitedavinin, hipotiroidi tedavisinin erken yap›lmas› flart› ile, oftalmopati seyrinde olumsuz etkisibeklenmez. Hastan›n cerrahi sonras› hipotiroid kalmas›na izin verilmemelidir. RAI-131tedavisinin oftalmopati seyrine etkisi ise tart›flmal›d›r. Özellikle sigara içenlerde RAI-131 sonras›göz bulgular›nda a€›rlaflma veya yeni göz bulgusu oluflmas› ihtimali artmaktad›r. Birliktekortikosteroid kullan›lmas› radyoaktif iyodun olumsuz etkisini ortadan kald›rmaktad›r. A€›roftalmopatide hipertiroidi tedavisinin seçimi yine hastan›n kat›l›m› ile belirlenmelidir. Her üçtedavinin oftalmopati seyrindeki etkileri anlat›lmal›, seçim birlikte yap›lmal›d›r.

6.7. TOKSİK MULT‹NODÜLER GUATR (TMNG), OTONOM TOKS‹K

NODÜL (OTN)

TMNG ve OTN’de hipertiroidi tedavisi kal›c› (ablatif) tedavi olmal›d›r. Kal›c› tedavi öncesi haz›rl›kamac› ile ötiroidi sa€lan›ncaya kadar AT‹ verilmelidir. Genç ve sa€l›kl› eriflkinlerde, büyük veintratorasik guatr› veya kanser kuflkusu bulunan hastalarda cerrahi tedavi seçilmesi dahauygundur. Tek nodül bulunan ve bas› belirtisi olmayan hastalarda RAI-131 verilebilir. Cerrahitedavi için riskli olan veya cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda ‹‹AB sonras› RAI-131kullan›labilir. ‹leri yaflta ablatif tedaviyi kabul etmeyen veya kardiyolojik sorunu bulunanhastalarda, ufak dozlara inilebiliyorsa, AT‹ ile tedaviyi sürdürmek mümkündür. Böylehastalarda 3-4 ayl›k aral›klarla tiroid hormonlar› bak›larak takip yap›lmal›d›r.

Graves Oftalmopatisinde Hipertiroidi Tedavisi-TEMD Önerisi

• Sigara kesilmelidir.• Erken dönemde bu konuda deneyimli bir oftalmolo€un takibi sa€lanmal›d›r.• Aktif ve a€›r Graves oftalmopatisi varl›€›nda hipertiroidi tedavisi her üç

yöntemle de yap›labilir, ancak AT‹ ilk tercihtir.• GO hafif ve aktif olan ve RAI-131 tedavisi yap›lacak hastalarda, profilaksi amac› ile

kortikosteroid tedavi kullan›lmal›d›r. RAI tedavisinden 1-3 gün sonra bafllamak üzere 0.3 -0.5 mg/kg oral prednisolon toplam 3 ay boyunca verilmelidir.

• A€›r GO olan vakalarda RAI tedavisi zorunlu olmad›kça verilmemelidir

Toksik Multinodüler Guatr ve Otonom Nodül Tedavi Yaklafl›m›

TEMD Önerisi

• TMNG ve OTN’de hipertiroidi tedavisi kal›c› (ablatif) tedavi olmal›d›r. • TMNG tedavisi, AT‹ ile ötiroidi sa€land›ktan sonra cerrahi veya RAI-131 ile

olmal›d›r. Hasta ve/veya hastal›€›n durumuna göre iki tedaviden biri öncelik kazanabilir.• Genç, asemptomatik,hafif hipertiroidisi olan vakalar ATİ almadan RAI tedavisi alabilirler• Kal›c› tedavi öncesi haz›rl›k amac› ile ötiroidi sa€lan›ncaya kadar AT‹ verilebilir.• Genç ve sa€l›kl› eriflkin, büyük ve intratorasik guatr veya kanser kuflkusu bulunan

hastalarda cerrahi tedavi seçilmesi daha uygundur. • Tek veya s›n›rl› say›da hiperaktif nodül varl›€›nda ve bas› belirtisi olmayan hastalarda

RAI-131 verilebilir.

29

TİRO

TOKS

İKO

Z/H

İPER

TİRO

İDİ6.8. TİROİD KRİZİ (TİROİD FIRTINASI)

Tiroid krizi veya kriz tehdidi, hipertioidi bulgularının daha belirgin olduğu ve yeterli tedaviyapılmadığı takdirde yüksek morbidite ve mortalite taşıyan bir durumdur. Tirotoksikoz ve tiroidkrizi (tiroid fırtınası) arasındaki ayırım genellilkle hekimin kararına bağlıdır. Bu ayırımı daha objektifolarak yapabilmek amacı ile Burch&Wartofsky tarafından bir puanlama sistemi geliştirilmiştir.Tanıyı kesinleştirmek için böyle bir değerlendirme yapılabilir. Ancak, tirotoksikoz belirti vebulguları daha ciddi olan hastalarda, klinik olarak karar verilmesi ve kriz tehdidi dikkate alınarak,tedavide hızlı davranılması daha akılcı bir yaklaşımdır.

Hastalar›n erken dönemde tan›nmas› ve tedavilerinin planlanmas› sayesinde tiroid krizinins›kl›€›nda belirgin azalma olmufltur. Tiroid krizi genellikle Graves hastal›€›na ba€l› hipertiroididegörülmesine ra€men di€er hipertiroidi flekillerinde de ortaya ç›kabilir. Tan›s› ve bulgular›hipertiroidi ile benzerlik gösterir. Tiroid krizinde belirti ve bulgular daha abart›l› düzeydedir. Atefl,bulant›, kusma, fluur bulan›kl›€› gibi bulgu ve belirtiler eklenebilir. Tan›y› kesinlefltirecek, hipertiroiditan›s›nda kullan›lanlardan farkl›, ek bir laboratuvar bulgusu yoktur. Tam geliflmifl tiroid krizine azrastlan›lmakla birlikte kriz tehdidi tafl›yan ve a€›r hipertiroidi bulgular› gösteren hastalarlakarfl›laflmak daha olas›d›r. Böyle bir durumda daha h›zl› davranmal›, klinik tan›da kuflku yoksakriz tedavisine bafllanmal›d›r.

Hipertiroidi etkisini azaltan tedavi

1) Antitiroid tedavi (yeni hormon yapımını önlemek amacı ile)Propiltiyourasil, 200-400 mg, po 6-8 saatte bir veyaMetimazol, 20-25 mg, po 6 saatte bir

2) Tiroid hormon salgılanmasının azaltılmasıSatüre potasyum iyodür (SPİ), 3-5 damla, po 6 saatte birLugol solüsyonu, 4-8 damla, po 6-8 saatte birSodyum ipodat (308 mg/500 mg tablet) 1-3 g/gün po İyopanoik asit, 1 g po 8 saatte bir 24 saat süreyle, sonra 500 mg po 12 saatte bir

3) Beta adrenerjik blokajPropranolol, 60-80 mg 6 saatte birAtenolol, 50-200 mg po/gündeMetoprolol, 100-200 mg po/gündeNadolol, 40-80 mg po/gündeEsmolol (İV), 50-100 ug/kg/dak

Destek tedavi1) Kolaylaştırıcı (altta yatan) hastalık tedavisi2) Sıvı ve elektrolit desteği

Ateş düşürücü-sedatif-antibiyotik (gereğinde)3) Glukokortikoid tedavi

Hidrokortizon, 50-100 mg İV 6-8 saatte bir veya eşdeğeri4) Ek tedaviler

Lityum karbonat, 300 mg po 8 saatte birKolestramin, po 4 g/günde 4 kez Plazmaferez

po, ağız yolu ile

Tablo 3: Tiroid krizi tedavisi

30

TİRO

TOKS

İKO

Z/H

İPER

TİRO

İDİ Tirotoksikozun ağırlaşmasına, tiroid krizi veya kriz tehdidine dönüşmesine, genellikle

kolaylaştırıcı bir faktör yol açar (infeksiyonlar, diyabetik ketoasidoz, miyokard infarktüsü,cerrahi, travma, serebrovasküler olaylar, pulmoner tromboembolizm, doğum). Tiroid kriziATİ tedavisinin kesilmesi, büyük miktarda iyot alımı, radyoaktif iyot tedavisi, bazı ilaçların(aspirin, psödoefedrin gibi) kullanımı sonrasında da tarif edilmiştir. Ancak infeksiyonlar,kolaylaştırıcı olaylar içinde en önemli yeri tutmaktadır.

Tedavi, destek tedavisi ve hipertiroidinin etkilerini azaltmaya yönelik tedaviler olarak ikigruba ayr›labilir. S›v› tedavisi, gerekirse antibiyotik, atefl düflürücüler, kolaylaflt›r›c› hastal›€ayönelik tedaviler ve kortikosteroid tedavi destek tedavileridir. Farmakolojik tedavi olaraktiroid hormon sentezini azaltan ilaçlar [AT‹ (PTU veya MMI)], tiroid hormon salg›lanmas›n›azaltan potasyum iyodür 3-5 damla/günde 3 defa (1 damlas›nda 38 mg iyot), lugol 4-8damla / günde 3 defa (1 damlada 6-8 mg iyot), iopanoik asit ve sodyum ipodat, lityum gibiilaçlar ve beta bloker kullan›l›r. ‹yot verilecek hastalarda AT‹ dozunun en az 1 saat öncedenal›nmas›na dikkat edilmelidir.

Kaynaklar

1. Bahn SR, Burch BH, Cooper SD, Garber RJ, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall R, Montori MV, RivkeesAS, Ross JA and Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines ofthe American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Thyroid 2011;21:1169.

2. Bindu N, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36:617.

3. Bindu N, Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:663.

4. Davies TF, Larsen R. Thyrotoxicosis. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR (Eds) WilliamsTextbook of Endocrinology. Saunders, Philadelphia, 2008;p:333.

5. Eskes SA, Wiersinga WM. Amiodarone and thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:735.

6. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev2001;22:240.

Tiroid Krizinde Tedavi TEMD Önerisi• Hipertiroidi krizinden süphe edildi€inde tedaviye ivedilikle bafllanmal›d›r• Hipertiroidi krizi veya kriz tehdidi tafl›yan hastalarda destek tedavisi olarak yeterli s›v›,

kortikosteroid, sedatif verilmeli, varsa altta yatan hastal›kla mücadele edilmelidir. • Yüksek doz AT‹ (PTU 200-400 mg, po 6-8 saatte bir, MMI 20-25 mg,

po 6 saatte bir), • AT‹ verilmesinden en az 1 saat sonra sature potasyum iyodür,

3-5 damla/günde 3 defa veya Lugol 4-8 damla/günde 3 defa ve beta bloker verilmelidir.• Non selektif beta bloker (propranolol) tercih edilmelidir.

31

GRA

VES

ORB

İTOPA

TİSİ

7.1. TANI7.1.1. Klinik Tan›

GO genellikle hipertiroidi tan›s› ile birlikte veya hipertiroidi tedavisi baflland›ktan sonra ortayaç›kar; vakalar›n az bir k›sm›nda ise hipertiroidi tan›s›ndan önce ya da hasta ötiroid iken degeliflebilir.

Hastalar›n büyük k›sm›nda göze kum kaçma hissi, fotofobi, afl›r› göz yaflarmas› gibi hafif gözsemptomlar›, %70’inde belirti olarak görüntüde de€ifliklik vard›r. Bu de€ifliklik daha çok gözkapa€› retraksiyonu, proptozis veya periorbital fliflmeye ba€l› olarak ortaya ç›kar. En s›k bulguüst göz kapa€› retraksiyonudur (%90-98) ve e€er yoksa tan› yeniden sorgulanmal›d›r. Gözkapa€› genellikle laterale do€ru retrakte olur ve bu GO için patognomoniktir. Kullan›lan teflhisyontemine gore insidans ve prevalans de€iflebilir. Hastalar›n %3-5’inde görmeyi tehdit edenciddi göz tutulumu (distroid optik nöropati veya korneal ülser) mevcuttur. Çift görme, orbitala€r›, görmede bulan›klaflma, renk alg›lamas›nda bozulma gibi semptomlar distroid optiknöropatinin habercisi olabilir.

7.1.2. Klinik De€erlendirme

GO’de hastal›€›n derecelendirilmesinde “aktivite” ve “fliddet” kavramlar› vard›r. GO genel seyriitibar›yla farkl› dönemlerden geçer. ‹lk olarak inflamasyonun efllik etti€i, göz belirti vebulgular›nda kötüye gidiflin oldu€u “bafllang›ç dönemi” görülür. Bu dönemi, bulgu vebelirtilerin stabil kald›€› “plato dönemi” izler. Bundan sonra tedrici bir “iyileflme dönemi” bafllarfakat baz› belirti ve bulgular kal›c›d›r. Son dönemde ise inflamasyon düzelmifl, ödem çözülmüflve ilerleme durmufltur.

Hastal›k Aktivitesi: inflamasyonun varl›€›na ve fliddetine iflaret etmektedir.

Hastal›€›n Şiddeti: Hastal›k dönemlerinden herhangi birinde hastadaki fonksiyonel veyakozmetik de€ifliklerin derecesini tan›mlar.

Hastal›k Aktivitesinin De€erlendirilmesi: Akti vi te de €er len dir me sin de “Kli nik Ak ti vi te Sko ru” (KAS) kul la n› la rak inf la mas yon bul gu la r› de €er len di ri lir. KAS has ta n›n ilk mu aye ne sin dede €er len di ri lir.

Tan›m: Graves Orbitopati (GO) retroorbital dokular›n otoimmün bir hastal›€›d›r.

GRAVES ORBİTOPATİSİ

32

GRA

VES

ORB

İTOPA

TİSİ

Has ta l›k ak ti vi te si nin de €er len di ril me si:

Ak ti vi te de €er len dir me sin de “Kli nik Ak ti vi teSko ru” (KAS) kul la n› la rak inf la mas yon bul -gu la r› de €er len di ri lir. KAS has ta n›n ilk mu -aye ne sin de de €er len di ri lir. Ta kip eden mu -aye ne ler de son ra dan or ta ya ç› kan be lir ti vebul gu lar da üze ri ne ek le ne rek iler le me var -sa be lir len mifl olur.

Her bir kri ter 1 pu an ol mak üze re 5 yu mu -flak do ku bul gu su ve 2 be lir ti top lam 7 pu -an la de €er len di ri lir. Ye di pu an üze rin den 3ve da ha faz la s› n›n sap tan ma s› ak tif has ta l› -€a ifla ret eder.

GO de kli nik ak ti vi te sko ru

Kli nik ak ti vi te sko ru (KAS)• Spon tan ret ro bul ber a€ r›• Yu ka r› ya da afla €› ba k›fl la a€ r› • Göz ka pak la r›n da k› za r›k l›k• Kon juk ti va da k› za r›k l›k• Göz ka pak la r›n da flifl me• Ka rün kül ve/ve ya pli ka inf la mas yo nu • Kon junk ti val ödem

Has ta l›k ak ti vi te si nin de €er len di ril me si:

GO hastal›k fliddetinin de€erlendirilmesi:

TEMD fliddet de€erlendirmesinde EuropeanGroup On Graves' Orbitopathy (EUGOGO) son olarak yay›nlanan konsensusraporunda afla€›daki kriterlerin kullan›m›n›önermektedir. Hastal›k fliddeti aç›s›ndan üçgruptan birine dahil edilmesi klinik kullan›mkolayl›€› sa€lamaktad›r.

GO fliddet de€erlendirme kriterleri • Kapak aç›kl›€› (milimetre cinsinden kapak kenarlar› aras›ndaki uzakl›k) • Göz kapaklar›nda flifllik (yok/müphem, orta, ciddi) • Göz kapaklar›nda k›zar›kl›k (yok/var) • Konjuktivada k›zar›kl›k (yok/var) • Konjunktival ödem (yok/var) • Karünkül veya plika inflamasyonu (yok/var)• Egzoftalmus (ayn› hasta için ayn› Hertel ekzoftalmometre ve ayn› interkantal mesafe kullan›lalarak milimetre cinsinden ölçüm) • Subjektif diplopi skoru

o 0= diplopi yoko 1= aral›kl› diplopi, ör. yorgunken ya da uyand›ktan sonra primer bak›fl pozisyonunda gelifleno 2= sabit olmayan diplopi, ör. Uç

bak›fllarda diplopi o 3= sürekli diplopi, ör. primer ya da okuma pozisyonunda sürekli)

• Göz kaslar›nda etkilenme (derece cinsinden göz hareketleri) • Korneal etkilenme (yok/punktat keratopati/ülser)

• Optik sinirde etkilenme[düzeltmeden sonra görme keskinli€i, renkli görme, optik disk, relatif afferent pupiller defekt (yok/var), optik sinir kompresyonundan flüpheleniliyorsa görme alan›]

GO hastal›k fliddetinin de€erlendirilmesi:

33

GRA

VES

ORB

İTOPA

TİSİ7.1.3. Hastal›k Şiddetine Göre GO S›n›flamas›

Hafif GO:

Günlük hayat› etkileyen yak›nmas› immünsupresif tedaviyi veya cerrahi müdahaleyi gerektirmeyecek kadar hafif olan hastalar.

Bu hastalarda genelde flu durumlardan en az biri mevcuttur:

• Minör kapak retraksiyonu (<2 mm),

• Hafif yumuflak doku tutulumu,

• Irk ve cinse göre normalden <3 mm artm›fl egzoftalmus,

• Geçici diplopi ya da diplopi yok,

• Lubrikanlara yan›t veren korneal maruziyet

Orta-Ciddi GO:

Görmeyi tehdit eden GO’si olmay›p aktif dönemde immünsupresif tedaviyi, inaktif dönemdeise cerrahi müdahaleyi hakl› ç›karacak kadar günlük hayat› etkileyen yak›nmas› olan hastalar.

Bu hastalarda genelde flu durumlardan en az biri mevcuttur:

• ≥2 mm kapak retraksiyonu,

• Orta-ciddi yumuflak doku tutulumu,

• Irk ve cinse göre normalden ? 3 mm egzoftalmus,

• Aral›kl› ya da sürekli diplopi

Görmeyi Tehdit Eden GO:

Distiroid optik nöropatisi (DON) ve/veya korneada çatlak geliflen hastalar. Bu grup hastaya acil tedavi gerekmektedir.

7.2. GO’DA TEDAVİ

7.2.1. Sigaran›n B›rak›lmas›:

Graves hastal›€› olan tüm hastalar sigaran›n GO üzerine zararl› etkileri aç›s›ndanbilgilendirilmeli ve hastalar›n sigaray› b›rakmas› sa€lanmal›d›r. Hastalar›n gerekirse sigarab›rakma ünitelerine yönlendirilerek profesyonel yard›m almalar› sa€lanmal›d›r.

fiu noktalar hastalara vurgulanmal›d›r:

• Sigara içmek GO geliflimi aç›s›ndan risk yaratmaktad›r: Sigara içenlerde GO geliflme riskinde7-8 kat art›fl söz konusudur[2]. GO’nin ciddiyeti, içilen sigara say›s›yla direkt iliflkilidir[3].• Mevcut GO’nin kötüleflmesine neden olmaktad›r.• GO’ye yönelik tedavilerin etkinli€ini azaltmaktad›r.• Radyoaktif iyot (RAI) tedavisinden sonra GO ortaya ç›kmas› ya da ilerlemesi riskini artt›rmaktad›r.• Sigaray› b›rakanlarda GO’nin kötüleflme riski azalmaktad›r.

7.2.2. GO‘de Hipertiroidi Tedavisi:

Tiroid fonksiyonlar› kontrol alt›nda olmayan (hiper ya da hipotiroid) hastalarda GO seyri dahakötü olmaktad›r. Bu nedenle seçilen tedavi yöntemi her ne olursa olsun hastalar bir an önceötiroid hale getirilmeli; ötiroidizmin stabil flekilde devam› sa€lanmal›d›r. Tedavi de€iflikli€ininerken aflamalar›nda tiroid fonksiyonlar›n›n s›k kontrolü gereklidir (her 4-6 haftada bir).

GO’nin seyrinde antitiroid ilaç tedavisi ve tiroidektominin ötiroidizmin sa€lanmas›ndan öteetkisinin olmad›€› bilinmektedir. Cerrahi sonras› erken dönemde hipotiroidiye izinverilmemesi GO geliflimini engelleyebilir.

34

GRA

VES

ORB

İTOPA

TİSİ 7.2.2.1. ATI Tedavisi: Antitiroid ilaç tedavisinin en büyük dezavantaj› ilaç kesilmesinden sonra

hipertiroidizmin s›kl›kla nüks etmesidir.

7.2.2.2.RAI Tedavisi: Büyük guatr› veya nonfonksiyonel nodülleri olan hastalarda veçocuklarda tercih edilmemektedir, gebelerde ise kesinlikle kontrendikedir.

RAI tedavisinin, özellikle takip eden 6 ay içerinde, yeni GO geliflimi ya da mevcut GO’nin seyriüzerine olumsuz etkisi oldu€u düflünülmektedir.

• Bu konuda yap›lm›fl olan az say›daki randomize çal›flmada RAI tedavisi sonras›nda hastalar›n %15-37’sinde GO progresyonunda art›fl izlenmifltir [5-7]. Bu risk art›fl› özellikleRAI tedavisi öncesi orbitopatisi olan, sigara içen, fliddetli hipertiroidisi olan, TSH veya TSHreseptör antikoru düzeyleri yüksek hastalar için söz konusudur.

• RAI tedavisi verilecek tüm hastalarda öncelikle antitiroid ilaçlarla ötiroidi sa€lanmal›

ve hastalara sigara b›rakt›r›lmal›d›r.

• Aktif GO olup RAI verilmesi planlanan hastalara proflaktik steroid tedavisi verilmesiRAI’un GO üzerine olan olumsuz etkisini engelleyebilir. Proflaktik steroid tedavisi RAI tedavisinden 1-3 gün sonra oral prednizolon 0.3-0.5 mg prednizon/kg/gün fleklindebafllanarak 3 ayda azalt›larak kesilmelidir. Daha k›sa süreli (1-2 ay) tedavinin de eflit düzeyde koruyucu olabilece€i düflünülmektedir. RAI verilmesinden 1 gün sonra bafllanarak 6 hafta süreyle daha düflük dozda (0.2 mg/kg predinizolon)

• ‹naktif GO olan hastalar ise RAI tedavisi sonras› hipotiroididen kaç›n›ld›€› ve sigarakullan›m› gibi risk faktörleri olmad›€› sürece steroid verilmeden RAI tedavisi alabilirler.• Hipotiroididen kaç›nmak için hastalara RAI tedavisinden 2 hafta sonra tiroidhormon düzeylerine bak›larak levotiroksin tedavisi bafllanmal›d›r.

7.2.2.3.GO’de Semptomatik Tedavi:

Yeterli kapak kapanmas› olmay›p korneas› aç›kta kalan veya göz kurulu€u semptomlar› olanhastalarda lubrikan göz damlalar› veya merhemler, uykuda gözlerin bantla kapat›lmas›,Fotofobi ve rüzgar veya so€uk havaya karfl› günefl gözlü€ü kullan›lmas›, K›sa süreli steroid yada non-steroid göz damlalar›, semptomatik diplopisi olan hastalarda prizma gözlük, geceyatarken yast›k bafl›n›n yükseltilmesi (periorbital ödemin azalt›lmas›na yard›mc› olur; bukonuda diüretik tedavinin faydas› oldu€u düflünülmemektedir) gibi uygulamalar semptomatiktedavide kullan›labilir.

7.3. GO’DA TEDAVI YAKLAfiIMI7.3.1. Hafif GO Tedavisi

Hastalar›n ço€unda uygun olan yaklafl›m yak›n takiptir. Riskleri faydalar›ndan çok daha fazlaolmas› nedeniyle steroid tedavisi önerilmez. Hayat kalitesinde ciddi bozulma olan nadirhastalarda tedavi düflünülebilir.

7.3.2. Orta-Ciddi GO Tedavisi

Aktif hastal›k varl›€›nda ilk basamak tedavi medikal tedavi (steroid) ± orbital irradiasyon (OR),inaktif hastal›k varl›€›nda ise cerrahi tedavidir.

7.3.3. Steroid Tedavisi:

Aktif hastal›kta ilk basamak tedavi steroid tedavisidir. Tercih edilen yol steroidlerin yüksekdozda intravenöz olarak verilmesidir. Yumuflak doku inflamasyonunu en iyi kontrol edenyöntem IV steroid tedavisidir ve birçok randomize çal›flmada oral steroid tedaviye üstünoldu€u daha az yan etki ile iliflkili oldu€u gösterilmifltir. Ayr›ca IV steroid tedavisi ile 1-2 haftaiçerisinde yan›t de€erlendirilebilmekte ve yan›ts›z hastalarda erken dönemde, Cushingbulgular› geliflmeden tedavi de€iflikli€i yap›labilmektedir.

35

GRA

VES

ORB

İTOPA

TİSİIntravenöz (IV) steroid tedavisiyle ilgili genel prensipler flunlard›r:

Birbirini takip etmeyen günlerde ve tek seferde tercihen 500 mg/gün olacak flekildeuygulanmas› önerilmektedir.

• IV steroid tedavinin dezavantaj› yan etki olarak hepatik yetmezlik geliflebilmeihtimalidir. Fakat bu nadiren ve total dozun 8 gramı geçti€i hastalarda izlenmektedir. Dolay›s›yla kümülatif metilprednizolon dozunun 8 gram› geçmemesi önerilmektedir.

• Yüksek doz IV steroid verilecek olan hastalar karaci€er disfonksiyonu, hipertansiyon, peptik ülser hikayesi, diyabet, idrar yolu enfeksiyonu ve glokom, tüberküloz varl›€› aç›s›ndan taranmal› ve tedavi sonras› geliflebilecek yan etkiler aç›s›ndan izlenmelidir. Diyabet ve/veya hipertansiyon steroid tedavisi için kontrendikasyon kabul edilmemelidir.

Tedaviye başlamadan önce hepatit B ve C serolojisi değerlendirilmeli; gerekiyorsaGastroenteroloji bölümünden görüş alınmalıdır. IV steroid tedavisi için yap›lan çal›flmalardaetkinli€i gösterilmifl farkl› uygulama protokolleri mevcuttur . Farkl› protokol uygulamalar›ndadikkat edilmesi gereken kümülatif dozun 8 gram› geçmemesidir. S›k kullan›lan bir protokol 6hafta boyunca haftada bir kez metilprednizolon 500 mg, takiben 6 hafta boyunca haftada birkez metilprednizolon 250 mg (kümülatif doz 4.5 gram), ard›ndan oral steroid ile devamedilmesi fleklindeki uygulamad›r.

Oral steroid tedavisinde bafllang›ç dozu 1 mg/kg/gün prednizolon veya eflde€eridir. Steroiddozunun hangi h›zla azalt›laca€› klinik yan›ta göre belirlenmekle birlikte Bu dozun 2 hafta sureile kullan›lmal› ard›ndan azlat›larak 2-3 ay içinde kesilmesi önerilir. Genel olarak haftada 5-10mg’l›k azaltmalar güvenli görünmektedir. Oral steroidlerin etkin olabilmeleri için yüksekdozlarda (genelde > 40 mg prednizon/gün) ve uzun süreli verilmelidir.

Uzun süreli (>3 ay) oral steroid (ortalama günlük doz 5 mg prednizon veya eflde€eri)kullan›lacak hastalarda bisfosfonat kullan›m› önerilmektedir. IV steroid kullan›m›ndabisfosfonatlar›n yeri konusunda yeterince veri olmamakla birlikte kullan›m›n önerilmesimant›kl› görünmektedir.

Retrobülbar veya subkonjuktival steroid enjeksiyonlar›n›n oral ya da IV steroid tedavisineüstünlü€ü yoktur, ayr›ca göz küresine hasar riski tafl›r. Bu nedenlerle önerilmezler.

7.3.3.1. Orbital ‹rradiasyon (OR)

Diplopisi veya gözde hareket k›s›tl›l›€› (ekstraoküler kas tutulumu) geliflen aktif hastalarda ORdüflünülmelidir. Düflük kümülatif dozlardaki OR’nun (10 Gy) daha yüksek dozlardakine (20 Gy)benzer etkisi oldu€u ve daha iyi tolere edilebilece€i düflünülmektedir. >20 Gy dozlarönerilmemektedir.

35 yafl›ndan genç hastalarda potansiyel malignite geliflim riski göz önünde bulundurulmal›d›r.Diyabetik retinopati ve ciddi hipertansiyon retinal mikrovasküler de€ifliklikleri artt›rabilece€i içinOR için kesin kontrendikasyon kabul edilmektedir. Retinopatisi olmayan diyabet konusundayeterli kan›t olmamas› nedeniyle OR için rölatif kontrendikasyon kabul edilmektedir.

Oral steroid ile OR kombinasyonu her iki tedavinin tek bafl›na etkisine üstündür.

7.3.3.2.Cerrahi Tedavi

Diyabet ve/veya hipertansiyon cerrahi tedavi için kontrendikasyon kabul edilmemelidir.

Rehabilitatif cerrahi en az 6 ayd›r inaktif hastal›€› olan kiflilerde uygulanmal›d›r. Cerahi yöntemhastan›n ihtiyac›na göre seçilmeli ve belirli bir s›ra dahilinde uygulanmal›d›r (s›rayla orbitaldekompresyon, flafl›l›k cerrahisi ve kapak cerrahisi).

36

GRA

VES

ORB

İTOPA

TİSİ 7.4. GÖRMEYİ TEHDİT EDEN GO

Bu durum aacil tedavi gerektirmektedir.

7.4.1. Görmeyi Tehdit Eden Korneal Çatlama

Kornea İyileflene Kadar: S›k topikal lubrikan uygulanmas›, nem odas› yaratan gözlükler,blefarorafi, tarsorafi ve di€er geçici tedbirler,Bu tedaviler yetersiz kal›rsa sistemik steroid veyacerrahi dekompresyon düflünülebilir.

Korneal perforasyon/ciddi ülserasyon geliflmesi durumunda: antibiyotik tedavi, acilyap›flt›rma, kalkan olarak amniyon membran uygulanmas› veya korneal graftleme

Korneal çatlama kontrol alt›na al›nd›ktan sonra kapak kapanmas›n› iyilefltirici (kornealçatlaman›n tekrarlanmas›n› önleyici) tedavi

7.4.2. Distiroid Optik Nöropati

Distiroid optic nöropati olan hastalarda etkinli€i kan›tlanm›fl tedaviler steroid kullan›m› vecerrahi dekompresyondur.

Ilk tercih edilen tedavi yüksek doz IV steroidlerdir. ‹ki hafta içerisinde IV steroidlere yetersiz yan›tya da yan›ts›zl›k durumunda veya steroid dozu/süresi ciddi yan etki ortaya ç›kard›ysa acilcerrahi dekompresyon yap›lmal›d›r.

7.4.3. Görmeyi Tehtid Eden GO Hastalar›n Yönlendirilmesi

Hastalar›n GO konusunda tecrübesi olan endokrinolog ve oftalmologlar›n bulundu€umerkezlere yönlendirilmesi önerilir.

Graves hastal›€› öyküsü olup GO belirti ya da bulgusu olmayan hastalar›n oftalmolojik aç›dandaha ileri de€erlendirmeye ihtiyac› olmamakla birlikte s›ra d›fl› bulgular› olan tüm hastalar›n(unilateral GO veya ötiroid GO) belirti ve bulgular› ne kadar hafif olursa olsun tecrübelimerkezlere yönlendirilmesi önerilir.

Afla€›dakilerden herhangi biri varsa acilolarak yönlendir:

• Semptomlar

• Görmede aç›klanamayan bozulma• Bir ya da her iki gözde renkli görme yo€unlu€u ya da kalitesinde de€ifliklik • Gözde ani d›flar› f›rlama öyküsü (göz küresi subluksasyonu)

• Bulgular

• Belirgin korneal opasite • Göz kapaklar› kapat›ld›€›nda

kornean›n halen görünebilir olmas› • Optik diskte fliflme

Afla€›dakilerden herhangi biri varsa acilolmayacak flekilde yönlendir:

• Semptomlar

• Gözlerde ›fl›€a afl›r› hassasiyet (rahats›zl›k veren veya son 1-2 ay içerisinde art›fl gösteren) • 1 haftal›k topikal lubrikan tedaviye ra€men düzelmeyen afl›r› kumlu göz • Göz içi veya arkas›nda a€r› (rahats›zl›k veren veya son 1-ay içerisinde art›fl gösteren) • Son 1-2 ay içerisinde göz ve/veya göz kapaklar›n›n görünümünde ilerleyici de€ifliklik • Gözün görünümünde hastay› endiflelendiren de€ifliklik • Çift görme

• Bulgular

• Rahats›zl›k verici göz kapa€› retraksiyonu • Göz kapa€› veya konjuktivada anormal fliflme ya da k›zar›kl›k• Göz hareketlerinde k›s›tl›l›k veya aflikar strabismus • Çift görmeyi önlemek için bafl›n e€ilmesi

37

GRA

VES

ORB

İTOPA

TİSİ

Kaynaklar

1. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C, Mourits MP, Perros P, BoboridisK, Boschi A, Currò N, Daumerie C, Kahaly GJ, Krassas G, Lane CM, Lazarus JH, Marinò M, Nardi M, Neoh C,Orgiazzi J, Pearce S, Pinchera A, Pitz S, Salvi M, Sivelli P, Stahl M, von Arx G, Wiersinga WM. Consensus statementof the European group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves' orbitopathy. Thyroid2008;18:333.

2. Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves' disease. JAMA, 1993;269:479.3. Pfeilschifter J, Ziegler R. Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking severity and current vs

lifetime cigarette consumption. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;45:477.4. Bartalena L. The dilemma of how to manage Graves' hyperthyroidism in patients with associated orbitopathy. J

Clin Endocrinol Metab 2011;96:592.5. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP,

Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves'ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73.

6. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use of corticosteroids to preventprogression of Graves' ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 1989;321:1349.

7. Tallstedt L, Lundell G, Tørring O, Wallin G, Ljunggren JG, Blomgren H, Taube A. Occurrence of ophthalmopathyafter treatment for Graves' hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med 1992;326:1733.

8. Lai A, Sassi L, Compri E, Marino F, Sivelli P, Piantanida E, Tanda ML, Bartalena L. Lower dose prednisone preventsradioiodine-associated exacerbation of initially mild or absent graves' orbitopathy: a retrospective cohort study.J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1333.

9. Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, Dittmar M. Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroidmonotherapy in Graves' orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5234.

10.Kauppinen-Mäkelin R, Karma A, Leinonen E, Löyttyniemi E, Salonen O, Sane T, Setälä K, Viikari J, Heufelder A,Välimäki Ml. High dose intravenous methylprednisolone pulse therapy versus oral prednisone for thyroid-associated ophthalmopathy. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:316.

11. Macchia PE, Bagattini M, Lupoli G, Vitale M, Vitale G, Fenzi G. High-dose intravenous corticosteroid therapy forGraves' ophthalmopathy. J Endocrinol Invest 2001;24:152.

12. Zang S, KA Ponto, GJ Kahaly. Clinical review: Intravenous glucocorticoids for Graves' orbitopathy: efficacy andmorbidity. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:320.

GO Tan› ve Tedavisi TEMD Önerisi

• Tan› do€rulanmal›• Hastal›k aktivite ve fliddeti belirlenmeli• Tedavi yöntemine hastal›k aktivitesine gore karar verilir.• Tedavi ihtiyac› ve acil müdahale gereklilik karar› hastal›€›n fliddetine göre karar

verilmelidir.• Sigaray› b›rakmalar› sa€lanmal›d›r• Ötiroidi sa€lanmal›d›r• Hipertiroidi tedavisi için ATI veya Cerrahi (hipotiroidi oluflturmamak kayd› ile)

yap›lmal›d›r• RAI tedavisi GO aktif olanlarda steroid tedavisi ile birlikte kullan›lmal›d›r.• Acil dekompresyon gerektiren durumlar d›fl›nda aktif hastal›k öncelikle medikal tedavi

ile kontrol alt›na al›nmal›d›r ve bu noktada seçkin tedavi IV pulse steroid tedavisidir.• Gerek medikal gerek cerrahi gerekse di€er tedavilerin seçilmesi ve uygulanmas›

tecrübe gerektiren konulard›r ve hastalar›n Endokrinoloji merkezlerineyönlendirilmesi önemlidir.

38

T‹RO

‹D‹T

LER

TEMD klinik kullan›m›ndaki kolayl›k nedeni ile tiroiditler için afla€›daki s›n›flamay› önermektedir

Tiroidit s›n›flamas›

Tiroidit: Efl Anlaml› Tan›mlamalar

Tan›m: Tiroidin inflamasyon veya inflamasyon benzeri tablo ile seyreden bir grup hastal›€›d›r.

• Kronik otoimmün tiroidit (Hashimoto tiroiditi)• A€r›l› tiroidit

Subakut granülomatöz tiroidit‹nfeksiyöz tiroiditRadyasyon tiroiditiTravmaya ba€l› tiroidit

• A€r›s›z tiroiditSubakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit)Postpartum tiroidit‹laca ba€l› tiroidit (IFN-α, IL-6, amiodaron)Fibröz tiroidit (Riedel tiroiditi)

T‹RO‹D‹TLER

Tiroidit tipi Eş anlamlı

Hashimoto tiroiditi Kronik lenfositik tiroidit, kronik otoimmün tiroidit

Postpartum tiroidit Ağrısız postpartum tiroidit, subakut lenfositik tiroidit

Subakut tiroidit Ağrılı subakut tiroidit,De Quervain tiroiditi, dev hücreli tiroiditsubakut granülomatöz tiroiditpsödogranülomatöz tiroidit

Ağrısız sporadik tiroidit Sessiz sporadik tiroidit

Subakut lenfositik tiroidit

İnfeksiyöz tiroidit Süpüratif tiroidit, akut süpüratif tiroidit, piyojenik tiroidit, bakteriyel tiroidit

Riedel tiroiditi Fibröz tiroidit

Travmaya bağlı tiroidit Palpasyon tiroiditi, boyun cerrahisi sonrası tiroidit

39

T‹RO

‹D‹T

LER

8.4. TANI

Tüm toplumlarda çok s›k görülür. Tiroid bezinde geniflleme ile bafllar hipoitiroidi ile sonuçlan›r.Genellikle asemptomatiktir. fiu flekillerde prezante olabilir: Ötiroidi ve guatr, subklinik hipotiroidive guatr, hipotiroidi, adolesan guatr.

Hashimoto tiroiditi, Addison hastal›€›, diabetes mellitus tip 1, hipogonadizm, hipoparatiroidi,pernisiyöz anemi ile birlikte tip 2 otoimmun poliglandüler sendromun bir komponenti olarakizlenebilir.

8.4.1. Klinik

Tirotoksikoz bulgular› olmaks›z›n tiroid bezinde difüz (piramidal lobu da içeren) genifllemetipik klinik bulgudur. Ultrasonografi incelemesinde tiroid gland›nda büyüme, düflük ekojenitekarakteristiktir. İyi s›n›rl› olmayan yalanc› nodüller izlenebilir.

Tan› klinik ve tiroid fonksiyonlar›n›n de€erlendirilmesine dayan›r .

a- Klinik bulgular: Di€er nedenler (guatr) ekarte edildikten sonra tiroid bezinin difüz genifllemesi.

b- Laboratuvar Bulgular›: Anti-tiroid peroksidaz antikor pozitifli€i, anti-tiroglobülin antikorpozitifli€i.

Hashimoto tiroiditi tan›s› için klinik ve laboratuvar bulgulardan en az bir tanesinin varl›€›yeterlidir. Klasik prezantasyon büyük tiroid bezi, anti-TPO /anti-TG antikor pozitifli€i ve ötiroid/hipotiroid metabolik tablodur.

8.4.2. Hashimoto Hastal›€›ndan fiüphelenilecek Durumlar:

• Di€er nedenlere ba€lanamayan hipotiroidi

• Tiroid disfonksiyonu /guatr olmadan anti-TPO veya anti-TG pozitifli€i

• Tiroid lenfoma flüphesi olan vakalar

• Ultrasonografik incelemede hipoekoik, heterojen patern

8.4.3. Tedavi

Ötiroid vakalarda tedavi gerekli de€ildir. TSH’›n yüksek oldu€u durumda levotiroksinreplasman tedavisi gündeme gelebilir (bknz hipotiroidi tedavisi, subklinik hipotiroidi tedavisi).

Genç ve büyük guatrl› vakalarda lokal bas› semptomlar› mevcut ise metabolik tabloyabakmaks›z›n levotiroksin verilebilir. Birkaç ayl›k tiroid hormon tedavisi ile tiroid volümündeküçülme olabilir ( replasman dozu ve TSH hedeflenmelidir). Hashimoto tiroiditi oldu€u bilinenbir hastada tiroid bezinde ani büyüme lenfoma aç›s›ndan araflt›rmay› gerektirir.

Kronik Otoimmün Tiroidit, HASHIMOTO T‹RO‹D‹T‹

Tan›m: Tiroid bezinin kronik otoimmün destrüktif inflamasyon ile seyreden hastal›€›d›r.

40

T‹RO

‹D‹T

LER TEMD Tan› ve Tedavi Önerisi

• Hashimoto tiroiditi tan›s› için klinik kriter ve laboratuvar bulgular›ndan en az bir tanesinin varl›€› yeterlidir.

a- Klinik bulgular: Di€er nedenler ekarte edildikten sonra tiroid bezinin difüz genifllemesi.

b- Laboratuvar bulgular›: Anti-tiroid peroksidaz antikor pozitifli€i, anti-tiroglobülinantikor pozitifli€i. Tan› için USG gerekli de€ildir. Gerçek nodül varl›€›nda genel nodül yaklafl›m› uygulan›r

• Ötiroid vakalarda tedavi gerekli de€ildir. TSH’n›n yüksek oldu€u durumda levotiroksin replasman tedavisi gündeme gelebilir.

• Tiroid gland›nda h›zl› büyüme lenfoma kuflkusu yönünde de€erlendirilmelidir.

8.3. TANI

Seyrek olmayarak görülür. Viral sebepler gösterilmekle birlikte tüm vakalar için tek bir viralpatojen gösterilebilmifl de€ildir. Mevsimsel da€›l›m gösterir, ilkbahar-sonbahar aylar›ndas›kl›€› artar.

8.3.1. Klinik

Tiroid gland›n›n tümü hastal›ktan etkilenir, radyoaktif iyot uptake’inde azalma ,geçicihipertiroksinemi, tiroglobülin düzeylerinde ve eritrosit sedimantasyon h›z›nda art›fl ilekarakterizedir. Klinik tablo haftalar, en geç aylar içinde spontan olarak geriler ancaktekrarlama olas›l›€› vard›r.

Klinik olarak tiroid bezi üzerinde fliddetli a€r› ve hassasiyet karakteristiktir. Tiroid bezi normalin 2-3 kat› genifllemifltir bazen büyüme tek lob ile s›n›rl› kalabilir. A€r› tiroid bezi içinde gezici olabilir.Yutmada güçlük, ses k›s›kl›€› olabilir. Halsizlik, kas a€r›s›, artralji genellikle lokal semptomlara efllikeder. Hafif-orta atefl beklenen semptomlardand›r. Tipik olarak semptomlar 3-4 gün devam ederve bir hafta içinde kaybolur. Vakalar›n yar›s›nda tirotoksikoz semptomlar› (sinirlilik, çarp›nt›,taflikardi, tremor, terleme) hastal›€›n ilk haftas›nda mevcuttur. Semptomlar akut dönemde tiroidbezindeki inflamasyon nedeni ile oluflan harabiyetten afl›r› tiroid hormonunun kanakar›flmas›ndan kaynaklan›r. Hastal›€›n klasik seyri do€al seyri tirotoksikoz (6-8 hafta)-ötiroidi- hafifhipoitiroidi (2-4 ay) ve ard›ndan ötiroididir. Tan› s›ras›ndaki gecikmeler nedeni ile hasta hipotiroidhalde endokrinolo€a gelir. Tekrarlayan vakalarda kal›c› hipotiroidi geliflebilir.

Subakut tiroidit sebebi bilinmeyen atefl etyolojsinde yer almalıdır. Düflük radyoiyod uptakeeflli€inde hafif lökositoz, yüksek sedimantasyon (100 mm/s) yüksek CRP, T3,T4 ve tiroglobülindüzeyleri, düflük veya negatif tiroid antikorlar› subakut tiroidit için CRP, T3 karakteristiktir.Hastal›€›n akut döneminde Doppler Ultrasonografi de€erlendirmesinde vaskülarizasyonyoklu€u izlenir.

8.3.2. Tedavi

Semptomlar› hafif seyreden vakalarda tedaviye ihtiyaç olmayabilir. A€r› için nonsteroidantiinflamatuar (NSA‹) ajanlar veya aspirin kullan›labilir. Steroid kullan›m›ndan mümkünoldu€unca kaç›n›lmal› ancak a€r› ve inflamasyonun fliddetli oldu€u vakalardakullan›lmal›d›r.

SUBAKUT T‹RO‹D‹T

Tan›m: Tiroid bezinin spontan remisyon ile sonuçlanan inflamasyonudur. Granülomatöz tiroidit veya De Quervain tiroiditi olarak da adland›r›l›r.

41

T‹RO

‹D‹T

LERNSA‹ tedavisine yan›t al›nmayan vakalarda steroid düflünülebilir. Steroid tedavisine genellikle

tek yüksek dozla bafllan›r. 40 mg prednizolon bafllan›p 1 hafta sonra doz azalt›larak birkaçhafta içinde kesilir. Steroide klinik yan›t dramatiktir. Steroid kullanma ihtiyac› olan vakalardaprednizolon tedavisi kesildikten sonra relaps olabilir. Subakut tiroidit vakalar›n›n %90’› spontanve tam remisyon ile sonuçlan›r.

A⁄RISIZ POSTPARTUM TİROİDİT

8.1. Klinik Bulgular

Klinik seyir geçici hipertiroidi, geçici hipotiroidi olarak izlenebilmekle birlikte klasik klinik seyirgeçici hipertiroidiyi (1-2 ay) takip eden geçici hipotiroididir (4-6 ay). Birinci y›l›n sonundaVakalar›n %80’i ötiroid olarak izlenir.

Kal›c› hipotiroidi belirteçleri akut fazda hipotiroidi olmas›, yüksek titrede anti TPO antikor pozitifli€i, ultrasonda hipoekoik patern

Fizik muayenede tiroid bezi a€r›s›z sert ve küçük palpe edilir.

Laboratuvar

Anti TPO %80 vakada pozitiftir. Sedimentasyon normaldir.Radyoaktif iyot uptake azalm›flt›r.

Tedavi: Hipertiroid dönemde semptomatik tedavi olarak propranonol kullan›labilir. Dozsemptomlara göre titre edilmelidir. Tedavinin ortalama süresi 2 ayd›r.

Hipotiroid dönemde tedavi karar› hipotiroidinin düzeyi ve yeni gebelik iste€ine göre verilir. TSH4-10 mIU/ml ve gebelik planlamayanlara tedavi verilmeyebilir, 4-8 haftal›k periyodlar ile takipedilmelidir.

TSH 4-10 mIU/ml ise semptomatik veya gebelik planlanmas› söz konusu ise levotiroksin iletedavi edilmelidir. TSH > 10 mIU/ml vakalar levotiroksin ile tedavi edilmelidir.

Postpartum birinci y›l sonunda levotiroksin dozu azalt›larak ötiroidi olup olmad›€›de€erlendirilmelidir. Ötiroid vakalar y›lda bir kez TSH ile takip edilmelidir.

Tan›m: Gebelik öncesi bilinen tiroidi hastal›€› olmayan kad›nlarda postpartum ilk 1 y›l içinde izlenen tiroidin inflamasyonudur .

Subakut Tiroidit Tan› ve Tedavisinde TEMD Önerisi

• Tan›da klinik ve laboratuvar veriler birlikte kulllan›lmal›d›r. • Tiroid bezinde a€r›, hassasiyet, büyüme, radyoaktif iyot /Tc uptake azalmas›,

geçici hipertiroksinemi, T3/T4 oran›nda destrüksiyona uyar flekilde azalma, tiroglobülin düzeylerinde ve eritrosit sedimantasyon h›z›nda ciddi art›fl karakteristiktir.

• Spontan remisyon kurald›r bu nedenle tedavi semptomatiktir. • A€r› için nonsteroid antiinflamatuar ajanlar veya aspirin kullan›labilir.

(Naproksen 1000 -1500 mg /gün, ‹buprofen 1200-3200 mg/gün, Aspirin maksimum 2600 mg/gün (serbest hormon düzeyini artt›rabilir), Hipertiroidi döneminde beta bloker kullan›labilir

• A€r› ve inflamasyon semptomlar› fliddetli olan, semptomatik tedaviye dirençlivakalarda prednizolon kullan›labilir. Steroid tedavisine 40-60 mg prednizolon ilebafllan›p 1 hafta sonra doz azalt›larak 1-3 ay içinde hafta içinde kesilmelidir.

• Subakut tiroidit varlığında tiroid nodülü değerlendirilmesi, remisyon sonrasına bırakılmalıdır.

42

T‹RO

‹D‹T

LER Takip

Uzun dönemde vakalr›n %20-64 ü kal›c› hipotiroidi gelifltirebilir. Bu nedenle uzun dönemlitakip önerilir. Y›lda bir kez TSH

A⁄RISIZ SPORADİK TİROİDİT (Sessiz Sporadik Tiroidit , Subakut Lenfositik Tiroidit)

Klinik Bulgular

Kad›nlarda ve iyot eksikli€i olan bölgelerde s›kt›r. Hipertiroidi (3-4 ay),hipotiroidi ve ötiroididönemlerinden oluflur. Hastal›€›n total süresi 1 y›ldan azd›r.

Sporadik Tiroidit TEMD Tedavi Önerisi

• Hipertiroidi döneminde semptomatiktir. • Proranolol (10-20 mg 3-4x1) hipotiroidi döneminde TSH > 10 mIU/ml vakalarda levotiroksin tedavisine bafllanılmal›d›r.• 1 y›l›n sonunda levotiroksin dozu azalt›l›p ötiroidi kontrol edilmelidir.

Postpartum Tiroidit Tan› ve Tedavi Önerisi

• Tan› postpartum ilk 1 y›l içerisinde geçici ve veya geçici hipotiroidi tespiti ile konulur.Yüksek riskli kad›nlar tip 1 diyabet, postpartum tiroidit öyküsü olanlar, Anti TPO pozitifli€iolanlar, düflük öyküsü olanlar, postpartum depresyon öyküsü olanlar ,aile öyküsü, di€erotoimmün hastal›€› olanlar post partum 3. ayda tiroidit aç›s›ndan de€erlendirilmelidir.

• Hipertiroid dönemde propranolol ile semptomatik tedavi yap›lmal›d›r (propranolol 10-20 mg 4x1) ATI kullan›lmamal›d›r.

• Tip 1 diyabetiklerde ,Anti TPO antikoru pozitif olan kad›nlarda postpartum 3. ve 6. ayda TSH ölçülmelidir.

• TSH < 10 mIU/ml, asemptomatik ,gebelik planmayan vakalara levotiroksin tedavisi bafllanmayabilir ancak 4-8 haftal›k periyodlar ile takip edilmelidir.

• TSH<10 mIU/ml semptomatik veya gebelik planlan›yorsa levotiroksin replasman tedavisi bafllanmal›d›r.

• TSH > 10 mIU/ml olan tüm vakalara levotiroksin tedavisi verilmelidir.• Ötiroid vakalar uzun dönemde hipotiroidi geliflme riski yüksek oldu€undan y›lda

bir kez TSH ile takip edilmelidir.

Tan›m: Tiroidin otoimmün a€r›s›z inflamasyonudur. Klinik ve patolojik olarak postpartum tiroidite benzer.

43

T‹RO

‹D‹T

LERRİEDEL T‹RO‹D‹T‹

8.2. TANI

Kronik sklerozan tiroidit olarak da adland›r›l›r. Çok ender görülür. Befl – alt›nc› dekadda vekad›nlarda erkeklerden 3 kat daha s›k izlenir. Tiroid bezinin total destrüksiyonu ve boyundabas› semptomlar› ile karakterizedir. Tiroid bezi normal veya simetrik büyümüfl olabilir ve çokserttir.

8.2.1. Klinik

Büyüyen ve sertleflen tiroid bezinin yapt›€› lokal bask› sonucunda disfaji, dispne, ses k›s›kl›€›görülebilir. Ender olarak paratiroid bezlerinin fibrotik olaydan etkilenmesi hipoparatiroidi ilesonuçlanabilir. Fibrotik olay tüm tiroid bezini etkiledi€inde hipotiroidi semptomlar› ortaya ç›kar.Tiroidin fibrozisi trakea ve özofagusa bask› yapabilir. Di€er fibrozis sendromlar› ile birliktegörülebilir (retroperitoneal fibrozis vb. )

8.2.2. Laboratuvar

Tiroid fonksiyon testleri normal veya hipotiroid s›n›rlarda olabilir. Sedimantasyon normaldir.Lökositoz izlenmez. Antitiroid antikorlar› vakalar›n %67 sinde pozitiftir. Tiroid MRI da gadoliniumtutulumunun düflük olmas› Graves ve subakut tiroidit ay›r›c› tan›s›nda de€erlidir.

8.2.3. Tedavi

Kontrollü çal›flma bulunmamaktad›r. Spesifik bir tedavi yoktur. Steroidlerin aktif inflamasyonunbask›n oldu€u vakalarda etkili oldu€u gösterilmifltir. Spontan remisyon ender oldu€undan tan›konuldu€unda steroid tedavisi bafllanmas› önerilir.

Prednizolon 100 mg/gün ile bafllanabilir. Steroid tedavisinin dozu ve süresi hastal›€›n klinikseyrine bak›larak düzenlenir. Steroid tedavisine cevap vermeyenlerde tamoksifen denenebilir.Tamoksifen ve steroid kombinasyonunun da etkili oldu€u gösterilmifltir.

Cerrahi: Trakea veya özofagus bas›s› söz konusu oldu€unda gündeme gelir. Unilateralhastal›k için serbestlefltirici cerrahi yap›l›r.

Tan›m: Tiroidin fibrosis ile karakterize, çevre dokular›n da etkilenebildi€i kronikinflamatuar bir hastal›€›d›r.

Riedel Tiroiditi Tanı ve Tedavisi TEMD Önerisi

• Tanıda klinik esastır. Çok sert ve büyük tiroid bezi patognomoniktir.• Ayırıcı tanıda tiroid MRG’inde gadolinum tutulumunun azalması tipiktir.• Riedel tiroidi tanısı alan vakalar sistemik sklerotik hastalıklar aranmalıdır.• Tanı için açık biyopsi gerekebilir.• Spontanremisyon ender olduğundan Prednisolon 1mg/kg/gün ile başlanması,

hastalık aktivasyonu ve süresi gözönüne alınarak steroid doz ve süresine karar verilmelidir.

• Steroid tedavisine yanıtsızlık durumunda tedaviye tamoksifen eklenebilir.• Trakea veya özafagus tamoksifen baskısı söz konusu olduğunda cerrahi uygulanır.

44

T‹RO

‹D‹T

LER AKUT SÜPÜRATİF (infeksiyöz) TİROİDİT

8.1. Klinik Bulgular

Tiroid bezinin etkilendi€i alanda (s›kl›kla sol lobda) a€r›, flifllik, s›cakl›k art›fl›, hassasiyet olur.Boyun hareketleri a€r› nedeni ile k›s›tlanabilir.Yutma s›ras›nda a€r›, ,atefl, bakteriyemi olursaüflüme-titreme görülür. Süpüratif tiroidit toraks içine ilerleyip nekrotizan mediastinit ve/veyaperikardit oluflturabilir.

Boyunda a€r› yönlendirici bir semptomdur. Beraberinde tiroid fonksiyon bozuklu€u izlenmez.Sistemik infeksiyon bulgular› oldu€u gibi, infeksiyöz tiroidit sistemik bir infeksiyonun seyrindede geliflebilir. Subakut tiroidit ile ay›r›c› tan›y› gerektirir. ‹yod uptake subakut tiroiditte azalm›fl,lokalize bakteriyel tiroiditte ise normaldir. Tiroid USG de lokalize lezyon izlenirse i€neaspirasyonu ile patolojik ve mikrobiyolojik de€erlendirme için örnek al›nmaya çal›fl›lmal›d›r.Abseyi lokalize etmek için BT incelemesine nadiren ihtiyaç duyulur.

8.1.2. Tedavi

Antibiyotik seçimi mikrobiyolojik incelemeden sonra yap›lmal›d›r. Tiroidden materyal al›m›n›nultrasonografi eflli€inde yap›lmas› önerilir. Ultrason abse direnaj› için de kullan›labilir. Tedavihastan›n immün durumuna göre planlanmal›d›r.

Kaynaklar

1. Stagnora Green A. Postpartum Thyroiditis J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4042.2. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A.

Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical PracticeGuideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1.

3. Pearce EN, Farwell AP , Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646.4. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, Cohen HD. American Thyroid

Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573.5. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of Clinical

Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for theevaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8:457.

Tan›m: Tiroidin bakteriyel/fungal infeksiyöz iltihabıdır.

‹nfeksiyöz Tiroidit Tan› ve Tedavi TEMD Önerisi

• İnfeksiyöz tiroidit tanısında klinik esastır.• Tiroidde ağrı olabilir tiroid fonksiyonu genellikle normaldir.• Tiroidde ağrı, hassasiyet durumunda tiroid sintigrafisi yapılması subakut tiroidit ile

ayırıcı tanı için önerilir.• TSH, T4, sedimentasyon hızı, lökosit, CRP takip edilmelidir.• Varsa abse drenajı yapılmalıdır.• Geniş spektrumlu bir antibiyotikle tedaviye başlanıp, kültür ve antibiyogram

sonucuna göre değişiklik yapılabilir.

45

GEB

EL‹K

VE

T‹RO

‹D H

AST

ALIK

LARI

9.1. GEBELİKTE DEĞİŞEN TİROİD FİZYOLOJİSİ

Tiroid bezi fonksiyonlar› gebelikle de€iflikli€e u€ramakta, tiroid hastal›klar›n›n seyrindede€ifliklikler meydana gelmektedir. Gebeli€in erken dönemlerinde, insan koryonikgonadotropini (hCG)’nin TSH benzeri aktivitesi nedeniyle serbest T4 artmakta, TSHazalmaktad›r Gebeli€in geç dönemlerinde ise serbest T4 azalma göstermektedir. Bude€ifliklikler, örne€in erken dönemde hipotiroidiyi maskelemekte ve tiroid fonksiyon testlerininyorumunu güçlefltirebilmektedir.

Tüm gebelerde rutin tiroid fonksiyon testlerinin yap›lmas› uygun görülmektedir.

9.2.1. Gebelikte Tiroid Hastal›€› İçin Risk Faktörleri

1. Ailede veya kendisinde tiroid hastal›€› anamnezi (hipertiroidi veya hipotiroidi, postpartum tiroidit)

2. Daha önce tiroid ameliyat› geçirmifl olmak

3. Tip 1 DM veya di€er otoimmün hastal›klar›n mevcudiyeti

4. Tiroid hastal›€› düflündüren klinik bulgular›n mevcudiyeti, guvatr

5. Daha önceden tiroid otoantikorlar›n›n varl›€›

6. Anemi, kolesterol yüksekli€i, hiponatremi

7. Bafl boyun radyoterapisi alm›fl kad›nlar

8. ‹nfertilite tedavisi görmüfl olanlar

9. Daha önce düflük veya ölü do€um hikayesi olanlar

9.2. HİPOTİROİDİ VE GEBELİK

Gebelikte hipotiroidi görülmesinin en önemli sebebi iyot yeterli bölgelerde otoimmün tiroidhastal›€›d›r. ‹yot eksikli€i olan bölgelerde ise iyot eksikli€idir. Cerrahi ve radyoiyot ablasyontedavileri ve daha öncesinde levotiroksin replasman› alan kad›nlarda, baflta demir vekalsiyum olmak üzere levotiroksin emilimini bozan ilaçlar›n kullan›m› gebelikte hipotiroidiyeyol açan di€er nedenler aras›ndad›r.

Tan›m: Gebelikte tiroid fonksiyonlar›n›n de€erlendirmesinde TSH ve TT4 ölçümleri kullan›lmal›d›r.

GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI

TEMD Önerisi

Gebelikte tiroid fonksiyonlar›n›n de€erlendirmesinde TSH ve TT4 ölçümleri kullan›lmal›d›r. Gebelikte TSH ölçümlerinde alt ve üst s›n›rlar› afla€›daki flekilde de€erlendirilmelidir.

TSH alt s›n›r› TSH üst s›n›r›1. Trimester 0.1 mIU/L 2.5 mIU/L2. Trimester 0.2 mIU/L 3 mIU/L3. Trimester 0.3 mIU/L 3 mIU/L

46

GEB

EL‹K

VE

T‹RO

‹D H

AST

ALIK

LARI Otoimmun tiroiditli hastalarda gebeli€in ilerlemesiyle, bafllang›çta ötiroid olan vakalarda

subklinik ve aflikar hipotiroidi geliflme riski artmaktad›r. Bu nedenle bu gebeler, tiroidfonksiyonlar› aç›s›ndan tüm gebelik boyunca izlenmelidirler.

Hipotiroidinin varl›€›, fertiliteyi olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle gebeli€e haz›rlanankad›nlar›n öncelikle ötiroid hale getirilmesi gerekmektedir. E€er gebelikte hipotiroidi (subklinikveya aflikar) tedavi edilmezse, düflük, anemi, preeklampsi, plasental ayr›lma ve erken do€umriski artmaktad›r. Yenido€an›n akut solunum yetersizli€i sendromu da tedavisiz kalm›flhipotiroid gebelerde daha s›k oluflmaktad›r. Bu nedenle, sorun saptan›r saptanmaz tedaviyeen erken dönemde bafllanmas› büyük önem tafl›maktad›r.

Hipotiroidinin saptan›p tedavi edilmemesi, fetusun nörolojik geliflimini de olumsuz yöndeetkilemekte, kognitif ve entellektüel performans düflüklüklerine yol açmaktad›r. Geç gebelikdöneminde tespit edilen hipotiroid gebelerde gebeli€in sonland›r›lmas› önerilmemektedir. Buvakalarda ivedilikte tam replasman dozu ile levotiroksin tedavisine bafllanmal› ve olas› komplikasyonlar hakk›nda aileye bilgi verilmelidir.

9.2.1. Gebelikte Hipotiroidinin Tedavisi

Gebelik öncesi hipotiroidisi zaten bilinen olgular›n TSH’s› konsepsiyon öncesi 2,5 mIU/Lseviyesinin alt›na getirilmelidir. Otoimmun tiroid hastal›€› olanlarda da ayn› eflik de€eral›nabilir. Levotiroksin replasman› alan ve TSH de€eri gebelik i öncesi önerildi€i flekilde <2,5mIU/L olan kad›nlarda gebelik tan›s› konduktan sonra levotiroksin dozunun %30 oran›ndaart›r›lmas› önerilir. TSH>2,5 mIU/L bulunan kad›nlarda daha fazla doz art›fl› gerekebilir.Hashimoto tiroiditi olanlarda daha az art›fl gerekece€i öngörülebilir.

Gebelik olufltuktan sonra hasta görülmüflse TSH hemen bak›lmal› ve levotiroksin dozuayarlanmal›d›r. Hasta tedaviye baflland›ktan 4-6 hafta sonra yeniden de€erlendirilmeli vesonra her 4-6 haftada bir görülmelidir. TSH hedefi, daha once de belirtildi€i flekilde ilk trimesteriçin <2.5 mU/l, sonraki dönemler için <3 mIU/L olmal›d›r.

9.3. HİPERTİROİDİ VE GEBELİK

Hipertiroidinin tipik semptomlar› gebelikte oluflan fizyolojik de€iflikliklere ba€l› semptomlarlas›kl›kta örtüfltü€ünden dolay› erken tan› koymak bazen güçleflebilmektedir. Gebeli€in erkendöneminde görülen T4 art›fl› ve TSH bask›lanmas› da eklendi€inde, tan› daha da güç halegelmektedir.

Gebelikte de en s›k tirotoksikoz nedeni Graves hastal›€›d›r. TSH reseptör antikorlar› plasentay›geçerek bebekte neonatal Graves ve tiromegaliye yol açabilmektedir. Trofoblastik hastal›klar,toksik multinodüler veya uninodülar guatr, viral tiroiditler ve TSH-salg›layan hipofiz adenomlar›da gebelikte daha seyrek olarak hipertiroidiye yol açabilmektedir.

Gebelik geçici tirotoksikozu ve kal›c› hipertiroidi ayr›c› tan›s› önemlidir. Klinik bulgular çok benzedi€inden yard›mc› de€ildir. Beklenenden daha fazla hCG at›fl› bulunmas› gestasyoneltirotoksikozun Graves hastal›€›ndan ayr›lmas›na yard›mc› olur.

9.3.1. Hipertiroidinin Gebeli€e Etkisi

Tedavi edilmemifl hipertiroidi gebelikle ilgili çok ciddi sonuçlara yol açabilmektedir. Bunlararas›nda ölüdo€um, erken do€um riski, preeklampsi ve intrauterin geliflme gerili€i say›labilir.Konsepsiyonda tespit edilmemifl bir hipertiroidi ise spontan abortusa yol açabilir. Bundansak›nmak için hastay› gebelik planlanmadan once ötiroid hale getirmek tavsiye edilir. Gebeyetan›sal yada terapötik aç›dan hiçbir flekilde radyonüklid verilmemelidir, fetal tiroid hasar› ortayaç›kabilir.

9.3.2. Graves Hastal›€› ve Gebelik

Graves hastal›€› genellikle gebeli€in 2. ve 3. trimesterinde kendili€inden remisyona girmeyemeyleder. Hatta baz› hastalarda antitiroid ilaçlar›n kesilmesi gerekebilir. Ancak postpartumdönemde yeniden aktivasyon gösterebilir.

47

GEB

ELİK

VE

TİRO

İD H

AST

ALIK

LARIGraves hastal›€› olan gebeler gebelikleri boyunca antitiroid ilaçlarla tedavi edilebilirler.

Propiltiyourasil (PTU) daha az transplasental geçifli ve metimazol kullan›m› ile iliflkilendirilenembriyopati riskinin daha az olmas› nedeni ile tercih edilmelidir. Ancal PTU da doza ba€›ml› birflekilde plasentay› geçebilir. Ayr›ca T4’den T3 dönüflümünü bask›lay›c› özelli€i nedeniyle ötiroidisa€lanmas› PTU ile daha h›zl› olabilir. Tedavi s›ras›nda, bebe€e yeterince tiroid hormon transferi olabilmesi için hasta hafif hipertiroid tarafta kalmal›, mümkün olan en düflükdoz ilaç verilmelidir.

PTU için bafllang›ç dozu hastal›€›n fliddetine ba€l›d›r. Bafllang›ç dozu 50-300 mg/gün olmal›;bafllang›ç tedavisinde 200 mg/gün den yüksek dozlar, fetüsta hipotiroidi ve guvatr geliflmeriskini azaltmak aç›s›ndan, 2 haftadan uzun süre kullan›lmamal›d›r. ‹dame dozu hastay› hafifhipertiroidik (serbest T4 gebelik d›fl› normal aral›€›n üst s›n›r›nda kalacak flekilde ) tutulmal›d›r.Tedavi bafllad›ktan sonar, en k›sa sürede idame doza (bafllang›c›n yar›s›na) inilip 2-4 haftal›kperiodlar ile hasta takip edilmelidir. Tiroid hormonlar› ile birlikte AST, ALT, total bilirubin vehemogram takibi önerilir.

‹htiyac› olan vakalarda beta bloker olarak propranonol 20-40mg/gün verilebilir.Propranonolun uzun kullan›lmas› fetal büyüme bozuklu€u ve neonatal hipoglisemiye yolaçaca€›ndan mümkün oldu€unca k›sa (2-6 hafta) kullan›lmal›d›r.

A€›r vakalarda yüksek doz ilaçla yeterli kontrolün sa€lanamad›€› durumlarda 2. trimesterdecerrahi tiroidektomi yap›labilir. Cerrahiye haz›rl›k için iyot kullan›lmamal›d›r. Radyoaktif iyot kontrendike oldu€undan e€er planlan›yorsa gebelik sonuna ertelenmelidir.

Gebelik s›ras›nda aktif Graves hastal›€› mevcut olup tedavi edilen ya da Graves hastal›€›öyküsü olup remisyonda olan kad›nlarda, fetusa geçip, fetal tiroid dokusunu uyararakneonatal hipertiroidiye yol açabilen TSH reseptör antikorlar› konsantrasyonu 20.-24. gebelikhaftas›nda ölçülmelidir. Antikorun pozitif bulundu€u gebelerde fetus intaruterin ve neonatalhipertiroidi aç›s›ndan takip edilmelidir.

9.4. GEBELİKTE ‹YOT EKSIKLİĞİ

‹yot durumunun en iyi göstergesi olan idrar iyodu gebede >100-200 mcg/L aras›nda olmal›,bunu sa€lamak için iyodlu tuz, deniz ürünleri ve iyoddan zengin g›dalar ve g›da ekleri ilegünlük ortalama 250-300 mcg iyot al›nmas› sa€lanmal›d›r . ‹yod eksikli€i düzeltilmezse, a€›rl›kderecesiyle ba€lant›l› olarak fetal IQ düflüklü€ünden kretenizme (a€›r nörolojik bozukluklar,geliflme gerili€i vs) giden tablolar ortaya ç›kabilir .

9.5. SUBAKUT AĞRILI TİROİDİT

Tanisinda boyunda a€r›, tirotoksikoz bulgular› ve akut faz reaktanlar›nda yükselmeyard›mc›d›r, sintigrafik korelasyon yap›lmamal›d›r. Tedavi semptomatik olup, hafif vakalarsadece izlenmelidir. A€›r vakalarda propranolol 20-40 mg/gün ve a€r› kontrolüsa€lanamayan vakalarda düflük doz kortikosteroid geçici olarak verilebilir .

9.6. TİROİD NODÜLLERİ

Ötiroid vakalarda çap› 1 cm’den küçük ve sonografik malignite kriterleri tafl›mayanlarnodüllerde sadece izlem yeterlidir. Sonografik malignite kriterleri (mikrokalsifikasyon, internalkanlanma art›fl›, hipoekojenite vs) mevcut ve çap >1 cm ise, h›zl› büyüme öyküsü varsa i€neaspirasyonu yap›lmal›d›r. Malign sonuç gelirse 2. trimesterde ameliyat edilebilir. Selim sonuçelde edilirse izlenir. Diferansiye tiroid kanseri için operasyonun gebelik sonras›na b›rak›lmas›tiroid kanseri seyrini olumsuz etkilememektedir. Toksik adenom ve toksik multinodüler guatrdatedavi prensipleri Graves hastal›€› ile benzerdir. Tan›da sintigrafi kullan›lmamal›d›r.

9.7. TİROİD KANSERLERİ

Palpabl nodüllü hastaya yaklafl›m aynen gebe olmayan kad›nlardaki gibidir. ‹kinci ve 3.trimesterde tan› konmuş, lokalize, diferansiye epitelyal kanserlerde cerrahi ve radyoaktif iyottedavileri gebelik sonuna ötelenebilir. Yap›lan çal›flmalar bunun gebelik seyrini ve tiroid kanseriaç›s›ndan genel prognozu etkilemedi€ini ortaya ç›karm›flt›r. Ancak az indiferansiye ya da

48

GEB

EL‹K

VE

T‹RO

‹D H

AST

ALIK

LARI indiferansiye tiroid kanseri ve medüller tiroid kanseri kuflkusu varsa ya da farkl›laflm›fl tiroid

kanserinde tiroid d›fl› yay›l›m bulgusu varsa, tercihan 2. trimesterde cerrahi ve gerekti€indelenf nodu disseksiyonu yap›l›p hasta takibe al›nmal›d›r. Gebelik süresince postoperatifdönemde iyot taramas› yap›lmamal›, TSH < 0.1 olacak levotiroksin bafllanmal›, hasta serumtiroglobulin tayini ile takibedilmelidir. TSH’y› afl›r› bask›lay›p hastay› tirotoksik hale getirecek afl›r›doz uygulamalardan kaç›n›lmal›d›r. ‹yot tarama ve radyoiyot ablasyon tedavileri postpartumdöneme ertelenmelidir.

Gebelik öncesi tiroid kanseri oldu€u bilinen vakalarda risk derecelendirmesine göre seçilenhedef TSH gebelik süresince sürdürülmelidir.

Kaynaklar

1. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP,Sullivan S, Wiersinga W. Guidelines of American Thyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21:1081.

2. Glinoer D, Abalovich M. Unresolved questions in managing hypothyroidism during pregnancy. BMJ 2007;335:300.

3. Poppe K, Velkeniers B, Glinoer D. The role of thyroid autoimmunity in fertility and pregnancy. Nat Clin PractEndocrinol Metab 2008;4:394.

4. Glinoer D, Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal, and neonatal hypothyroxinemia on theprogeny. Thyroid 2000;10:871.

5. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A.Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical PracticeGuideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1.

6. Fitzpatrick DL, Russell MA. Diagnosis and management of thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol ClinNorth Am 2010;37:173.

TEMD Önerisi

• Gebelik planlanan yüksek riskli kiflilerde TSH bak›lmal›d›r. • Gebelik planlayan veya gebe kadınlarda en az bir kez TSH ölçümü tavsiye edilir.

• Gebelik öncesi hipotiroidisi zaten bilinen olgularda konsepsiyon öncesi TSH <2.5 mIU/L olmal›d›r.

• Levotiroksin replasman› alan ve TSH <2.5 mIU/L olan kad›nlarda gebelik tan›s› konduktan sonra levotiroksin dozunun %30 oran›nda art›r›lmas› önerilir. TSH >2.5 mIU/L ise doz art›fl› daha fazla olabilir.

• Bilinen hipotiroidisi mevcut kad›nlarda, gebelik olufltuktan sonra hasta görülmüflse TSH hemen bak›lmal› ve levotiroksin dozu ayarlanmal›d›r. Hasta tedaviye baflland›ktan 4-6 hafta sonra yeniden de€erlendirilmeli ve sonra her4-6 haftada bir görülmelidir.

• TSH hedefi ilk trimester için <2.5 mIU/L, sonraki dönemler için <3 mIU/L olmal›d›r.

• Gebelikte hipertiroidi tedavisinde propiltiyourasil (PTU) seçilmelidir.

• PTU bafllang›ç dozu hastal›€›n fliddetine ba€l›d›r. PTU için bafllang›ç dozu 50-300 mg/gün olmal›d›r. Bafllang›ç dozu 200 > 150 mg/günün üzerinde ise 2 haftadan uzun süre kullan›lmamal›d›r. ‹dame dozu hastay› hafif hipertiroidik (serbest T4 gebelik d›fl› normal aral›€›n üst s›n›r›nda kalacak flekilde ) tutmal›d›r. En k›sa sürede idame doza (bafllang›c›n yar›s›na) inilip 2-4 haftal›k periodlar ile takip edilmelidir. Tiroid hormonlar› ile birlikte AST-ALT, hemogram takibi önerilir. ‹htiyac› olan vakalarda beta bloker olarak propranonol 20-40 mg /gün, mümkün oldu€unca k›sa süreyle (2-6 hafta) verilebilir

• Gebeye tan›sal yada terapötik aç›dan hiçbir flekilde radyonüklid verilmemelidir. Fetal tiroid hasar› ortaya ç›kabilir.

49

‹YO

T EK

SİKL

İĞİH

AST

ALIK

LARI

VE T

ÜRK

İYE’

DEK

İDU

RUM

10.1. İYOT METABOLİZMASI

‹yot tiroid hormonlar›n üretimi için esansiyel bir elemand›r. UNICEF’in 2008 y›l›ndaki raporunagöre 1990’da dünyada hanelerde iyotlu tuz tüketimi 1/5 oran›nda iken günümüzde iyotlu tuztüketimi anlaml› olarak artm›flt›r. Hanelerin iyotlu tuz tüketimi için hedef % 95 olarak tespitedilmifltir. Ancak halen ülkeler, k›talar aras›nda ciddi farklar vard›r. Bu koruma program› içindeTürkiye’nin yeri birçok Avrupa ülkesinden ileridedir .

‹yot eksikli€ine tiroidin uyumu: ‹yodun hemen hemen tümü vücudumuza oral yoldan al›n›r.‹nce ba€›rsaklardan I- fleklinde emilir. ‹yot eksikli€i durumunda tiroid hormon sentezi dahaaktif olan T3 taraf›na kayar. TSH tiroid hormon sentezi basamaklar›n›n hemen tümünüetkileyebilmektedir. Böylece TSH’nin etkisi ile tiroid bezinin iyot yakalama ve Tg sentez kabiliyetiartar , tiroid hormon sal›n›m› artar ve bez iyodu daha efektif olarak kullanabilir. ‹yot durumu dabezin fonksiyonlar›n› önemli derecede etkiler . Tiroid bezi membrana ba€l› mekanizmalarlaiyodun dolafl›mdan al›nmas›n› ciddi derecede art›rma yetene€ine sahiptir. ‹yot eksikli€indeMIT sentezi DIT sentezine göre artar ve sentez T4 den T3 taraf›na kayar. ‹yot eksikli€idurumunda bezde tipik olarak iyot dönüflümü artm›flt›r. Kolloid birikimi azalm›flt›r vesentezlenen hormon h›zla kana kar›flmaktad›r.

İyot vücuda bafll›ca oral yoldan al›n›r ve idrarla at›l›r. Dolafl›mda fazla kalmaz ve bafll›ca tiroidhavuzunda tekrar tekrar kullan›larak gere€inden fazlas› da idrarla at›l›r. Fekal at›l›m ihmaledilebilecek kadar azd›r. O halde üriner iyot konsantrasyonlar› kiflilerin son 24 saat içindaald›€› iyot miktar› konusunda gayet iyi fikir verebilir ve WHO-ICCIDD nin toplumlardaki iyotdurumunu belirlemek için taramalarda kullan›lmas›n› özellikle tavsiye etti€i yöntemdir.

Tablo 1-2-3’de yafl gruplar›na göre tavsiye edilen günlük iyot al›m› ve bu ihtiyaçlar›n karfl›l›€›olan üriner iyot konsantrasyonlar› görülmektedir. ‹E incelenen toplulukta yeterli birörneklemden elde edilen medyan de€erlere göre hafif, orta ve ileri olarak s›n›fland›r›labilir.

‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM

İyot Havuzu

Tiroid

(8000 μg)

T4+T3Havuz

(600 μg)Dokular

12 μg(GAİTA)

488 μgİDRAR

48 μg60 μg

60 μg

500 μg 120 μg

T4++T3-

İYOT DÖNGÜSÜ

50

‹YO

T EK

SİKL

İĞİH

AST

ALIK

LARI

VE T

ÜRK

İYE’

DEK

İDU

RUM

10.2. ‹YOT EKS‹KL‹⁄‹N‹N SONUÇLARI

Gebe olmayan ve süt vermeyen yetiflkinlerin günde 150 μg kadar iyot almas› gereklidir.Gebelerde ve süt verenlerde bu rakam 250 μg’›n üzerindedir. Bu miktarlarda iyotal›nmad›€›nda bireyler, özellikle fetus, yeni do€an ve çocuklar iyot eksikli€i hastal›klar› (‹EH) içinrisk alt›ndad›r. Bu hastal›klar Tablo 4’de gösterilmifltir.

Medyan U‹ Gerekli iyot al›m› ‹yot durumu(μg/L) (μg /gün)100-199 150-299 ideal iyot durumu 200-299 300-449 normalden fazla >299 >499 belirgin olarak fazla

Tablo 1: ICCIDD taraf›ndan tavsiye edilen

• 90 μg/gün (0-59 aylar)• 120 μg/gün (6-12 y›l)• 150 μg/gün ( Yetiflkin >12 y›l)• >250 μg/gün ( Gebede ve laktasyonda)*

Tablo 2: WHO-ICCIDD taraf›ndan tavsiye edilen günlük iyot al›m› ( 2007)

Median Ü‹K (μg/L) ‹yot al›n›m› ‹yot durumu<20 Yetersiz fiiddetli iyot eksikli€i20–49 Yetersiz Orta derecede iyot eksikli€i50–99 Yetersiz Hafif iyot eksikli€i100–199 Yeterli Uygun iyot durumu200–299 Yeterinden fazla 5-10 y›l için artm›fl iyoda ba€l› toksikozis>300 Fazla Otoimmünite artmaya>500 Kesin olarak fazla ‹yoda ba€l› hipertiroidi

riski, otoimmün tiroid hastal›klar›nda art›fl

Tablo 3: Toplum taramalar›nda saptanan median üriner iyot konsantrasyonuna göre incelenen gurupta iyot durumunun belirlenmesi

Fetus Düflük, ölü do€um Konjenital anomaliler Artm›fl perinatal mortalite Artm›fl çocuk ölüm h›z›Nörolojik kretenizm Miksödemli kretenizm Psikomotor defektler

Yeni Do€an Neonatal hipotiroidizmÇocukluk ve ergenlik dönemi Mental ve fiziksel geliflme gerili€iTüm Yafllar Guatr

HipotiroidiBozulmufl mental fonksiyonlarNükleer radyasyona maruziyet riskinde art›fl

Tablo 4: T‹yot Eksikli€i Hastal›klar›(‹EH) Spektrumu

51

‹YO

T EK

SİKL

İĞİH

AST

ALIK

LARI

VE T

ÜRK

İYE’

DEK

İDU

RUM

Tablo 4’den de anlafl›labilece€i üzere ‹EH lar› genel kan›n›n aksine , sadece guatr vekomplikasyonlar› ile k›s›tl› de€ildir. Çok çeflitli ve bir tak›m irreversibl nörolojik bozukluklar dahilolmak üzere çok da önemli hastal›klard›r. Öte yandan iyot fazlal›€› da toplumda otoimmüntiroid hastal›klar›n›n s›kl›€›n›n art›fl› ile birliktedir. Bu durumda toplumlar›n iyot düzeyini belli dars›n›rlarda tutmak büyük önem kazanmaktad›r. Bu da medyan Ü‹K lar›na göre 100-200 μg/Laral›€› olarak tavsiye edilmektedir. ‹yot eksikli€i için en kritik periyot beyin gelifliminin büyükoranda tamamland›€› ikinci trimestr ile üç yafl aral›€›d›r.

10.2.0.1. Gebelikte Tiroid Fonksiyonlar›, ‹yot ‹htiyaçlar› ve Gebeli€e Fizyolojik Adaptasyon

Gebelik süreci tiroid fonksiyonlar›nda fizyolojik de€iflikliklere neden olur. Gebelikte tiroidhormonu ve iyot metabolizmas› ile ilgili de€iflikliklerin iyi bilinmesi ve tiroid fonksiyon testlerininiyi de€erlendirilmesi gerekir (fiekil 2).

Gebelikle birlikte artan human corionic gonadotropin (hCG) ayn› zamanda tirotropik etkiyesahiptir ve tiroid bezini uyar›r. Artan östrojenlerin etkisi ile tiroksin ba€lay›c› globulin (TBG)düzeyi de artar. Bunun sonucunda total tiroid hormonu düzeyleri artarken serbest tiroidhormonu düzeylerinde rölatif bir azalma gerçekleflir. Bu durum TSH uyar›s›n›n art›fl›na yolaçacakt›r. Ayr›ca gebelikte periferik hormon metabolizmas›ndaki art›fl ve T4’ ün plasentaldeiyodinasyonu da dolayl› olarak TSH uyar›s›na neden olacakt›r. Tiroid bezi artan uyar›ya tiroidhormon sentezi ile yan›t verir. Tiroid hormon sentezi için yeterli iyot al›m› gereklidir. Eriflkinlerdegünlük iyot ihtiyac› 100-150 μg iken gebelikte renal iyot klirensinin art›fl›, plasental iyot geçifli vefizyolojik de€iflikliklere ba€l› olarak artan ihtiyaç nedeniyle günlük iyot al›m›n›n artmas›gereklidir (>250 μg/gün). Yeterli iyot alan gebede fizyolojik adaptasyon sa€lanacak, anne vefetus için yeterli tiroid hormonu üretilecektir.

Gebelikte tiroid bezi fonksiyonlar›n› %30-50 civar›nda artt›rmak zorundad›r.

Normalde gebelerde tiroid volümü %20-30 civar›nda artar. Bu art›fl do€umdan sonragenellikle k›smen de olsa normale döner, ancak iyot eksikli€i durumunda , relatif bir T4düflüklü€ü ortaya ç›kacak ve bu durum bez üzerinde ek bir guatrojenik uyar› oluflturacakt›r. Birtak›m kal›c› patolojik de€ifliklikler ortaya ç›kabilecek ve her do€um bez için potansiyel birguatrojenik faktör olarak rol oynayabilecektir. O halde gebenin yeterli iyot almas› hem kendisihem de fetus için son derece önemlidir.

10.3. TÜRKIYE’NİN İYOT DURUMU VE ELİMİNASYON ÇALIŞMALARI:

10.3.1 Geçmiflteki İyot Taramalar›n›n K›sa Özeti ve Genel Bilgiler

Türkiye’de endemik guatr ve iyot eksikli€i (‹E) önemli bir halk sa€l›€› problemidir. T.C. Sa€l›kBakanl›€› Aile ve Çocuk Sa€l›€› ve Aile Planlamas› (AÇSAP) Genel Müdürlü€ü ve UNICEFTürkiye Temsilcili€i’nin de€erli katk›lar› ile daha önceki çal›flmalar›m›zda, WHO/ICCIDDtaraf›ndan önerilen sonografik tiroid volümleri (STV) ve üriner iyot konsantrasyonlar› (Ü‹K) gibigüvenilir ve do€rudan iyot eksikli€i göstergeleri kullan›larak, endemik bölgelerde endemietyolojisi ve 9-11 yafl aras›ndaki okul ça€› çocuklar›nda (OÇÇ) guatr prevelans›n› belirlemifltik.Bu amaçla 1997-1998 ve 1998-1999 ö€retim y›llar›nda 20 il merkezinde toplam 5948 OÇÇ’daSTV ve Ü‹K ölçülmüfl idi. Seçilen iller daha önce palpasyon verileri ile guatr›n endemik oldu€ubilinen illerimizdi. Bölgelerinde incelenen OÇÇ’n›n önemli bir k›sm›n›n tiroid volümleriWHO/ICCIDD taraf›ndan ayn› yafl ve cins için önerilen s›n›r de€erlerin üzerinde bulunmufltuve çal›flma sonucunda 20 bölge için OÇÇ aras›nda guvatr prevelans› %31,8 olarakhesaplanm›fl idi (Tablo 1). ‹drarlardaki medyan iyot konsantrasyonlar› ise 14 ilimizde orta-ciddiderecede, 6 ilimizde ise hafif derecede iyot eksikli€ine (‹E) iflaret etmekte idi. Yirmi ilimizdenhiçbirisinde Ü‹K lar› yeterli düzey olan medyan 100 μg/L üzerinde bulunmam›fl idi (Tablo 5).

Bu çal›flma ülke çap›nda bilinçli, kontrollü ve etkili bir iyot profilaksi program›n›n zorunlu oldu€unugöstermekle kalmay›p böyle bir programa bilimsel ve epidemiyolojik temel veriler sa€lam›flt›r.Ülkemizde tüm sofra tuzlar›n›n zorunlu olarak iyotlanmas› için gerekli yasal düzenlemelerTemmuz 1999’da tamamlanm›fl ve 2000’li y›llarda ülkemizde iyotlu tuz kullan›m›yayg›nlaflt›r›lm›flt›r. AÇSAP Genel Müdürlü€ü’nün 2002 y›l›nda ülke çap›nda il merkezlerindetamamlad›€› bir hane halk› çal›flmas›nda hanelerin %63,9’da iyotlu tuz kullan›ld›€› gösterilmifltir.

52

‹YO

T EK

SİKL

İĞİH

AST

ALIK

LARI

VE T

ÜRK

İYE’

DEK

İDU

RUM

1997-1999 y›llar› aras›nda iyot durumlar› saptanan ve tümünde ciddi-orta veya hafif derecede‹E saptanan 20 bölgede sofra tuzlar›ndaki zorunlu iyotlama ile proflaksi bafllad›ktan 3-5 y›lsonraki iyot durumunu saptamak için 2002-2003 y›llar›nda OÇÇ’lar›na ulaflan iyot miktar›n›objektif olarak de€erlendirmek ve profilaksinin üretim, market, hane zincirindeki ifllerli€initekrar de€erlendirmek amac›yla daha önce taranan 20 bölgenin ilkö€renim okullar›ndan,toplam 4128, 9-11 yafl aras›ndaki OÇÇ dan idrar örnekleri al›narak, Ü‹K’lar› monitörizeedilmifltir. Çal›flma sonucunda 20 bölgeden ikisinde (Trabzon, Kastamonu) medyan Ü‹K lar›n›n100 μg/L olan yeterli düzeyin üzerine ç›kt›€›; yedisinde ( Ankara, Samsun, Konya, Isparta,Bayburt, Bursa, Edirne) 1997-1999’daki de€erlere göre anlaml› geliflme saptanmas›nara€men henüz yeterli düzeylere eriflilemeyip hafif-orta derecede ‹E’ nin devam etti€i; yedibölgede (Ayd›n, Burdur, Erzurum, Kayseri, Kütahya, Bolu, Erzincan) anlaml› de€iflim olmad›€›;dört (Çorum, Van, Diyarbak›r, Malatya) bölgede ise ne yaz›k ki 1997-1999 de€erlerine göreanlaml› düflüfller oldu€u saptanm›flt›r (Tablo 6).

BÖLGE-KOD ÖRNEK ÖNGÖRÜLEN BULUNAN Ü‹K Ü‹KSAYISI GUATR GUATR Mean±s. Medyan

PREVALANSI % PREVALANSI % (μg/l) (μg/l)

ANKARA-1 303 20 25** 32±58 25,5 ••KASTAMONU-2 303 30 40*** 77±134 30.5 ••BAYBURT-3 306 30 42*** 33±70 16 •••TRABZON-4 314 30 39*** 35±62 14 •••BURDUR-5 394 20 27** 38±51 21 ••ISPARTA-6 394 20 25** 55±70 28 ••KONYA-7 187 35 15* 53±49 41 ••ERZ‹NCAN-8 394 20 22** 82±89 48 ••ERZURUM-9 383 20 33*** 40±55 19 •••VAN-10 386 20 17* 59±70 37 ••D‹YARBAKIR-11 243 30 17* 60±59 43.5 ••MALATYA-12 151 45 45*** 97±80 78 •SAMSUN-13 151 40 34*** 58±12 20 ••ÇORUM-14 230 30 8* 84±77 61,5 •BOLU-15 187 35 5* 85±90 53 •KÜTAHYA-16 178 35 6* 76±65 59.5 •BURSA-17 385 20 7* 73±74 51.0 •ED‹RNE-18 384 20 42*** 93±77 78 •AYDIN-19 394 20 56*** 78±75 46,5 ••KAYSER‹-20 288 25 33*** 44±51 25,5 ••

TOPLAM 5954Üriner ‹yot Konsantrasyonlar›: Sonografik Guatr Prevalans›

50-100 μg/l *hafif derecede ‹E, % 5-19.9 • hafif derecede ‹E

20-49 μg/l **orta derecede ‹E, % 20-29.9 •• orta derecede ‹E

0-19 μg/l ***ciddi derecede ‹E, % >30 ••• ciddi derecede ‹E

Tablo 5: Türkiye iyot taramalar› çerçevesinde 1997-1999 y›llar›nda taranan 20 bölgede sonografik guatrl› Okul Ça€› Çocuklar› (OÇÇ) yüzdesi ve medyan ve mean±sd. üriner iyot konsantrasyonlar› (Ü‹K)

53

‹YO

T EK

SİKL

İĞİH

AST

ALIK

LARI

VE T

ÜRK

İYE’

DEK

İDU

RUM

Yine 2002-2003 y›llar›nda da bir baflka proje ile Türkiye’de nüfuslar› yüksek olan ancakdaha önce iyot durumu aç›s›ndan uluslararas› kriterlere uygun olarak de€erlendirilmeyen,aralar›nda ‹stanbul, ‹zmir ve Antalya gibi büyük flehirlerin de bulundu€u, yaklafl›k 13milyonluk bir nüfusu yans›tan, on büyük flehir merkezinin iyot durumu,7006 OÇÇ’nun Ü‹Ksaptanarak de€erlendirilmifl ve incelenen on ilimizin dördünde (‹stanbul, Tekirda€,Eskiflehir, Artvin) medyan Ü‹K lar› 100μg/l olan yeterli düzeyleri geçmifl ve optimum seviyeolan 100 ile 200 μg/l aral›€›nda kalm›flt›r. Üç bölgemizde hafif derecede ‹E saptanm›fl(‹zmir, Yozgat, Hatay). Antalya’da orta derecede, Kahramanmarafl ve Bitlis’de ciddiderecede ‹E bulunmufltur (Tablo 7).

BÖLGE-KOD n Ü‹K Ü‹K n Ü‹K Ü‹K BölgeMean±s.d. Medyan Mean±sd Medyan içinde(μg/l) (μg/l) (μg/l) (μg/l) taramalar

aras›ndafark (p<0.001)*

ANKARA-1 303 32±58 25,5 •• 324 113±102 90 • Var, art›flKASTAMONU-2 303 77±134 30,5 •• 197 111±85 111 Var, art›flBAYBURT-3 306 33±70 16 ••• 189 100±108 66 • Var, art›flTRABZON-4 314 35±62 14 ••• 208 123±88 113 Var, art›flBURDUR-5 394 38±51 21 •• 194 44±71 19 ••• YokISPARTA-6 394 55±70 28 •• 201 65±66 44 •• Var, art›flKONYA-7 187 53±49 41 •• 202 80±58 72 • Var, art›flERZ‹NCAN-8 394 82±89 48 •• 181 60±43 50 • YokERZURUM-9 383 40±55 19 ••• 200 43±75 18 ••• YokVAN-10 386 59±70 37 •• 201 36±40 21 •• Var, azalmaD‹YARBAKIR-11 243 60±59 43,5 •• 201 44±73 19 ••• Var, azalmaMALATYA-12 151 97±80 78 • 193 73±67 54 • Var, azalmaSAMSUN-13 151 58±12 20 •• 198 104±95 93 • Var, artmaÇORUM-14 230 84±77 61,5 • 200 58±72 29 •• Var, azalmaBOLU-15 187 85±90 53 • 199 76±66 57 • YokKÜTAHYA-16 178 76±65 59,5 • 199 75±52 68 • YokBURSA-17 385 73±74 51.0 • 193 87±80 73 • Var, artmaED‹RNE-18 384 93±77 78 • 225 107±71 99 • Var, artmaAYDIN-19 394 78±75 46,5 •• 203 79±85 44 •• YokKAYSER‹-20 288 44±51 25,5 •• 220 43±45 27.5 •• YokTOPLAM 5954 62±78 36 •• 4128 76±79 53 •

Medyan Üriner ‹yot Konsantrasyonlar› (Ü‹K): 50-100 μg/l hafif ‹E • 20-49 μg/l orta ‹E •• 0-19 μg/l ciddi••• iyot eksikligi (‹E), >100 μg/l yeterli konsantrasyon* Mann-Whitney test

Tablo 6: Türkiye iyot taramalar› çerçevesinde 1997-1999 ve 2002 y›llar›nda 20 bölgedetaranan okul ça€› çocuklar›n›n medyan üriner iyot konsantrasyonlar› (Ü‹K) ve iyotdurumundaki de€ifliklikler

54

‹YO

T EK

SİKL

İĞİH

AST

ALIK

LARI

VE T

ÜRK

İYE’

DEK

İDU

RUM

Öte yandan bir ülkede yeterli iyot proflaksisi yap›ld›€›n› gösteren ve WHO-ICCIDD taraf›ndanaranan kriterler afl€›da verilmifltir;

l Taranan popülasyonda median U‹K en az 100 μg /gün olmal›

l ÜIK 50 μg /L alt›nda kalan bireyler tüm tarama popülasyonunun %20 sinden az olmal›d›r.

l Evde kullan›lan tuzlar›n %95 inde an az 15 ppm ve üzerinde iyot olmal›

l Son ülke çap›ndaki tarama 2 y›l içinde olmal›.

10.3.2. 2007 Y›l› Taramalar›na Ait Özet Bilgiler

2007 y›l›nda TIM ve TDB k›saltmalar› ile iki ayr› tarama gerçeklefltirilmifltir. 2007 Y›l› Türkiye ‹yotMonitorizasyon (T‹M) çal›flmas› ile daha önce iyot durumu bilinen illerdeki k›s›tl› say›da OÇÇdan, sadece idrar örnekleri alarak (30 il merkezi) (n= 2280) bu il merkezlerinde ulafl›lan sondurumu monitörize etmek amaçlanm›flt›r. Türkiye Durum Belirleme (TDB) çal›flmas›nda iseyeni bir durum belirleme yap›lm›fl ve bu çal›flmada, 30x30=900 deneklik bir örneklem ile ‘PPSsampling and randomization’ yöntemi ile 24 il-ilçe-belde okullar›ndan 900 idrar ve tuz örne€içal›fl›lm›flt›r.

10.3.3. TDB’de bulunan sonuçlar afla€›da özetlenmifltir

10.3.3.1. Tuz Örnekleri

Afla€›da hanelerden getirilen tuzlar›n titrasyon yöntemi ile iyot analiz sonuçlar› verilmifltir. ‹kiyüz elli alt› ( 28) tuz örne€inin KI ile, 406 (%45) tuz örne€inin ise KIO3 ile iyotland›€› saptanm›flt›r.Çal›flma tarihindeki yürürlükteki kodekse göre de€erlendirildi€inde KI ile iyotlanan tuzlar›n 141(%55,1) inin kodekse uygun aral›kta (50-70mg/kg) iyotland›€›, 15 (%5,9) inde kodeksden fazla(>70mg/kg) iyot oldu€u, 100 (%39) ünün ise kodeksden az iyotlanm›fl (<50 mg/kg) ve/veyakötü saklanm›fl oldu€u saptanm›flt›r. Ancak bu 100 denek WHO- ICCIDD kriterlerine göre

BÖLGE - KOD PLANLANAN TARANAN Ü‹K Ü‹KÖRNEKLEM SAYISI OÇÇ SAYISI Mean±sd Medyan

(μg/l) (μg/l)

‹STANBUL-21 1824 1813148±112 122

TEK‹RDA⁄-22 383 390 129±99 107

‹ZM‹R-23 1823 1823 107±87 94•

ESK‹fiEH‹R-24 384 392 130±97 110

YOZGAT-25 382 392 87±92 56•

ANTALYA-26 863 866 81±97 47••

HATAY-27 288 300 97±94 70•

K.MARAfi-28 384 351 31±58 19•••

ARTV‹N-29 285 299 174±129 150

B‹TL‹S-30 381 380 31±52 19•••

Toplam 6997 7006

Medyan Üriner ‹yot Konsantrasyonlar› (Ü‹K): 50-100 μg/l hafif iyot eksikli€i • 20-49 μg/l orta derecede iyot eksikli€i •• 0-19 μg/l ciddi derecede iyot eksikli€i (‹E)••• >100 μg/l yeterli konsantrasyon

Tablo 7: Türkiye iyot taramalar› çerçevesinde 2002 ve 2003 taramalar› ile 10 bölgedeki 9-11 yafl Okul Ça€› Çocuklar›’n›n(OÇÇ) saptanan iyot durumlar›

55

‹YO

T EK

SİKL

İĞİH

AST

ALIK

LARI

VE T

ÜRK

İYE’

DEK

İDU

RUM

de€erlendirildi€inde 60 denekte 15 ppm üzerinde iyot oldu€u da saptanm›flt›r. KIO3’l› tuzlar›nise; 246 (%60,6) s› kodekse uygun (25-40 mg/kg) olarak iyotlanm›fl, 46 (%11,3) s› kodeksdenfazla (>40 mg/kg) iyotlanm›fl, 114’ ünün (%28,1) ise kodeksden az (<25 mg/kg, <15 ppm)iyotlanm›fl ve/veya kötü saklanm›fl oldu€u saptanm›flt›r. KI veya KIO3 olarak ayr›lmadan bak›l›rise tüm tuzlar›n 662 (%73,5)’ si iyotlu idi ancak 508 (%56,5)’ i yeterli kabul edilebilecek olan15 ppm üzerinde iyot içermekteydi. Üç yüz seksen yedisi (%43) kodekse uygun olarakiyotlanm›fl olarak bulundu. ‹yotlanan tuzlar›n %59,5’u kodekse uygun olarak iyotlanm›fl, iyotlutuzlar›n %9,2’si kodeksden fazla iyotlanm›fl, %32,3’ü kodeksden az iyotlanm›fl ve/veya kötüsaklanm›fl olarak bulunmufltur.

10.3.3.2. ‹drar Örnekleri:

Tablo 8’de 900 OÇÇ için, çal›fl›lan üriner iyot konsantrasyonlar›n›n (Ü‹K)’ n›n da€›l›m› verilmifltir.Ü‹K >100 μg/L yeterli, 50-100 μg/L hafif iyot eksikli€i, 20-49 μg/L orta derecede iyot eksikli€i, 0-19 μg/L ise ciddi derecede iyot eksikli€i kriterleridir. 300 μg/L afl›lmaya baflland›€›nda iyotfazlal›€›ndan söz edilebilir ancak 500 μg/L’nin üzeri kesin olarak iyot fazlal›€›na delalet edenrakamlar olarak al›nabilir.

Üriner ‹yot Konsantrasyonlar› (Ü‹K) % (s›kl›k) Ü‹K % (s›kl›k)

<20 μg/L 7,2<50 μg/L 27,8<100 μg/L 47<200 μg/L 78,9<300 μg/L 89,6 > 300 μg/L 10,4< 500 μg/L 97 > 500 μÌg/L 3

(Ü‹K- μg/L )’n›n da€›l›m›

Tablo 8: 2007 TDB projesi çerçevesinde n=900 OÇÇ için, çal›fl›lan üriner iyot konsantrasyon-lar›n›n (Ü‹K- μg/L )’n›n da€›l›m›

UIK (mag)

250

200

150

Freq

uenc

y

100

50

0

0-50

50-1

00

100-

150

150-

200

200-

250

250-

300

300-

350

350-

400

400-

450

56

‹YO

T EK

SİKL

İĞİH

AST

ALIK

LARI

VE T

ÜRK

İYE’

DEK

İDU

RUM

fiekil 3’de Ü‹K lar›nn frekans da€›l›m› görülmektedir. Bu da€›l›ma göre grubun median Ü‹K107 μg/L olarak saptanm›fl olsa da (>100 μg/L) da€›l›m›n çan e€risine uymad›€› ve deneklerin%27,8 nin ciddi-orta derecede iyot eksikli€ini yans›t›r flekilde Ü‹K lar›n›n 50μg/L’nin alt›ndakald›€› dikkat çekicidir. Ayr›ca deneklerin %3’nün de 500 μg/L ile iyot fazlal›€› göstermektedir.

10.3.3.3. Üriner ‹yot Konsantrasyonlar› (Ü‹K) ve titrasyonla bulunan tuzlardaki iyot miktar› iliflkisi

De€iflkenlerin hiçbiri normal da€›lmad›€›, ayr›ca logaritmik dönüflümle de normale uymad›klar›için deneklerin Ü‹K lar› ile, evden getirdikleri tuzlardaki iyot miktarlar› aras›ndaki iliflki non-parametrik test ile de€erlendirilmifltir. U‹K ile tuzlardaki KI düzeyleri aras›nda r=0,285, p<0,001düzeyinde pozitif anlaml› iliflki, yine U‹K ile tuzlardaki KIO3 düzeyleri aras›nda r=0,226, p<0,001düzeyinde pozitif anlaml› iliflkiler saptanm›flt›r.

K›rsal ve Kentsel Okullar›n Ü‹K karfl›laflt›rmalar›: Çal›flmaya al›nan okullar yerleflimlerine veö€renci popülasyonlar›na göre k›rsal ve kentsel okullar olarak ayr›larak Ü‹K’lar› aç›s›ndan

karfl›laflt›r›ld›€›nda k›rsal okullar›n ortanca Ü‹K lar› 42 μg/L (1-450) bulunurken, kentsel okullardabu ortanca rakam 147 μg/L (15-450) olarak bulunmufltur. U‹K de€iflkeni normal da€›lmad›€›ndanMann-Whitney U testi kullan›larak k›rsal ve kentsel kesim aras›nda p<0,001 düzeyinde anlaml›fark saptanm›flt›r.

Bu çal›flmada bahsedilen eski taramalardan üstün olarak sofra tuzlar›n›n durumu da görülmüflve flehir merkezleri d›fl›ndaki k›rsal alanlar da de€erlendirilmifltir. 900 lük bir örneklem ülkemizitam yans›t›r m› sorusun cevab› tart›flmal› olmakla birlikte flu an ICCIDD nin önerdi€i ‘PPS’ yöntemiile yap›lan randomizasyona kesin olarak uyuldu€u için bu veriler kan›m›zca oldukça güvenilirsay›labilir. Ayr›ca bu yöntem UNICEF taraf›nfdan da önerilen bir yöntemdir. 2007 y›l› içerisindeverilen T‹M verileri ile birlefltirildi€inde son durum hakk›nda oldukça iyi fikir sahibi olunabilir. 2012y›l› için planlanan ülke çap›ndaki 4. büyük taramada veriler yenilenecektir.

Tuz verileri: Tuz verileri genel olarak düflünüldü€ünde , iyotlu tuz kullan›m› %73,5 olarak saptansada 15 ppm den fazla iyot içeren tuzlar›n, yani profilakside kullan›labilecek iyotlu tuz kullan›m›,%56.5 olarak bulunmufltur. ‹yotlu tuz kullan›m›n›n tuz endüstrisinin de verilerine uygun olarakço€u flehir merkezlerinde ( T‹M verileri) oldukça yeterli oldu€u düflünülmüfltür. Ancak Ü‹K verileriile de birlefltirildi€inde halen köy, belde gibi küçük yerleflim yerlerinde iyotlu tuz kullan›m›düflüktür ve bunun yayg›nlaflt›r›lmas› program›n ana hedeflerinden biri olmal›d›r.

KI ile iyotlanan tuzlar› kullanan çocuklar›n ortalama Ü‹K 150 mg/L iken, KIO3 için bu rakam 130mg/L’d›r ve aralar›nda anlaml› fark bulunmufltur (p<0,01). Burada kodeksdeki normal aral›klararas›ndaki KI lehine olan yükseklik d›fl›nda, özellikle endüstrinin KI kullan›rken ortaya ç›kankay›plar› da hesaba katarak daha fazla kimyasal madde kullanmas› söz konusu olabilir. Bilindi€iüzere KI özellikle ülkemiz gibi nem ve ›s› fark› çok olan bölgelerde stabilitesini koruyamamaktave mutlaka bir prezervatif ile birlikte tuza eklenmesi gerekmektedir. Nitekim art›k bir çok ülkedeprogramlardan çekilmifl ve yeni kodeks ile 2009 y›l› itibar› ile ülkemizde de kullan›m›sonland›r›lm›flt›r. Günümüzde tuz paketleri için son kullanma tarihi söz konusu olmad›€› için KI’lü tuzlar›n depolamadaki tuzlar oldu€unu ve aylar içinde bu tuzlar›n tükenece€ini ifadeetmektedir. Bu konuda resmi rakamlar yoktur.

Taramalar›m›z tuzun mutfaktaki kullan›mdaki iyot içeri€ini yans›tmaktad›r. Bu durumda iyotiçeri€i düflük bulunan tuzlar için (tüm iyotlu tuzlar›n kabaca üçte biri) , üretim, market, mutfakzincirinde hatan›n nereden kaynakland›€›n› kestirmek zordur. Bu bak›mdan iyotlu tuzun iyisaklanmas›, çok büyük paketlerin sat›lmamas› gibi önlemler bir yandan artt›r›l›rken, kontrollerinüretim, market halkalar›nda yap›lmas› ve cezai uygulamalar›n da bu aflamalarda uygulanmas›gerekir. Tuz üreticilerin ortak görüflü de budur. Market vitrininde, güneflte y›llarca kalan bir tuzunbulunan düflük iyot içeri€i için üretici firmaya ceza kesmenin de anlam› da yoktur.

Halen ayr›ca KI için %5,6 ve için KIO3 %11,3 ( mutfakta) gibi kodeksi aflan rakamlar sözkonusudur ve deneklerin afla€› yukar› %3’nün Ü‹K lar› istenilen düzeylerin üzerinde bulunmufltur(>450- 500 mg/L). Bu çocuklar›n yüksek iyot içeri€i olan tuz kullanma yan›nda, besinzenginlefltirmesi veya multivitamin kullan›m› yolu ile fazla iyot ald›€› ve özellikle büyük flehirlerdeoldu€u görülmüfltür (T‹M, TDB verileri). ‹stanbul’da yüksek rakamlar göreceli olarak s›kl›kla notedilmifltir. Median Ü‹K lar› 200 lere yaklaflm›fl olan bölgelerde besin zenginlefltirmesine vemultivitamin kullan›m›na dikkat etmek ve toplumu ilave iyottan korumak gerekmektedir.

57

‹YO

T EK

SİKL

İĞİH

AST

ALIK

LARI

VE T

ÜRK

İYE’

DEK

İDU

RUM

Bütün bunlar›n yan›nda tuz üreticilerinin üretim yerinde kontrolü, lisanss›z tuz üretiminin önünegeçilmesi de program›n gelece€i için son derece de önemlidir.

Üriner iyot verileri: Medyan de€erler TDB ve T‹M verilerine göre 100 mg/L nin üzerindebulunmas›na ra€men özellikle TDB verilerinde da€›l›m idealden uzakt›r. Kentlerde durum oldukçaiyi oldu€una göre bu veri küçük yerleflim birimlerinde halen iyotlu tuz kullan›m›n›n yetersizoldu€unu göstermektedir. Birçok flehir merkezinde istenilen da€›l›m ve medyanlar yakalanm›flt›rancak halen Türkiye’nin %27,8’ inde ciddi-orta derecede ‹E devam etmektedir ve bu oran›n önemlibir kesimi k›rsal alandan kaynaklanmaktad›r. K›rsal bölgelerde sadece iyotlu tuz kullan›m›n›nartt›r›lmas› ve kodekse uyumun daha iyi kontrolü ile problem çözülebilir gibi gözükmektedir.

10.4 .SONUÇLARSon 10-15 y›l içerisinde iyot profilaksisi program›nda ciddi yol al›nm›flt›r. 2007 y›l›na kadaral›nan yol hiç de az›msanamayacak düzeydedir. Bu tarihte ço€u il merkezinde problemçözülmüfl gözükmektedir. Az say›da il merkezinde problem sürmektedir. Ancak k›rsal alandadurum farkl›d›r, sadece iyotlu tuz kullan›m›n›n artt›r›lmas› ve kodekse uyumun daha iyi kontrolüile k›rsalda da problem çözülecek gibi gözükmektedir. 2012 y›l› verileri 2007-2012 aras›ndaözellikle k›rsalda ne kadar yol al›nabildi€i konusunda son derecede önemlidir.

Gebe ve laktasyondaki kad›nlar için verilerimiz yetersizdir. Ancak elimizdeki veriler ile bu riskgrubunun, gebelik ve laktasyonda artan iyot gereksinimi düflünüldü€ünde sadece iyotlu tuzile bunun karfl›lanamayaca€›n› göstermektedir. O halde bu risk grubunun günde 100-150 μgiyot süplementasyonu almas› gereklidir. Bu konuda taramalar da mutlak gereklidir.

Özellikle büyük flehirler için iyotlu tuz d›fl›ndaki kaynaklardan da iyot al›m› söz konusudur.Yüksek de€erlere (%2-3) dikkat edilmeli, ancak bunun profilaksiye engel teflkil etmemesinede önem verilmelidir. Özellikle ‹stanbul gibi, medyanlar›n 200 mg/L civar›na yaklaflt›€›bölgelerde besin zenginlefltirmede kullan›lan iyoda dikkat edilmeli ve gereksiz iyotsüplementasyonu yap›lmamal›d›r.

Süreklili€in sa€lanmas› son derecede önemlidir. Unutulmamal›d›r ki bulundu€umuzco€rafyada do€ada iyot eksikli€i devam etmektedir ve profilaksi b›rak›ld›€› anda y›llariçerisinde bafllad›€›m›z yere dönece€imiz aç›kt›r.

Ülkemizde gebeli€in ilk trimestrinde izole hipotiroksinemi varl›€›nda iyot eksikli€i aranmal›d›r.

Kaynaklar

1. Urganc›o€lu ‹. Hatemi, Nükleer T›p Bilim Dal›, Türkiye’de endemik guvatr. Cerrahpafla T›p Fak; ‹stanbul; 1987. 2. Erdoğan G, Erdoğan MF, Delange F, Sav H, Güllü S, Kamel N. Moderate to severe iodine deficiency in three

endemic goitre areas from the Black sea region and the Capital of Turkey. Eur J Epidemiol 2001;16:1131.3. Erdo€an G , Erdo€an MF, Emral R, Bafltemir M, Sav H, Haznedaro€lu D, Üstünda€ M, Köse R. Iodine status

and goiter prevalence in Turkey before mandatory iodization. J Endocrinol Invest 2002;25:224. 4. Türkiye ‘de iyotlu tuz kullan›m›, hane halk› araflt›rmas›. ODTÜ, Sa€l›k Bakanl›€› AÇSAP Genel Müdürlü€ü,

Nisan 2002. 5. Erdo€an MF, A€baht K, Altunsu T, Özbafl S, Yücesan C, ‹lbe€ ‹, Artik N, Köse R, Erdo€an G. Current Iodine Status

in Turkey. J Endocrinol Invest 2009;32:617. 6. WHO/NHD/01.1 Assessment of IDD and monitoring their elimination, a guide for programme managers,

second edition, WHO/NHD/01.17. Unicef report 2008, IDD Newsletter 30(4) November 2008.

‹yot Al›m› TEMD Önerisi

Günlük iyot ihtiyac›:

90 μg/gün (0-59 aylar)

120 μg/ gün (6-12 y›l)

100-150 μg/ gün (Yetiflkin >12 y›l)

250-300 μg/gün (Gebede ve laktasyonda)

58

ÖTİ

ROİD

D‹F

FÜZ

GU

ATR

11. TANI

11.1. Guatr S›n›fland›rmas›

Evre 0 Palpasyon ve inspeksiyonla guatr yok

Evre 1 Normal durufl s›ras›nda tiroid palpe edilebilir ancak d›flar›dan görülmez

Evre 2 Normal durufl s›ras›nda tiroid palpe edilebilir ve görülür

(WH0 klinik uygulamada kullan›lmak üzere yukar›daki s›n›flamay› önermektedir)

11.2. Non Toksik Difüz Guatr Nedenleri

Non endemik guatr

İyot fazlalığı (sahil guatrı)

Dishormonegenez

Endemik guatr

İyot eksikliği

Guatrojenlere bağlı

11.3. Etyoloji

Non-toksik difüz guatr›n en s›k nedeni iyot eksikli€idir. ‹yot eksikli€i varl›€›nda yeterli tiroid hormonusentezini sa€layabilmek için tiroid bezinde kompansatuvar bir büyüme ortaya ç›kmaktad›r.

Afl›r› iyot al›m› da guatr sebebi olabilir (sahil guatr›). Guatr kad›nlarda erkeklere nazaran daha s›kt›r.

Do€ada bulunan guatrojenler lahana (brassica) cinsine ba€l› turpgiller (cruciferae)ailesinden bitkilerde tespit edilmifltir. Antitiroid etkileri içerdikleri tiyoglusidlere ba€l›d›r.Tiyoglusidler sindirim s›ras›nda tiyosiyanatlar ve izotiyosiyanatlar›n ortaya ç›kmas›na yolaçarlar. Bir tiyoglukozid olan goitrin (L-5-vinil-2-tiyookzazolidon) en etkili guatrojeniksubstratt›r. Sar› flalgamlarda ve lahana tohumlar›nda bulunur. Tiroid hormonu sentezinitiyonamidlere benzer flekilde inhibe eder. ‹yot al›m› yeterli ise, g›dalarda ve içme suyundabulunan bu guatrojenlerin guatr oluflturucu etkileri çok hafif olmaktad›r.

Afrika’da cassava (manyok) bol miktarda tiyosiyanat içermekte ve iyot eksikli€i bölgelerindeguatr oluflumunu kolaylaflt›rmaktad›r.

Tiyosiyanat sigarada da bol miktarda bulunur.

Flavonoidler birçok meyve ve sebzenin yap›s›nda yer al›rlar Subtropikal ve kurak bölgelerdedaha fazla bulunurlar. Özellikle dar›n›n yap›s›nda yer al›r ,dar› ile beslenen hayvanlar›n eti vesütüne geçebilirler. ‹yot eksikli€i bölgelerinde guatr oluflumunu kolaylaflt›r›rlar.

Tan›m: Guatr tiroid bezinin büyümüfl olmas› demektir. Bu büyüme difüz oldu€unda, yani nodül oluflumu yoksa ve hipertiroidi bulunmuyorsa ötiroid (non-toksik) difüz guatr olarak adland›r›l›r. Bu tabloya basit guatr,kolloid ötiroid da denilmektedir.

Toplumun %10’undan fazlas›nda veya 6-12 y okul ça€› çocuklar›n›n %5’inde guatr bulundu€unda endemik guatr olarak adlandırılır.

ÖTİROİD DİFFÜZ GUATR

59

ÖTİ

ROİD

D‹F

FÜZ

GU

ATRBir baflka guatrojen grup fenollerdir. Suda bol miktarda bulunurlar. Yüksek konsantrasyonlara

ulaflmalar› çok nadirdir. Böyle yüksek konsantrasyonlarda fetal ve neonatal geliflmeyiengellerler.

Polivinilflorür ürünleri fitalat esterleri içerir ve bunlar›n yüksek konsantrasyonlarda s›çanlardaguatra neden oldu€u gösterilmifltir.

Selenyum normal tiroid bezinde yüksek konsantrasyonda (0.72 ug/g) bulunur. Tiroid bezindebulunan ve H2O2 gibi toksik oksijen türevlerinin detoksifiye edilmesinden sorumlu olanglutatyon peroksidaz ve superoksit dismutaz enzimlerinin yap›s›nda bulunmaktad›r. Buna ekolarak T4’ün T3’e dönüflmesinde görev alan 5’ deiyodinazlar›n yap›s›nda da yer al›r. Selenyumeksikli€i glutatyon peroksidaz eksikli€ine ve böylece H2O2 birikmesine yol açmaktad›r. Bu datirosit harabiyetine ve tiroid bezinde fibrozis geliflmesine neden olur. Ayr›ca T4’ün T3’edönüflmesi de bozulmaktad›r. Tüm bu etkiler selenyum eksikli€ine ek olarak iyot eksikli€ivarl›€›nda ortaya ç›kmaktad›r.

Non-toksik difüz guvatr tiroid hormonu yap›m›ndaki kal›t›msal bozukluklara da ba€l› olabilir.Tiroid hormonu sentezinin her aflamas›nda (iyodun tafl›nmas›, Tg sentezi, organifikasyon)bozukluklar bulunabilir ve guatr ortaya ç›kabilir.

11. 4. KLİNİK

Fizik muayenede difüz olarak büyümüfl tiroid bezi ele gelir. TSH ve T4 normal s›n›rlardad›r.

Ay›r›c› tan›da Anti TPO önemlidir: Otoimmün tiroid hastal›€› varl›€›nda pozitif bulunabilir.

‹yot eksikli€ine ba€l› endemik guatr tablosunda T4 düflük, T3 normal-yüksek ve TSH normal yada üst s›n›ra yak›n olabilir. Tiroid sintigrafisi çekilmesine gerek yoktur. Tiroid bezi ele geliyorsaUSG ile de€erlendirilmelidir.

Non Toksik Difüz Guatr: Tan› ve Tedavi

TEMD Önerisi

• Guatrojen bar›nd›rd›€› bilinen besinlerin tüketimine s›n›rlama önerilmemektedir.

• Non toksik difüz guatrda tiroid sintigrafisine gerek yoktur.

• Nodül kuflkusu durumunda USG ile de€erlendirilmelidir.

• ‹yot eksikli€ine ba€l› difüz guatr profilaksisinde iyotun önemi aç›kt›r.

• Levotiroksin supresyon tedavisi önerilmemektedir. Çocukluk ve adölesan dönemindeiyot eksiki€ine ba€l› guatr›n tedavisinde levotiroksin supresyonu kullan›labilir.

• Büyük substernal, trakea/özofagus bas›s› yapan non toksik guatr varl›€›nda cerrahi düflünülmelidir.

• Cerrahi endikasyonu oldu€u halde opere olamayan vakalarda tiroid bezini küçültmek amac› ile RAI tedavisi kullan›labilir.

60

TİRO

İD N

OD

ÜLÜ

12.1. TANI

Palpe edilebilen nodül s›kl›€› %3 ila 7 iken, klinik olarak saptanamayan ancak ultrasonografidetespit edilen nodül s›kl›€› %20 ila 76 aras›nda rapor edilmektedir.

Tiroid nodülleri hastan›n kendisi veya hekimin fizik muayenesi s›ras›nda boyunda kitle elegelmesi bazen de yap›lan görüntüleme incelemesi s›ras›nda tesadüfen bulunur. Nodülgörülme s›kl›€› yaflla birlikte art›fl gösterir. Klinik pratikte tiroidde bir nodül saptand›€›nda en çokkorkulan bunun malign olabilece€idir. Ancak bu lezyonlar›n ço€unun benign oldu€u ve iyi birde€erlendirmeden sonra hastan›n basitçe takip edilece€i unutulmamal›d›r. Tiroid nodülleri tekveya çok say›da, solid, kistik veya kar›fl›k yap›da, fonksiyonlu ya da fonksiyonsuz olabilir.Boyutlar› de€iflkenlik gösterir ve küçük insidentalomalardan semptomatik büyük kitlelerekadar de€iflik boyutlarda saptanabilirler. Tiroid nodüllerinin nedenleri Tablo 1’de özetlenmifltir.

Bir tiroid nodülü saptand›€›nda en önemli yaklafl›m nodülün benign ya da malign oldu€ununtespit edilmesidir. Nodüllerde malignite görülme ihtimali %5’dir. Tek nodüllü ya da çok nodüliçeren guatrda malignite prevalans› benzerdir. Çocuklarda, radyasyona maruz kalm›flkiflilerde, ailede tiroid kanseri varl›€›nda mevcut nodülün malign olma ihtimali artar. So€uknodüllerde malignite olas›l›€› %15’lere ulafl›rken, s›cak nodüller benign olarak kabul edilirler.Sıcak nodüllerde habaset oranı < %1 dir.

12.3. KLİNİK

Nodül saptanan bir hastada yap›lmas› gerekli tan›sal ifllemler flunlard›r:

- Anamnez ve fizik muayene

- Tiroid fonksiyon testleri (TSH ve sT4)

- Ultrasonografi

Tan›m: Çevre tiroid parankiminden farkl› ve radyolojik olarak ayr›labilen lezyonlara tiroid nodülü denir.

TİROİD NODÜLÜ

Benign nodüler guatrFokal tiroiditlerBasit veya hemorajik kistlerFolliküler adenomPapiller karsinomFolliküler karsinomHurthle hücreli karsinomKötü diferansiye karsinomMedüller karsinomAnaplastik karsinomPrimer tiroid lenfomas›Nadir primer maligniteler (Sarkom, teratom ve di€er tümörler)Metastatik tümörler

Tablo 1: Tiroid nodülünde ayırıcı tanı

61

TİRO

İD N

OD

ÜLÜ

- Tiroid ince i€ne aspirasyon biopsisi (T‹‹AB) (riskli nodüllere)

- Tiroid sintigrafisi (yanl›zca TSH bask›l› olanlarda)

Tiroid nodülü saptanan her hastada hikayede çocukluk döneminde bafl-boyun bölgesineradyoterapi, kemik ili€i transplantasyonu için tüm vücut ›fl›nlamas›, tiroid kanseri aile hikayesi(medüller veya papiller) veya birinci derece akrabalar›n birinde tiroid kanser sendromuhikayesi (örn. Cowden Sendromu, familyal polipozis, Gardner Sendromu, Carney kompleksi,multipl endokrin neoplazi-MEN, Werner sendromu), çocukluk ya da adölesan dönemdeiyonize radyasyona maruz kalma (nükleer kazalar) sorgulanmal›d›r. Ayr›ca nodülün h›zl›büyümesi ve ses k›s›kl›€›, nefes darl›€›, yutma güçlü€ü ve öksürük gibi bas› bulgular› hikayesiaraflt›r›lmal›d›r. Nodül saptanan hastan›n yafl› ve cinsiyeti önemlidir. Çocukluk veya adölesandönemde saptanan tiroid nodüllerinin malignite riski 3 ila 4 kat yüksektir. Ayr›ca erkek cins veileri yafl da risk faktörleridir. H›zl› büyüyen kitle maligniteyi düflündürmelidir ancak tiroidmalignitelerinin ço€unun y›llarca tiroid bezi içerisinde sessiz nodül olarak kald›€›unutulmamal›d›r. Büyüme h›z›, kitle boyutu ve çevreye invazyonla iliflkili semptomlar vemaligniteyi düflündürür ancak ço€u malign nodülün hiçbir semptoma yol açmayaca€›,hastalar›n nodül varl›€› d›fl›nda asemptomatik olacaklar› ak›lda tutulmal›d›r.

Fizik incelemede tiroid bezi ve servikal lenf nodlar› dikkatlice incelenmelidir. Nodül ya danodüllerin k›vam›, yeri ve boyutlar› saptanmal› ve kaydedilmelidir. Sert nodül ve çevre dokularafikse nodül maligniteyi düflündürür. Vokal kord paralizisi, servikal lateral lenfadenopati varl›€›,di€er bas› bulgular› yine maligniteyi düflündürmelidir. Malign nodül a€r›l› olabilirse de baflkanedenlerle de nodülde ve tiroidde a€r› ve hassasiyet oluflabilece€i unutulmamal›d›r. Tek nodülveya multinodüler guatrda malignite riski benzerdir. Fizik incelemede mukozal nörinomlar veMarfanoid yap› gibi bulgular MEN 2B’yi akla getirmelidir.

12.3.1. Laboratuvar Tan›

Tiroid nodülü saptanan tüm hastalarda serum TSH düzeyi mutlaka ölçülmelidir. TSH düzeyidüflükse veya yüksekse hipo veya hipertiroidi için ileri değerlendirme yap›lmal›d›r. TSH düflükolan vakalarda ay›r›c› tan› için tiroid sintigrafisi yapılmalıdır. Yüksek TSH düzeyleri ve yüksek antiTG düzeyleri malignite riski ile iliflkili bulunmufltur. Tiroglobülin nodül değerlendirilmesindetümör markeri olarak kullanılmamalıdır.

12.3.2. Kalsitonin

Tiroid nodüllerinin takibinde en az bir kez kalsitonin ölçümü de€erli olabilir. Tiroid cerrahisiöncesi bazal kalsitonin seviyesinin ölçülmesi yararl›d›r. Medüller tiroid kanseri veya MEN 2flüphesi varsa kalsitonin ölçümü mutlaka yap›lmal›d›r. Kalsitonin düzeyi yüksek bulunursatekrarlanmalıdır. Kalsitonin düzeyinin >100 pg/ml olmas› medüller kanser için diagnostiktir.

12.3.3. Ultrasonografi (US)

Tiroid ultrasonografisi genel toplum taramas› için önerilen bir test de€ildir. Palpasyonda normaltiroid bezi olan ya da tiroid kanser riski düflük bireylerde de tarama amaçl› kullan›lmamal›d›r.Baz› palpe edilebilen lezyonlar ultrasonografide nodül olarak gösterilemezler bu nedenlemuayenede tiroidde anormallik saptanan her hastaya ultrasonografik inceleme yap›lmal›d›r.Ayr›ca palpasyon normal olsa bile tiroid malignitesi riski olan veya boyunda lenfadenomegalisaptanan her bireye ultrasonografi uygulanmal›d›r ultrasonografide art›k fizik muayenenin birparças› olarak kullan›lmaktad›r. USG incelemesi gerçekten palpe edilen yap› nodül mü,baflka nodül var m›, nodül özellikleri neler ve lenfadenomegali var m› rahatl›klade€erlendirilebilmektedir. BT veya MR’da tesadüfen saptanan tiroid nodülleri yine USG ile tekrarde€erlendirilmelidir. Tiroid ultrasonografi raporunda nodülün (lerin) yerleflim, flekil, boyut,s›n›rlar, içerik, ekojenik yap› ve kanlanma özellikleri verilmelidir. Nodüllerin malign olmaihtimalini art›ran ultrasonografi bulgular› hipoekojenik yap›, düzensiz s›n›rlar,mikrokalsifikasyonlar, kaotik intranodüler vasküler alanlar ve transvers pozisyonda nodülünyüksekli€inin eninden fazla olmas›d›r. Multinodüler guatr varl›€›nda en büyük nodüllerin yan›s›ra malignite flüphesi olan nodüllerin de detayl› özellikleri incelenmelidir.

62

TİRO

İD N

OD

ÜLÜ

12.3.4. Tiroid Sintigrafisi ve Radyoaktif İyot Yakalama (RAIU testi)

Rutin de€erlendirmede yeri yoktur TSH düflük veya düflük normal bulundu€u vakalardahiperitoridi ay›r›c› tan›s›nda kullan›labilir.

12.3.5. Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Bilgisayarl› Tomografi

Tiroid nodülünün rutin de€erlendirmesinde kullan›lmaz. Ancak hava yolu bas›s›, çevreye invazyonderecesinin de€erlendirilmesi ya da retrosternal uzan›m gösteren guatrlarda yard›mc› olurlar.

12.4. TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYON BİOPSİSİ

Ultrasonografide 1 cm’den büyük her nodule biyopsi yap›lmal›d›r.

12.4.1. Biyopsi Yap›lmas› Gereken Nodüller:

Solid: Hipoekoik > 1 cm veya >5 mm risk grubunda hasta veya flüpheli USG bulgular›

‹zo-hiperekoik: 1-1,5 cm

Kar›fl›k veya süngerimsi: > 1,5-2 cm

Saf kistik: Biopsi gereksiz, Büyükse boflalt›lmal›

Multinodüler: En büyük nodül ve USG olarak flüpheli di€er nodüller

Önde yerleflik, büyük, rahatça palpe edilen, solid nodülde palpasyonla biopsi yap›labilir. ‹lkbiopsi yetersiz gelmiflse, küçük palpe edilemeyen nodüllerde, kistik-solid kar›fl›k nodüllerde(solid alandan yapmak için), bezde derin yerleflmifl nodüllerde, difüz glandüler hastal›ktanodül varl›€›nda ve palpasyonu zorlaflt›ran boyun yap›s›na sahip hastalarda USG eflli€indebiopsi yap›lmal›d›r. Solid ve hipoekoik nodüllere mutlaka uygulanmal›d›r. Metastatik lenfnodu ya da ekstrakapsüler yay›l›m› düflündüren ultrasonografik özelllikleri olan nodüllere debiopsi yap›lmal›d›r. Özellikle çocukluk ve adölesan dönemde boyuna radyoterapiuygulananlarda, iyonize radyasyona maruz kalanlarda (nükleer kazalar-s›z›nt›lar), birinciderece akrabalar›nda PTK, MTK veya MEN 2 olanlarda, daha önce kanser nedeniyle tiroidcerrahisi geçirenlerde ve yüksek kalsitonin düzeyi saptananlarda nodül boyutu ne olursaolsun biopsi yap›lmal›d›r. Risk faktörü olmasa da yine ultrasonografik olarak maligniteyidüflündüren iki veya daha fazla özelliklere sahip nodülü olanlarda da boyut 1 cm’den küçükolsa bile biopsi yap›l›r. Eriflkinlerde s›cak nodüllere biopsi uygulanmamal›d›r.

12.4.2. Multinodüler guatrda biopsi

En büyük nodüle ve ultrasonografik olarak flüpheli nodüllere biopsi yap›lmal›d›r. Yine flüpheliLAP varl›€›nda bu noda da biopsi yap›lmal›d›r.

12.4.3. Kar›fl›k (solid-kistik) nodüle biopsi

Solid k›s›mdan mutlaka ultrasonografi eflli€inde örnek al›nmal›d›r. Boflalt›lan s›v›n›n tümüsitolojik inceleme için gönderilmelidir.

Klinik Fizik Bulgu Sonografik Özellikler

Ailede tiroid kanser hikayesi Sert k›vam Büyük nodül (>4 cm)(özellikle medüller Ca) Çevre dokulara fiksasyon MikrokalsifikasyonBafl-boyun radyasyon hikayesi Ses k›s›kl›€› ‹ntranodüler hipervaskülarite

H›zl› büyüyen kitle (vokal kord paralizisi) (Doppler ile)Bölgesel LAP HipoekojeniteBas› bulgular› Düzensiz s›n›r(disfaji,dispne,öksürük) Halo olmamas›

Bölgesel LAMElastosonografi’de sert nodül

Tablo 2: Tiroid Nodülünde malignite riski

63

TİRO

İD N

OD

ÜLÜ

12.4.4. Tiroid insidentalomalar›nda biopsi

‹nsidental saptanan nodüllerde de di€er tiroid nodül kurallar›na göre de€erlendirilmeli vegerekti€inde biopsi yap›lmal›d›r. BT ya da MR görüntülemesi s›ras›nda saptanan nodüllereöncelikli olarak mutlaka ultrasonografik de€erlendirme yap›lmal›d›r. PET-CT ile saptanannodüllerin malign olma ihtimali yüksek oldu€u için USG incelenmesi ve USG eflli€inde biopsiyap›lmal›d›r.

12.4.5. Sitolojik Raporlama

Tiroid biopsileri tiroid hastal›klar› ile özel ilgilenen bir sitopatolog taraf›ndande€erlendirilmelidir. Sitolojik rapor detayl› olmal›d›r ve mümkünse bir tan› konulmal›d›r. Sitolojiktan› befl s›n›fta bildirilmelidir:

Sitolojik terminoloji:

Tan› için yetersiz (nondiagnostik)

Benign

Önemi belirsiz atipi

Folliküler neoplazi için flüpheli

Hürthle Hücreli neoplazi için flüpheli

Malignite için flüpheli (genellikle papiller Ca)

Malign

12.5. BENİN TİROİD NODÜLLERİNDE TEDAVİLevotiroksin tedavisi: Rutin levotiroksin (TSH bask›lama) tedavisi önerilmemektedir. Genç, iyotyetersiz bölgede yaflayan, küçük nodüler TSH guatr› olan ötiroid bir hastada levotiroksintedavisi belirli bir süre denenebilir.

Kategori Malignite riski (%) Genel tedavi

Tan› için yetersiz 1-4 ‹‹AB tekrar›/USG eflli€inde(3 ay sonra)

Benign <1 ‹zle

Önemi belirsiz atipi ~5-10 ‹‹AB tekrarla

Folliküler Neoplazi aç›s›ndan flüpheli 20-30 Lobektomi

Hürthle hücre Neoplazi aç›s›ndan flüpheli 20-45 Lobektomi

Malignite aç›s›ndan flüpheli 60-75 Lobektomi(genellikle papiller CA) veya total tiroidektomi

Malign 97-99 Total tiroidektomi

Tablo 3: Sitolojik tan›, malignite ihtimali ve tedavi seçenekleri

64

TİRO

İD N

OD

ÜLÜ

12.5.1. Cerrahi

Lokal bas› bulgusu olan büyük guatr olmas›, sürekli büyüyen nodül, radyasyona maruz kalm›flbireyde multinodüler guatr varl›€›, flüpheli US özellikleri veya kozmetik nedenler cerrahiendikasyonlar›d›r. Tek nodül varsa lobektomi ve art› istmusektomi yap›lmal›, multinodülerguatrda ise total veya totale yak›n tiroidektomi tercih edilmelidir.

12.5.2. Radyoaktif iyot tedavisi

Tirotoksikoz olmasa bile büyük ve semptomatik guatr varl›€›nda özellikle yüksek cerrahi risk sözkonusu ise düflünülebilir. RA‹ öncesinde flüpheli nodüllere ultrason eflli€inde ‹‹AB yap›lmal›d›r.Toksik olmayan guatrda RA‹ öncesinde iyot tutulumunu artt›rmak amac› ile rekombinan insanTSH ile uyar› yap›labilir. RA‹ verilmeden genç kad›nlarda gebelik testi yap›lmal›d›r.

Kaynaklar

1. Cibas ES, Ali SZ.The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009 Nov;19):1159.2. Crippa S, Mazzucchelli L, Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for reporting thyroid fine-needle aspiration

specimens. Am J Clin Pathol 2010;134:343.3. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid

Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F,Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association managementguidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167.

Tiroid Nodüllerinde Tan› TEMD Önerisi

• Tiroid nodüllerinin evaluasyonunda TSH ve sT4 istenmelidir

• Tiroid nodüllerinin takibi değerlendirilmesinde şüpheli sonografik özellikleri olan, tekrarlayan biyopsilerde yetersiz materyal tespit edilen, uzun süreli takibi planlanan nodüllerde kalsitonin düzeyi bir kez ölçülmelidir.

• Tiroid ultrasonografisi: genel toplum taramas› için önerilen bir test de€ildir. Muayenede tiroidde anormallik saptanan her hastaya ultrasonografik inceleme yap›lmal›d›r. Ayr›ca palpasyon normal olsa bile tiroid malignitesi riski olan veya boyunda LAP saptanan her bireye de ultrasonografik de€erlendirme yap›lmal›d›r.

• Tiroid ultrason raporunda nodülün (lerin) yerleflim, flekil, boyut, s›n›rlar, içerik, ekojenik yap› ve kanlanma özellikleri de€erlendirilmelidir . Nodüllerin malign olma ihtimalini art›ran ultrason bulgular›: hipoekojenik yap›, düzensiz s›n›rlar, mikrokalsi-fikasyonlar, kaotik intranodüler vasküler alanlar ve nodülün yüksekli€inin eninden fazla olmas›d›r. Multinodüler guatr varl›€›nda en büyük nodüllerin yan› s›ra malignite flüphesi olan nodüllerin de detayl› özellikleri verilmelidir.

• fiu tiroid nodüllerine biyopsi yap›lmal›d›r:

Solid: Hipoekoik > 1 cm veya >5 mm risk grubunda hasta veya

flüpheli US bulgular›

‹zo-hiperekoik: 1-1,5 cm

Kar›fl›k veya süngerimsi: > 1,5-2 cm

Saf kistik: Biopsi gereksiz, Büyükse boflalt›lmal›

Multinodüler: En büyük nodül ve USG olarak flüpheli di€er nodüller

• Tiroid sintigrafisinin rutin nodül de€erlendirmesinde yeri yoktur. TSHn›n düflük veya düflük normal bulundu€u vakalarda hipertioridi ay›r›c› tan›s›nda kullan›labilir.

65

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ

TEMD Tiroid tümörleri s›n›flamas›nda 2004 y›l› WHO “Tiroid Tümörleri” s›n›flamas› önermektedir.

13.1. İYİ DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ

Tiroid follikül epitelinden kaynaklanan karsinomlar papiller ve folliküler ana guruplarındasınıflandırılır. Bu başlıkta papiller ve foliküler tiroid kanserleri ve bunların alt gruplarıdeğerlendirilecektir.

Papiller karsinomun, foliküler, onkositik, yüksek silendrik hücreli (tall-cell),insüler, solid,prizmatik (kolumnar) hücreli, berrak hücreli, difüz sklerozan tip gibi alt grupları mevcuttur.

Foliküler kanserin, minimal invazif ve yaygın invazif alt grupları vardır.

Kötü prognoz göstergesi olan alt gruplar, papiller kanser için yüksek silendrik hücreli,kolumnar hücreli, insüler, solid, difüz sklerozan tip; foliküler kanser için yaygın invazif alt gruplarolarak tanımlanmıştır.

Tiroid Karsinomlar› Di€er Tiroid Tümörleri

Papiller karsinom Teratom

Foliküler karsinom Primer lenfoma ve plazmositom

Az differansiye karsinom Ektopik timoma

‹ndifferansiye (anaplastik) karsinom Anjiosarkom

Medüller karsinom Düz kas tümörleri

Skuamöz hücreli karsinom Periferik sinir k›l›f› tümörleri

Mukoepidermoid karsinom Paraganglioma

Eozinofiller içeren sklerozan Soliter fibröz tümör

mukoepidermoid kanser Foliküler dendritik hücreli tümör

Müsinöz karsinom Langerhans hücreli histiyositozis

Medüller-foliküler mikst tümör

Füziform hücreli tümör (timus tipi diferansiye)

Tiroid Adenomu ve benzer tümörler Sekonder tiroid tümörleri

Foliküler adenom

Mikro/makro/normofoliküler

Onkositik

Tafll› yüzük hücreli

Berrak hücreli

Lipoadenom

Atipik adenom

Hyalinize trabeküler adenom

TİROİD TÜMÖRLERİ

66

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ 13.1.1 Tanı

Klinik başvuru bulgusu genellikle tiroid nodülü şeklinde olur. Tiroid kanseri kadınlarda dahasık görülür ve en sık rastlanan endokrin malignitedir. Tüm nodüllerin ortalama %5’i kanserdir.

Preoperatif Değerlendirme

İnce iğne aspirasyon biyopsisi sonucu malignite ile uyumlu bulunan, ya da “Bethesta 2007”klasifikasyonuna göre, foliküler neoplazi için kuşkulu, Hurtle hücreli neoplazi için kuşkulu yada malignite açısından kuşkulu bulunan hastalarda operasyon seçilmelidir. Papiller tiroidkanserinde hastaların ortalama %50 (20-90) sinde servikal lenf ganglionu metastazıolduğunu, ATA 2009 kılavuzuna göre tümör evresi T3-T4 olanlarda profilaktik santraldiseksiyonun önerildiğini dikkate alarak, preoperatif dönemde her hasta, metastatik servikallenf ganglionlarını araştırmaya yönelik boyun ultrasonografisi (USG) ile incelenmelidir.Şüpheli lenf ganglionları varlığında lenf ganglionundan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB)ve iğne aspirasyon materyalinde tiroglobülin (Tg) ölçümü metastatik tutulum hakkında fikirverecektir. İğne aspirasyon materyalinde Tg ölçümü, dolaşımda anti-Tg antikorları pozitifolan hastalarda da kıymetlidir. Lenf ganglionu tutulumunu preoperatif belirlemek,uygulanacak cerrahinin sınırlarını çizmede önemlidir. Lokal yayılım, bası bulguları ya damediastinal uzanım şüphesinde sınırların ve komşuluğun değerlendirilmesi açısındanbilgisayarlı tomografi (BT)/ manyetik rezonans görüntüleme (MR) istenebilir. Daha seyrekolarak, preoperatif dönemde uzak metastazların değerlendirilmesi için pozitron emisyontomografisi (PET-BT) incelemesine ihtiyaç duyulabilir. Bilgisayarlı tomografi için kontrastmadde kullanımının, sonraki radyoaktif iyot tedavisinde 2-3 aylık bir gecikmeye nedenolabileceği hatırlanmalıdır. Büyük, invazif tümörü olanlarda ya da tekrarlayan cerrahi girişimöyküsü olanlarda, “nervus recurrens” tutulumunun değerlendirilmesi amacıyla operasyonöncesi “Kulak Burun Boğaz” kliniğinde değerlendirme gerekebilir.

13.1.2. Cerrahİ Tedavİ

Cerrahi tedavinin amacı tümör dokusunun tamamını çıkarmaktır. Tiroid glandının tamamı ilebirlikte tutulan lenf ganglionları da çıkarılmalıdır. Total (tüm tiroid dokusunun çıkarılması)seçilecek tedavi yaklaşımıdır.

Malignite kuşkusu olmadan opere edilip lobektomi uygulanmış kişilerde düşük riskli (unifokal,kötü prognoza işaret eden histolojik alt grup tanısı olmayan, metastazı olmayan, baş-boyunayönelik radyoterapi öyküsü olmayan, intratiroidal ve <1 cm boyutlu papiller tiroid CA) olanlardatamamlayıcı tiroidektomiye gerek yoktur.

Kuşkulu bir nodül için lobektomi uygulanan ve histopatolojik değerlendirmede foliküler tiroidkanseri tespit edilen hastalarda, tamamlayıcı tiroidektomi önerilir. Subtotal tiroidektomiuygulanan hastalarda, büyük tümör kitlesi (> 10 mm), multifokal tümör, tiroid dışı yayılım,vasküler invazyon, lenf ganglionu metastazı, uzak metastaz, baş-boyuna yönelik radyoterapianamnezi, olumsuz prognoza işaret eden histolojik alt gruplar söz konusu ise, tamamlayıcıtiroidektomi, gereken vakalarda lenf ganglionu disseksiyonu ile yapılmalıdır.

TEMD Önerisi

• Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite ya da malignite için kuşkulu sitolojiktanısı olanlarda tedavi cerrahidir

• Hasta operasyon öncesi boyun ve tiroid USG ile de€erlendirilmelidir.

67

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİCerrahi sırasında, santral ya da lateral boyun kompartmanlarında operasyon öncesi

kanıtlanmış metastatik tutulum varlığında, kompartmanlara yönelik, terapötik kompartmandisseksiyon önerilmektedir. Preoperatif gösterilebilir metastatik lenf ganglionu yoksa, T3-T4tümörlerde, profilaktik santral (6. seviye) kompartman disseksiyon önerilmektedir. Fakatproflaktik santral disseksiyon yaklaşımı hala tartışmalıdır. Tiroid kanseri cerrahisinde,metastatik lenf ganglionlarını tek tek çıkarmak değil, fonksiyonel kompartman disseksiyonyapmak, seçilecek cerrahi yaklaşım olmalıdır.

13.1.2.1. Cerrahi Sonrası Değerlendirme:

Cerrahi sonrası evreleme her tiroid kanser cerrahisi sonrasında yapılmalıdır.

Tiroid kanserinde TNM sınıflamasıTNM- 2002T1 tümör < 2 cm (tiroide sınırlı)T2 > 2 cm < 4 cm (tiroide sınırlı)T3 > 4 cm (tiroide sınırlı) /minimal tiroid dışı yayılım)T4a tiroid kapsülü dışına, larinks, trakea, özofagusa uzanımT4b prevertebral fasya, karotis, mediastene uzanım

T4a-anaplastik intratiroidal-rezektabl T4b-anaplastik ekstratiroidal-nonrezektabl

Nx bilinmiyorN0 bölgesel lenf nodu metastazı yok N1a “seviye VI” a metastaz N1b unilateral, bilateral, kontralateral servikal/mediastinal metastaz Mx bilinmiyorM0 uzak metastaz yokM1 uzak metastaz

İyi Diferansiye Tiroid Karsinomlarında Cerrahi TedaviTEMD Önerisi

• Papiller/foliküler tiroid kanseri patolojik tan›s› bulunan vakalarda total tiroidektomi seçilecek cerrahi tedavi yöntemidir.

• Malignite kuflkusu olmadan opere edilip lobektomi uygulanm›fl düflük riskli(unifokal, kötü prognoza iflaret eden histolojik alt grup tan›s› olmayan, metastaz› olmayan, bafl-boyuna yönelik radyoterapi öyküsü olmayan, intratiroidal ve <1 cm boyutlu papiller tiroid karsinomu) hastalarda tamamlay›c› tiroidektomiye gerek yoktur.

• Lenf ganglionu metastaz› olan vakalarda uygun kompartmanlar›n (lateral) ve santral komportman›n fonksiyonel disseksiyonu gereklidir.

• T3-4 tümörlerde proflaktik santral kompartman disseksiyon yap›lmas› önerilir.

• Tiroidektomi ve boyun disseksiyonu, tiroid konusunda deneyimli cerrahlar taraf›ndan yap›lmal›d›r.

68

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ TİROİD KANSERİNDE EVRELEME - TNM- 2002

Papiller ve foliküler < 45 yaşEvre I T1-4 N0-1 M0Evre II T1-4 N0-1 M1Papiller veya foliküler > 45 yaşEvre I T1 N0 M0Evre II T2 N0 M0Evre III T3 N0 M0

T1 N1a M0T2 N1a M0

T3 N1a M0Evre IVa T4a N0 M0

T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0T4a N1b M0

Evre IVb T4b N1ab M0 Evre IVc T1-4 N1ab M1

13.1.2.2. Cerrahi Sonrası Risk Değerlendirmesi

Prognozu kestirme yanında, cerrahi sonrasındaki radyoaktif iyot tedavisine karar vermede deyol göstericidir. Evreleme ve histopatolojik alt gruba göre (ETA ve ATA kılavuzlarınıda dikkatealarak) risk değerlendirmesini TEMD, şu şekilde önermektedir:

Graves hastalığı olanlarda tiroid kanseri seyrinin daha olumsuz olduğuna dair veribulunmadığından Graves zemininde gelişmiş tiroid kanserlerinde yaklaşım diğerlerinden farklıdeğildir.

Düflük riskli :

• Cerrahi tam rezeksiyon ,

• ‹yi prognoza iflaret eden histolojik alt grup

• T < 1 cm N0M0 (unifokal/multifokal), tiroid d›fl›na mikroskopik ya da makroskopik yay›l›m yok (tiroid kapsül invazyonu yüksek riske işaret etmez)

• Ailevi tiroid kanseri olmayan

Yüksek riskli :

• T1 > 1 cm

• Uzak metastaz,

• ‹nkomplet tümör rezeksiyonu (makroskopik ve mikroskopik (yumuşak doku, vasküler invazyon) olarak cerrahi s›n›rlar d›fl›nda tümör varl›€›), T3-T4 tümörler (komplet tümör rezeksiyonu yapılsa da)

• Lenf ganglionu metastaz›/ kötü prognozlu histolojik alt guruplar›n varl›€› (Papiller: yüksek silendirik,kolumnar,difüz sklerozan; foliküler: yayg›n invazif

• Ailevi tiroid kanseri öyküsü

69

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ

13.1.3. Radyoaktif İyot Tedavisi

Tedavi Öncesi Hazırlık: Cerrahi sonrasında, 1) Kalıntı dokunun ablasyonu amaçlı, 2) adjuvantedavi (nüksü/mortaliteyi azaltmak için) 3) tedavi (süregen hastalığı olanlarda) amaçlıradyoaktif iyot tedavisi yapılır. Bu tedavi öncesinde hastanın TSH düzeyinin > 30 mIU/L olmasıönerilmektedir. Bu durum total ya da totale yakın tiroidektomi yapılan hastalarda, endojenhipotiroidi ya da endojen hipotiroidinin riskli olduğu hastalarda rekombinant TSH (rhTSH)uyarısı ile sağlanabilir. Endojen hipotiroidi oluşturmak için farklı metodlar mevcuttur:

1) Levotiroksin tedavisinin 3-4 hafta kesilmesi 2) 2-4 hafta T3 kullanımı, ardından 2 hafta T3 ün kesilmesi

rhTSH ile I-131 tedavisi için iki gün ardı ardına 0.9 mg rTSH uygulanması, son injeksiyondan 24saat sonra radyoaktif iyot verilmesi önerilmektedir. Rekombinant TSH ile hazırlananhastalarda 72. saate uyarılmış Tg ölçülmelidir.

Endojen hipotiroidi ile hazırlanan hastalarda radyoaktif iyot tedavisi öncesinde, TSH, Tg ve anti-Tg ölçülmelidir. Cerrahiden sonra RAI tedavisi ilk kez uygulanacak hastalarda tedavi öncesi,10-100 μCi I131 ile iyot “uptake” incelemesi, tiroid yatağındaki tutulum derecesini belirlemekamacıyla yapılabilir. İyot “uptake” yapılamayan durumlarda post op 1. aydan sonra yapılanboyun USG değerlidir.

Total ya da totale yakın tiroidektomi uygulananlarda, tiroid lojunda RAI tedavisi öncesi “uptake”in< %5 olması beklenir. Radyoaktif iyot tedavisinden 1-2 hafta önce düşük iyot içeren (< 50 μg/gün)diyet uygulamasına geçilmelidir. Doğurgan yaştaki kadın hastalarda RAI tedavisi öncesinde β-hCG ölçümü ile beklenmedik gebelikler mutlaka dışlanmalıdır.

Tedavi dozunda RAI tedavisi sonrasında, 5-8. günler arasında tüm vücut taraması (TVT)yapılmalıdır. Tüm vücut taraması özellikle tiroid lojunda “uptake”in %2’den küçük olduğuhastalarda, lenf ganglionu tutulumu ve uzak metastazların belirlenmesinde değerlidir. Budurumda hastalığın kesin evresinin I131 tedavisinden sonraki TVT ile doğrulanacağı bilinmelidir.

Levotiroksin, RAI tedavisinden 24 saat sonra, genellikle 2. ya da 3. gününden itibaren endojenhipotiroidi ile hazırlanan hastalarda başlanmalıdır.

Cerrahi Sonrası Risk Değerlendirmesi

TEMD Önerisi

• Cerrahi sonras› ve RAI tedavisinden önce risk de€erlendirmesi yap›lmal›d›r.

• Cerrahi sonras› TSH de€erinin 30 mIU/L üzerine ç›kmamas› bakiye dokunun varl›€›n› gösterir.

• TEMD risk de€erlendirmede düflük ve yüksek risk s›n›flamas›n› önermektedir.

• Düflük riskli tümörlerde RAI tedavisi gerekmez.

• Yüksek riskli vakalarda RAI verilmelidir.

• Multifokal fakat tüm odaklarda tümör çap› <1 cm olan papiller tiroid kanserlerinde de (yüksek riske iflaret eden bulgular yoksa) radyoaktif iyot tedavisi önerilmez.

• Foliküler tiroid kanseri, e€er minimal invazif özellikler tafl›yorsa (kapsül invazyonu var, damar invazyonu yok), cerrahi eksizyon tam ise, tümör boyutu <1 cm ise radyoaktif iyot verilmeden izlenebilir.

• Preoperatif yeterli de€erlendirme yap›lmam›fl hastalarda, postoperatif dönemde radyoaktif iyot tedavisine karar verebilmek için bakiye dokunun büyüklü€ünü ve lenfganglionlar›n›n durumunu de€erlendirmek amac›yla postoperatif 1. aydan itibaren deneyimli ellerde servikal USG yap›lmas› gerekir. Bakiye dokusu fazla ya da operasyon öncesi ve s›ras›nda tespit edilmemifl lenf ganglionu metastaz› olanlarda,radyoaktif iyot (RAI) tedavisinden önce, ikinci cerrahi giriflim yap›lmal›d›r.

70

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ Remnant ablasyonu amacıyla önerilen doz 30-100 mCi dir. Rezidüel tümör varlığında ise

önerilen dozlar 100-200 mCi dir. Genellikle lenf ganglionu metastazı varlığında 150 mCi, organmetastazı varlığında 200 mCi dozlar seçilmektedir. Daha kötü prognoza sahip histolojikaltgrupların varlığında ya da tiroid dışına invazyon/vasküler invazyon varlığında da > 100 mCidozlar seçilebilir. Rezidüel hastalık varlığında, tümör kitlesini, tümörün iyot “uptake” ini, akciğerve kemik iliğinde tutulacak dozu hesaba katacak şekilde dozimetri ile de etkili fakat güvenlimaksimum dozlar hesaplanabilir.

Radyoaktif iyot tedavisine bağlı erken dönemde gelişebilecek komplikasyonlar, radyasyontiroiditine ek olarak, tat duyusunda değişiklik ya da kayıp, sialadenit, radyasyon hastalığınabağlı bulantı, kusma olarak özetlenebilir. Hidrasyon, RAI verilmesinden 24 saat sonra tükrüksekresyonunu artıran limon suyu, limonlu şeker kullanımı, konstipasyonun laksatif kullanımı ileengellenmesi, antiemetikler, hem semptomların gerilemesine hem de mesane, gonadlar,tükrük glandları ve kolonun maruz kaldığı radyoaktivite miktarının azalmasına yardımcıdırlar.

Multifokal 1 cm kücük tm lerin uzun dönemde, unifokal tümörler ile kıyaslandığında metastaz,nüks ve mortaliteye olumsuz etkisi bilinmektedir. Fakat RAI tedavisi ile bu risklerin azaldığınadair yeterli veri yoktur. Bu durumda yeni kanıtlar elde edilene dek, multifokal tiroid kanserivakalarında RAI tedavisi için risk değerlendirmesi ayrıntılı yapılıp hastaya göre kararverilmelidir. Uzun dönemde nüks ve mortaliteye RAI etkisi belirli olmadığından RAI tedavisikararı hasta ve hekime bırakılmalıdır. Seçilmiş vakalara RAI tedavisi verilmesi önerilir.

13.1.4. Takip

Erken Dönem: Cerrahi ve radyoaktif iyot sonrasında L-tiroksin dozu supresyon yapacak şekildeayarlanmalıdır. Başlangıç tedavisi sonrasında levotiroksin dozunu ayarlamada ilk yıl için hedef,TSH düzeyini <0,1 mIU/L tutmaktır. Supresyon düzeyine ulaşmak için önerilen levotiroksin dozu2,2-2,8 μg/kg/gündür. Levotiroksin tedavisine başladıktan sonra TSH 3. ayda ölçülmeli, hedefeulaşılamamışşa, genellikle 25 μg/gün doz artışı ile 2-3 ay sonrasına yeni TSH ölçümüplanlanmalıdır. Uygun doza ulaşıldıktan sonra TSH ölçümleri 6-12 ayda bir tekrarlanmalıdır.Supresyon tedavisinde hedef değerler, T3 normal sınırlarda, serbest T4 normalin üst sınırında yada hafifçe yüksek iken, TSH konsantrasyonunun <0,1 mIU/L bulunmasıdır. Başlangıç tedavisindensonra aşağıda belirtildiği şekilde yapılan değerlendirme sonucu, remisyonda olduğu tespit edilen

Radyoaktif İyot Tedavi TEMD Önerisi

• TEMD, özel durumlar d›fl›nda, cerrahi tedavi sonras›nda RAI tedavisinin endojen hipotiroidi ile verilmesini önermektedir.

(Hipotiroidinin istenmedi€i özel durumlar: sekonder hipotiroidi, konjestif kalp yetersizliği, ileri yafl- 75 yafl üstü, kronik böbrek hastal›€›, karaci€er sirozu, hiponatremi , psikotik hastal›klar

• Radyoaktif iyot tedavisi, cerrahi sonras›nda 4-6. haftadan itibaren uygulanabilir. Bu durumda cerrahi sonras›nda 2-4 hafta 2x25 ya da 3 x25 μg/gün T3 kullan›lmas› ve takiben 2 hafta kesilmesi veya LT4 ün 3 hafta kesilmesi ile endojen hipotiroidi oluflturulabilir

• Cerrahi eksizyonun yeterlili€ini ve kal›nt› doku miktarını (tümöral ya da nontümöral) de€erlendirme amac› ile hipotiroid durumda iken radyoaktif iyot tedavisi öncesi, iyot “uptake” i, TSH, Tg ve anti-Tg ölçümleri yap›lmal›d›r

• Remnant ablasyonu amac›yla genellikle 100 mCi RAI verilmektedir. Vasküler invazyon, tiroid d›fl› yay›l›m, lenf ganglionu metastaz› ya da uzak metastaz varl›€›nda 150-200 mCi dozlar seçilebilir

• Tedavi dozundaki RAI dozundan 5-8 gün sonra tüm vücut taraması yap›lmal›d›r.

• Rekombinant TSH uyarısı ile yapılacak RAI tedavisi ya da TVT için levotiroksin kesilmesine ve iyottan fakir beslenmeye gerek yoktur.

71

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİhastalarda, daha yüksek TSH düzeyleri hedef olarak seçilebilir. Başlangıç için önerilen TSH

supresyonunun amacı, tümörde TSH artışına bağlı büyüme potansiyelini baskılamaktır.

Farklılaşmış tiroid kanserinde serum Tg konsantrasyonu, tümör belirteci olarakkullanılmaktadır. Dolaşımda anti-Tg antikorlarının varlığında, ölçüm yöntemiyle etkileşimnedeniyle, yanlış negatif ya da ya yanlış pozitif sonuçlar alınabilir. Cerrahi ya da cerrahi +RAI sonrasında total tiroid ablasyonu gerçekleştiğinde serum Tg konsantrasyonlarınınölçülemeyecek kadar düşük olması beklenir. TSH uyarısı altında Tg düzeylerinin ölçümününduyarlılığı daha yüksektir. Takip sırasında TSH uyarısı altında ya da TSH baskılı iken Tgdüzeylerinin ölçülebilir hale gelmesi nüks göstergesidir. Başlangıç tedavisi sonrasındaserum Tg düzeyleri bir süre ölçülebilir halde kalabilir. O nedenle başlangıç tedavisinden 3ay sonra ölçülmesi önerilmektedir. Başlangıçta anti-Tg antikoru pozitif olan hastalarda,takip sırasında tiroid dokusu ablasyonu ile antikor düzeylerinin azalması ve kaybolmasıbeklenir. Süregelen anti-Tg antikor pozitifliği, devam eden hastalık ya da nüks işareti olarakyorumlanmalıdır. Anti-Tg antikoru pozitif olan hastalar, periodik olarak I131 TVT ve boyunUSG ile değerlendirilmelidirler. Metastaz kuşkusunda, FDG-PET, bilgisayarlı tomografi,magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Takip sırasında hastanın riskderecesine göre Tg düzeyleri, anti-Tg ile birlikte 6-12 ay aralıklarla ölçülmelidir.

Takip sırasında endojen hipotiroidi ya da rekombinant TSH stimulasyonu ile başlangıç radyoaktifiyot tedavisinden sonra en erken 9. ayda, sıklıkla 9,12. aylarda 2-5 mCi ile gerçektirilen I131 TVTyapılır. Bu işlem sırasında TSH> 30 mIU/L iken ölçülen Tg konsantrasyonları (uyarılmış tg) tiroidablasyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır.

TSH 30 mIU/L iken Tg düzeyleri ölçülebilir (>2 ng/mL) bulunan, fakat I131 TVT de tutulumtespit edilmeyen hastalar, daha ileri görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmelidirler. Buyöntemler arasında FDG-PET, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntülemesayılabilir. Bahsedilen görüntüleme yöntemleri ile patolojik bulgu tespit edilmesi, tümörüniyot alımından sorumlu sodyum-iyodür simporter sentezini yapamadığı ya da lezyonunboyutlarının küçük olması ve lokalizasyonu nedeniyle I131 taramasının duyarlı olmadığışeklinde yorumlanabilir.

İleri görüntüleme yöntemleri ile de odak bulunmaması durumunda ampirik olarak yüksekdozda (100 mCi) RAI verilip, tedavi dozu sonrası taramada patolojik RAI tutulumu olupolmadığı değerlendirilebilir. Bu, daha sonraki tedavi seçeneklerini belirlemesi açısındanönemlidir. Yüksek dozda RAI sonrasında da tutulum olmayan hastaların, bundan sonraRAI tedavisinden yararlanmayacağı düşünülmelidir. Uyarılmış Tg düzeyleri 1-2 ng/mLarasında bulunan, fakat TVT da tutulum tespit edilmeyen, boyun USG normal sınırlardaolan hastaların, Tg düzeyleri ile takip edilebileceği bildirilmektedir. Bu hastalarda takipsırasında uyarılmış ya da TSH baskılı iken ölçülen Tg düzeylerinde artış, aktif hastalıkvarlığına işaret eder.

Primer RAI tedavisi sonras›nda total ablasyonu tan›mlamada, TSH stimulasyonu iletiroglobulin düzeylerinin tespit edilemeyecek kadar düflük (< 1 ng/mL), boyun USG ninnormal bulunmas› ve TVT de tutulum olmamas› gereklidir. Bafllang›ç tedavisinden sonra 3-6. ayda, ard›ndan y›ll›k boyun USG, özellikle yüksek riskli hastalar›n takibinde gereklidir.

13.1.4.2. Uzun Dönemde Takip

Diferansiye tiroid kanserinin uzun dönem takibi, yıllık, fizik muayene, levotiroksin tedavisialtında TSH, Tg ve anti-Tg ölçümleri ve boyun USG ile yapılır. Bu parametrelerde, lokal nüks yada uzak metastaza işaret edecek değişikliklerin varlığında, ileri görüntüleme yöntemlerinin (131

TVT tekrarı, BT/MR, PET) verilerine göre, cerrahi, RAI, radyoterapi gibi tedavi seçenekleri hastayagöre değerlendirilir.

Yüksek riskli grupta fakat, ilk tedaviden sonra, 9-12 ay arasında yapılan I131 TVT ve busırada değerlendirilen uyarılmış (endojen hipotiroidi ile TSH >30 mIU/L iken ya darekombinant TSH uyarısı ile) Tg düzeyine göre remisyonda olduğu kabul edilen hastalarda,supresyon tedavisinin 3-5 yıl süre ile sürdürülmesi önerilmektedir (“European ThyroidAssociation”-(ETA) önerisi).

72

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ Düflük riskli grupta ise, bafllang›ç tedavisinden sonra yap›lan de€erlendirme ile remisyon

do€rulanm›fl ise, nüks oran›n›n <%1 oldu€u dikkate al›narak L-tiroksin dozunun TSHkonsantrasyonunu alt s›n›rda (0.5-1.0 mIU/L) tutacak flekilde azalt›lmas› önerilmektedir.“American Thyroid Association”-(ATA) 2009 k›lavuzu ise düflük riskli grupta ilk y›l için–remnant ablasyonu yap›lmasa da- TSH düzeyinin 0.1-0.5 mIU/L aras›nda tutulmas›n›önermektedir. Yüksek ya da orta riskli grupta ilk y›l için önerilen TSH düzeyi <0.1 μU/L ‘dir.Devam eden hastal›€› olanlarda TSH düzeyinin <0.1 mIU/L tutulmas› gerekti€i aç›kt›r. Fakat2009 k›lavuzu, bafllang›çta yüksek risk grubunda olan, tedavi ile remisyonda oldu€ubelirlenen hastalarda, TSH düzeyinin 5-10 sene için, 0,1-0,5 mIU/L aras›nda tutulmas›n›;düflük risk grubunda olup tedavi sonras› remisyonda olanlarda TSH düzeyinin 0,3-2,0mIU/L aras›nda tutulmas›n›; remnant ablasyonu uygulanmayan fakat klinik bulgular, USGve tedavi alt›nda ölçülemeyecek kadar düflük Tg düzeyleri ile remisyonda olanlarda TSHdüzeyinin 0,3-2,0 mIU/L aras›nda tutulmas›n› önermektedir.

Tiroid kanseri tedavisinde subklinik tirotoksikoz oluflturacak dozlarda L-tiroksin kullan›lmas›,kardiyak komplikasyonlar› (supraventriküler aritmiler, sol ventrikül hipertrofisi, iskemik kalphastal›€›n›n alevlenmesi), protrombotik süreci ve kemik kayb›n› tetikleyebilir. Hastalar, bukomplikasyonlar aç›s›ndan takip edilmeli; levotiroksin dozunun azalt›lamad›€› durumlarda,soruna yönelik β-bloker, bifosfonat gibi tedaviler seçilmelidir.

Hastaların uzun dönem takibinde, boyun USG süregelen ya da nüks eden hastalığıdeğerlendirmede en duyarlı görüntüleme yöntemidir. Metastatik lenf ganglionlarınındeğerlendirilmesi, boyutları çok küçük olsa bile bu yöntemle mümkün olabilmektedir.Ultrasonografi rehberliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ve aspirasyon sıvısındaTg ölçümü, ipatolojik görünümlü lenf ganglionunun veya boyun kitlesinindeğerlendirmesinde yol göstericidir.

İyi Diferansiye Tiroid Kanserleri Takip TEMD Önerisi

• Düflük riskli olan ve bu yüzden cerrahi sonras› RAI verilmeyen hastalarda ilk y›l TSH düzeyi 0,1-0,5 mIU/L aras›nda tutulmal›d›r.

• Cerrahi + RAI tedavi alanlarda ilk y›l için TSH düzeyi< 0.1 mIU/L tutulmalıdır.• Rezidüel hastal›k ya da nüksü de€erlendirmede, RAI tedavisi sonras› 3.

ayda TSH, Tg, anti-Tg ölçümleri, 3.-6. aylarda deneyimli ellerde yap›lan servikal USG, 9-12. aylar aras›nda I131 TVT yap›lmal›d›r

• Radyoaktif iyot tedavisi sonras›nda ilk TVT rekombinanT TSH uyarısı ile veya endojen hipotiroidi oluflturularak yap›labilir.

• TVT s›ras›nda uyar›lm›fl Tg, anti Tg ölçümleri yap›lmal›d›r. Anti-Tg antikorlar› negatifolan hastalarda uyar›lm›fl Tg düzeyinin <1 ng/mL bulunmas› tam ablasyona iflaret eder. Tg düzeylerinin >2ng/mL bulunmas› daha ileri incelemeleri gerekli k›lar.

• Uyar›lm›fl Tg seviyesi 1-2 ng/mL aras›nda bulunan ve TVT de tutulum olmayan hastalar, uyar›lm›fl Tg seviyesi >2 fakat <10 ng/mL bulunan ve TVT de tutulum olmayan hastalar başka odak yoksa ve boyun ultrasonografisinde kuflkulu bulgu yoksa,, Tg düzeyleri ile takip edilmelidir. Bu hastalarda TSH bask›l› iken ya da uyar›lm›fl Tg düzeylerinde bazale göre art›fl olmas› aktif hastal›k iflaretidir.Bu durumda daha ileri de€erlendirmeler ve tedavi (cerrahi ya da cerrahi+ radyoaktif iyot) gerekir.

• Yüksek dozda radyoaktif iyot sonras›nda da tutulum olmayan, fakat rezidüel hastalık ya da nüks mevcut hastalar›n, bundan sonra radyoaktif iyot tedavisinden yararlanmayaca€› bilinmelidir

• Uyar›lm›fl Tg düzeyi >10 ng/mL bulunan, TVT de tutulum olmayan, di€er görüntüleme yöntemleri (PET/BT) düzeyleri ile de odak tespit edilemeyen hastalarda, tedavidozunda (100 mCi) radyoaktif iyot uygulanmas› ve bu dozun ard›ndan yap›lacak TVT ile patolojik tutulumun araflt›r›lmas› önerilir.

73

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ

13.1.5. TEKRARLAYAN VE METASTATİK HASTALIĞI OLANLARBoyun bölgesindeki nüksün tedavisinde cerrahi ve I131 RAI tedavi seçenekleri kullanılabilir.Cerrahi eksizyonun mümkün olamadığı hastalarda, tümör dokusunda RAI “uptake” i düşükse-özellikle 45 yaş üzerinde- eksternal radyoterapi uygulanabilir.

Akciğer metastazları varlığında, I131 “uptake”i olduğu sürece RAI vermek önerilmektedir.Seçilecek dozlar 200 mCi ya da “dozimetri” ye göre hesaplanan daha yüksek ve güvenlidozlar olabilir. İyot “uptake”i devam ettiği sürece, yeni dozların ilk 2 yıl için 6 aydan önceverilmemesi önerilmektedir. Ardından daha seyrek (bir yıl) aralıklarla verilebilir. Yüksek dozsonrası TVT, takip sırasında Tg ölçümleri, makrometastazı olanlarda diğer görüntülemeyöntemleri ile metastaz boyutlarının takibi, tedaviye cevabı belirlemede ve RAI tedavisinindevamına karar vermede önemlidirler. Bu hastalarda tanı amaçlı I131 TVT nin anlamı yoktur.Çünkü tedavi endikasyonunda değişiklik oluşturmayacaktır. I131 tedavisinin toplam üst dozsınırı yoktur. Radyoaktif iyot tutulumu olduğu ve yarar tespit edildiği sürece uygulanabilir. Bazıhastalarda >1000 mCi RAI vermek gerekebilmektedir. Fakat 600 mCi sonrasında lösemi vesekonder kanserlerin sıklığında artış olduğu bilinmelidir. Tükrük bezi hasarı ya da nazolakrimalkanal obstrüksiyonu, tekrarlayan RAI dozlarından sonra daha sıktır. Tekrarlayan dozlarınhipospermiye yol açabileceği dikkate alınarak, tekrarlayan tedavi öncesi erkek hastalardasperm kadınlarda ovum örneği saklanması öneriebilir. Kadınlarda tekrarlayan dozlardamenopozun daha erken başladığı bildirilmektedir.

RAI tedavisi sonrası gebelik 6 ay-1 yıl sonra planlanmalıdır.

Diffüz akciğer metastazları varlığında, kısa sürelerle tekrarlayan RAI tedavisi verilen hastalardaradyasyon fibrozisi gelişebilir.

Kemik metastazlarının tedavisinde I131 , ya da palyatif amaçla ve ağrı kontrolü için eksternalradyoterapi uygulanabilir. Kemik metastazlarında eğer lezyon cerrahi eksizyon için uygun veizole ise cerrahi, bifosfonat injeksiyonları, embolizasyon ya da sement injeksiyonu da seçilebilir.

Beyin metastazları seyrektir. Uygun olduğunda cerrahi eksizyon, cerrahi olarak çıkarılamayanve RAI tutmayanlarda eksternal radyoterapi seçilebilir. Bası semptomları oluşturması mümkünkemik ya da beyin metastazlarında RAI ya da eksternal radyoterapi sırasında glukokortikoiduygulanması önerilir.

I131 tutmayan tümörler, sıklıkla yüksek Tg düzeyleri olan, diagnostik ya da terapötik amaçlıTVT’ları negatif bulunan fakat PET/BT de tutulum tespit edilen hastalardır. rTSH uyarısı altındayapılan PET/BT ile yöntemin duyarlılığı arturılabilir. Tümör farklılaşmasının kaybolduğuvakalarda, iyot “uptake”inin kaybolmasına ek olarak, Tg sentezi de azalabilir. Bu durumda kitleboyutları küçülmeden Tg seviyeleri düşer. Bu durum takip ve tedavide yanılgılara yol açabilir.

TEMD Önerisi

• Uyar›lm›fl Tg düzeyi > 10 ng/mL bulunan ve TVT de tutulum olmayan hastalarda,PET-BT lezyon lokalizasyonunu de€erlendirmede kullan›labilir.

•Düflük riskli ve remisyonda olan grupta TSH 0,5-1,0 mIU/L aras›nda tutulabilir.

• I131 TVT, uyar›lm›fl Tg ve boyun USG bulgular›na göre remisyonda oldu€u tespit edilen, fakat bafllang›çtaki de€erlendirmeye göre yüksek riskli oldu€u bilinen hastalarda TSH 3-5 y›l süre ile < 0,1 tutulmal›d›r. Ard›ndan remisyonda kalan hastalarda 0,1-0,5 mIU/L aras›nda tutulmal›d›r.

• Metastatik hastal›€› olanlarda TSH < 0.1 mIU/L tutulmal›d›r.

• Radyoaktif iyot tedavisi sonras›nda TVT, boyun USG ve uyar›lm›fl Tg sonuçlar›na göre remisyonda oldu€u belirlenen hastalarda, rutin takip s›ras›nda,TSH bask›l› iken bak›lan Tg düzeylerinde ya da takip boyun ultrasonografilerindeyeni bir bulgu belirmedikçe, I131 TVT tekrar› gerekli de€ildir.

74

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ Cerrahi ile kontrol edilemeyen progressif hastalığı olanlarda, I131 tutulumu negatif ise,

doksorubisin ya da doksorubisin + sis-platin kombinasyonları (cevap oranı %10-20)uygulanabilir. Günümüzde tirozin kinaz inhibitörlerini, anjiogenez inhibitörlerini,immünmodülatör ilaçlar, apoptoz tetikleyicileri kullanan deneysel çalışmalar ve gentedavisi çalışmaları devam etmektedir.

Kaynaklar

1. DeLellis R. Tumours of the thyroid and parathyroid. Tumors, Pathology and Genetics of Endocrine Organs;WHO Blue Books Lyan IARC Press; 2004.

2. Schlumberger MJ. Papillary and folicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998;338:297.3. Shaha AR. TNM classification of thyroid carcinoma. Worl J Surg 2007;31:879.4. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JWA, Wiersinga W, the European Thyroid Cancer Task Force.

European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicularepithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787.

5. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated ThyroidCancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F,Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association managementguidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167.

6. Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez-Losada T, McIver B, Reinalda ME, Grant CS, Thompson GB, Sebo TJ, GoellnerJR. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases observed in a 60-year period. Surgery2008;144:980.

Metastatik Hastal›€› Olanlarda TEMD Önerisi

• Persistant ya da metastatik hastal›kta, multidispliner yaklafl›m gerkekir.

• Radyoaktif iyot tutan lezyonlar›, Tg ölçümlerine göre ve radyolojik olarak faydagösterildi€i taktirde tekrarlayan radyoaktif iyot dozlar›yla tedavi etmek gerekir.

• Soliter, cerrahi olarak ç›kar›labilecek metastatik lezyonlarda cerrahi yaklafl›m, ç›kar›lamayan lezyonlarda adjuvan olarak eksternal radyoterapi önerilir.

• Progresyon gösteren, radyoaktif iyot ya da eksternal radyoterapiden yararlanmayan tümörlerde, kemoterapi ya da klinik çal›flmalar› devam eden yeni ilaçlar kullan›labilir.

75

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ13.2. MEDÜLLER TİROİD KANSERİ

Tiroidin kalsitonin salgılayan (parafoliküler) C hücrelerinden kaynaklanan medüller tiroidkanseri, tüm tiroid kanserlerinin %4’ünü oluşturur. Hastaların %20-25’inde medüller tiroidkanseri, otozomal dominant geçişli bir tabloya işaret etmektedir (MEN sendromları). Genetikgeçişli tablodan sorumlu olan, RET protoonkogeninde “germ-line” aktive edici mutasyonlardır.

Medüller tiroid kanserinde prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörler: tanı sırasında ileri yaş,tanı sırasında büyük primer tümör kitlesi,çok yüksek kalsitonin düzeyleri, tanı sırasında lenfganglionu metastazı ve uzak metastaz varlığıdır. “TNM sınıflamasına göre tümör evrelemesiaşağıda gösterilmiştir (1).

13.2.1. TNM sınıflaması (American Joint Committee on Cancer 2002)

Primer Tümör (T)

T0 primer tümör bulgusu yok.

T1 tümör < 2 cm (tiroide s›n›rl›)

T1a tümör < 1 cm

T1b tümör > 1 cm < 2cm

T2 > 2 cm ≤4 cm (tiroide s›n›rl›)

T3 > 4 cm (tiroide s›n›rl›) /minimal tiroid d›fl› yay›l›m

T4a tümör herhangi bir çapta fakat tiroid kapsülü d›fl›na, cilt alt› yumuflak

dokuyu, larinksitrakeay›, özofagusu veya nervus recurrens’i infiltre edecek flekilde uzanm›fl

T4b tümörün prevertebral fasyay›, karotis arterlerini,

mediastinal damarlar› içine alacak flekilde invazyonu

Bölgesel Lenf Ganglionlar› (N)

Nx bilinmiyor

N0 bölgesel lenf nodu metastaz› yok

N1 bölgesel lenf ganglionu metastaz›

N1a “seviye VI” a metastaz

N1b unilateral, bilateral, kontralateral servikal/superior mediastinal metastaz

Uzak Metastaz (M)

Mx bilinmiyor

M0 uzak metastaz yok,

M1 uzak metastaz

76

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ

13.2.3. Ailevi Medüller Tiroid Kanseri

MEN 2B’de gözlenen medüller tiroid kanseri en agresif seyirli formdur. Bu sendromdayaflam›n ilk y›l›nda bile metastaz tan›mlanm›flt›r. Ailevi sendromlardan en iyi seyirli olan, izolefamilyal medüller tiroid kanseridir.

Medüller tiroid kanseri %65-75 oran›nda sporadiktir. Sporadik medüller tiroid kanseri, RETprotoonkogeninde “germ-line” mutasyonlarla, C hücre hiperplazisi ile, ailede medüller tiroidkanseri öyküsü ile birlikte de€ildir. Bu vakalarda somatik RET protoonkogen mutasyonlar›hastalar›n %40-50 sinde tan›mlanm›flt›r. Fakat sporadik oldu€u düflünülen vakalar›n %6-7sinin herediter hastal›€a iflaret eden “germ-line” RET mutasyonu tafl›d›€› bilinmelidir.

MEN 2A ve 2B klinik tan›s›yla izlenen hastalar›n %95’inde, izole ailevi medüller tiroid kanseritan›s›yla izlenen hastalar›n %88’inde “germ-line” RET mutasyonu tespit edilebilmektedir.

RET onkogen polimorfizmlerinin maligniteye yol açt›€›na dair veri yoktur.

Medüller Tiroid kanserinde Evreleme 10 y›ll›k sa€kal›m oranlar›

Evre I T1N0M0 %100

Evre II T2N0M0 %93

Evre III T3N0M0 %71

T1N1aM0

T2N1aM0

T3N1aM0

Evre IV %21

Evre IVa T4aN0M0

T4aN1aM0

T1N1bM0

T2N1bM0

T3N1bM0

T4aN1bM0

Evre IVb T4b, herhangi bir N, M0

Evre IVc Herhangi bir T, herhangi bir N, M1

MEN 2A (% 80) MEN 2B (% 20)

Medüller tiroid Ca (%90) Medüller tiroid Ca (%100)

Feokromositoma (%50) Feokromositoma (%50)

Primer hiperparatiroidi (% 10-20) Mukozal ganglionöroma (%50)

Varyant Formlar Marfanoid habitus (≅%100)

1. MEN 2A+ Hirschsprung hastal›€›

2. MEN 2A + kütanöz liken amiloidoz

3. Familyal medüller tiroid kanseri (izole)

77

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ

RET PROTOONKOGENİNDE “GERM-LİNE” MUTASYONLAR ve FENOTİP İLİŞKİSİ (2)

Ailevi Sendromlar Ekzon Mutasyon

Ailevi modüller tiroid kanseri 5- G321R

8- G533C, R600Q, K603E, Y606C

10- C609R/G/S/Y

C611R/G/F/S/W/Y

C618R/GF/S/Y

C620R/G/F/SW/Y

C630R/F/S/Y

11- C634R/GF/S/W/Y

S649L, K666E, E768D, Q781R

13- L790F, Y791F, N777S

14- V804L/M

15- S891A

16- R912P

MEN 2A 10- C609R/G/S/Y

C611R/G/F/S/W/Y

C618R/G/F/S/Y

C620R/G/F/S/Y

C620R/G/F/S/W/Y

C630R/F/S/Y

11- C634R/G/F/S/W/Y

K666E, E768D

13- L790F, Y791F

14- V804L/M

15- S891A

MEN 2A+Hirschprung hastalığı 10- C609R/G/S/Y

C611R/G/F/S/W/Y

C618R/G/F/S/Y

C620R/G/F/S/W/Y

MEN 2A+liken amiloidoz 11- C634R/G/F/S/W/Y

MEN 2B 15- A883F

16- M918T

78

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ

Agresif seyir aç›s›ndan çok yüksek riskli mutasyonlar, MEN 2B ile birlikte olan kodon 883 ve 918mutasyonlar›d›r. Bunun d›fl›nda V804M+E805K (ekzon 14), V804M+Y806C (ekzon 14) ve V804M+S904C (ekzon14 ve 15) mutasyonlar› da en yüksek riske sahip mutasyonlar olarak bildirilmektedir.Bu mutasyonlar› tafl›yan bireylerin, yaflam›n ilk y›llar›nda proflaktik total tiroidektomi ile tedaviedilmesi önerilmektedir. Yafl› 6 aydan büyük olanlarda, klinik ya da radyolojik olarak lenf ganglionumetastaz› yoksa, tiroid nodülleri <5 mm ise ve kalsitonin düzeyi <40 pg/mL ise santral lenfganglion disseksiyonu önerilmemektedir. Çok yüksek riskli grupta 1 yafl›n üzerinde tiroidektomiuygulananlarda proflaktik santral (seviye 6) lenf ganglionu disseksiyonu önerilmektedir.

Yüksek riskli grupta (kodon 611, 618, 620, 634, 891) total tiroidektominin 5 yafl dolay›ndayap›lmas› önerilmektedir. Santral (seviye 6 ) boyun disseksiyonu bu aflamada , tiroid USGdenodül boyutlar› < 5 mm olan, kalsitonin seviyesi <40 ng/mL bulunan ve kuflkulu lenf ganglionuolmayan vakalarda yap›lmayabilir.

Orta riskli gruplar, kodon 768, 790, 791 ve 804 mutasyonlar›n› tafl›yanlard›r. Bu gruplardaproflaktik total tiroidektomi + santral lenf ganglion disseksiyonu, y›lll›k bazal (ya da uyar›lm›flkalsitonin) ve servikal USG takipleri ile daha ileri yafllara b›rak›labilir. Fakat 12 yaşından önceproflaktik tiroidektomi yapılmalıdır.

Kodon 609, 611, 618, 620, 630, 634, 790, 804, 883, 891, 918 ya da 920 de mutasyon tafl›yanlarfeokromositoma için periyodik olarak takip edilmelidirler. Y›ll›k üriner (ya da plazmada serbest)metanefrin, normetanefrin ölçümleri ve gerekli vakalarda sürrenal görüntülemesi yeterlidir. Buaraflt›rmalar›n MEN 2B, kodon 630 ve 634 mutasyonu tafl›y›c›lar›nda 8 yafl›ndan, MEN 2Amutasyonu tafl›y›c›lar›nda 20 yafl›ndan itibaren yap›labilece€i bildirilmektedir. “Germ-line”mutasyonu oldu€u bilinen vakalar, planlanan operasyondan önce mutlaka feokromositomavarl›€› aç›s›ndan araflt›r›lmal›d›rlar. Primer hiperparatiroidi aç›s›ndan y›ll›k kalsiyum, albumin veparathormon ölçümleri yap›labilir.

Medüller tiroid kanseri oldu€u ince i€ne aspirasyon biyopsisi ile kan›tlanm›fl palpabl tiroidnodülü olanlarda ya da tümör boyutu >1 cm olanlarda ipsilateral lenf ganglion metastaz›oran› %80, kontralateral lenf ganglionu metastaz› oran› %40’d›r. Hastalar preoperatifde€erlendirmeye göre afla€›daki gibi grupland›r›labilirler. Buna göre uygulanacak cerrahigiriflim önerileri afla€›da bildirilmifltir.

1) Servikal USG de lenf ganglionu metastaz› bulgusu olmayan ve kalsitonin seviyesi < 400 pg/mL bulunan hastalarda total tiroidektomi + profilaktik santral (seviye 6)boyun disseksiyonu yap›lmal›d›r.

2) Kalsitonin seviyesi > 400 pg/mL bulunan ya da servikal lenf ganglionlar›ndaklinik/radyolojik metastaz tespit edilen hastalarda operasyon öncesi, boyun BT, toraks BTve karaci€eri metastaz aç›s›ndan inceleyen üst abdomen BT/MR incelemesi ve flüphe halinde kemik sintigrafisi ya da iskelet sistemine yönelik MR önerilmektedir. Metastaz tespit edilmeyen ya da klinik olarak minimal boyun d›fl› yay›l›m› olan vakalarda, tiroidektomi + santral lenf ganglionu disseksiyonu, lateral kompartmanlarda lenf ganglionu metastaz› varsa bu bölgelere yönelik lenf ganglionu disseksiyonu önerilmektedir.Yayg›n boyun d›fl› yay›l›m› olanlarda palyatif amaçl›, hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya ve bas› bulgular›n› gidermeye yönelik cerrahi giriflim seçilebilir.

Postoperatif dönemde kalsitonin ya da CEA ölçümleri 2.-3. aydan itibaren yap›lmal›d›r.Postoperatif dönemde kalsitonin düzeylerinin <5 pg/mL olacak flekilde devam etmesi,vakalar›n %25 inde ulafl›labilen bir durum olarak bildirilmektedir. Bu hastalarda bafllang›çta 6ay, ard›ndan y›ll›k kalsitonin takibi önerilmektedir.

Postoperatif dönemde persistan flekilde kalsitonin ve CEA seviyeleri yüksek kalan hastalar,kalsitonin seviyesi < 150 pg/mL ise, servikal USG ve gerekirse reoperasyon planlanarakizlenebilirler. Kalsitonin seviyesi daha yüksek olan hastalar, servikal USGye ek olarak, toraks BT,abdomen MR (karaci€er metastazlar›n› de€erlendirmeye yönelik), kemik sintigrafisi,dorsolomber vertebra-pelvik MR ile metastatik yay›l›m aç›s›ndan araflt›r›lmal›d›rlar. Kalsitonindüzeyi >5000 pg/mL bulunmas›, boyun d›fl›nda metastatik hastal›€a iflaret eder.

79

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ13.2.4. Uzak Metastazlar›n Varl›€›nda Tedavi

Radyoterapi, inoperabl boyun/mediasten kitlesi ya da kemik metastaz› olanlarda palyasyonamaçl› uygulanabilir. Litik kemik metastazlar›nda i.v. bifosfonatlar›n kullan›labilir GünümüzdeRET protoonkogen ürününü hedef alan tirozin kinaz inhibitörleri metastatik medüller tiroidkanserinin takip ve tedavisinde umut vadetmektedir.

Medüller Tiroid Kanseri Tedavisi

TEMD Önerisi

• Preoperatif tiroid nodülü de€erlendirmesinde ince i€ne aspirasyon biyopsisi ile medüller tiroid kanseri tespit edilen hastalar, operasyon öncesi deneyimli ellerde yap›lan tiroid USG ile servikal lenf ganglion metastaz› aç›s›ndan de€erlendirilmelidirler.

• Bu hastalarda preoperatif de€erlerlendirme, 1)kalsitonin ve CEA ölçümlerini, 2) feokromositoma ve hiperparatiroidi aç›s›ndan klinik ve laboratuvar incelemeyi(sporadik görünen vakalar›n %6-7 oran›nda genetik geçiflli medüller tiroid kanseri sendromlar›n›n indeks vakas› olabilece€ini dikkate alarak) içermelidir.

• Ailede medüller tiroid kanseri öyküsü olmasa da her vakada RET protoonkogeni “germ-line” mutasyonlar aç›s›ndan incelenmelidir.

• “Germ-line” mutasyonun tespit edilmesi durumunda, indeks vakan›n tüm birinci derece akrabalar›nda, genetik dan›flma ve RET mutasyon analizi gerçeklefltirilmelidir.Bu durumda asemptomatik aile bireylerinde tespit edilen mutasyonun risk derecesine (tercihan profilaktik tiroidektomi yafl s›n›r›ndan önce gerçeklefltirilen mutasyon analizine) göre proflaktik tiroidektomi (ve proflaktik santral lenf ganglion disseksiyonu) planlanmal›d›r. Mutasyon analiz için TEMD ile bağlantı kurulabilir (www.temd.org.tr).

• TEMD eriflkin yaflta asemptomatik olup RET protoonkogen analizine göre proflaktik tiroidektomi yap›lmas› planlanan hastalarda profilaktik santral lenf ganglionu disseksiyonunun da yap›lmas›n› önermektedir.

• Çocukluk ça€›nda uygulanan profilaktik tiroidektomide, (1 yafl üzerinde çok yüksek riskli hastalar d›fl›nda), kalsitonin seviyesi < 40 pg/mL ise, radyolojik olaral lenf ganglion metastaz› bulgusu yoksa ve tiroid nodüllerinin boyutu < 5 mm ise proflaktik santral disseksiyon önerilmez.

• Feokromositoma ve hiperparatiroidiye efllik eden mutasyonlar› tafl›yan hastalarda y›ll›k feokromositoma ve hiperparatiroidi taramalar› yap›lmal›d›r.

• Preoperatif serum kalsitonin seviyesi > 400 pg/mL bulunanlarda metastatik hastal›€› de€erlendirmeye yönelik, servikal ve toraks BT, karaci€ere yönelik BT/MR, kemik sintigrafisi ve elde edilecek verilere göre metastaz› kan›tlamak için ileri incelemeler yap›lmal›d›r.

• PET/BT’nin medüller tiroid kanserinde evrelemede yeri tam olarak kan›tlanamam›flt›r.

• Medüller tiroid kanseri için kür sa€lay›c› tek yaklafl›m cerrahi tam rezeksiyondur. Bu nedenle planlanan servikal giriflim öncesi, boyun d›fl› tümör yükünün tespiti, boyun cerrahisinin s›n›rlar›n› belirlemek aç›s›ndan önemlidir. Uzak metastaz nedeniyle, servikal giriflimin kür sa€lamas›n›n mümkün olmad›€› vakalarda, daha s›n›rl› cerrahi giriflimler seçilebilir.

• Boyunda, tam eksizyonun mümkün olamad›€› yayg›n invazyon tespit edilmeyen, klinik ya da radyolojik olarak servikal lenf ganglionu metastaz› ve uzak metastaz olmayan hastalarda, total tiroidektomi + proflaktik santral (seviye 6) lenf ganglion disseksiyonu yap›lmal›d›r. Lateral boyun disseksiyonu, preoperatif de€erlendirmede metastaz tespit edilen hastalarda uygulan›r.

80

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ

Kaynaklar

1. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, GharibH, Moley JF, Pacini F, Ringel MD, Schlumberger M, Wells SA Jr. Medullary thyroid cancer: managementguidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009;19:565.

2. Jimenez C, Hu MI-N, Gagel RF. Management of medullary thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am2008;37:481.

3. Sherman SI. Advances in chemotherapy of differentiated epithelial and medullary thyroid cancers. J ClinEndocrinol Metab 2009;94:1493.

Medüller Tiroid Kanseri Tedavisi TEMD Önerisi

• Santral ve lateral boyun bölgelerinde lenf ganglion metastaz› tespit edilen hastalarda tedavi amaçl› santral + lateral boyun disseksiyonu uygulanmas› gerekir.

• Postoperatif kalsitonin ve CEA ölçümü 2-3. aylarda yap›lmal›d›r. Kalsitonin seviyesi < 150 ng/mL bulunanlarda takip boyun ultrasonografisi ile yap›labilir. Fakat bu hastalardaprospektif de€erlendirmeye temel oluflturacak, boyun ve toraks BT, karaci€ere yönelik BT/MR, kemik sintigrafisi, gerekiyorsa pelvis ve vertebralara yönelik MR incelemeleri de yap›lmal›d›r.

• Postoperatif kalsitonin seviyesi < 150 pg/mL bulunan hastalarda uzak metastazbulgusu yoksa, daha önce proflaktik diseksiyon yap›lmam›fl vakalarda santral diseksiyon ya da boyunda biyopsi pozitif bölgelere yönelik kompartman disseksiyonu önerilir.

• Cerrahi ya da medikal tedaviye cevapsız hastalarda ve boyunda cerrahi olarak total ç›kar›lmas› mümkün olmayan kitlesi mevcut hastalarda, servikal radyoterapi düflünülebilir.

• Kemik metastazlar› mevcut hastalarda, palyatif radyoterapi, litik metastaz ve hiperkalsemi varl›€›nda, intravenöz bifosfonat tedavisi uygulanabilir.

• Cerrahi olarak ç›kar›labilir uzak metastaz› olanlarda cerrahi uygulanmal›d›r. • Karaci€er metastazlar›nda embolizasyon gibi ifllemler düflünülebilir. Bu yaklafl›mlara

ra€men progressif hastal›€› olanlarda kinaz inhibitörleri içeren tedaviler uygulanabilir. • Postoperatif dönemde kalsitonin seviyesi tespit edilemeyecek kadar düflük

(< 5 ng/mL) olan hastalarda, bafllang›ç için 6-12 ayda bir, ard›ndan y›ll›k kalsitonin ölçümleri yap›lmal›d›r. Kalsitonin ya da CEA seviyelerinin bazale göre >%20 art›fl göstermesi durumunda, boyun USG, kalsitonin seviyesinin > 150 pg/mL e ulaflmas› durumunda di€er incelemeler yap›lmal›d›r.

81

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ13.3. AZ D‹FERANS‹YE T‹RO‹D KARS‹NOMU

13.3.1. Tanım

Az diferansiye tiroid karsinomu, diferansiye tiroid karsinomu ve anaplastik tiroid karsinomuaras›nda bir prognoza sahiptir.

Evreleme için yukar›nda belirtilen TNM s›n›flamas› kullan›l›r.

13.3.1. Tedavi

Primer tedavi cerrahidir. Preoperatif ince i€ne aspirasyon biyopsisinin az diferansiye tiroidkarsinomuna iflaret etmesi durumunda, tümorün agresif davran›fl› dolay›s› ile diferansiye tiroidkanserinden farkl› olarak daha genifl cerrahi rezeksiyon (rutin santral disseksiyon, metazstazvarsa lateral disseksiyon) seçilebilir (kan›t yok).

Bu tümörler RAI “uptake”i yapabilirler. Bu nedenle postoperative dönemde her hastaya RAIverilmelidir. Bu tümörlerde, cerrahi sonras›nda RAI tutulumu oldu€u sürece, tekrarlayan vemetastatik hastal›€›n tedavisinde RAI önerilir.

Bu tümörlerin RAI tutmad›€›na karar vermeden önce iyot kontaminasyonu ekarte edilmelidir.Gerekirse idrar iyot atımı ölçülerek iyot kontaminasyonu araflt›r›l›r. Spot idrarda iyot at›l›m› >300mg/g/kreatinin olanlarda iyot kontaminasyonu düflünülür.

Radyoaktif iyot tutulumu olmayan hastalarda, tümör evresi >T3 olanlarda ya da lenf ganglionmetastaz› varl›€›nda, boyuna yönelik radyoterapi önerilir. Radyoaktif iyot tutmayan uzakmetastazlar›n varl›€›nda yaklafl›m, diferansiye tiroid kanserlerinde oldu€u gibi, ç›kar›labileceksoliter metastazlar için cerrahi, lokalize radyoterapi, yayg›n hastal›k varl›€›nda sistemikkemoterapi şeklindedir.

Az Diferansiye Tiroid Karsinomu

TEMD Önerisi

• ‹nce i€ne aspirasyon biyopsisi ile az diferansiye tiroid karsinomu tan›s› konulan vakalarda, cerrahi öncesi, primer tümörün boyutlar› ve lenf ganglionu tutulumu, deneyimli ellerde yap›lan boyun USG ile de€erlendirilmelidir. Preoperatif nervus rekürrens tutulumu aç›s›ndan de€erlendirme yap›lmal›d›r.

• Az differansiye tiroid karsinomunun primer tedavisi cerrahidir. Cerrahi yaklafl›m, total tiroidektomi + proflaktik santral diseksiyon, lenf ganglionu tutulumu olan vakalarda, tedavi amaçl› lateral disseksiyon fleklindedir.

• Tiroid cerrahisi sonras›nda az differansiye tiroid karsinomu tan›s› konulan vakalarda, makroskopik olarak total tümör rezeksiyonunu takiben, her hastaya RAI verilmelidir.

• Nüks /rezidü /metastaz varl›€›nda RAI tutulumu gösteren az diferansiye tümörlerde, tutulum oldu€u sürece tekrar RAI tedavisi uygulan›r.

• Radyoaktif iyot tutmayan ve primer tümör evresinin > T3 oldu€u tümörlerde, lenf ganglionu metastaz› varl›€›nda, komplet eksizyonu mümkün olamayan tümörlerde, cerrahi rezeksiyon sonras›nda boyuna yönelik radyoterapi önerilir.

• Progresyon gösteren, radyoaktif iyot ya da eksternal radyoterapiden yararlanmayan tümörlerde, kemoterapi ya da klinik çal›flmalar› devam eden kinaz inhibitörlerinin kullanımı önerilir.

• Levotiroksin supresyonu yüksek riskli farkl›laflm›fl tiroid karsinomu hastalar›ndaki gibidir.

• PET-BT, radyoaktif iyot tutmayan tümörlerde, hastal›k yay›l›m›n› de€erlendirmede kullan›lmal›d›r.

82

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ 13.4. ANAPLAST‹K T‹RO‹D KARS‹NOMU

Anaplastik tiroid karsinomu, en sald›rgan seyre sahip tümörlerden birisidir. Seyrekrastlanmakla birlikte, tiroid kanserine ba€l› ölümlerin yar›s›ndan sorumlu oldu€ubildirilmektedir. Klinik baflvuru s›kl›kla tiroid lojunda h›zl› büyüyen kitle iledir.

Tedavide hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya yönelik palyatif cerrahi giriflim a€›rl›k kazan›r.Bununla birlikte son y›llarda erken tan› konmufl ve küratif cerrahi rezeksiyonun mümkünolabildi€i vakalarda, daha genifl cerrahi rezeksiyonun sa€kal›ma katk› sa€lad›€›bildirilmektedir.

Operasyon öncesi radyoterapi + kemoterapi ile tümör kitlesinin küçültülmesi, ard›ndan geniflrezeksiyon ya da bas› semptomlar›n› gidermeye yönelik s›n›rl› cerrahi sonras›nda radyoterapi+ kemoterapi tekrar› önerilmektedir. Yeni kemoterapötik ajanlar›n (paclitaxel yada anjiojenezinhibitörleri gibi) olumlu etkileri s›n›rl› say›da vakada bildirilmektedir.

Yukar›da belirtilen tedavi yaklafl›mlar›na ra€men, prognoz kötüdür. Tan› sonras›nda mediansa€ kal›m oran› 4-12 ay olarak bildirilmektedir.

Kaynaklar

1. Sanders AM, LiVolsi VA, Brierly J, Shin J, Randolph GW. An evidence-based review of poorly differentiated thyroid cancer. Worl J Surg 2007;31:934.

2. Chandrakanth A, Saha AR. Anaplastic thyroid carcinoma: biology, pathogenesis, prpgnostic factors and treatment approaches. Ann Surg Oncol 2006;13:453.

3. Patel KN, Shaha AR. Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control 2006;13:119.

Anaplastik Tiroid Karsinomu

TEMD Önerisi

• Anaplastik tiroid karsinomunun tedavisinde multidisipliner yaklafl›m gereklidir. Tan› s›ras›nda yayg›n lokal hastal›€› olanlarda ya da uzak metastaz› mevcut olanlarda, hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya, bas› semptomlar›n› gidermeye yönelik palyatif cerrahi giriflimler tercih edilmelidir.

• Tam rezeksiyonun morbidite yaratmayaca€› düflünülen vakalarda, daha genifl cerrahi giriflim tercih edilir.

• Proflaktik trakeostomi tercih edilmez. Hava yolu obstrüksiyonu varl›€›nda uygulanmal›d›r.

• Anaplastik tiroid karsinomunun radyasyona dirençli oldu€unun bildirilmesine ra€men, cerrahi giriflim, öncesinde ve sonras›nda boyuna yönelik radyoterapi uygulanabilir.

• Yayg›n hastal›€› olanlarda, sistemik kemoterapi denenebilir. Sistemik kemoterapi radyoterapi ile preoperatif ve postoperatif dönemde kombine edilebilir.

83

T‹RO

‹D T

ÜM

ÖRL

ERİ13.5. TİROİD LENFOMASI

Primer Tiroid lenfoması (PTL), sadece tiroidi ya da tiroid ve bölgesel lenf ganglionlarını tutanlenfomadır. Seyrek rastlanır. Tüm tiroid malignitelerinin %5’ini; non-Hodgkin ekstranodallenfomaların %3’ünü oluşturur. Seyrek rastlanmasına rağmen, tedavinin diğer tiroidkarsinomlarından çok farklı olması nedeniyle doğru tanı konulması önemlidir. Tedaviyaklaşımı kemoterapi protokollerine dayanır. Bu nedenle geniş cerrahi girişimler- doğrutanı konulduğunda- gerekli değildir.

Genellikle kronik tiroidit zemininde gelişir. Kadınlarda ve 60 yaşından sonra daha sıkrastlanır. Klinik başvuru sıklıkla hızlı büyüyen boyun kitlesi iledir. Otoimmün tiroidit varlığı,primer tiroid lenfoması için iyi bilinen bir risk faktörüdür. Primer tiroid lenfoması, sıklıkla Bhücresi kaynaklıdır. “Mucosa-associated lymphoid tissue” MALT kapsamında yer alır.

Tanı, tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ya da açık (cerrahi) biyopsi ile konur. Tiroidotoantikorları %60-80 oranında pozitiftir. Histopatolojik/sitolojik tanı sonrasında FDG-PETile evreleme yapılması önerilir.

Non-hodgkin lenfoma tedavisinde, sadece boyuna lokalize hastalık varlığında (evre 1E),cerrahi, radyoterapi ya da cerrahi+ radyoterapi, daha yaygın hastalık varlığında sistemikkemoterapi protokolleri uygulanır.

Kaynaklar

1. Sakorafas GH, Kokoris P, Farley DR. Primary thyroid lymphoma. Diagnostic and therapeutic dilemma. SurgOncol 2010;19:e124.

Tiroid Lenfoması

TEMD Önerisi

• Altmış yaşından sonra ve bilinen otoimmün tiroid hastalığı olanlarda hızla büyüyen boyun kitelsi varlığında primer tiroid lenfoması düşünülmelidir.

• Tanı tiroid biyopsisi (iğne biyopsisi ya da açık biyopsi) ile konulur.

• Tanı sonrası FDG-PET ile evreleme gereklidir.

• Boyuna lokalize hastalık varlığında cerrahi ve/veya radyoterapi uygulanır.

• Daha ileri evrelerde, hematoloji/onkoloji bölümleri ile işbirliği yapılarak sistemik kemoterapi uygulanır.

84

ÖT‹

RO‹D

HA

STA

SEN

DRO

MU

14.1. KLİNİKCiddi sistemik sorunlar nedeniyle hastanede yatarak takip edilen hastalarda s›k görülen birdurumdur. Ötiroid hasta sendromuna yol açabilen tiroid d›fl› akut ve kronik sistemikhastal›klara flu durumlar örnektir: Ateflli hastal›klar, travmalar (özellikle cerrahi travma),beslenme bozukluklar› (açl›k, karbonhidrattan fakir beslenme, anoreksia nervoza), anesteziuygulanmas›, yüksek doz kortikosteroid verilmesi, yo€un bak›m koflullar›nda takip gerektirenpatolojiler, a€›r stres, psikiyatrik hastal›klar, kronik karaci€er ve böbrek hastal›klar›, ketoasidozayol açm›fl diabetes mellitus, miyokard infaktüsü, akut solunum yetersizli€i.

14.2. TANITan› laboratuvar bulgular›na dayan›r. Sendroma özgü laboratuvar bulgular›: düflük total (ve serbest) T3, normal ya da düflük total T4, artm›fl “reverse” T3 konsantrasyonlar› ilekarakterizedir. TSH konsantrasyonu s›kl›kla normal aral›klar içinde bulunur. Ötiroid hastasendromuna neden olan patoloji öncesinde hipotiroidi ya da hipertiroidi varl›€› tan›y› zorlaflt›rabilir.

Serum total T3 ve T4 düzeylerinin birlikte düflük olmas› kötü prognoz göstergesidir. Ötiroidhasta sendromunda serbest T4 düzeyleri s›kl›kla normal s›n›rlardad›r.Fakat altta yatanpatolojiye ba€l› olarak düflük ya da hafifçe yüksek bulunabilir. Özellikle akut psikiyatriktablolarda geçici bir süre için total T4 düzeyleri yüksek bulunabilir. Bir grup hastada TSHdüzeyleri düflük bulunabilir. Altta yatan hastal›€›n iyileflme döneminde TSH düzeyleri geçiciolarak > 20 mIU/L e varabilecek flekilde yükselebilir.

Ötioid hasta sendromu geliflmesi beklenen bir hastada T3 düzeylerinin yüksek bulunmas›hipertiroidi düflündürmelidir.

Santral hipotiroidiye yol açabilecek hipotalamo-hipofizer sistem hastal›€› olanlarda ay›r›c›tan›da klinik bulgular ve laboratuvar bulgular› göz önüne al›nmal›d›r.

14.3. TEDAVİ

Tiroid hormonu replasman›n›n etkili oldu€una dair yeterli veri yoktur. Tiroid hormon replasman›önerilmemektedir.

Kaynaklar

1. Warner MHI, Beckett GJ. Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome: an update. J Endocrinol2010;205:1.

2. Bello G, Ceaichisciuc I, Silva S, Antonelli M. The role of thyroid dysfunction in the critically ill: a review of the literature. Minerva Anestesiol 2010;76:919.

3. Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:657.4. Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997;

82:329.

Tan›m: Tiroid d›fl› hastal›klarda tiroid hastal›€› olmaks›z›n oluflan tiroid hormon de€ifliklikleridir.

ÖT‹RO‹D HASTA SENDROMU

Ötiroid Hasta Sendromunda Tan› ve Tedavi TEMD Önerisi

• Tan›da total ve serbest T3 düzeylerinin düflük olmas› esast›r.• Tiroid hormon replasman› önerilmemektedir. TSH konsantrasyonu sıklıkla normal

aralıklar içinde bulunur. Küçük bir grup hastada TSH ve T4 düşük bulunabilir.• Altta yatan hastal›€›n düzelmesinden sonra tiroid fonksiyonlar› de€erlendirilmelidir.• Ayırıcı tanıda santral hipotiroidi düşünülmelidir.

85

T‹RO

‹D U

LTRA

SON

OG

RAF‹

S‹

Tiroid ultrasonografisi (TUSG), tiroid hastal›lar›n›n tan› ve tedavisinde s›k olarak kullan›lan, vegiderek muayenenin ayr›lmaz bir parças› haline gelen bir görüntüleme yöntemidir. Endokrinolojie€itiminin, TUSG ve USG eflli€inde ince i€ne aspirasyon biyopsisini kapsamas› tavsiye edilir.

TUSG uygulan›rken, hasta yatar durumda bulunmal› (flekil 2), boyun ekstansiyonda olmal›d›r.Küçük bir yast›kla boyunun desteklenmesi, tiroid bezi alt pollerinin daha iyi görünür halegelmesini sa€lar. Bu uygulama, özellikle dar boyunlu ve tiroid bezi gö€üs kafesine do€ruuzanan hastalarda yararl› olur. TUSG s›ras›nda transvers ve longitüdinal görüntüler al›n›r veölçümler yap›l›r (Şekil 3 ve Şekil 4).

Terminoloji

Afla€›da TUSG için s›k kullan›lan ve okuyucunun aflina oldu€u baz› terimler özetlenmifltir.

Akustik gölge (‘sonic tail’): Sesin lezyon arkas›nda kayb›, lezyon arkas›nda siyah bir kuyrukolarak izlenir.

Homojen eko: Eko da€›l›m› ayn›, benzer olan yap›lar için kullan›l›r.

Heterojen eko: Eko da€›l›m› farkl›, benzer olmayan, yap›lar için kullan›l›r.

Anekoik (ekolusen): Eko yans›mas› olmayan yap›lar.

Kompleks (kar›fl›k) eko paterni: Hem kistik hem solid yap›lar içeren heterojen yap›

Hiperekojen( ekojenik): Ekolar› yans›tabilen yap›lar. Beyaz, parlak , aç›k tonlar.

Hipoekoik (ekopenik): Ekolar› çok az yans›tabilen yap›lar. Siyah Koyu tonlar.

Izoekoik: Çevre doku ile benzer eko yo€unlu€una sahip yap›

Kalsifikasyonlar: Dokuda kalsiyum çökmesine ba€l› bembeyaz ve genellikle arkas›nda sonikkuyruklar› olan parlak beyaz yap›lar (mikro-noktasal- lineer- yumurta kabu€u)

TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ

Trakea

Karotis

Boyunönükaslar

Sol tiroid lobu

fiekil 1: Transvers kesitde al›nm›fl bir ölçüm ve baz› anatomik yap›lar (Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)

Sol tiroid lobu

86

T‹RO

‹D U

LTRA

SON

OG

RAF‹

S‹ Tiroidin Renkli Ak›m Doppler Ultrasonografisi

Konvansiyonel gri skala ultrasonografi tiroidin boyu ve ekojenik yap›s› ile ilgili bilgi sa€lar ancakfonksiyonel de€erlendirmede katk›s› yoktur. Renkli ak›m doppler ultrasonografi (RADU) isestandart ultrasonografinin gri skala görüntüsünü kan ak›m›n›n renkli görüntüsü ile birlefltirenbir tekniktir. Bu yöntem tiroid fonksiyonunun dolayl› bir özelli€i olan tiroid vaskülaritesinininde€erlendirilmesine olanak sa€lamaktad›r. Kolay, invazif olmayan ve h›zl› bir teknik olan RADUile de€erlendirilen doppler flekilleri ve tepe sistolik h›z ölçümleri (peak systolic velocity, PSV)tiroid durumu ile ilgili bilgi sa€lar.

Tiroid Nodüllerinde Ultrasonografi

Tiroid ultrasonografi (USG) tiroid nodüllerinin tespitinde en hassas yöntemdir. Tiroid USG, nodültespit edilen tüm hastalara, nodülün ve sevikal lenf nodlar›n›n de€erlendirilmesi içinyap›lmal›d›r. Yüksek rezolüsyonlu tiroid sonografi 2-3 mm nodülleri dahi gösterebilir. Tiroidnodül USG, tek bafl›na fizik muayeneye göre daha üstün bir yöntemdir. Yap›lan bir çal›flmada,USG’nin palpasyonla soliter tiroid nodülü saptanan hastalar›n %44’ünde, takip ve tedavifleklini de€ifltirdi€i saptanm›flt›r.

Tiroid ultrasonografinin yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanmas›ndan sonra, klinik olarak aflikarolmayan çok say›da tiroid nodülü rastlant›sal olarak saptanmaya bafllanm›flt›r. Bu tipnodüllerin büyük ço€unlu€u palpasyon ile tespit edilemeyen boyutta ve yerleflimdenodüllerdir. Bir çok araflt›rmada rastlant›sal olarak veya palpe edilemeyen nodüllerdemalignite riski palpasyon ile saptanan nodüllerle benzer saptanm›flt›r.

Tiroid Nodülünün Ultrasonografik Özellikleri

Tiroid nodülü çevre parankimden, sonografik olarak ay›rt edilebilen lezyon olarak tariflenir. Birnodülün sonografik özeliklerinin belirlenmesi için gri skala ve Doppler USG yap›lmal›d›r. Her birnodül için; boyut, yap› (kistik, solid veya kar›fl›k), ekojenite (hipoekoik, hiperekoik, isoekoik),kalsifikasyon (kaba-, mikro-, periferik- kalsifikasyon), halo, kenar düzensizli€i ve nodül Dopplerkan ak›m› de€erlendirmesi yap›lmal›d›r. Bu USG özelliklerinin de€erlendirilmesi, bir nodülünbenign veya malign olup olmad›€›n›n tahmin edilebilmesi için gereklidir. Klinisyen, tiroidnodülü için yap›lan USG’de bu özelliklerin de€erlendirildi€inden emin olmal›d›r. Fakatunutulmamal›d›r ki nodüle ait tek veya kombine USG özelli€i, bir nodülün benign veya malignoldu€unu göstermez. Tiroid nodül USG, malignite de€erlendirmesinde, tek bafl›na, tiroid incei€ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB) yerine kullan›lamaz.

Nodüle ait malignite riskini art›ran USG özellikleri flekil 1’de verilmifltir. Fakat, bu özelliklerinduyarl›l›k, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif de€eri çal›flmadan çal›flmaya büyük farkl›l›klargöstermektedir. Hiçbir USG nodül özelli€i, bir nodülün malign veya benign oldu€una dairkesin de€erlendirmeye olanak sa€lamaz.

Median Median

Sensitivite [aral›k] Spesifisite [aral›k]

%80 [%49–90] %53 [%36–66]

%50 [%26–73] %85 [%69–96]

%55 [%17–77] %76 [%63–85]

%66 [%46–91] %54 [%30–72]

%67 [%57–74] %81 [%49–89]

%33 %93

USG özelli€i

Hipoekoik

Mikrokalsifikasyon

Düzensiz s›n›r

Halo yoklu€u

‹ntranodüler kan ak›m›

Uzunluk >genifllik

87

T‹RO

‹D U

LTRA

SON

OG

RAF‹

S‹Boyut

Nodül boyutu malignite riskini tahmin etmek aç›s›ndan yarars›zd›r. Bir nodüldeki kanser riskinodül boyutundan ba€›ms›zd›r. Mevcut tiroid nodüllerinin her biri için üç boyutlu ölçüm yap›l›p,nodül hacminin hesaplanmas› gerekir (ön-arka çap x genifllik x uzunluk x ¶/6) (fiekil 2).

Nodül Yap›s›

Tiroid USG’de nodüller yap›lar›na göre, solid, kistik veya kar›fl›k (kistik-solid) olarak adland›r›l›r.Gerçek-zaman USG’de kistlerin büyük ço€unlu€unun kal›n bir duvara sahip oldu€u ve kistiçeri€i olarak da hücresel at›klar› içeren bir s›v› oldu€u izlenir. Kistlerin bu özelli€i tiroidnodülünün önceleri solid oldu€unu, zamanla kistik nekroz (dejenerasyon) veya kanamasonucu kistleflti€ini gösterir. Saf kistik (ince duvarl›) nodüller oldukça nadirdir. Benzer flekilde birçok solid nodül kistik bileflen içerir (fiekil 3, 4).

Nodüllerin büyük bir ço€unlu€u kar›fl›k nodüllerdir; de€iflen oranlarda solid ve kistik alanlariçerir. E€er ince duvarl› basit tiroid kisti söz konusu ise kist s›v›s› aspire edilir. Basit tiroid kistis›kl›kla tekrar etmez ve her zaman benign bir lezyondur. Di€er kistik nodül tiplerinde kist içeri€iaspire edilir. Ard›ndan solid bileflenden USG eflli€inde biyopsi yap›l›r (fiekil 5, 6).

fiekil 2: Üç boyutlu olarak tiroid nodül boyutu ölçümü (ön-arka çap x genifllik x uzunluk)(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)

fiekil 3: Solid yap›da tiroid nodülü-‹çerisinde s›v› içeri€i (kistik) içermeyen ve tümü ile kat›görünümde olan nodüllerdir

88

T‹RO

‹D U

LTRA

SON

OG

RAF‹

S‹ fiekil 4: Kistik yap›da tiroid nodülü-Kistik s›v› USG’de anekoik bir yap› olarak görüntülenir. Budurum ses dalgalar›n›n tümünün iletilmesi ile iliflkilidir ve beraberinde kistik yap›n›nposteriorunda “akustik ço€alma” ile karakterizedir. 1.5–2 cm üzeri saf tiroid kistleri nadirdir,tüm tiroid nodüllerinin <%2’sini oluflturur ve benign oluflumlard›r

fiekil 5: Kar›fl›k yap›da tiroid nodülü-Baz› nodüllerde ince septasyonla ayr›lan <5 mm kistikalanlar içeren, arada solid doku olan mikst bir görünüm izlenebilir

fiekil 6: Kar›fl›k yap›da tiroid nodülü-S›kl›kla kistik yap›ya efllik eden solid bir komponent vard›r.S›v› dejenerasyonu veya muhtemel kanamay› gösterir. Doppler inceleme solid k›s›mda canl›doku varl›€›n› gösterir (Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)

89

T‹RO

‹D U

LTRA

SON

OG

RAF‹

S‹Ekojenite

Nodül ekojenitesi normal tiroid dokusuna göre de€erlendirilir. Nodülün eko sinyali çevre tiroiddokusundan daha yo€un ise hiperekoik nodül olarak adland›r›l›r. Nodülde, daha az yo€uneko sinyali söz konusu ise hipoekoik nodül, benzer eko sinyali söz konusu ise izoekoik nodülismi verilir. Kistik nodüller anekoik yap›lard›r. Tiroid maligniteleri s›kl›kla hipoekoik yap›lard›r.Tiroid kanserleri, hipoekoik nodül olarak görülmekle birlikte benign tiroid nodüllerinin de büyükço€unlu€u hipoekoiktir. Hiperekoik nodüllerde malignite riski çok azd›r (<%1) (fiekil 7-9). Fakatbu bulgu hiperekoik nodüllerde biyopsi endikasyonu olmad›€› anlam›na gelmez.

Kalsifikasyonlar

Tiroid nodüllerinde çeflitli kasifikasyon tipleri görülebilir. En s›k görülen kalsifikasyon tipi, kabakalsifikasyon ismi verilen amorf yo€un kalsifikasyondur. Kaba kalsifikasyonlar ultrasondalgalar›n›n, doku içerisinde ilerlemesini engeller bu nedenle kalsifikasyonun distalinde ›fl›ntarz›nda gölgelenme (akustik gölgelenme) olur (fiekil 10, 11). Bu tip kalsifikasyonlar nodülün herhangi bir bölgesinde olabilir. Kaba kalsifikasyonlar nodül çevresinde yo€unlafl›p USG’deyumurta kabu€u fleklinde kalsifikasyon örne€i gösterebilir. Bu tip kalsifikasyonlar benignnodüllerde s›kt›r ve nadiren malignite ile birliktedir. Mikrokalsifikasyonlar nodül içerisinde,nokta tarz›nda (<2 mm), multipl parlak eko sinyali veren kalsifikasyonlard›r. Akustikgölgelenmeye yol açmaz. Patolojik olarak bu mikrokalsifikasyonlar›n kalsifiye psammomacisimlerini gösterdi€i düflünülür. Mikrokalsifikasyon varl›€› yüksek malignite riski ile beraberdir.

Kenar Düzeni

Benign nodüller iyi s›n›rl› ve düzenli kenarl› yap›lard›r. Tiroid bezi içerisindeki nodül ile çevreparankim aras›ndaki s›n›r malign nodüllerde daha az belirgindir. Tiroid kanseri s›kl›kladüzensiz kenarl›d›r. Baz› malign nodüllerin büyük bir k›sm›nda kenarlar düzenli iken nodülünbir kesiminde kenar düzensizli€i olabilir. Nodülün çevre dokulara sonografik olarak invazyongöstermesi malignite lehine önemli bir bulgudur (fiekil 12, 13).

fiekil 7: ‹zoekoik nodül fiekil 8: Hiperekoik nodül

fie kil 9: Hi po eko ik no dül (An ka ra Üni ver si te si T›p fa kül te si,

En dok ri no lo ji ve Me ta bo liz ma

Has ta l›k la r› Bi lim Da l› Ar fli vi)

fiekil 10: Yumurta kabu€u kalsifikasyonu fie kil 11: Mak ro ve mik ro kal si fi kas yon. Mak ro ka si kas yon pos te ri orun da akus tik göl ge len me(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar›

Bilim Dal› Arflivi)

90

T‹RO

‹D U

LTRA

SON

OG

RAF‹

S‹

Halo

Nodülü çevreleyen, hipoekoik veya sonolusent ince çizgilenme halo olarak adland›r›l›r. Halovarl›€› nodülün benign oldu€unu düflündürür. Fakat nadir de olsa kapsüllü tiroidmalignitelerinde de (Foliküler veya Hürthle hücreli karsinom, enkapsüle papiller kanser) halosaptanabilir. Malignite ile iliflkili halo daha kal›n olarak izlenir. Halo varl›€›n›n nodül etraf›ndakompresyona u€ram›fl kan damarlar› ile iliflkili oldu€u düflünülür (fiekil 14-17).

Nodül Doppler Kan Ak›m›

Nodüle ait kan ak›m›n›n renkli Doppler USG kullan›larak de€erlendirilmesinin, malignite riskinibelirlemede yararl› oldu€u öne sürülmüfltür. Nodülün periferinde olan kanlanma benign,nodülün merkezinde olan kanlanma malign nodülü düflündürür. Nodüller, Doppler kanlanmaözelliklerine göre; kanlanma yok, perinodüler kanlanma, intranodüler kanlanma ve nodülüntamam›nda kanlanma olarak s›n›fland›r›l›r. ‹ntranodüler tip kanlanman›n, nodülde maligniteriskini art›rd›€› öne sürülmüfltür. Bir k›s›m çal›flma, nodülün Doppler kan ak›m›n›nde€erlendirilmesini yararl› bulurken, bir k›s›m çal›flmada tan›sal do€rulu€u art›rmad›€›gösterilmifltir (fiekil 18-20).

fiekil 12: Düzensiz kenar

fiekil 14: ‹nce halo fiekil 15: Kompresyona u€rayan kan damarlar›n›noluflturdu€u ince halo

fiekil 16: Kal›n halo fiekil 17: Hürthle hücreli karsinom(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)

fiekil 13: Düzenli kenar(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve

Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)

91

T‹RO

‹D U

LTRA

SON

OG

RAF‹

S‹

Ön-arka Çap›n Transvers Çapa Oran›

Ön-arka çap›n transvers çapa oran›n›n ‡ 1 olmas› malignite riski ile iliflkilendirilmifltir. Yüzeyalan›n›n hacime oran› sferik yap›l› nodüllerde en yüksektir. Tümör hücrelerinin besineulaflmas›n›n bu sayede en kolay oldu€u düflünülür (fiekil 21, 22). Sferik yap›l› nodüllerinmalignite riskinin yüksek oldu€u öne sürülmüfltür. Fakat bu de€erlendirmenin geçerlili€inindaha ileri çal›flmalar ile desteklenmesi gerekir.

fiekil 18: Tip 1. Avasküler nodül

fiekil 20: Tip 3. ‹ntranodüler kanlanma

(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji veMetabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)

fiekil 19: Tip 2. Perifereal kanlanma

fiekil 21: Ön-arka çağı artmış nodül fiekil 22: 22 Ön-arka çapı korunmuş nodül(Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma

Hastalıkları Bilim Dalı Arşivi)

92

T‹RO

‹D U

LTRA

SON

OG

RAF‹

S‹ Difüz/Otoimmün Troid Hastal›klar›nda Ultrasonografi

Tiroid ultrasonografi otoimmün tiroid hastal›€› olanlarda tiroid dokudaki eko de€iflikliklerinigösterir. Histopatolojide yer alan tiroid foliküler yap›n›n bozulmas›, lenfositik infiltrasyon vede€iflen derecede fibrozise ba€l› olarak ultrasonografide fokal veya difüz hipoekojenite,hipoekoik “mikronodüler” (psödonodüler) görünüm, izole yama tarz›nda hipoekojenite vehiperekoik septasyonlar görülebilir (flekil 3). Otoimmün tiroid hastal›€›nda süre ve fonksiyonelanormalli€in derecesine göre, ultrasonografi görüntüsü hastalar aras›nda belirgin farkgösterebilir. Tiroid dokusunun yap›s›n›n bozulmas›na ba€l› olarak ekojenite azal›r. ‹sthmuskal›nlaflm›fl, normalde hiperekojen düzgün olarak izlenebilen tiroid kapsülü kesintili vedüzensiz hale gelir (flekil 4). Karakteristik US bulgular› aflikar (özellikle fibrozis) tiroiddisfonksiyonu geliflim riskinin belirlenmesi aç›s›ndan yararl›d›r. Hashimoto tiroiditi ve Graveshastal›€›n›n sonografik bulgular› benzerdir.

Boyun Lenf Nodüllerinin Ultrasonografi ile Muayenesi

Tiroid USG yap›l›rken, boyunda bulunan di€er oluflumlar›n, özellikle hastal›€a efllik eden lenfbezlerinin araflt›r›lmas› muayeneyi tamamlay›c› bilgiler verir.

fiekil 3: Otoimmün tiroid hastalıklarında ortaya çıkan histopatolojik değişiklikler ile ultrasonografikgörünüm parellelik gösterir. Erken evrelerde foliküler yapının bozulması ve lenfositik infiltrasyon,ultrasonografide hipoekojenik alanlar şeklinde kendini gösterir. İleri evrelerde hipoekojenitedaha yaygın bir hal alır ve tiroid bezindeki fibrozise denk düşen hiperekoik bir yapılanma gözeçarpar. (Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Arşivi)

93

T‹RO

‹D U

LTRA

SON

OG

RAF‹

S‹

Vücudumuzdaki yaklafl›k 1200 üzerindeki lenf bezinin, 300 civar›nda olanlar› boyundabulunur, sistematik fonksiyonel bir boyun disseksiyonunda bir tarafdan ortalama 50-60 lenfnodu ç›kar›lmal›d›r (Seviye 2,3,4,5). Santral seviye (seviye 6) da lenf bezi say›s› çok de€iflkenolmakla birlikte o bölgenin disseksiyonunda da 6-7 civar›nda bez ç›kmas› gerekir.

Tiroid kanserlerinin metastazlar› öncellikle ve s›kl›kla, santral seviyeye (seviye 6) olmakla birliktelaterallerde seviye 4,3 ve 2 de tutulabilmektedir. Seviye 1 ve 5 izole olarak tiroid metastazlar›n›ngörülmedi€i bölgelerdir ancak daha önce disseksiyon geçiren ve/veya seviye 2,3,4metastazlar› olan vakalarda bu bölgeler de dikkatle incelenmelidir.

Normal lenf bezleri boyunda genellikle 7-8 mm alt›nda , ortas›nda ray görünümlü hilusu olan

ovoid ekopenik oluflumlard›r. Korteksleri lenfoid follikülerden olufltu€u için dopplergörüntülerde, kuvvetli cihazlarda hiler kanlanma d›fl›nda kanlanma izlenmez, ancaktömöral infiltrasyonlarda lenf bezinin korteksine do€ru da düzensiz kanlanma izlenebilir.Lenf bezlerini de€erlendirirken boyutlar, flekil, hilus yap›s›, ekojenite gibi bir çok kriter birarada de€erlendirilmelidir.

fiekil olarak ovoid olan lenf bezlerinin yuvarlaklaflmas› tümöral infiltrasyon lehinedir. Ön-arka/transvers çap›n oran› >0,5 ise bu özellik malignite lehine düflündürücüdür. Hilusgenellikle 4-5 mm üzerindeki lenf bezlerinde güçlü cihazlarla kesintisiz birbirine paralel ikiekojenik bant olarak izlenir. Ekojenik hilusun olmay›fl›, biçiminin bozuk olmas› veya bas›k,düzensiz olarak izlenmesi malignite lehine düflünülebilir. Ayr›ca ekstrakapsüler büyüme, etrafdokuya infiltrasyon, aralar›nda yumuflak doku olmadan bir gurup lenf bezinin konglameratoluflturmas› gibi bulgular malignite lehine ciddi bulgulard›r. Normal lenf bezleri kaslara göredaha hipoekojendir. Metastatik bezlerde hipoekojenite belirgindir, ancak papiller kansermetastazlar› hiperekoik de olabilir. Heterojen kistik alanlar, lenf bezi içerisinde makro veyamikrokalsifikasyonlar ciddi anlamda metastazlara delalet ederler.

fiekil 5: Boyundaki lenf bezlerinin sonografik ve cerrahi olarak lokalizasyonunu sağlayanseviyeler

2

1

3

6

5

4

94

T‹RO

‹D U

LTRA

SON

OG

RAF‹

S‹ fiekil 6: Normal ve değişik metastatik özellikleri olan lenf bezlerinden örnekler.

Çift ray fleklinde hilusu olan bir lenf bezi

Ovoid flekli bozulmufl hilusu izlenemeyen ve hilusu deforme metastatik lenf bezleri

Papiller kanser metastazlar› için patognomonik kistik alanlar içeren metastatik lenf bezleri

Noktasal kalsifiye alanlar içeren lenf bezleri papillerkanser metastaz› için tipik bir görünüm

95

MİK

SÖD

EM K

OM

ASI

Miksödem koması, uzun süre tedavi edilmemiş hipotiroidinin nadir görülen komplikasyonudur.Miksödem komasında, hipotiroidinin ağır klinik bulgu ve belirtilerinin yanı sıra ilerleyici mentalbozukluk da vardır. Günümüzde hipotiroidi erken tanınıp tedavi edildiği için miksödem komasınadir görülmektedir. Ancak çok iyi tedavi edilse bile mortalite %20 civarındadır. Ortaya çıkmasınıkolaylaştıran faktörler vardır (Tablo. 1).

Hipotiroidizmin semptom ve bulgularına eşlik eden stupor, konfüzyon veya koma ve hipotermivarlığında miksödem koması akla gelmelidir. Fizik muayenede bradikardi, hipoventilasyon,azalmış kardiak kontraktilite, azalmış intestinal motilite, paralitik ileus ve megakolon bulgularıolabilir. Vakaların çoğunda perikardial effüzyon olabilir. Hipotermi ve bradikardi komayı presipiteeden bir enfeksiyona ait klinik bulguları maskeleyebilir. Bu nedenle enfeksiyon varlığı konusundadikkatli olunmalıdır.

Miksödemde en önemli klinik bulgu vücut sıcaklığının düşük olabilmesidir. Hiponatremihastaların yarısında olabilir ve uygunsuz ADH salınımına bağlı serbest su atılımında bozuklukolmasından dolayı kolaylıkla gelişebilir.

Hipoventilasyon, hipoksi ve hiperkapniye cevabın azalması ile santral olarak ortaya çıkar. Kasgüçsüzlüğü ve büyük dilin oluşturduğu mekanik obstrüksiyon da vardır.

Hipoglisemi yalnız hipotiroidiye veya daha sıklıkla beraberindeki adrenal yetersizliğe bağlıolarak gelişebilir.

Miksödem Koması Tedavisi

Miksödem koması yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Yaşlı ve kardiak komplikasyonu olanlarbüyük risk altındadır. Solunum açısından mekanik ventilasyon gerekebilir. Tedavinin esasları;tiroid hormonu verilmeli, hipotermi, hipotansiyon, hiponatremi, hipoglisemi ve hiperkalsemi gibimetabolik bozukluklar düzeltilmelidir. Presipite eden faktör varsa tedavi edilmelidir. Plazmasodyum konsantrasyonundaki daha fazla düşmeyi önlemek için hiponatremik hastalarda dilüesıvılardan kaçınılmalıdır. Hipoterminin düzelmesi için ısıtıcı battaniyeler ile yapılan pasif ısıtmatercih edilmelidir. Aktif ısıtma vazodilatasyon ve hipotansiyonu kötüleştirme riski taşır.

MİKSÖDEM KOMASI

• Hastanın soğuğa maruz kalması• Bazı ilaçlar: Fenotiazinler, narkotikler, anestetikler, diüretikler, dijital preparatları• Myokard infarktüsü• Enfeksiyonlar• Kan kaybı• Cerrahi müdaheleler

Tablo 1. Miksödem komasını presipite eden nedenler

96

MİK

SÖD

EM K

OM

ASI

Kaynaklar

1. Wiersinga WM. Hypothyroidism and myxedema coma. Endocrinology Adult and Pediatric. Ed:J. LarryJameson, Leslie J. deGroot. 6th Edition 2010;p:1607.

2. Brent GA, Larsen PR, Davies TF. Hypothyroidism and Myxedema Coma. Williams Textbook of Endocrinology.11th edition 2008;p:377.

3. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, Mukhopadhyay P, Roychowdhury P, Pandit K, Mukhopadhyay S, ChowdhuryS. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. J Thyroid Res 2011;2011:493462.

Miksödem Koması Tedavisi-TEMD Önerisi

Destekleyici tedavi

• Mekanik ventilasyon

• Sıvı ve vazopressör ilaçlarla hipotansiyonun düzeltilmesi

• Pasif ısıtma

• İntravenöz dekstroz

• Stres dozunda glukokortikoid

• Ampirik antibiyotik tedavisi

• Aritmiler için monitorizasyon ve gereğinde tedavi

Spesifik tedavi

• Levotiroksin 200-300 μg (4 μg/kg ) IV olarak verilir. 100-50 μg günlük dozlar ile takip edilir.

• Alternatif bir yol olarak T3, 5-20 μg IV verilir ve daha sonra 5-10 μg T3 her 8 saatte bir IV verilerek takip edilir.

• Bir başka yol T4 ve T3 ün birlikte kullanımı olabilir. Bu durumda başlangıçta Levotiroksin, 4 μg/kg IV ilk gün verilip, 50-100 μg /gün ile devam edilirken, T3 10 μg dozunda 8-12 saate bir IV eklenir. Bu uygulama hasta oral dozları alabilir hale gelene dek sürdürülür.

• Ülkemizde tiroid hormonlarının IV preparatı bulunmamaktadır. Bu nedenle IV dozun, ilaç kinetiği gözetildiğinde 1,5 katını oral yoldan vermek mantıklı görünmektedir.