tiraje cancer de mama 2014

8/16/2019 Tiraje Cancer de Mama 2014

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CANCER DE MAMA

Desde el punto de vista anatómico es importante conocer algunos elementosde la mama para hacer una correcta evaluación clínica. Hay una mama que esms grande que la otra! es una di"erencia muy sutil pero no patológico! hayuna que es ms #a$a que la otra. %ero si comen&amos a ver alg'n otroelemento "uera de esto si podemos pensar que es algo patológico.

(a mama es una glndula sudorípara o apocrina modi)cada para que en lugarde producir sudor produ&ca leche. *e compone de +, a - ló#ulos! cada unoconstituido por varios lo#ulillos. /andas )#rosas de te$ido con$untivo 0ligamentode Cooper! punto de reparo quir'rgico importante1 cru&an la mama! se insertanen "orma perpendicular en la dermis y #rindan apoyo estructural. (a mama"emenina madura se e2tiende desde el nivel de la segunda o tercera costillahasta el pliegue in"ramamario en la se2ta o s3ptima costilla. En sentidotransversal se e2tiende desde el #orde e2terno del esternón hacia la líneaa2ilar anterior. (a mama descansa so#re la "ascia del musculo pectoral mayor0que esta "ascia se respeta en el momento de hacer mastectomía radicalmodi)cada tipo madden1 serrato mayor! o#licuo mayor del a#domen y la

e2tensión superior de la vaina del recto. (a cola a2ilar de *pencer se e2tiendehacia a"uera a trav3s del pliegue a2ilar anterior.

E2ternamente se compone de un pe&ón! de una areola. Adems hay un te$idode soporte graso que es muy po#re en la mu$er $oven comparado con el te$idoglandular y esto es importante sa#erlo porque es lo que marca la di"erencia enla mamogra"ía en la mu$er posmenopusica porque el te$ido pasa a serpredominantemente graso! entonces se marcan los detalles anatómicos de lamama! en cam#io en la mu$er $oven la mama se ve densa. Esto no signi)ca que


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la mamogra"ía en la mu$er $oven no sirva! sino ms #ien que no tendr mayorutilidad y en este caso lo ideal es hacer ultrasonogra"ía.

*a#iendo que hay un ple2o venoso en el te$ido su#cutneo! nos hace pensaren la posi#ilidad muy "recuente de metstasis.

Nervios:

4tras estructuras como los nervios! principalmente los nervios motores que sonde importancia quir'rgica! el serrato mayor de /ell 0corre atreves de la a2ilapor el #orde anterior del musculo serrato la parrilla costal en su porciónlateral1! el nervio dorsal ancho y nervios pectorales anteriores! de#en serpreservados para evitar secuelas motoras.

(a mama es un órgano altamente sensitivo a predominio nociceptivo!inervado por las ramas supraclaviculares del ple2o cervical y los nerviossegmentarios de las ramas cutneas anteriores y laterales de los nerviosintercostales.

Drenaje linfático:

(a lin"a de la mama drena hasta los vasos a2ilares y mediastinos. (osganglios lin"ticos a2ilares ipsilaterales reci#en el 5,6 del drena$elin"tico de la mama! esto es de importancia ya que nos lleva a unconcepto que es la identi)cación y disección del ganglio centinela con la)nalidad de hacer un diagnóstico de invasión lin"tica o ganglionar yhacer un vaciamiento completo. El otro -,6 se divide entre los gangliosmediastinales y ganglios del celular su#cutneo y piel.

*e identi)can 7 grupos de ganglios lin"ticos a2ilares8

a1 el grupo de la vena a2ilar 0e2terno1 consistente en 9:7 ganglios lin"ticosque se sit'an en la parte interna o posterior de la vena! los cuales reci#en lamayor parte del drena$e lin"tico de la e2tremidad superior

#1 el grupo mamario e2terno 0anterior o pectoral1 constituido por ,:7 ganglioslin"ticos! situados a lo largo del #orde in"erior del musculo pectoral menorcontiguos a los vasos mamarios e2ternos y que reci#en la mayor parte deldrena$e lin"tico de la super)cie e2terna de la mama

c1 el grupo escapular 0posterior o su#escapular1 "ormado por ,:5 ganglioslin"ticos que se locali&an a lo largo de la pared posterior de la a2ila en el #orde

e2terno de la escapula contiguo a los vasos su#escapulares y reci#en eldrena$e lin"tico en particular de la parte posterior e in"erior de la nuca yposterior del tronco y del hom#ro.

d1 el grupo central! consiste en ;:9 grupos de ganglios lin"ticos! que estnincluidos en la grasa de la a2ila se sit'an $usto atrs del musculo pectoralmenor y reci#en el drena$e lin"tico de la vena a2ilar! la mamaria e2terna!grupos escapulares de ganglios lin"ticos y directamente de la mama


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e1 el grupo su#clavicular 0apical1 constituido por 7:+- grupos de ganglioslin"ticos que se encuentran atrs y arri#a del #orde superior del musculopectoral menor y reci#en drena$e lin"tico de todos los otros grupos de ganglioslin"ticos a2ilares

"1 el grupo interpectoral 0de rotter1 "ormado por +:9 ganglios lin"ticos queestn interpuestos entre el pectoral mayor y menor y reci#en en "orma directael drena$e lin"tico de la mama. (a lin"a que pasa a trav3s del grupointerpectoral pasa directamente a los grupos central y su#clavicular.

Hay algunas en"ermedades que se complican por ser parte de todas lasestructuras que "orman parte de la mama! por e$emplo e2iste la líneamamaria de la leche que es una línea imaginaria que viene desde elpunto medio clavicular pasando por el pe&ón y llegando hasta un puntointermedio del ligamento inguinal. Entonces aquí se puede notar laaparición de mamas ectópicas! principalmente a2ilares! son vestigiosrudimentarias otras muy grandes con te$ido mamario! durante el período

menstrual hay ingurgitación! pueden hasta producir leche.


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=n>uencia endocrina completa! el desarrollo de las "unciones normales dependede la capacidad de respuesta del te$ido mamario a las hormonas a que se venin>uenciadas principalmente estrógenos! progesterona y prolactina. Entoncespodemos decir que la patología mamaria es hormonodependiente! casicualquier pro#lema se e2plicara de esta manera.

(a mamas desarrolladas en el adulto! se comportan de acuerdo al periodo delciclo menstrual de la paciente! esto se de#e a las >uctuaciones que se vanteniendo la in>uencia hormonal so#retodo de estrógenos en la mu$erpredominantemente en el periodo premenstrual! que es donde se da lacongestión mamaria provocado por la #a$a en estrógenos! generalmente laspacientes se que$an de mucho dolor! de ; a 9 días de iniciar su periodomenstrual.

(a secreción y eyección de la leche es una comple$a interacción entre lashormonas hipo)sarias! rela2ina ovrica! hormonas tiroideas y o2itocina. *e#loquea la "unción ovrica! no hay ovulación.

Epidemiologia.

El cncer de seno! en Norte Am3rica y Europa es la principal causa de muerte.Aunque no le quita el puesto al cncer de c3rvi2 en la mu$er! y el cncergstrico y de próstata en el hom#re.


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• /iopsia #enigna previa! e$emplo un )#roadenoma en termino de + a@osvuelve a consultar ya con una masa! tiene que tomarse como "actor deriesgo importante la #iopsia previa.

• Historia "amiliar de cncer mamario! ovario! próstata y colon0antecedente ms "uerte1.

• Mutación del gen /RCA + o -! alteración a nivel cromosomal! hay quetener en cuenta que estas mutaciones tienen un signi)cado de un 6!la paciente que tiene una mutación en dichos genes puede presentarcncer de mama a largo pla&o. Al identi)car esto nosotros de#emos detomar la conducta de hacer una mastectomía pro)lctica.

• Historia personal de cncer de seno! paciente operada anteriormente yasea de "orma radical o de "orma conservadora ya que estas pacientestienen un ,6 de tener cncer en el otro seno y se ve muy "recuente larecurrencia.

• Historia de radiación a nivel de tóra2 o radiación por tratamiento delin"omas 0por quimio y radioterapia1.

• Consumo de alcohol.•


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Ahora pongamos otro escenario.%orque la mu$er consulta la patología mamariaI /sicamente lo hace por ;cosas8Consulta porque le ha salido una pelotita! porque tiene secreción por el pe&ón

y por el dolor puede tener una mastitis o mastalgia por eso consulta! ya unaevaluación de tipo aleatoria es di"erente si llega una paciente al consultorio yantes de descartar el usted tiene cncer de mama y podemos ver lossíntomas del cncer que conocemos dolor! hincha&ón! secreción y masa. Detodos ellos cual es el elemento que ms nos de#e llamar la atención paradescartar cncer podemos tener nódulo o masa segundo secreción por elpe&ón principalmente de estas características secreción de tipo verdosaamarillenta o una secreción sanguinolenta puede orientar a esta patología ohasta galactorrea cuando no se est lactando pero el dolor es el motivo mscom'n de consulta pero teniendo esto en cuenta cual es el principal síntomapor el que consultan principalmente es por el dolor y este es el elementoclínico que mayor importancia clínica tiene en el diagnóstico de cncer.

Cuando una mama duele esta tan destruida e hiriente como decía al principioy esto las hace consultar al hospital y el dolor no es un elemento clsico eldolor es un elemento que se produce por los cam#ios hormonales que se dapor en"ermedad )#roquistica o por mal"ormación )#roquitica de mama.%or cuando una mama duele por cncer estamos ante una cosa horri#lecncer de hueso un Ca! nódulos in>amados o un ganglio tomado pero dentrode todos ellos lo ms importante es la presencia de nódulos pero que constecuando palpamos un nódulo que es cncer ya nuestro pronóstico esreservado.(a mamogra"ía se convierte en un elemento de scrining "undamental porquetratamos de #uscar masas no palpa#les porque cuando son palpa#les ya lascosas estn #astante claras y de)nidas y el pronóstico ya est malo.

Al )nal de que se trata cuando nosotros decimos o e2plicamos patologíamamaria es esta#lecer el diagnóstico y decir si el diagnóstico es #enigno omaligno. n #enigno le podemos dar tiempo pero un maligno hay q hacer algode inmediato y prestarle atención.

Diagnostico

Entonces como vamos a entrar al $uego del diagnóstico en primer lugarsa#emos que el 6 se diagnostica por #uena historia clínica y e2amen "ísico.(o hacemos no lo de#emos de hacer si pero para eso de#emos estar "ormadosnos queremos "ormar qui&.

*íntoma ms importante JMasa =ndoloraK.El estadío clínico es el que determina los tratamientos primarios ycoadyuvantes adecuados. Esto es muy importante tratar de de)nir en cualestadio clínico esta por de allí depende el tratamiento que voy a ocupar.

(a prue#a de)nitiva8 /=4%*=A. Esta puede ser insicional o puede ser e2icionalno con agu$a )na o CAAB porque nos ayuda el CAAB a determinar malignidado #enignidad pero no es una #iopsia va ser imposi#le que la o#tengamos solo


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por CAAB ya vern el CAAB se usa pero no para llegar a un diagnósticode)nitivo de malignidad.

;.56 de que e2ista un cncer no detectado cuando el E2amen Bísico y laMamogra"ía son negativos. Aun teniendo todo en orden casi 9 de cada +mu$eres tengan cncer.

;.76 de que el cncer pase inadvertido cuando am#as prue#as son positiva. esto es cuando a pesar de que todo es positivo no logramos descu#rir dóndeest el cncer.

%or lo que nosotros de#emos de luchar es que nuestra ci"ra este #a$a porqueestas son ci"ras americanas.

E6amen físicoEsto es importante cuando hacemosel e2amen "ísico de#emos evaluar ala paciente en todas estas posiciones

para identi)car porque a veces nosomos acuciosos! y a veces por lamal llamada pena y solo miredesc'#rase un pedacito no de#edescu#rirse todo el dorso y pararse yevaluar uno a la se@ora en todas lasposiciones que aquí ven con los#ra&os e2tendidos y no de$amos delado la palpación que de#e ir siempre "undamental y la palpación de la areolay este e2amen tam#i3n de#e ser reali&ado por cada una de las paciente qtengan una alta sospecha por lo menos una ve& al mes. a di$imos cual es laimportancia del e2amen "ísico en los m3todos diagnósticos del cncer de

mama y este de#e ser una ve& al mes no todos los días idealmente de#ereali&arse en el ciclo menstrual e2actamente , días despu3s de ha#er iniciadola regla independientemente el día que sea porque si no vamos a tenerpro#lemas no importando la duración de los ciclos tiene q ser e2actamente ,días despu3s de ha#er iniciado la regla.

*étodos diagnósticos del cáncer de mamaMAM4GRAB=A(


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de riesgo se de$a el scrining desde los 9 a@os porque hay cncer a los 9 ycada a@o para descartar lo q es igual con la citología cervico uterina.

(a mamogra"ía tienevarias opciones primero

de poca cantidad deadhesión q atraviesa elte$ido donde hay una grancantidad de grasa y aligual q veíamos en lasclases anteriores en lasultrasonogra"ías se utili&ala clasi)cación /=RD* y enmama ustedes van a verq todas las radiogra"íasósea todos los radiólogosq hacen mamogra"ías

siempre les darn laclasi)cación /=RD*Entonces estos son los halla&gos desde a 7 como en las anteriores7 NO CONC/#EN"E8 INCO*1E"!8 NECE+I"! O"&O+ E+"/DIO+1!&! DEFINI& E 0!!)$O( !1!&IENCI! NO&*! DE ! *!*! 9mama normal1- 0!!)$O+ %ENI$NO+ 0mama no es normal pero es #enigno15 0!!)$O 1&O%!%E %ENI$NO 9mama no es normal peropro#a#lemente es #enigno como un )#ro adenoma o un quiste de mama1 0!!)$O +O+1EC0O+O ! *!I$NID!D8 NO "IENEC!&!C"E&I+"IC!+ DE C!NCE& 1E&O +I /N! !"! 1O+I%IID!D DE*!I$NID!D.

; 0!!)$O+ !"!*EN"E +/$E+"I


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Esta es altamente sospechosa de cncer de mama

Ahora esta es un grupo de microcalci)caciones agrupadas! glo#o ticas

Esta es un halla&go de generación de )#roadenomamamario #enigno no est la imagen

Aquí m'ltiples espículas tienen unamamogra"ía preciosa en "orma de sol de rayosde sol. esto es cncer hasta demostrar lo

contrario.

aquí en una ultrasonogra"ía estamos viendo

un quiste mamario y q hacemos con el quiste mamarioI Nada asumo si esgrande se aspira y se #ota el aspirado porque siempre un quiste mamario enuna paciente pre menopusica va ser #enigno. %ero la conducta cam#ia si esuna posmenopusica porque aunque la pro#a#ilidad estadística de #enignidadsigue siendo alta tam#i3n aumenta la misma pro#a#ilidad de malignidad. Eneste caso como mínimo de#emos hacerle un estudio citológico.

REC4MENDAC=4NE* *=*


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De 9 a 9? a@os!autoe2amen de mamamensual! e2amen clínicoanual! mamogra"ía cada + a- a@os y ultrasonido si es

necesario , a@os o ms! autoe2amende mama mensual! e2amenclínico anual! mamogra"íaanual.

(Cuadro tomado de diapos 2012, Dr.Adrian)

RE*4NANC=A MAGNL


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(uego leyó prcticamente la clasi)cación de los tumores de mama de la ta#la.(o ms importante es

que el carcinoma ductal invasivo es ms "recuente en un 56 y elcarcinoma lo#ular invasivo en un ;6.

(a en"ermedad de paget carcinoma de pe&ón es un tipo especí)co. El )#roadenoma de ms de - cm de#e ser e2tirpado

independientemente que sea #enigno. El tumor )lodes tiene potencial maligno.


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Es importante recordar quepara que un cncer de mamasea curado de#emos hacer undiagnóstico oportuno. (osmetastasicos grandes tienenpeor pronóstico. A mayortumor mayor pro#a#ilidad demetstasis.

C(A*=B=CAC=4N %4R E*


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Clasi)cación por E*


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E*


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tamo2i"eno8 receptores estrógeno y progesterona positivos

"&!"!*IEN"O 1!&! !+ E"!1!+ I o II DE C!NCE& DE *!*! E I "(N78

II! "7N(*7. "(N(*7. II% "-N(*7. "5N7*7

En la actualidad la mastectomia radical modi)cada con disección a2ilarse mantiene como punto de comparación standari&ada. 0madden +?7,1

%osi#ilidad es la mastectomia simple con disección del gangliocentinela con o sin reconstrucción inmediata

Cirugía conservadora de la mama 0cuadrantectomia con disección a2ilarnivel i:ii o disección del ganglio centinela1 con irradiación

uimioterapia a tumores mayores de + cm y metstasis a ganglios


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CONC/+IONE+

De#emos ense@ar el autoe2amen %romover la reali&ación de la mamogra"ía a partir de los 9 a@os Reconocer la patología maligna y #uscar los m3todos y medios para

garanti&ar una consulta temprana y apropiada para la paciente Como "uturos m3dicos de#en de aprender a curar! si no lo hacen al

menos a aliviar el dolor y si a'n esto es imposi#le de#emos de consolaral paciente con cncer

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