Tipos de Tratamiento General, Guas y Pronsticos.UNIVERSIDAD LATINA DE COSTA RICA. Escuela de Optometra.Dr. Fernando Coto Cabalceta OD UCR

Determinacin de la CURA.

En las disfunciones acomodativas y disfunciones no estrabicas, la principal preocupacin del paciente es que desaparezca los sntomas y/ o algn problema de rendimiento visual. La meta del optometrista es mejorar las funciones visuales de forma que sea medible. Disminucin de los sntomas y mejora de las funciones visuales.

Guas del tratamiento secuencial.1.

2.3. 4.

5.

Correccin ptica de la ametropa. Potencia de la adicin. Prisma. Oclusin. Terapia visual.a. b. c. d. Ambliopa. Supresin. Correspondencia anmala. Funcin sensoriomotora.

6.

Ciruga.

Correccin ptica de la ametropia.La primera consideracin en los pacientes con anomalas binoculares no estrabicas, acomodativas y oculomotoras es la correccin ptica de la ametropa. Estas prescripciones son tan esenciales en el tratamiento de ests condiciones que es importante pensar en la correccin de las ametropa como la primera opcin.

Grados significativos de Error Refractivo.Tipo de Error Refractivo 1. Hipermetropa 2. Miopa. Cantidad Significativa. +1.50 D o mayor -1.00 D o mayor

3. Astigmatismo.4. Anisometropa.

-1.00D o mayorUna diferencia de 1.00 D en la esfera o el cilindro.

Un error refractivo no corregido puede1.

2. 3. 4.

Resultar en una hipo o hiperacomodacin provocando disfunciones en la funcin acomodativa. Resultar en una foria alta y una demanda inusual de la VFP o la VFN. Crear un desequilibrio entre los ojos provocando problemas de fusin sensorial. Provocar una demanda fusional reducida por la borrosidad de las imgenes retineanas.

Refraccin con Cicloplejico.

El tono del msculo ciliar: Si se alcanza la ciclopeja total tambin estar relajado el tono normal del MC. Se encontrar ms positivo del que se puede prescribir. Si sabemos que se ha alcanzado la Cicloplejia total se deber restar 0.75D del resultado neto.

El tipo de error refractivo: En miopes no es necesario restar 0.75 D del positivo. En hipermtropes si es necesario restarlo.

El estado binocular: Si existe endoforia o endotropa intermitente se deber considerar la prescripcin del mximo positivo.

Grados insignificantes de Error Refractivo.No existe acuerdo sobre el Tx a seguir en los casos de valores bajos en ametropas. Su prescripcin va a depender de la sintomatologa que presente el paciente o de su etiologa. Ejemplo:

OD: +0.25-0.50 x 90 OI: +0.25-0.50 x 90

Tx de la anisometropa y la aniseiconia en las disfunciones binoculares no estrabicas.

Existen dos preocupaciones que se deben tomar en cuenta cuando se prescriben lentes para una anisometropa: 1. La posibilidad de inducir aniseiconia. 2. Las diferencias prismticas cuando se pasa de una posicin de mirada a otra.

Consideraciones para la prescripcin de una adicin de lentes positivas.Test Relacin AC/A Error refractivo. Foria de cerca. ARN/ARP MEM Indicacin de lentes (+) Alta Hipermetropa Endoforia ARP bajo Alto Lentes (+) no indicados. Baja Miopa Exoforia ARN bajo Bajo

Adicin de lentes Positivas y Negativas.

Amplitud Acom.Flexibilidad Acom. Base externa cerca

BajaFalla negativos Normal a alta.

Normal.Falla positivos. Baja.

Consideraciones para la prescripcin de una adicin de lentes negativa.Test Relacin AC/A Indicacin de lentes (-) Baja. Lentes (-) no indicados. Alta.

Adicin de lentes Positivas y Negativas.

Relacin CA/CForia. Base interna cerca Amplitud de acom. Flexibilidad acom. Edad.

Baja.Exoforia Normal a alta. Normal. Falla positivos. Menos de 6 aos.

Alta.Endoforia Baja. Baja. Falla negativos. 9 aos o ms.

Dado una relacin AC/A de 8/1, si se prescribe una adicin de +1.00D se esperan los siguientes cambios.

Efecto de los lentes (+) en los resultados de los tests

Test. Foria de cerca ARN ARP Base externa cerca. Base interna cerca. MEM Amplitud acomodativa

Cambio esperado con +1.00 Alrededor de 8 menos de EF. Disminuye 1.00 D aprox. Aumenta 1.00 D aprox. Disminuye 8 aprox. Aumenta 8 aprox. Disminuye el positivo. Aumenta 1.00 D aprox.

Flexibilidad acom.

Mejor con el -2.00 D.

Dado una relacin AC/A de 8/1, si se prescribe una adicin de -1.00D se esperan los siguientes cambios.

Efecto de los lentes (-) en los resultados de los testsCambio esperado con -1.00 Alrededor de 8 menos de XF. Aumenta 1.00 D aprox. Disminuye 1.00 D aprox. Aumenta 8 aprox. Disminuye 8 aprox. Aumenta el positivo. Disminuye 1.00 D aprox.

Test. Foria de cerca ARN ARP Base externa cerca. Base interna cerca. MEM Amplitud acomodativa

Flexibilidad acom.

Mejor con el +2.00 D.

Condiciones que responden a la adicin de lentes.Adicin de lentes (+) Adicin de lentes (-)

Exceso de convergencia Exoforia alta. Endoforia bsica. Insuficiencia acomodativa. Acomodacin mal sostenida. Exceso de divergencia.

Prismas.1.

2.3. 4.

5.

Prismas de ayuda horizontales. Prismas de ayuda verticales. Prismas para ayudar a empezar la terapia visual. Prismas utilizados cuando la terapia visual es inapropiada o impracticable. prisma utilizados al final de la terapia visual.

Criterio de Sheard.Prisma necesario= 2/3 foria 1/3 VF compensadora.

Criterio de Percival.Prisma necesario = RFN + 1/3 RFT

RFN: reserva fusional negativa. RFT: reserva fusional total. El # positivo = prisma BE. El # negativo = NO PRISMA

Los otros usos de prisma.1.

Prismas de ayuda vertical. Prisma para corregir una heteroforia vertical.

2. 3.

4.

Prismas utilizados para ayudar a empezar la terapia visual. Prismas utilizados cuando la terapia visual es inapropiada o impracticable. Prismas utilizados al final de la terapia visual.

Oclusin.Utilizada en el tratamiento del estrabismo y sus condiciones asociadas. En estos casos la utilizamos en las heteroforias que estn asociadas a una ambliopa anisometropica.

Entrenamiento visual.La terapia visual es efectiva para conseguir los siguientes puntos en los problemas acomodativos, oculomotores y binoculares no estrbicos

Incrementa la amplitud de acom. Incrementa la flexibilidad acom. Elimina un espasmo acom. Incrementa las amplitudes de la VF. Incrementa la flexibilidad de la VF. Elimina la supresin. Mejora la estereopsis. Mejora la precisin de los sacdicos y seg. Mejora la estabilidad de la fijacin.

Determinar la necesidad de la terapia visual.La decisin de recomendar terapia visual debera basarse en los siguientes factores: 1. Edad e inteligencia del pte. 2. Anlisis de los datos. 3. Determinacin del pronstico del pte. 4. Factores econmicos. 5. Motivacin. 6. Relacin entre la queja visual principal y los datos clnicos. 7. Tiempo previsto de la terapia.

Edad e inteligencia del paciente.

La terapia visual implica un proceso de aprendizaje. Requiere cierto nivel de madurez e inteligencia para comprenderse por parte del paciente. La comunicacin de sensaciones y la habilidad para seguir instrucciones y trabajar independientemente son caractersticas importantes para el xito de un pte de entrenamiento visual.

Tratamiento recomendado para cada Diagnstico. Tabla # 3Diagnstico. Disfuncin oculomotora. Insuficiencia acomodativa Acomodacin mal sostenida Exceso de acomodacin Inflexibilidad acomodativa Tx de 1 eleccin. Terapia visual Adicin positiva Adicin positiva Terapia visual. Terapia visual Terapia visual prismas Adicin Terapia visual Terapia visual y adiciones. Terapia visual Prismas. Terapia visual Terapia visual Adicin. Prismas. Adiciones y prismas. Tx de 2 eleccin. Adicin Terapia visual Terapia visual

Condiciones AC/A bajoInsuficiencia de convergencia Insuficiencia de divergencia Condiciones de AC/A alto Exceso de convergencia Exceso de divergencia Condiciones de AC/A normal. Endoforia bsica. Exoforia bsica.

Disfunciones de la VFAnomalas verticales. Foria vertical.

Terapia visualPrismas. Terapia visual.

Anlisis de los datos.

Dependiendo de los resultados del anlisis de los datos clnicos puede existir una o ms alternativas de tratamiento. La tabla anterior (#3) es un ejemplo de las opciones de tratamiento para cada diagnstico establecido. Por ejemplo, mientras las terapias visuales son viables en los 15 problemas acomodativos y binoculares ms comunes, los prismas solo son opciones para algunos diagnsticos.

El Pronstico y El ProblemaSe debe evaluar el pronstico de xito del tratamiento mediante el entrenamiento visual para cada pte. En general los pronsticos para todas las anomalas binoculares no estrabicas y acomodativas es excelente con la excepcin de la INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA.

Factores econmicos.Aunque el pte se inteligente, este motivado y sea cooperativo, puede no ser suficiente para garantizar el xito de un programa de entrenamiento visual. Si el costo de la terapia crea una carga econmica para la familia, el cumplimiento y la consistencia del Tx, el resultado sern problemas que interfieren en el cumplimiento de los objetivos de la misma.

Motivacin.En el caso de terapias visuales la motivacin juega un papel primordial. Una excelente motivacin de un paciente permite enfrentar problemas de mal pronstico en excelentes resultados. Por otro lado un pronstico bueno puede complicarse sin una motivacin positiva del paciente.

Queja principal y resultados del Tx.Se debe buscar la relacin q ue existe entre los sntomas del paciente y los datos clnicos. Es esta relacin la que permite establecer un diagnstico y por tanto escoger el tratamiento indicado. Existen casos especiales como una falta de sntomas en caso de una anomala binocular significativa por supresin.

Duracin de la terapia.Una vez realizado el diagnstico de una anomala binocular, acomodativa u oculomotora, el siguientes caso es seleccionar las alternativas de Tx adecuadas. Las alternativas de Tx en este caso son las que se presentaron en el protocolo de tratamiento para estos problemas.

Rx, adiciones, prismas, oclusin, terapia visual y ciruga.

Ciruga.La recomendacin de ciruga para el tratamiento de las anomalas binoculares no es comn, se debe considerar como una opcin valida. Por ejemplo, una tropia superior a las 30 no tendra un buen pronstico con terapia visual, pero si estar recomendada la ciruga como primera opcin.

Finfinal curso..El tratamiento de las anomalas acomodativas, oculomotoras y binoculares es uno de los aspectos ms gratificantes de la prctica optomtrica. La satisfaccin final del pacientes con el tratamiento elegido en la meta del optometrista y su mejor satisfaccin.