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Nuevas guías de tratamiento en Artritis Reumatoide. ¿Qué hay de nuevo?
Marta Mª Sánchez Menéndez
Centro Médico de Asturias
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GUÍA EULAR 2016
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Consideraciones generales…EULAR 2016
• Necesidad de actualización guías EULAR.
• Llevado a cabo por: 42 reumatólogos + 4 pacientes + 2 profesionales
de la salud + 2 miembros de EMEUNET
• Basado en 3 búsquedas sistemáticas de la literatura:- Eficacia de sDMARD ( incluyendo csDMARD y tsDMARD) y GC en
monoterapia o terapia combinada.
- Eficacia de bDMARD en monoterapia o terapia combinada con
csDMARD
- Seguridad de sDMARD y bDMARD
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Consideraciones generales…EULAR 2016
• 4 principios generales y 12 recomendaciones que:– Aborda todos los tipos de DMARD : csDMARD, tsDMARD, boDMARD y
bsDMARD
– Definir objetivos de tratamiento y tratamientos para llegar al objetivo.
– Desarrollar un enfoque terapéutico jerárquico.
• No diferencia entre AR precoz y establecida en relación a la recomendación del tipo de fármacos, pero sí en relación a la fase del tratamiento, y también en relación al objetivo terapeútico- Naïve DMARD
- Respuesta inadecuada a csDMARD
- Respuesta inadecuada a bDMARD
• No se incluye la artritis indiferenciada ni la pre-AR
csDMARD: MTX, HCQ, SSZ, LEFts DMARD: TOFA, BARIboDMARD: IFX, ADA, ETN, ABA, TCZbsDMARD: biosimilares
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Principios generales 2016Principios generales 2013
El tratamiento de los pacientes con AR debe tener como objetivo la mejor atención y debe basarse en una decisión compartida entre el
paciente y el reumatólogo
La AR supone alto coste individual, social y médico, todos los cuales deben ser tenidos
en cuenta por el reumatólogo
A
C
A
Las decisiones de tratamiento se basan en la actividad de la enfermedad y en otros factores como la progresión del
daño estructural, las comorbilidades y los problemas de seguridad
Nueva en 2016
B
D
Los reumatólogos son los especialistas que deben atender principalmente a los
pacientes con ARC
Los reumatólogos son los especialistas que deben atender principalmente a los
pacientes con AR
B
El tratamiento de los pacientes con AR debe tener como objetivo la mejor atención y debe basarse en una decisión compartida entre el
paciente y el reumatólogo
La AR supone alto coste individual, social y médico, todos los cuales deben ser tenidos
en cuenta por el reumatólogo
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Recomendaciones 2016 (Fase I)Recomendaciones 2013 (Fase I)
El tratamiento con sDMARD debe iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico de AR
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El MTX debe formar parte de la primera estrategiaterapeútica4
El tratamiento con sDMARD debe iniciarsetan pronto como se haga el diagnóstico de AR
El objetivo del tratamiento debe ser alcanzar la remisión o bajo nivel de actividad en cada
paciente
La monitorización debe ser frecuente en enfermedad activa (cada 1-3 meses); si no hay mejoría en un máximo de 3 meses después del inicio del tratamiento o si el objetivo no se ha alcanzado antes de los 6 meses, el tratamiento
debe ajustarse
El MTX debe formar parte de la primeraestrategia terapeútica en pacientes con AR
activa
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El objetivo del tratamiento debe ser alcanzar la remisión mantenida o bajo nivel de actividad en
cada paciente
La monitorización debe ser frecuente en enfermedad activa (cada 1-3 meses); si no hay mejoría en un máximo de 3 meses después del inicio del tratamiento o si el objetivo no se ha alcanzado antes de los 6 meses, el tratamiento
debe ajustarse
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Recomendaciones 2016 (Fase I)Recomendaciones 2013 (Fase I)
En pacientes con contraindicación a MTX (o intolerancia temprana), SSZ o LEF deben
considerarse como parte de la primera estrategiade tratamiento.
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En caso de contraindicación a MTX (o intolerancia temprana), SSZ o LEF debenconsiderarse como parte de la primera
estrategia de tratamiento
En pacientes DMARD-naïve, independientemente del uso de GCs, deben
usarse csDMARD en monoterapia o la combinación de varios
Ciclos cortos de GC (en diferentes regímenes de dosis y vías de administración) deben tenerse en
cuenta al iniciar o cambiar csDMARDs, pero deben disminuirse tan rápidamente como sea posible
clínicamente.
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Dosis bajas de GCs deben considerarse comoparte de la estrategia inicial de tratamiento (en combinación con uno o más csDMARDs)
durante los primeros 6 meses, y debenretirarse tan pronto como clínicamente sea
posible
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Algoritmo basado en las recomendaciones EULAR 2016 para el manejo AR: FASE I
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Diagnóstico clínico de ARa
Combinar conciclo corto de
GCsEmpezar MTXb Empezar con LEF o
SSZ
Alcanzar el objetivo en 6 mesesc
Fallo fase I:ir a fase II
No ContinuarSí
No contraindicaciónpara MTX
Contraindicaciónpara MTX
+ +
aSegún criterios de clasificación ACR–EULAR 2010 (incluye diagnóstico precoz)b No tratamiento en combinacióncEl objetivo del tratamiento es la remisión de acuerdo con la definición ACR–EULAR, o si no se alcanza, al menos baja actividad: DAS 28 <2.6
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Recomendaciones 2016 (Fase II)Recomendaciones 2013 (Fase II)
Si no se alcanza el objetivo terapeútico con la primera estrategia de csDMARD y en ausencia de factores de mal pronóstico, se debe considerar
cambiar a otro csDMARD
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Si no se alcanza el objetivo terapeútico con la primera estrategia terapeútica con csDMARD,
cuando hay factores de mal pronóstico hay queconsiderar añadir bDMARD, o un tsDMARD. La
práctica habitual sería iniciar bDMARD.
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Si no se alcanza el objetivo terapeútico con la primera estrategia de DMARD, en ausencia de
factores de mal pronóstico, se debeconsiderar cambiar a otro csDMARD; cuando
hay factores de mal pronóstico considerarañadir un bDMARD
En pacientes con respuesta insuficiente a MTX y/o a otros csDMARD, con o sin GCs, se debeiniciar tratamiento combinado con bDMARDs(TNFi, ABA o TCZ, o bajo ciertas circunstancias
RTX) con MTX
Los bDMARDs y tsDMARDs deben combinarsecon csDMARDs; en pacientes que no pueden usar
csDMARDs como comedicacion, la vía del inhibidor de IL-6 y tsDMARDs puede tener algunas
ventajas en comparación con otros bDMARDs.
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‐ Actividad alta o moderada según índices compuestos tras tto csDMARD
‐ Elevación de RFA‐ Elevado recuento articular‐ Positividad de FR/ACPA‐ Presencia de erosiones‐ Fallo a 2 o más csDMARD‐ Combinación de los anteriores
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Algoritmo basado en las recomendaciones EULAR 2016 para el manejo AR: FASE II
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Factores de mal pronósticopresentes Sin factores de mal pronóstico
Cambiar a, o añadir un segundo csDMARDd:
LEF, SSZ, MTX(+ GCs )
NoAlcanzar
objetivo en6 mesesc
Alcanzar objetivo en 6 mesesc
Fallo fase II:ir a fase III
No ContinuarSí
Fallo por falta de eficaciay/o toxicidad en fase I
Añadir un bDMARDa
(práctica habitual) o un JAKib
aTNFi (ADA, CERpeg, ETN, GOL, IFX), ABA, TOZ, RTXbLa práctica habitual recomienda empezar por bDMARD en combinación con Mtx u otro csDMARD por la mayor experiencia a largo plazocEl objetivo terapeútico es la remisión según criterios ACR–EULAR o, si la remisión no es posible, al menos bajo nivel de actividad DAS 28< 2.6dLa combinación más frecuente es MTX, SSZ o HCQ
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Recomendaciones 2016 Fase IIIRecomendaciones 2013 Fase III
Si hay fallo o bDMARD o tsDMARD, debecambiarse a otro bDMARD o a tsDMARD. Si hubofallo a TNFi, el paciente debe recibir otro TNFi o
un agente biológico con otro mecanismo de acción.
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Si el paciente está en remisión persistente trassuspender GCs, debemos considerar optimizar
bDMARDs, especialmente si está en combinacióncon un csDMARD.
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En casos de remisión mantenida durante largo tiempo, podría considerarse la reducción
progresiva de la dosis de csDMARD.12
Pacientes con fallo al primer bDMARD debenser tratados con otro bDMARD. Si hubo fallo a TNFi, el paciente debe recibir otro TNFi o un
agente biológico con otro mecanismo de acción
En casos de remisión mantenida durante largo tiempo, podría considerarse la reducción
progresiva de la dosis de csDMARD como una decisión compartida entre el paciente y el
médico
Tofacitinib debe considerarse trasfallo a bDMARD
Si el paciente está en remisión persistentetras suspender GCs, debemos considerar
optimizar bDMARDs, especialmente si está en combinación con un csDMARD
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Cuando hay que ajustar al tratamiento, deben tenerse en cuenta factores distintos de la actividad de la enfermedad, como la
progresión del daño estructural, las comorbilidades y la seguridad
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Algoritmo basado en las recomendaciones EULAR 2016 para el manejo AR: FASE III
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Fallo por falta de eficaciay/o toxicidad en fase II
Cambiar el bDMARD o tsDMARD:reemplazar cualquier primer bDMARD
por cualquier otro bDMARD(ABA o IL-6i o RTX o [segundo]
TNFia) o usar JAKi
No
Alcanzarobjetivo en
6 mesesb
Otro bDMARD o tsDMARD
aTNFi (ADA, CERpeg, ETN, GOL, IFX), ABA, TOZ, RTXb El objetivo terapeútico es la remisión según criterios ACR–EULAR o, si la remisión no es posible, al menos bajo nivel de actividad
Sí Continuar
O iniciaroptimización
del tratamiento ?
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GUÍA ACR 2015
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Consideraciones generales…ACR 2015
• Última actualización en 2012
• Grupo de expertos formado por 27 reumatólogos
• Compuesto de 74 recomendaciones
- Uso de csDMARD, bDMARD y Tofacitinib incluyendo optimización y
suspensión del fármaco y la estrategia T2T
- Uso de GC
- Uso de bDMARD y csDMARD en pacientes de alto riesgo
• Diferencia entre AR precoz (<6m desde el inicio de los síntomas) y AR establecida (>6m o cumplir criterios ACR 1987)
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ACR 2015. AR precoz
Fuerte recomendaciónRecomendación condicional
Treat totarget
csDMARD en monoterapia
csDMARD en monoterapia
Bajo nivel de actividad
Moderado o alto nivel de
actividad
Moderado o alto nivel de
actividad
Moderado o alto nivel de
actividad
Combinación de csDMARD o TNFi ± MTX o
Biológico no TNFi ± MTX
AR precoz
DMARD-naïve
Ver algoritmo de AR establecida
Nivel de actividad-PAS-RAPID 3-CDAI-DAS28-SDAI
± GC
± GC
Remisión o bajo nivel de
actividad
± GC
MTX
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ACR 2015. AR establecida
Treat totarget
Bajo nivel de actividad
Moderado o alto nivel de
actividad
Moderado o alto nivel de
actividad
csDMARD en monoterapia
csDMARD en monoterapia
AR establecida
DMARD-naïve
Moderado o alto nivel de
actividad
Combinación de csDMARD o TNFi ± MTX o
Biológico no TNFi ± MTX oTofacitinib ± MTX
Bajo nivel de actividad, pero no remisión, continuar con tto
No discontinuar todos los
tratamientos de AR
En remisión, considerar
optimizar el tratamiento
Biológico no TNFi ± MTX, o
TNFi±MTX
Otro biológico no TNFi ±Mtx
Otro biológico no TNFi ±MTX o Tofacitinib ± MTX
Biológico no TNFi ±MTX o Tofacitinib ±
Mtx
TNFi ± Mtx en TNFinaïve o Tofacitinib ±
Mtx
Moderado o alto nivel de
actividad
Moderado o alto nivel de
actividad
Moderado o alto nivel de
actividad
Fallo a único TNFi
Fallo a único no
TNFi
Fallo a múltiples
TNFi
Fallo a múltiples no TNFi
Fallo a TNFi y no
TNFi
MTX± GC ± GC
Remisión o bajo nivel de
actividad
± GC
± GC
± GC
± GC ± GC
± GC
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ACR 2015. AR comorbilidades
Insuficiencia cardiaca congestiva
• NYHA clase III o IV:
- DMARDsc en monoterapia o combinación con un biológico no TNFi, o
- Tofacitinib
• Si ya estaba recibiendo tratamiento con un TNFi y su estado empeora:
Switching a:
- DMARDsc en combinacion,
- Biológico no TNFi, o
- Tofacitinib
AR establecida con actividad alta o
moderada
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ACR 2015. AR comorbilidades
Hepatitis B
• Infeccción activa (Ag de superficie HB +> 6m), que están o han recibido tratamiento antiviral: tratar igual que si no tuviera la infección.
• Inmunidad natural por exposición previa a hepatitis B (Ac HBcore y Ac antiHBS + con función hepática normal): mismo tratamiento que en aquellos sin estos hallazgos, siempre y cuando se vigile la carga viral.
• Hepatitis B crónica sin tratamiento: inicio de terapia antiviral antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor.
AR establecida con actividad alta o
moderada
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ACR 2015. AR comorbilidades
Hepatitis C
• Infección crónica, que están o han recibido tratamiento antiviral de manera efectiva: tratar igual que si no tuviera la infección.
• Si el mismo paciente no está recibiendo tratamiento antiviral: DMARD en lugar de TNFi
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AR establecida con actividad alta o
moderada
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ACR 2015. AR comorbilidades
Neoplasia
• Melanoma previo y cáncer de piel no-melanoma (tratado o no):- DMARDsc o - Tofacitinib
• Enfermedad linfoproliferativa previa tratada: - Rituximab- Combinación de DMARDsc- Abatacept, o Tocilizumab
• Tumor de órgano sólido: tratar igual que un paciente con AR sin antecedentes de cáncer
AR establecida con actividad alta o
moderada
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ACR 2015. AR comorbilidades
Infección severa
• DMARDsc en combinación, o
• Abatacept
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AR establecida con actividad alta o
moderada
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GRACIAS