tipologie di isteroscopia

L’isteroscopia: dalla sterilità alla menopausa

U.O.C. Ginecologia e Ostetricia

Ospedale di Scandiano

Azienda USL di Reggio Emilia

Luca Giannella

Tipologie di isteroscopia

a) Diagnostica ambulatoriale – Office Hysteroscopy

b) Chirurgica ambulatoriale – Office Operative Hysteroscopy

c) Resettoscopica

Isteroscopia Diagnostica Ambulatoriale

Definizione

Tecnica endoscopica ambulatoriale (office) finalizzata

allo studio morfologico del canale cervicale, della cavità

uterina, degli osti tubarici ed alla valutazione

macroscopica dei rispettivi epiteli di rivestimento.

Definizione

Chirurgia ambulatoriale

La chirurgia endoscopica ambulatoriale (altrimenti definita

come office surgery hysteroscopy) non prevede l’impiego

della sala operatoria e l’assistenza dell’anestesista. E’

finalizzata al trattamento delle patologie del canale

cervicale e di talune patologie della cavità uterina.

E’ prevista la reperibilità di un anestesista !!

Controindicazioni alla isteroscopia

a) Cancro cervicale clinicamente evidente

b) Flogosi pelvica in atto o recente

c) Mestruazione in atto

d) Gravidanza

3 A STRUMENTARIO

Diagnostica ambulatoriale

a) OTTICA a 30° da 4 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da 5 mm;

b) OTTICA a 30° da 2,9 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da

3,3 mm o con camicia diagnostica a flusso continuo da 4,3 mm.

ll mezzo di distensione potrà essere liquido e gassoso (CO2)

Chirurgia Ambulatoriale - ISTEROSCOPIO con ottica a 30° con camicia a flusso continuo del

diametro di 5 mm con canale operativo da 5 fr che consenta l’utilizzo di

strumenti meccanici ed elettrodi per chirurgia mono e bipolare.

- Ottiche da 2 mm con camicia a flusso continuo di 4.2.

Ottica: 2 mm

Camicia operativa flusso continuo: 4.2 mm

GUIDELINES

•Anamanesi della paziente

•Posizione ginecologica

•Visita bimanuale

•Fase proliferativa del ciclo mestruale

•Setting ambulatoriale

•Approccio vaginoscopico

Diagnostica Isteroscopica

TECNICA DI ESECUZIONE



•OUE: valutazione della direzione del canale cervicale (stop and see)

•Transito nel canale cervicale

•OUI: attesa della completa distensione della cavità uterina (stop and see)

•Esplorazione della cavità uterina

•Visualizzazione degli osti tubarici (sempre)

•Valutazione del canale cervicale (in uscita)

In caso di dubbio o difficoltà:

-Stop and See !

-Stop and come back !

OUE

CC

OUI CU



Visione foro-obliqua di 30°

Compromesso tra la necessità di

transito nel canale cervicale e la

possibilità di esplorazione della

cavità uterina.

Estremità distale a “becco di

clarino”

Parte “aguzza” posizionata

ad ore 6

Ore 6

Visione foro-obliqua di 30°



Rotazione di 90° o 180° con parte aguzza ad ore 12 o 3 o 9



•Durata media: 1 – 2 minuti

•Pressione di insufflazione/erogazione: 70 – 100 mmHg

•Flusso di insufflazione/erogazione: < 100 ml/min

•“Success Rate”: 81.6 - 99.5% (3.5 mm); 44 – 95% (5 mm)

J Minim Invas Gynecol, 2005

-Diametro Isteroscopio

-Utilizzo dello speculum

-Durata esame

-Stato postmenopausale

-Mezzo di distensione

-Nulliparità

PAIN


Criteri di valutazione - Refertazione

CANALE CERVICALE:

-Numero

-Lunghezza

-Calibro

-Morfologia

-Mucosa

-Vascolarizzazione

CAVITA’ UTERINA:

-Numero

-Dimensioni

-Morfologia

ENDOMETRIO:

-Colorito

-Superficie

-Vascolarizzazione

-Sbocchi Ghiandolari

-Spessore

OSTI TUBARICI:

-Numero

-Sede

-Morfologia

-Funzionalità


COMPLICANZE

•Lesioni Iatrogene

•Infezioni

•Embolia Gassosa

•Riflesso Vagale

A study of over 13,600 diagnostic and operative hysteroscopies illustrates the overwhelming safety of diagnostic hysteroscopy. For

diagnostic procedures, the overall complication rate was 0.28%. Uterine perforation was the most common complication (0.13% for

diagnostic; 0.76% for operative).

Obstet Gynecol, 2000

Indicazioni

•Abnormal Uterine Bleeding (AUB)

•Infertility

•Sterilization

•Abnormal cytology

•Lost IUD •Miomi sottomucosi o sottomucosi/intramurali

•Polipi endometriali

• Atrofia endometriale

• Iperplasia e carcinoma endometriale

•Miomi e polipi endometriali

• Sinechie uterine

• Anomalie Mülleriane

Polipi Endometriali

• Lesioni mucose esofitiche peduncolate o sessili

• Possono essere associati ad iperplasia ghiandolare e rimanere latenti per lunghi periodi

• Trattamento mirato e non “Asportazione orientata”

• Quando presente AUB, la polipectomia ha un successo terapeutico del 75-100%

Nathani F et al. J Minim Invasive Gynecol, 2006

Van Dongen H et al. BJOG, 2007

Indicazioni

Mioma Sottomucoso

•Mioma sottomucoso a totale sviluppo endocavitario (G0), indipendentemente dalle dimensioni; •Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo endocavitario (G1), di volume non superiore ai 5 cm; •Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo intramurale (G2), di volume non superiore ai 3 cm.

Vengono trattati:

Indicazioni

Margine libero miometriale = 10 mm

G0

G1

G2

Neoplasia endometriale

Mencaglia and Hamou. Manual of Gynecological Hysteroscopy - 2001

Indicazioni

L’isteroscopia con biopsia ha un ruolo fondamentale nella diagnostica del K endometriale (tipizzazione istologica e

grading, volume tumore, interessamento del canale cervicale).

Accuratezza diagnostica dell’isteroscopia nel cancro

endometriale:

-Sensibilità: 86.4%

-Specificità: 99.2%

Indicazioni/Finalità

Endometrial Biopsy: When?

Abnormal Uterine Bleeding

Pre-menopausal AUB Post-menopausal AUB

Risk of endometrial cancer or atypical hyperplasia = 1.31%

Pre-menopausal AUB

Postmenopausal women with vaginal bleeding

Endometrial Thickness

> 4 mm

High Risk

≤ 4 mm

Low Risk

Endometrial Cancer

10% pre-test probability versus < 1% post-test probability

JAMA, 1998


US Guidelines

TVS

≥ 5 mm

Outpatient endometrial sampling

“insufficient”

Diffusely Thickened endometrium

SIS

Endometrial

Sampling

Focal Lesion

Hysteroscopy


European Guidelines

TVS

≥ 4 mm

SIS

Diffusely Thickened endometrium

Focal Lesion

Hysteroscopy

And Endometrial

Sampling

“Insufficient” or “Failed”

Endometrial

Sampling

Asymptomatic postmenopausal women

Bettocchi et al.

0.5 cm 4.5 cm

Office Operative Hysteroscopy:

Limits

GRAZIE

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