tinjauan teoritis hyperemesis gravidarum

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Latar belakang dari pembuatana makalah ini adalah untuk memenuhi tugas kuliah

dan sebagai wawasan bagi kami didalam melakukan deteksi dini pada ibu hamil dengan

hiperemesis.

B. Tujuan penulisan

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai sarana pembelajaran bagi kami

agar lebih memahami konsep pembelajaran asuhan yang diberikan kepada ibu hamil, ibu

bersalin, dan ibu nifas, dengan cara di atas diharapkan kita sebagai seorang perawat dapat

memberikan penatalaksanaan secara dini terhadap komplikasi dan penyulit tersebut.

C. Sistematika Penulisan

Dalam penulisan tugas makalah ini, terdiri dari :

Bab I : Pendahuluan

Bab II : Landasan teori

Bab III : Asuhan Keperawatan

Bab IV ; Kesimpulan

Asuhan Keperawatan Hiperemesis Gravidarum | 1

BAB II

TINJAUAN TEORITIS HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. Pengertian

Hiperemesis Gravidarum adalah seorang ibu yang memuntahkan segala apa yang

dimakan dan diminum hingga berat badan sangat turun, turgor kulit kurang, diurese

kurang dan timbul aceton dalam air kencing (Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung, edisi 1984).

Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil

sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena

terjadi dehidrasi (Rustam Mochtar, 1998).

Hiperemesis Gravidarum (vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah nousea

dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga menjadi efek

sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (Ben-Zion, MD, Hal:232).

Hiperemesis Gravidarum diartikan sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan

selama kehamilan (Hellen Farrer, 1999, hal:112).

Hiperemesis Gravidarum atau muntah pernisiosa adalah mual dan muntah yang

berlebihan yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, penurunan berat

badan yang nyata, asetonuria, dan kekurangan nutrisi. Walaupun mual dan muntah ringan

antara minggu ke 5 dan minggu ke 12 dialami 50% sampai 80% wanita hamil

Hiperemesis Gravidarum terjadi hanya pada rata-rata 1% sampai 2% kehamilan

(Blackburn et al., 1992).


B. Etiologi

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Frekuensi kejadian

adalah 2 per 1000 kehamilan. Faktor-faktor predisposisi yang dikemukakan (Rustam

Mochtar, 1998).

Umumnya terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, diabetes dan kehamilan ganda

akibat peningkatan kadar HCG

Faktor organik, yaitu karena masuknya viki khoriales dalam sirkulasi maternal dan

perubahan metabollik akibat kehamilan serta resitensi yang menurun dari pihak ibu

terhadap perubahan–perubahan ini serta adanya alergi yaitu merupakan salah satu

respon dari jaringan ibu terhadap janin.

Faktor ini memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga yang retak,

kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap

tanggungan sebagai ibu dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat

mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil

atau sebagai pelarian kesukaran hidup.

Faktor endokrin lainnya : hipertyroid, diabetes dan lain-lain.

Pada tubuh wanita yang hamil terjadi perubahan-perubahan yang cukup besar yang

mungkin merusak keseimbangan di dalam badan. Misalnya saja yang dapat menyebabkan

mual dan muntah ialah masuknya bagian- bagian villus ke dalam peredaran darah ibu,

perubahan endokrin misalnya hypofungsi cortex g1 suprarenalis, perubahan metabolik

dan kurangnya pergerakan lambung.

Tetapi bagaimana reaksi seorang wanita terhadap kejadian-kejadian tersebut diatas,

tergantung pada kekuatan jiwanya dan bagaimana penerimaan ibu itu terhadap

kehamilannya.

Pada Hyperemesis yang berat dapat diketemukan necrose dibagian central lobulus

hati atau degenerasi lemak pada hati. Kelainan ini disebabkan oleh kelaparan bukan oleh

adanya toxsin-toxsin.

Mungkin juga terdapat kelainan degeneratif pada ginjal, kadang- kadang ada

polyneuritis akibat kekurangan vit B karena muntah.


C. Patologi

Pada otopsi wanita meninggal karena Hiperemesis gravidarum diperoleh

keterangan bahwa terjadinya kelainan pada organ-organ tubuh adalah sebagai berikut:

a. Hepar : pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentrilobuler tanpa

nekrosis

b. Jantung : jantung atrofi, menjadi lebih kecil dari biasa. Kadang kala dijumpai

perdarahan sub-endokardial

c. Otak : terdapat bercak-bercak perdarahan otak dan kelainan seperti pada ensepalopati

wirnicke

d. Ginjal : ginjal tampak pucat dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli

kontorti

D. Patofisilogi

Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa terjadi

pada trimester I. bila perasaan terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan cadangan

karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang

tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida

butirik dan aseton darah. Muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga caira ekstraseluler

dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun. Selain itu dehidrasai

menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini

menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkuang pula tertimbunnya

zat metabolik yang toksik. Disamping dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit.

Disamping dehidraasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada

selaput lendir esofagus dan lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan

gastrointestinal.


E. Pathways


Faktor alergi Faktor predisposisi Peningkatan estrogen

Penurunan pengossongan lambung

Peningkatan tekanan gaster

Emesis gravidarum

Penyesuaian Komplikasi

Hiperemesis gravidarum

Intake nutrisi menurun Kehilangan cairan berlebih

Dehidrasi Gangguan nutrisi kebutuhan tubuh

Pengeluaran nutrisi berlebihan

hemokonsentrasiCairan eksta seluler

dan plasma

Aliran darah ke jaringan menurunGangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit

Metabolisme intra sel menurun

Perfusi jaringan otak

Penurunan kesadaran

Otot lemah

Kelemahan tubuh

Intoleransi aktifitas

F. Tanda dan Gejala

Gejala – gejala yang khas yaitu :

Muntah yang hebat

Haus

Dehydrasi (exsikkose)

Foestor ex ore

Berat badan turun

Keadaan umum mundur

Kenaikan suhu

Icterus

Gangguan cerebral (

Laboratorium : protein, aceton, urobilinogen, porphyrin, dalam urinebertambah,

silinder +.

Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut hiperemesis gravidarum tidak

ada kesepakatan. Ada yang mengatakan bila lebih dari sepuluh kali muntah. Akan tetapi

apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai hiperemesis gravidarum.

Menurut berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu :

1. Tingkatan I (ringan)

Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita

Ibu merasa lemah

Nafsu makan tidak ada

Berat badan menurun

Merasa nyeri pada epigastrium

Nadi meningkat sekitar 100 per menit

Tekanan darah menurun

Turgor kulit berkurang

Lidah mongering

Mata cekung

2. Tingkatan II (sendang)

Penderita tampak lebih lemah dan apatis

Turgor kulit mulai jelek

Lidah mengering dan tampak kotor


Nadi kecil dan cepat

Suhu badan naik (dehidrasi)

Mata mulai ikterik

Berat badan turun dan mata cekung

Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi

Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria.

3. Tingkatan III (berat)

Keadaan umum lebih parah (kesadaran menurun dari somnolen sampai koma)

Dehidrasi hebat

Nadi kecil, cepat dan halus

Suhu badan meningkat dan tensi turun

Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal dengan enselopati

wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan penurunan mental

Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah hati.

G. Pemeriksaan

Ketika seorang wanita dating dengan keluhan mual dan muntah , riwayat berikut

harus dikaji untuk membantu membedakan antara mual dan muntah akibat kehamulan

atau kondisi patologis ini.

1. Riwayat

a. Frekuensi muntah

b. Hubungan muntah dengan asupan makanan ( jenis dan jumlah )

c. Riwayat pola makan ( jenis makanan dan minuman , jumlah, waktu pemberian,

dan reaksinya)

d. Riwayat pengobatan ( termasuk reaksi obat)

e. Riwayat gangguan makan

f. Riwayat diabetes

g. Pembedahan abdomen sebelumnya.

h. Frekuensi istirahat

i. Kecemasan dalam kehamilan

j. Dukungan keluarga

2. Pemeriksaan fisik

a. Berat badan ( dan hubungannya dengan berat badan sebelumnya)


b. Suhu badan , denyut nadi, dan pernafasan

c. Turgor kulit

d. Kelembapan membrane mukosa

e. Kondisi lidah ( bengkak, kering, pecah-pecah)

f. Palpasi abdomen untuk melihat pembesaran organ , dan nyeri tekan.

g. Pengkajian pertumbuhan janin.

3. Laboratorium

a. Pemeriksaan keton dalam urine

b. Urinalis

4. Pengkajian

Kondisi yang mengindikasikan bahwa wanita mengalami dehidrasi meliputi turgor

kulit buruk, peningkatan frekuensi nadi dan oernapasan, penurunan pengeluaran urine.

H. Penatalaksanaan Medis

1. Pencegahan

Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum diperlukan dengan jalan memberikan

penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologis. Hal

itu dapat dilakukan dengan cara :

Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang

fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur 4

bulan.

Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makanan dalam

jumlah kecil tetapi sering.

Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk

makan roti kering arau biskuit dengan teh hangat

Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak

Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas atau terlalu

dingin

Usahakan defekasi teratur.

2. Terapi obat-obatan


Apabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak berkurang maka diperlukan

pengobatan.

Tidak memberikan obat yang terotogen

Sedativa yang sering diberikan adalah Phenobarbital

Vitamin yang sering dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6

Antihistaminika seperti dramamine, avomine

Pada keadaan berat, anti emetik seperti diklomin hidrokhoride atau

khlorpromazine.

Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap di rumah sakit.

Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut :

1. Isolasi

Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara

baik. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang

boleh masuk. Catat cairan yang keluar dan masuk. Kadang-kadang isolasi dapat

mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa pengobatan

2. Terapi psikologik

Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar,normal dan

fisiologik. Jadi tidak perlu takur dan khawatir. Yakinkan penderita bahwa penyakit

dapat disembuhkan dan dihilangkan masalah atu konflik yang kiranya dapat menjadi

latar belakang penyakit ini.

3. Terapi mental

Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan

glukosa 5 %, dalam cairan gram fisiologis sebanya 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat

ditambah dengan kalium dan vitamin khususnya vitamin B kompleks dn vitamin C

dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino esensial secara

intravena. Buat dalam daftar kontrol cairan yang amsuk dan dikeluarkan. Berikan pula

obat-obatan seperti yang telah disebutkan diatas.

4. Terminasi kehamilan


Pada beberapa kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan

mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium,

kebutaan, takikardia, ikterik, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi

komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk

mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit

diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu capat dan dipihal lain

tidak boleh menunggu sampai terjadi irreversible pada organ vital.

BAB III


ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Data Subjektif

Nausea dan vomitus merupakan gejala-gejala utama. Pasien tidak dapat menahan

makanan dan kehilangan berat badan. Beberapa pasien mengeluh air liurnya

berlebihan/hipersalivasi.

Riwayat haid: sebagian besar pasien sadar akan haid yang tidak datang dan

mengetahui bahwa mereka hamil. Tetapi kadang-kadang pasien tidak dapat

memberikan informasi yang penting ini, sehingga mengaburkan diagnosis.

2. Data Objektif

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan umum: kulit dan membrane mukosa sering tampak kering dan turgor

menurun. Pasien dapat menjadi kurus. Vomitus yang iritatif dapat membuat erosi

pada bibir dan wajah; lidah tampak merah, kering dan pecah-pecah. Faring kering dan

merah, dan pernapaan berbau busuk dengan bau seperti buah-buahan yang khas untuk

ketoasidosis.

Takikardia dan hipotensi dapat menunjukkan dehidrasi hipovolemia. Pada penyakit

yang berat dan berkepanjangan, aberasi mental, delirium, sakit kepala, stupor dan

koma dapat terjadi

Pemeriksaan abdomen: temuan ini biasanya normal, meskipun rasa sakit dihepar

dapat ditemukan

Pemeriksaan pelvis: uterus lunak dan membesarkan sesuai dengan umur gestasi

Kebutuhan Dasar Khusus

Aktifitas istirahat

Tekanan darah sistol menurun, denyut nadi meningkat (> 100 kali per menit).

Integritas ego

Konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, perubahan persepsi tentang

kondisinya, kehamilan tak direncanakan.

Eliminasi


Perubahan pada konsistensi; defekasi, peningkatan frekuensi berkemih Urinalisis :

peningkatan konsentrasi urine.

Makanan/cairan

Mual dan muntah yang berlebihan (4 – 8 minggu) , nyeri epigastrium, pengurangan

berat badan (5 – 10 Kg), membran mukosa mulut iritasi dan merah, Hb dan Ht rendah,

nafas berbau aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan lidah kering.

Pernafasan

Frekuensi pernapasan meningkat.

Keamanan

Suhu kadang naik, badan lemah, icterus dan dapat jatuh dalam koma

Seksualitas

Penghentian menstruasi, bila keadaan ibu membahayakan maka dilakukan abortus

terapeutik.

Interaksi sosial

Perubahan status kesehatan/stressor kehamilan, perubahan peran, respon anggota

keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospitalisasi dan sakit, sistem pendukung

yang kurang.

Tes Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap dengan apusan darah: nilai hemoglobin dan hematokrit

yang meningkat menunjukkan hemokosentrasi berkaitan dengan dehidrasi. Anemia

yang mungkin merupakan konsekuensi dari mal nutrisi.

Urinalisis: urin biasanya hanya sedikit dan mempunyai kosentrasi tinggi sebagai

akibat dehidrasi. Aseton menunjukkan asidosis starvasi.

B. Diagnosa Keperawatan


Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

pada pasien hyperemesis gravidarum adalah meliputi :

1. Ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual-muntah

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

secara aktif

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

C. Intervensi

1. Ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual-muntah

Tujuan : Dalam waktu 3x24jam setelah diberikan tindakan pemenuhan nutrisi klien

terpenuhi

Kriteria Hasil :

Berat badan ideal

Bising usus normal

Membrane mukosa lembab

Intervensi :

Timbang dan catat berat badan pasien pada jam yang sama setiap hari

R/ Untuk mendapatkan pembacaan yang paling akurat

Pantau asupan dan haluaran pasien

R/ Karena berat badan dapat meningkat sebagai akibat dari retensi cairan

Kaji dan catat bising usus pasien satu kali setiap ergantian tugas jaga

R/ Untuk memantau peningkatan dan penurunannya

Auskultasi dan catat suara napas pasien setiap 4 jam

R/ Untuk memantau aspirasi


2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

secara aktif

Tujuan dan Kriteria Hasil:

Dalam waktu 3x24 jam

Membrane mukosa lembab

CRT kurang dari 3 detik

TTV normal

Intervensi :

Pantau dan catat TTV setiap 2 jam atau sesering mungkin sesuai keperluan sampai

stabil. Kemudian pantau dan catat TTV setiap 4 jam

R/ Takikardia, dispnea, atau hipotensi dapat mengindikasikan kekurangan volume

cairan atau ketidakseimbangan elektrolit.

Ukur asupan dan haluaran setiap 1 sampai 4 jam. Catat dan laporkan perubahan

yang signifikan termasuk urine, feses, muntahan, drainase luka, drainase

nasogastrik, drainase slang dada, dan haluaran yang lain.

R/ Haluaran urine yang rendah dan berat jenis urine yang tinggi mengindikasikan

hipovolemia

Timbang pasien pada waktu yang sama setiap hari

R/ Untuk memberikan data yang lebih akurat dan konsisten. Berat badan

merupakan indicator yang baik untuk status cairan.

Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut setiap 8 jam

R/ Untuk memeriksa dehidrasi

Berikan perawatan mulut dengan cermat setiap 4 jam

R/ Untuk menghindari dehidrasi membrane mukosa

Periksa berat jenis urin setiap 8 jam

R/ Peningkatan berat jenis urine dapat mengindikasikan dehidrasi


3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam terjadi

peningkatan toleransi aktivitas.

Kriteria Hasil :

Melaporkan dan mendemonstrasikan peningkatan aktivitas fisik yang dapat diukur

Skala mobilitas 0-1

Skala kekuatan otot 5 (dapat melawan tahanan)

Klien terlihat segar

Intervensi :

Kaji tingkat berfungsi pasien dengan menggunakan skala mobilitas fungsional.

Komunikasikan tingkat ini pada staf

R/ Komunikasi diantara anggota staf dapat meyakinkan kontiunitas perawatan dan

mempertahankan kemandirian

Kecuali dikontraindikasikan, lakukan ROM setiap 2 sampai 4 jam. Tingkatkan

dari pasif ke aktif, sesuai toleransi pasien.

R/ Latihan ROM dapat mencegah kontraktur sendi dan atrofi otot

Kaji kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot

R/ Menunjukkan perubahan neurologi karena defisiensi vitamin B12

mempengaruhi kamanan pasien /resiko cedera

Awasi TD, nadi, pernapasan, selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap

tingkat aktivitas (mis. Peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dispnea,

takipnea, dan sebagainya)

R/ Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa

jumlah oksigen adekuat ke jaringan

D. Evaluasi


Hasil asuhan keperawatan yang diharapkan adalah sebagai berikut :

Klien dapat menyebutkan efek Hiperemesis Gravidarum pada hasil akhir perinatal dan

terepi untuk mencegah komplikasi

Klien dapat memberikan respon terhadap nutrisi oral atau perifer atau TPN dan

berhenti muntah

Klien dapat memperlihatkan kenaikan berat badan yang positif

Pasien terhindar dari kerusakan kulit atau infeksi disekitar pemasangan slang

TTV tetap stabil

Volume cairan tetap adekuat

Pasien mempunyai turgor kulit normal dan membrane mukosa lembap

Berat jenis urin tetap di antara 1,005 dan 1,010

Pasien mempertahankan keseimbangan cairan ( asupan seimbang dengan haluaran)

Pasien menyatakan peningkatan rasa nyaman

Membrane mukosa mulut merah muda dan lembap

Pasien mempertahankan kekuatan otot dan ROM sendi

Pasien melakukan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang dapat ditoleransi

BAB IV

PENUTUP


A. Kesimpulan

Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa Hiperemesis gravidarum

adalah mual muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan

sehari-hari karena keadaan umum pasien memburuk.

Penyebab Hiperemesis gravidarum secara pasti belum diketahui, faktor

predisposisinya antara lain, peningkatan kadar HCG, faktor organik, dan faktor endokrin

lainnya, serta beberapa ahli teori telah mengjukan bahwa hiperemesis gravidarum

berkaitan dengan ambivalensi wanita dan kesulitan menyesuaikan diri secara psikologis

terhadap kehamilan dan peran menjadi ibu.

Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan dehidrasi, kekurangan energi,

tertimbun zat metabolik toksik, terganggunya keseimbangan elektrolit dan perdarahan

gastrointestinal

Hiperemesis gravidarum terbagi dalam 3 tingkatan yaitu ringan, sedang dan berat

dan juga penanganan Hiperemesis gravidarum pada tahap awal adalah pencegahan yaitu

dengan memberikan konseling untuk menghadapi kehamilan dan komplikasinya

Terapi yang diberikan pada kasus Hiperemesis gravidarum adalah terapi obat-

obatan, terapi psikologik, terapi parenteral dan isolasi. Apabila keadaan tetap memburuk

terminasi kehamilan perlu dipertimbangkan.

DAFTAR PUSTAKA


Sharon J, Reeder. 2011. Keperawatan Maternitas, Edisi 18. Jakarta: EGC.

Doenges,E,Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Babak, Lowdermik, Jensen. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta:

EGC.

. 1984. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset.


tinjauan teoritis hyperemesis gravidarum

Documents