6

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang 2500 gram tanpa

memandang masa kehamilan. (Atika P & Cahyo I dalam BBLR ,2010 hal: 1)

BBLR adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa

memperhatikan umur kehamilan. (Kapita Selekta Kedokteran,2001 hal: 362)

BBLR adalah kelahiran bayi dengan berat badan <2500 gram pada kurun waktu

satu tahun. (Kemenkes,2002)

B. Etiologi

Menurut Buku Ajar Neonatus, Bayi & Balita hal: 169 (2011) penyebab BBLR

antara lain :

1. Faktor Ibu

a. Penyakit

Mengalami komplikasi kehamilan seperti : perdarahan antepartum,

anemia berat, hipertensi, preeklampia berat, eklampsia, infeksi selama

kehamilan (infeksi kandung kemih dan ginjal). Menderita penyakit

seperti malaria, infeksi menular seksual, HIV/AIDS, dan malaria.

b. Usia Ibu

Angka kejadian BBLR tertinggi adalah usia < 20 tahun atau lebih dari 35

tahun, kehamilan ganda (multi gravida)

c. Keadaan Sosial Ekonomi

Keadaan ini sangat berperan terhadap timbulnya prematuritas. Kejadian

tertinggi terdapat pada gologan social ekonomi rendah.

6

7

Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasan

antenatal yang kurang.Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi

yang lahir dari perkawinan yang tidak sah, ternyata lebih tinggi bila di

bandingkan dengan bayi yang lahir perkawinan yang sah.

d. Sebab lain : ibu perokok, ibu peminum alcohol dan pecandu obat

narkotik

2. Faktor Janin/fetal

Hidramion, kehamilan ganda (Gemeli) dan kelainan kromosom, radiasi

infeksi janin kronik

3. Faktor Lingkungan

Tempat tinggal di dataran tinggi, terkena radiasidan zat – zat racun.

C. Patofisiologi

Proses perjalanan penyakit yang diawali dengan keadaan premature yang dapat

menyebabkan bayi mengalami Berat Badan Lahir Rendah adalah pada saat janin

dalam kandungan dihubungkan dengan kondisi medis yaitu ketidakmampuan

uterus untuk mempertahankan janin yang di sebabkan oleh rangsangan berlebih

dari hormone estrogen dan progesteron dan merangsang pecahnya ketuban dini

sebelum usia gestasi yang cukup sehingga menimbulkan kontraksi uterus untuk

melahirkan sebelum waktunya. Rangsangan berlebih dari hormone estrogen dan

progesterone dapat terjadi dengan adanya salah satu atau lebih dari factor

pencetus seperti fetus ganda (kembar), adanya penyakit yang di derita ibu pada

saat kehamilan, kurangnya asupan nutrisi, usia ibu, aktifitas ibu yang berlebihan

pada saat kehamilan, kelainan kromosom, hidramnion, ibu yang

merokok/minum alcohol serta beberapa faktor lingkungan.

Sehingga semakin awal bayi lahir (preterm), semakin belum sempurna

perekembangan organ – organ di dalam tubuhnya maka semakin rendah berat

badan bayi saat lahir.

Dari berat badan lahir rendah yang disebbakan karena premature itulah akan

menyebabkan beberapa gangguan dalam tubuh yang dikarenakan imaturitas

organ tubuh. Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan

menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi

dengan baik, metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh

8

karena itu bayi yang premature harus di rawat dalam inkubator agar terhindar

dari masalah hipotermi

(http://www.scribd.com/andik_sunaryanto_case_bblr_prematur/index.html)

D. Manifestasi Klinis

Secara umum gambaran klinis dari bayi BBLR adalah sebagai berikut:

1. Berat badan kurang dari 2500 gram

2. Panjang kurang dari 45 cm

3. Lingkar dada kurang dari 30 cm

4. Lingkar kepala kurang dari 33 cm

5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

6. Kepala lebih besar

7. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak.

8. Lemak pada bawah kulit berkurang.

9. Otot hipotonik lemah

10. Pernafasan tak teratur dan dapat terjadi apneu

11. Ekstremitas : paha abduksi, sendi/lutut kaki refleksi- lurus

12. Kepala tidak mampu tegak

13. Pernafasan 40 – 50 kali/menit

14. Nadi 100 – 140 kali/menit

BBLR menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaan

lemah , yaitu sebagai berikut:

1. Tanda – tanda bayi Kurang Bulan (KB):

a. Kulit tipis dan mengkilap

b. Tulang rawan telinga sangat lunak, karena belum terbentuk dengan

sempurna

c. Lanugo (rambut halus/lembut) masih banyak ditemukan terutama pada

punggung

d. Jaringan payudara belum terlihat, putting masih berupa titik

e. Pada bayi perempuan, labia mayora belum menutupi labia minora

f. Pada bayi laki – laki skrotum belum banyak lipatan, testing kadang

belum turun

g. Rajah telapak tangan kurang dari 1/3 bagian atau belum terbentuk

9

h. Kadang disertai dengan pernafasan tidak teratur

i. Aktifitas dan tangisnya lemah

j. Refleks menghisap dan menelan tidak efektif atau lemah.

2. Tanda – tanda bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK)

a. Umur bayi dapat cukup,kurang atau lebih bulan, tetapi beratnya kurang

dari 2500 gram

b. Gerakannya cukup aktif, tangis cukup kuat

c. Kulit keriput, lemak bawah kulit tipis

d. Bila kurang bulan, jaringan payudara kecil, putting kecil. Bila cukup

bulan, payudara putting sesuai masa kehamilan

e. Bayi perempuan bila cukup bulan labia mayora menuutupi labia minora

f. Bayi laki – laki mungkin testis sudah turun

g. Rajah telapak kaki lebih dari 1/3 bagian

h. Menghisap cukup kuat

E. Komplikasi

Masalah yang sering dijumpai pada BBLR kurang bulan antara lain adalah

sebagai berikut :

1. Ketidakstabilan suhu

2. Kesulitan pernafasan

3. Kelainan gastrointestinal dan nutrisi

4. Imaturitas hati

5. Imaturitas ginjal

6. Imaturitas imunologis

7. Kelainan neurologis

8. Kelainan kardiovaskuler

9. Kelainan hematologis

F. Klasifikasi

Ada beberapa cara dalam mengelompokkan bayi BBLR, yaitu:

1. Menurut harapan hidupnya :

a. Bayi berat lahir rendah (BBLR) berat lahir 1500 – 2500 gram

b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) berat lahir 1000 – 1500 gram

10

c. Bayi berat lahir ekstrim (BBLER) berat lahir kurang dari 1000 gram

2. Menurut masa gestasinya:

a. Prematuritas murni: masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat

badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi berat atau biasa

disebut neonates kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB –

SMK)

b. Dismaturitas: bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan

seharusnya untuk masa gestasi itu. Berat bayi mengalami retardasi

pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa

kehamilan (KMK)

G. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pada BBLR adalah sebagai berikut :

1. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterine serta

menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan

ultrasonografi pada bayi indikasi BBLR yang masih berada dalam

kandungan.

2. Memeriksa kadar gula darah (true glucose) dengan dextrostix atau dengan

pemeriksaan laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi dengan

pemberian terapi IVFD Dextrose.

3. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya.

4. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK

(sesuai masa kehamilan)

5. Melakukan tracheal – washing pada bayi yang diduga akan menderita

aspirasi meconium

6. Sebaiknya setiap jam dihitung frekuensi pernafasan dan bila frekuensi lebih

dari 60x/menit di buat foto thoraks.

H. Pemeriksaan Diagnostik

Beberapa pemeriksaan penunjang di lakukan untuk BBLR sebagai berikut :

1. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000 –

24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis)

11

2. Hematokrit (Ht) : 43% - 61% (peningkatan sampai 65% atau lebih

menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukan anemia atau

hemoragic prenatal/perinatal).

3. Hemoglobin (Hb) : 15 – 20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan

anemia atau hemolisis berlebihan).

4. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1 – 2 hari dan

12 mg/dl pada 3 – 5 hari.

5. Destrosix : pemeriksaan glukosa pertama selama 4 – 6 jam pertama setelah

kelahiran rata – rata 40 – 50 mg/dl meningkat 60 – 70 mg/dl pada hari

ketiga.

6. Pemantauan elektrolit (Na, K,Cl) : biasanya dalam batas normal pada

awalnya.

7. Pemeriksaan analisa gas darah.

I. Konsep tumbuh kembang pada usia neonatus (Bayi 0 – 1 bulan)

Pertumbuhan adalah suatu peningkatan jumlah dan ukuran, sedangkan

Perkembangan adalah menitik beratkan pada perubahan yang terjadi secara

bertahap dari tingkat yang paling rendah ke tingkat yang paling tinggi dan

kompleks melalui proses maturasi dan pembelajaran. (Whaley dan Wong,2000)

Pertumbuhan dan perkembangan selama usia sebelum satu bulan, antara lain :

1. Pertumbuhan

Penambahan berat badan 150 gram setiap minggu selama enam bulan bulan

pertama. Penambahan tinggi badan 2,5 cm setiap bulan selama enam bulan

pertama. Peningkatan lingkar kepala sebesar 1,5 cm setiap bulan selama enam

bulan pertama. Ada refleks primitive dan kuat refleks mata boneka dan

refleks dansa menghilang. Pernafasan hidung harus terjadi (pada kebanyakan

bayi normal).

2. Perkembangan

a. Motorik kasar

Memilih posisi fleksi dengan perlvis tinggi tetapi lutut tidak di bawah

abdomen bila telungkup (pada saat lahir, lutut fleksi di bawah abdomen).

Dapat memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain bila telungkup ;

mengangkat kepala sebentar dari tempat tidur. Mengalami head lag yang

12

nyata khususnya bila menarik kepala dari posisi berbaring ke posisi

duduk. Menahan kepala sebentar secara parallel dan dalam garis tengah

dan tertahan dalam posisi telungkup. Menunjukkan posisi refleks leher

tonik asimetris bila telentang. Bila menahan dalam posisi berdiri, tubuh

lemas pada lutut dan panggul. Pada posisi duduk, punggung memutar

bersamaan, tidak ada control kepala

b. Motorik halus

Motorik halusnya adalah tangan tertutup secara umum. Refleks

menggenggam kuat. Tangan mengatup pada kontak dengan mainan.

c. Respon sensori

Respon bayi pada usia Infan adalah mampu memfiksasi objek bergerak

kedalam rentang 45 derajat bila di gendong pada jarak 20 cm sampai 25

cm, ketajaman penglihatan mendekati 20 / 100, mengikuti sinar sampai

garis tengah, diam mendengar suara.

d. Respon Vokalisasi

Respon vokalisasi bayi pada usia infan adalah menangis untuk

mengekspresikan ketidaksenangan, membuat bunyi kecil dengan suara

tenggorok, membuat bunyi tenang selama makan

e. Respon Sosialisasi/Kognitif

Respon sosialisasi atau kognitif pada bayi usia infan adalah ada dalam

fase sensorimotorik – tahap I, penggunaan refleks – refleks (lahir sampai

1 bulan), dan tahap II, reaksi sirkular utama (1 samapai 4 bulan),

memandang wajah orang tua secara terun menerus saat mereka bicara

pada bayi. (Wong L. Donna,2004 ; hal 182)

J. Konsep Hospitalisasi Pada Anak Usia Neonatus (2 hari)

Konsep hospitalisasi pada usia neonates (0-1 bulan) yaitu adanya dampak dari

perpisahan anak dengan orangtua sehingga ada gangguan pembentukkan rasa

percaya dan kasih sayang. Pada anak usia ini terjadi stranger anxiety atau cemas

apabila berhadapan dengan orangtua yang tidak dikenalnya dan cemas karena

perpisahan. Reaksi yang sering muncul pada anak usia ini adalah menangis keras

dan banyak melakukan gerakan sebagai sikap stranger anxiety. Bila ditinggalkan

ibunya ,bayi akan merasakan cemas karena perpisahan dan perilaku yang

13

ditujukan adalah menangis keras. Respons terhadap nyeri atau adanya perlukaan

biasanya menangis keras, pergerakan tubuh yang banyak dan ekspresi wajah

yang tidak menyenangkan. (Supartini Yupi,Buku Ajar Konsep Dasar

Keperawatan Anak,2004, hal:189)

K. Pengkajian pada Neonatus

1. Aktifitas/istirahat

Bayi sadar mungkin 2 – 3 jam beberapa hari pertama tidur sehari rata – rata

20 jam.

2. Pernafasan

Takipneu sementara dapat dilihat, khusuanya setelah kelahiran caesarea atau

persentasi bokong.

3. Makanan/cairan

Berat badan rata – rata 2500 – 4000 gram: kurang dari 2500 gram

menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus diperhatikan.

Bayi dengan dehidrasi harus diberikan infus. Beri minum dengan tetes

ASI/sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna, kebutuhan cairan

untuk bayi baru lahir 120 – 150ml/kg BB/hari.

4. Berat badan

Kurang dari 2500 gram.

5. Suhu

Suhu pada bayi dengan BBLR biasanya dibawah 36,5°C

6. Integumen

Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan

kering.

L. Diagnosa Keperawatan

1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan imaturitas pusat

pernafasan/neuromuskular.

2. Resiko hipotermi berhubungan dengan penurunan lemak subkutan di dalam

tubuh

3. Resiko infeksi berhubungan dengan defisiensi pertahanan tubuh (imunologi)

14

4. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna)

5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tipisnya jaringan

kulit, imobilisasi.

M. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas pusat

pernafasan/neuromuskular.

Tujuan : Pola nafas kembali efektif

Kriteria Hasil : Tanda – tanda vitasl dalam batas normal (Nadi 110-

160 x/menit, RR: 30 – 40 x/menit, Suhu axila 36,5 –

37,5°C), sesak berkurang, suplai oksigen ke jaringan

terpenuhi, Rr dalam batas normal, tidak ada retraksi

dada dan tidak ada pernafasan cuping hidung.

Rencana tindakan :

Mandiri

a. Observasi tanda – tanda vital

b. Observasi adanya sianosis

c. Kaji keadaan kondisi klien (adanya deviasi, tanda – tanda distress

pernafasan)

d. Observasi pola,frekuensi dan bunyi nafas

e. Cegah posisi leher yang hiperektensi

f. Gunakan teknik suction yang tepat

g. Observasi respon bayi terhadap pemberian O2

h. Gunakan asisiten saat melakukan suction

i. Cegah posisi tredenbelg

j. Berikan posisi side lying

k. Observasi distress respirasi, misalnya: retraksi, takipnu, apneu, sianosis,

Sa O2 rendah.

l. Jaga suhu lingkungan tetap netral

m. Monitor Po2 serta Sa O2.

Kolaborasi

a. Berikan terapi oksigen sesuai program dokter

15

b. Pemeriksaaan darah/ hematologi

2. Resiko hipotermi berhubungan dengan imaturitas pengaturan suhu

dan keterbatasan lemak subkutan.

Tujuan : Suhu tubuh kembali normal (suhu axila >36°C)

Kriteria hasil : Ekstremitas hangat, kulit hangat, tidak terjadi

sianosis, kulit hangat, suhu tubuh dalam batas normal

(suhu axila 36,5 – 37,5)

Rencana tindakan :

Mandiri

a. Letakkan bayi di inkubator atau memakaikan pakaian yang cukup hangat

serta penutup kepala

b. Observasi tanda – tanda vital

c. Awasi temperature dalam incubator sesuai kebutuhan.

d. Hindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh

e. Observasi adanya sianosis

f. Observasi suhu aksila secara teratur

g. Monitor adanya tanda – tanda hipertermi, misalnya : warna kemerahan

dan keringat dingin

h. Ganti pakaian setiap basah

Kolaborasi :

i. Monitor glukosa serum

3. Resiko infeksi berhubungan dengan imaturitas kekebakan tubuh

Tujuan : Infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil : Suhu dalam batas normal (36,5 – 37,5), Tidak ada tanda-

tanda infeksi, Leukosit 5000 – 10.000 ul

Rencana tindakan:

Mandiri

a. Meyakinkan semua petugas kesehatan mencuci tangan sebelum

melakukan intervensi, memakai masker serta gaun

b. Kaji tanda – tanda infeksi

c. Meyakinkan semua alat yang akan di gunakan dalam keadaan bersih

16

d. Menganjurkan ibu untuk memakai gaun sebelum masuk ruangan bayi

e. Mengajarka ibu untuk mengelap payudara dengan air sebelum meneteki

bayi

f. Mengajarkan keluarga untuk menjaga kebersihan diri saat masuk

ruangan.

g. Membatasi waktu kunjungan

Kolaborasi

a. Berikan antibiotic sesuai program

b. Pemeriksaan hematologi (leukosit)

4. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna)

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil : Reflek hisap dan menelan baik, tidak muntah, tidak

kembung, berat badan naik 10 – 30 gram/hari, tugor

kulit elastic

Rencana tindakan (intervensi) :

Mandiri

a. Timbang berat badan bayi setiap hari

b. Observasi ,lingkar lengan,lingkar dada, lingkar perut,panjang badan bayi

setiap hari

c. Observasi pemberian PASI

d. Monitor tanda intoleransi TPN, terutama protein dan glukosa

e. Kaji kesiapan untuk menghisap putting susu ibu, serta kemampuan untuk

bernafas saat itu

f. Observasi refleks hisap dan menelan

g. Pasang NGT bila refleks hisap dan menelan tidaka ada

h. Menambar dengan PASI bila asupan ASI masih kurang

i. Kaji kesiapan untuk pemberian nutrisi enteral

Kolaborasi

a. Observasi pemberian cairan melalui IVFD

17

5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tipisnya

jaringan kulit, imobilisasi

Tujuan : Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Kriteria Hasil : Suhu tuubuh dalam batas normal, tidak ada lecet atau

kemerahan pada kulit.

Rencana tindakan (intervensi) :

Mandiri

a. Segera ganti popok atau pakaian bayi bila basah

b. Berikan pakaian yang lembut dan menyerap keringat

c. Menjaga kebersihan bayi

d. Monitor tanda-tanda lecet atau kemerahan pada saat memandikan atau

mengganti popok bayi

N. Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan

yang terdapat inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang

spesifik ( Nursalam,2000 ). Tahap pelaksanaan di mulai setelah rencana tindakan

di susun dan di tujukan oleh klien.

Dalam pelaksanaan terdiri dari 3 tahap tindakan keperawatan yaitu :

1. Tahap persiapan

Tahap persiapan merupakan tahap awal tindakan keperawatan yang

menuntut perawat untuk mempersiapkan segala sesuatu dalam tindakan.

Antisipasi tindakan keperawatan, di susun unutk mempertahankan dan

memulihkan kesehatan pasien, menganalisa pengetahuan dan ketrampilan

yang di perlukan untuk menangani masalah pasien, mengetahui komplikasi

yang mungkin timbul jika penyakit tidak di tangani dengan segera,

mempersiapkan lingkungan yang kondusif untuk mendukung kesembuhan

pasien, mempersiapkan lingkungan yang kondusif untuk mendukung

kesembuhan pasien, mempersiapkan peralatan yang di perlukan untuk

melakukan tindakan keperawatan.

18

2. Tahap intervensi

Tahap intervensi adalah kegiatan pelaksanaan tindakan perencanaan untuk

memenuhi kebutuhan fisik klien dan emosional.

3. Tahap dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan lengkap

dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

Jenis – jenis pelaksanaan keperawatan :

1. Secara mandiri (independent) : adalah tindakan yang diprakarsai

sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya

atau menggapai reaksi karena adanya stressor (penyakit), misalnya :

a. Membantu klien dalam kegiatan sehari – hari

b. Memberi perawatan kulit untuk mencegah decubitus

c. Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

secara wajar

d. Menciptakan lingkungan terapeutik

2. Saling ketergantungan (interdependent / kolaborasi) : adalah tindakan

keperawatan atas dasar kerja sama sesame tim perawat atau tim kesehatan

lainnya seperti dokter, fisioterapi, analisa kesehatan dan sebagainya,

misalnya dalam hal :

a. Pemberian obat – obatan sesuai dengan instruksi dokter

b. Pemberian infus

3. Rujukan / ketergantungan (dependent) : adalah tindakan keperawatan atas

dasar rujukan dari profesi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli

gizi, fisioterapi, dan sebagainya, misalnya :

a. Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah di buat oleh

ahli gizi

b. Latihan fisik : ahli terapi

O. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan

klien dengan tujuan yang ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan

19

dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dapat diperoleh

dengan cara wawancara, pengamatan langsung dan studi dokumentasi, sehingga

didapatkan data baru ditafsirkan, kemudian dibandingkan dengan standar yang

berlaku.

Proses evaluasi ada dua yaitu

1. Formatif (proses)

Evaluasi proses adalah evaluasi yang dilakukan secara terus – terus menerus

selama melakukan tindakan keperawatan perdiagnosa keperawatan.

2. Sumatif (akhir)

Evaluasi akhir adalah dimana evaluasi dilakukan dengan waktu yang telah

ditetapkan dalam tujuan untuk dapat menilai bahwa tujuan itu tercapai.

Sebagian tercapai atau belum tercapai dan dapat dibuktikan dari perilaku

klien.

a. Tujuan tercapai

Bila masalah teratasi yang ditandai dengan jika klien menunjukkan

perilaku pada waktu atau tanggal yang telah di tentukan, sesuai dengan

pernyataan tujuan.

b. Tujuan tercapai sebagian

Bila masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan klien telah mampu

menunjukkan perilaku tetapi tidak seluruhnya sesuai dengan pernyataan

tujuan yang telah ditentukan.

c. Tujuan belum tercapai

Bila masalah belum teratasi yang ditandai dengan klien tidak mampu

atau tidak sama sekali menunjukkan perilaku yang diharapkan atau tidak

sesuai dengan tujuan yang telah ditemukan.