Tim National Casemix CenterKementerian Kesehatan RI2013

KONSEPKONSEPPEMBAYARANPEMBAYARANPROSPEKTIF :PROSPEKTIF :PEMBAYARANPEMBAYARANPROSPEKTIF :PROSPEKTIF :

SISTEM CASEMIXSISTEM CASEMIX

METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT

Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after

provision of services Fee-for-service

Payment per itemised bill Payment per diem

Prospective Payment Payment are made or agreed upon in

advance before provision of services Case-mix payment Capitation payment

Global budget

Adalah suatu sistim pembayaran PPK atas pelayanan yang diberikan yang pembayarannya telah ditentukan dan/atau dihitung di depan sebelum pelayanan diberikan, tanpa memerdulikan besarnya biaya riil yang dikeluarkan PPK

Pembayaran Prospektif

biaya riil yang dikeluarkan PPK

(Weeks,1979; Knights.W 1998)

• Contoh pembayaran prospektif case based payment melalui sistem case mix, di Indonesia dinamakan INA-CBG

SISTEM CASEMIXSISTEM CASEMIX

Sistem Casemix adalah :

Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biayaperawatan dan dimasukan ke dalam group-group

Ciri – ciri setiap group adalah :1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama)

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket dimanapembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan

Costing

KOMPONEN CASEMIX

CASEMIX Clinical Pathway

TeknologiInformasi

Coding

Keuntungan sistem casemix:

• Mendorong peningkatan mutu

• Mendorong layanan berorientasi pasien

• Mendorong efisiensi

• Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan• Tidak memberikan reward thd provider yang melakukanovertreatment, undertreatment maupun melakukanadverse event

• Mendorong untuk pelayanan tim (koordinasi/kerjasamaantar provider)

(Miller 2007)

Kekurangan sistem casemix:

• Code creep• Underprovide services discharge admissions prematurelyprematurely• Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

Fee for service Prospective Payment (Tarif paket)

MANFAAT IMPLEMENTASI:• Tarif terstandarisasi dan lebih transparan• Tarif terstandarisasi dan lebih transparan•Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkankepada biaya yang sebenarnya•RS mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerjasebenarnya•Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan RS.•Peluang moral hazard provider menjadi kurang karena tidak ada insentif melakukan pelayanan yang tidak diperlukan.

SEJARAHSEJARAHSISTEMSISTEMSISTEMSISTEM

CASEMIXCASEMIX DIDIINDONESIAINDONESIA

Juli 2007

1 September

2007

Uji coba CCM dan Code Expert

TAHAPAN IMPLEMENTASI INA-DRG

1 September

2008

1 Januari2009

Plthn & distrsoftware

2006 – 2007

Persiapan dan pengumpulan

data

INA-DRG dan Sistem Tarif

Deklarasi ImplementasiINA-DRG o/ MENKES

Implementasi di15 RS Vertikal

ImplementasiRSUD

CASEMIX: INA-DRG INA-CBG

• Dibangun mulai 2006• Diresmikan sebagai metode pembayaran: Juli 2008• Diimplemantasikan di 15 RS Vertikal: September 2008• Diimplementasikan di seluruh PPK Jamkesmas: Januari 2009

Jumlah rumah sakit pemberi pelayanan jamkesmas

945 peserta; 635 RS pemerintah dan 310 RS swasta, th 2009

1144 peserta; 718 RS pemerintah dan 426 RS swasta, th 2012

1262 peserta; 747 RS pemerintah dan 515 RS swasta, awal th 2013

Lisensi grouper INA-DRG dari PT. 3M Indonesia berakhir per tanggal 1 Oktober 2010

INA-DRG

INA-CBGUNU Grouper

INAINA--CBG ?CBG ? INDONESIA CASE BASE GROUPS

Termasuk dalam sistem Case-mix yang di Implementasikan diIndonesia saat ini

Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)

Dijalankan dengan menggunakan Grouper dari United Nation University –International Institute for Global Health (UNU-IIGH)

UNU-GROUPERUNU-Grouper adalah Grouper casemix yang dikembangkan oleh para peneliti senior dari United Nations University (UNU).

Grouper ini bersifat :

1. Universal mencakup seluruh jenis perawatan pasien, Akut (Rawat Inap & Rawat Jalan), Sub-Akut (Moderately complex cases) dan Kronis (Long & Rawat Jalan), Sub-Akut (Moderately complex cases) dan Kronis (Long Stay Cases)

2. Dynamic t otal jumlah CBGs bisa disetting berdasarkan kebutuhan, Tahap keparahan pasien (resource intensity level) tidak statis, tergantung kepada jenis perawatan pasien dan Klasifikasi grouping pasien dapat direvisi kapan saja sesuai kebutuhan

3. Advance bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam pengkodean diagnosa dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit baru (ICD-11 dan prosedur dalam klasifikasi ICHI).

2011

TAHAPAN IMPLEMENTASI DAN PENGEMBANGAN INA-CBG

Oct 2010

Jan 2013

2013

Jan 2014

Updating INA-CBG tariff

Implementasi INA-CBG menggunakan UNU Grouper

Launching Tarif INA-CBG 2012 mll SK Menkes

440/MENKES/SK/XII/2012

Updating Tarif INA-CBG & persiapan JKN

ImplementasiINA-CBG dlm JKN

DASAR HUKUM

1. UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN),

2. UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

3. UU Nomor 29 tentang Praktek Kedokteran, UU Nomor 36 tentang Kesehatan,

4. UU Nomor 44 tentang Rumah Sakit,

5. PP PBI No. 101/20125. PP PBI No. 101/2012

6. Perpres JK No.12/2013

7. Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan

8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor440/MENKES/SK/XII/2012 Tentang Penetapan Tarif Rumah Sakit BerdasarkanIndonesia Case Based Group (INA-CBG)

9. Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan nomorHK.02.03/I/0253/2013 tentang Pembentukan Kelompok Kerja National Casemix Center Tahun 2013

PENGENALANPENGENALANINAINA –– CBGCBG

1. Peralihan INA-DRG INA-CBG1. Peralihan INA-DRG INA-CBG2. Alur Sistem INA-CBG di PPK tk. Lanjut3. Kode INA-CBG4. Tarif INA-CBG

PERALIHAN INA-DRG INA-CBG

01 Oktober2010

INA - DRG INA - CBGINA - CBG

ALUR SISTEM INA-CBG DI PPK TINGKAT LANJUT

KODE INA-CBG

Dibagi kedalam 4 sub-groups, yi:

Sub-group ke-1 menunjukkan CMG Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode yang

ada di ICD-10 Berhubungan dengan system organ tubuh Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper

o 22 Acute Care CMGs2 Ambulatory CMGso 2 Ambulatory CMGs

o 1 Subacute CMGso 1 Chronic CMGso 4 Special CMGso 1 Error CMGs

o Total DRGs (CBGs) = 1,220 (Range: 314-1,250)

NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

1 Central nervous system Groups G

2 Eye and Adnexa Groups H

3 Ear, nose, mouth & throat Groups U

4 Respiratory system Groups J

5 Cardiovascular system Groups I

6 Digestive system Groups K6 Digestive system Groups K

7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B

8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M

9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L

10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E

11 Nephro-urinary System Groups N

12 Male reproductive System Groups V

13 Female reproductive system Groups W

14 Deleiveries Groups O

15 Newborns & Neonates Groups P

16 Haemopoeitic & immune system Groups D

NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C

18 Infectious & parasitic diseases Groups A

19 Mental Health and Behavioral Groups F

20 Substance abuse & dependence Groups T20 Substance abuse & dependence Groups T

21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S

22

Factors influencing health status & other contacts with health services

Groups Z

23 Errors CMGs X

Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 )1. Prosedure Rawat Inap Group-12. Prosedur Besar Rawat Jalan Group-23. Prosedur Signifikan Rawat Jalan Group-33. Prosedur Signifikan Rawat Jalan Group-34. Rawat Inap Bukan Prosedur Group-45. Rawat Jalan Bukan Prosedur Group-56. Rawat Inap Kebidanan Group-67. Rawat Jalan kebidanan Group-78. Rawat Inap Neonatal Group-89. Rawat Jalan Neonatal Group-9

X. Error Group-10

Group Error INA-CBGsGROUP DESKRIPSI

X-0-01-X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK BISA DIGUNAKAN SEBAGAI DIAGNOSA UTAMA

X-0-02-X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK VALID UNTUK DIAGNOSIS UTAMA

X-0-03-X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK ADA

X-0-04-X ERROR: UMUR TIDAK BETUL

X-0-05-X ERROR: JENIS KELAMIN SALAH

X-0-06-X ERROR: STATUS PULANG TIDAK BETUL

X-0-07-X ERROR: BERAT LAHIR TIDAK BETUL

X-0-08-X ERROR: LAMA RAWT (LOS) TIDAK BETUL

X-0-09-X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN PROSEDUR RAWAT ANAP

X-0-10-X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN BERAT LAHIR RENDAH

X-0-13-X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK BETUL SEBAGAI DIAGNOSA FINAL UNTUK

CMG-O (PERSALINAN/DELIVERY)

X-0-15-X ERROR: DIAGNOSA TIDAK BETUL UNTUK NEONATAL

X-0-17-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL MASUK

X-0-18-X ERROR: JENIS PASIEN KETIKA PULANG TIDAK BETUL

X-0-19-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL KELUAR

X-0-20-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL LAHIR

X-0-21-X ERROR: PASIEN SUB-AKUT

X-0-22-X ERROR: PASIEN KRONIS

Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBG (kode CBG)

Sub-group ke-4 menunjukkan severity level (0-III)Sub-group ke-4 menunjukkan severity level (0-III)

CONTOH KODE INA-CBGContoh : INA – CBGs (Rawat Inap) untuk “ Infark Miocard Akut”N0. Kode INA-CBG Deskripsi1. I – 4 – 10 – I Infark Miocard Akut Ringan2. I – 4 – 10 – II Infark Miocard Akut Sedang3. I – 4 – 10 – III Infark Miocard Akut Berat

Contoh : INA – CBGs (Rawat Jalan) N0. Kode INA-CBG Deskripsi1. Q – 5 – 18 – 0 Konsultasi atau pemeriksaan lain-lain2. Q – 5 – 35 – 0 Infeksi Akut3. Q – 5 – 25 – 0 Gastrointestinal akut

meliputi :

a. Pelayanan Rawat InapMerupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaanalat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai

Tarif INA-CBG

alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakaiyang diperlukan

b. Pelayanan Rawat JalanMerupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalansudah termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjangProsedur/ tindakan, Obat-obatan yang dibawa pulang, Bahan habispakai lainnya.

Data KodingData Kosting

Berbasis pada data rumah sakityang digunakan sebagai sampling

Tarif Casemix INA-CBG= Hospital Base rate x Cost Weight x aF*

*Adjustment factor (aF)

• Proses rasionalisasi pada tahun 2012 menggunakan data kodingserta data kosting tahun 2010 dari sebanyak 100 Rumah Sakit diIndonesia

• Diberlakukan mulai 1 Januari 2013 melalui Surat KeputusanMenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

TARIF INA-CBG 2012

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor440/MENKES/SK/XII/2012.

• Dikelompokkan menjadi menjadi 1077 kode group INA-CBG(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

• Terdiri dari 12 kelompok tarif RS dan mengandung regionalisasiyang tdd 4 wilayah

12 kelompok Tarif1. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas A

2. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pendidikan

3. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Non Pendidikan

4. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas C

5. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas D

TARIF INA-CBG 2012

5. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas D

6. Tarif RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo

7. Tarif RSJP Harapan Kita

8. Tarif RSAB Harapan Kita

9. RS Kanker Dharmais

10. RSKO Jakarta

11. RSSN Bukit Tinggi

12. RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso

TARIF INA-CBG 2012